ویژگی‌های مطلوب یک گستره خون محیطی

و شمارش افتراقی در حالت نرمال

دکتر حبیب‌الله گل‌افشان

نمونه مربوط به آزمایش CBC یا هموگرام در لوله‌های با سرپوش ارغوانی (Lavender) حاوی K2EDTA یا Na2EDTA و یا K3EDTA به آزمایشگاه ارسال می‌شود. تهیه اسلاید در 2 تا 3 ساعت از نمونه‌گیری کیفیت خوبی را ارائه می‌دهد و معمولاً اسلاید تهیه‌شده از نمونه مانده‌شده در حرارت اتاق برای بیش از 5 ساعت دارای تغییرات ناشی از مانده‌شدن خون مانند مرفولوژی اکینوسیت، استوماتوسیت و لکوسیت‌های نکروبیوتیک و نوتروفیل‌های واکوئله است.

تهیه گستره محیطی (Manual wedge technic)

تهیه گستره محیطی به روش دو اسلایدی (Manual wedge technic) که یک اسلاید به‌عنوان پخش‌کننده به کار می‌رود بسیار متداول است. اسلاید پخش‌کننده باید دارای لبه‌های بسیار صاف و عرض آن کمتر از اسلاید گستره باشد، به‌نحوی‌که حاشیه گستره محیطی هم قابل‌مطالعه باشد.

برای تهیه گستره به این روش یک قطره 3-2 میلی‌متری از نمونه خون که به‌خوبی مخلوط شده باشد را در انتهای یک سانتی‌متری از اسلاید تمیز و بدون گردوخاک قرار داده و سپس لام پخش‌کننده را در جلوی قطره خون قرار داده و به‌آرامی به عقب می‌کشیم تا با قطره خون تماس پیدا کند و اجازه می‌دهیم تا خون در فاصله بین دو اسلاید پخش شود. پس از آن با یک سرعت ثابت لام پخش‌کننده را به سمت انتهای دیگر لام حرکت می‌دهیم تا خون به‌خوبی پخش شود. زاویه پخش‌کننده باید 45-30 درجه باشد، البته برای افراد مبتلا به پلی‌سایتمی می‌توان زاویه 25 درجه را انتخاب کرد و در افراد کم‌خون زاویه را افزایش داد.

خصوصیات یک گستره محیطی خوب

گستره خونی بایستی دوسوم تا سه‌چهارم طول اسلاید را بپوشاند.
حاشیه‌ها قابل مطالعه باشند.
گستره نازک، یکنواخت، بدون نامنظمی، بدون حفره هوا و بدون خش (Streak) باشد.
وقتی اسلاید در مقابل نور گرفته می‌شود قسمت نازک اسلاید حالت رنگین‌کمان (Rain bow) داشته باشد.
از تمام 3-2 میلی‌متر خون استفاده شده باشد.
گستره به‌تدریج از قسمت ضخیم به قسمت نازک برسد.

نکات مهم در تهيه گستره محيطي

زمان ایده‌‌آل براي تهيه گستره محيطي و مطالعه مرفولوژي گلبول‌های سفيد و قرمز حداکثر تا سه ساعت از نمونه‌گیری است، درحالی‌که سنجش پارامترها و شمارش سلول‌های خوني به شرطی که نسبت صحيح ضدانعقاد به خون رعايت شده باشد تا 24 ساعت در يخچال 4 درجه داراي اعتبار است.
نمک K₂EDTA ضدانعقاد سفارش‌شده از سوي کميته استانداردسازی در هماتولوژي به مقدار 0/25 ±1/5 میلی‌گرم به ازاي هر سی‌سی خون است.
گستره شعله شمعي حاشیه‌های اسلايد را قابل مطالعه ميکروسکوپي می‌کند و با توجه به اينکه سلول‌های بزرگ و غیرطبیعی غالباً در حاشیه‌های اسلايد قرار می‌گیرند، ازاین‌رو سفارش به تهيه اين نوع گستره گرديده و براي تهيه گستره‌ای که حاشیه آن قابل مطالعه باشد، کافي است که لبه پخش‌کننده (spreader) را با قلم الماس قطع کنيد.
توجه داشته باشيد که گستره بسيار نازک موجب پخش بسيار نامنظم گلبول‌های سفيد می‌گردد، بنابراین ضخامت گستره بايستي در حد متوسط باشد.
در هنگام تهيه گستره امکان دارد سلول‌های لوسمي يا غیرطبیعی از نمونه خون توسط پخش‌کننده که خوب تميز نشده باشد به اسلايد بيمار ديگر منتقل شود، ازاین‌رو تعويض پخش‌کننده بعد از تهيه گستره نمونه غیرطبیعی و يا تميز کردن آن با گاز مرطوب و خشک کردن کامل آن براي هر بار استفاده سفارش می‌شود.
براي ارزيابي گستره محيطي در بيماراني که غلظت خون دارند و تهيه گستره مشکل است می‌توان يک قطره خون را با يک قطره آلبومين 5% يا پلاسماي گروه AB مخلوط و سپس اسلايد را تهيه و رنگ‌آمیزی کرد.

رنگ‌آمیزی گستره

برای رنگ‌آمیزی از رنگ‌های رومانوفسکی مانند رایت و گیمسا استفاده می‌شود. این رنگ‌ها از دو بخش قلیایی و اسیدی تشکیل شده است. جزء بازی رنگ تیازین است که مخلوطی از متیلن‌بلو (تترامتیل‌ تیونین) و نسبت‌های مختلفی از مشتقات دمتیله شده اکسیداتیو آن است که به نام رنگ‌های آژور خوانده می‌شود. آژور B (تری‌متیل تیونین) آژور A (دی‌متیل تیونین) آژور C (منومتیل تیونین) می‌باشد.

برای مثال رنگ رایت دارای 50 تا 75 درصد متیلن‌بلو و 10 تا 25 درصد آژور B و بقیه آن شامل سایر مشتقات رنگ می‌باشد.

گستره قبل از رنگ‌آمیزی بایستی خشک شود. از دمیدن بر روی اسلاید به علت ایجاد رطوبت و تولید آرتیفکت آب خودداری کنید. در رنگ‌آمیزی با رنگ رایت، متانول موجود در رنگ رایت به‌عنوان فیکســاتیو به‌کار می‌رود و رنگ‌آمیزی واقعی اسلاید از زمانی صورت می‌گیرد که بافر به رنگ اضافه می‌شود. بافری که به اسلاید اضافه می‌شود دارای 6/4 PH = است. از آب مقطر مانده شده در ظروف شیشه‌ای (حداقل 24 ساعت مانده باشد با پ‌هاش 6/4 تا 6/8) نیز می‌توان به‌عنوان بافر استفاده کرد.

گستره محیطی بایستی دارای ضخامت متوسط، شعله شمعی و بدون هرگونه شیار یا حفره‌های چربی باشد

خصوصیات یک اسلاید با رنگ‌آمیزی خوب

با چشم غیرمسلح رنگ صورتی متمایل به بنفش کم‌رنگ دارد.
گلبول‌های قرمز صورتی رنگ هستند و نه به رنگ قرمز یا لیمویی
هسته گلبول‌های سفید بنفش (ارغوانی) و سیتوپلاسم نوتروفیل دارای گرانول‌های خرمایی (Tan) است.
گرانول‌های ائوزینوفیل قرمز نارنجی و گرانول‌های بازوفیل بنفش تیره است.

نکات مهم در رنگ‌آمیزی گستره محیطی

بهترین رنگ‌آمیزی مربوط به نمونه‌های جدید است. اسلایدهایی که بیشتر از یک هفته مانده‌اند، آبی‌ رنگ می‌گیرند.
قرار گرفتن اسلاید در برابر تابش نور خورشید موجب پژمردگی رنگ می‌شود.
رنگ‌آمیزی گلبول‌های قرمز به‌صورت آبی تا سبز رنگ نشانه افزایش زمان رنگ‌آمیزی یا قلیایی بودن بافر است. در این حالت گرانول‌های نوتروفیل نیز برجسته و تیره شبیه به گرانول‌های توکسیک می‌شود و گرانول‌های ائوزینوفیل آبی یا خاکستری می‌گردند.
کوتاه بودن زمان رنگ‌آمیزی یا اسیدی بودن محیط رنگ‌آمیزی یا اسیدی بودن بافر رنگ‌آمیزی یا اسیدی شدن رنگ به علت تبدیل متانول به اسید فرمیک موجب کاهش کیفیت رنگ‌آمیزی می‌گردد. گلبول‌های قرمز در این حالت قرمز روشن یا نارنجی بوده و هسته گرانولوسیت‌ها آبی کم‌رنگ است، گرانول‌های ائوزینوفیل قرمز درخشان است.
چنانچه اسلاید قبل از خشک شدن با لامل پوشانده شود نیز ایجاد آرتیفکت صورتی در رنگ‌آمیزی می‌کند.
رنگ‌آمیزی فوری اسلاید موجب جدا شدن قسمت ضخیم گستره از اسلاید می‌شود.
براي نگه‌داری گستره محيطي رنگ‌نشده بايستي آن را با متانول فيکس نمود. در غير اين صورت پروتئین‌های خشک‌شده در اسلايد کهنه موجب ايجاد زمينه آبي رنگ در رنگ‌آمیزی شده و ارزيابي گستره را دشوار می‌کند.
براي پاک کردن رسوب رنگ از سطح گستره می‌توان آن را براي چند ثانيه در متانول قرار داد و سپس ارزيابي کرد، چنانچه رسوب مانع از ارزيابي گستره شود، گستره جديد تهيه کرده و يا با متانول رنگ آن را کاملاً پاک کرده و دوباره رنگ‌آمیزی کنيد.
اسلايدهاي رنگ‌آمیزی‌شده با رنگ رايت را می‌توان رنگ‌زدایی کرد و براي يک رنگ ديگر مانند رنگ‌آمیزی آهن در موارد ضروري استفاده کرد.

آرتیفکت‌های ناشی از آب

گلبول‌های قرمز با کناره‌های خورده‌شده (شبیه خوردن موریانه)
حضور هاله مرکزی واضح به علامت قرار گرفتن واکوئل در وسط گلبول قرمز به علت آرتیفکت آب
ایجاد مرفولوژی اکینوسیت در ناحیه‌ای از گستره که دیرتر خشک شده باشد.
هوای مرطوب ممکن است به گلبول‌های قرمز مرفولوژی اکینوسیت دهد و لنفوسیت‌ها را زائده‌دار کند.

براي جلوگيري از رخ دادن آرتيفکت آب (water artifact) بايستي از رنگ‌آميزي در هواي مرطوب و نمناک آزمايشگاه خودداري کرد. گفتني است که آلوده شدن الکل فيکساتيو يا رنگ به آب موجب ظاهر شدن واکوئل در گلبول‌های قرمز شده و چنانچه واکوئل‌ها در هاله مرکزي قرار گيرند گزارش کاذب هيپوکروم داده می‌شود. اين مرفولوژي کاذب ناشی از آرتيکفت آب را توروسيت (torocyte) گويند.

رنگ‌آمیزی در هوای مرطوب یا آلوده شدن رنگ با آب موجب ظهور واکوئل در سطح گلبول قرمز می‌شود

اطلاعات مهم از شيوه رنگ‌آمیزی اسلايد

مشاهده گستره محيطي با زمينه آبي رنگ که با چشم غیرمسلح قابل مشاهده است ممکن است ناشي از موارد زير باشد:

افزايش پروتئین‌های فاز حاد در بیماری‌های التهابي و افزايش پاراپروتئين‌ها (پروتئین‌های مونوکلونال)، به علت تمايل به رنگ‌هاي متيلن‌بلو و آژور که از اجزاي رنگ‌هاي رومانوفسکي هستند، ایجاد زمینه آبی‌رنگ می‌کند.

گستره آبی‌رنگ با رنگ‌های رومانوفسکی

تهيه نمونه خون در ضدانعقاد هپارين و نيز قليايي بودن بافر رنگ‌آمیزی ايجاد زمينه آبي می‌کند.

قليايي بودن بافر به گلبول‌های قرمز و گرانول‌های ائوزينوفيل نماي آبي رنگ داده و گرانول‌های نوتروفيل را شبيه گرانول‌های توکسيک می‌کند.

در گستره قرمز رنگ، ارزيابي مرفولوژي و شناخت سلول‌ها بسيار دشوار می‌شود. از مهم‌ترین علت قرمز شدن گستره افزایش نسبت ضدانعقاد به خون است. رنگ‌آمیزی در مجاورت بخار اسيد و آلوده شدن وسايل رنگ‌آمیزی به اسيد نیز موجب رنگ قرمز گستره می‌شود. استفاده از متانول مانده و اکسيد شده به علت تبديل به اسيد فرميک، يکي ديگر از علت‌های گستره قرمز رنگ است.

گستره قرمز رنگ

گستره محيطي بايستي يکنواخت و فاقد هرگونه اجسام ذره‌ای (particles) در سطح آن باشد.

وجود اجسام ذره‌ای در سطح گستره ممکن است ناشي از موارد زير باشد:

کریستال‌های نامحلول ضدانعقاد در خون
آگلوتيناسيون سرد با ايجاد دستجات گلبول‌های قرمز
رسوب کرايوگلوبولين
توده‌های بهم چسبيده گلبول‌های سفيد، براي مثال در لوسمي‌ها
رشته‌های فيبرين
توده‌های کروماتين آزاد هسته که با خاصيت چسبندگی، سلول‌ها را به یکديگر می‌چسبانند.
نشستن ذرات گردوخاک روی اسلاید
سلول‌های بهم چسبيده تومور از بافت خوني يا بافت‌های ديگر
تجمع سلول‌های پوششي جدار عروق يا آلوده شدن خون به سلول‌های پوششي پوست در هنگام تهيه نمونه
تجمعات پلاکتي به علت ذرات ريز لخته يا پديده تجمع پلاکتي در حضور نمک‌های EDTA

گستره محیطی با اجسام ذره‌ای در سطح آن

ارزیابی گستره محیطی

در هنگام مطالعه گستره محيطي بايستي نخست اطلاعات برگه CBC را با اطلاعات برچسب‌شده روي گستره مطابقت داد و سن و جنس بيمار را در تفسير پارامترها مدنظر داشت. گستره خون محیطی ابتدا باید به‌صورت ماکروسکوپی مورد ارزیابی قرار بگیرد تا از لحاظ نحوه پخش خون بر روی گستره، تکنیک صحیح رنگ‌آمیزی و از نظر وجود هرگونه ذرات غیرطبیعی که ممکن است نشانه تجمع پلاکت‌های بزرگ (Giant) یا رسوب کرایوگلوبولین و یا تجمع سلول‌های توموری باشد، بررسی شود. گستره محيطي داراي بخش‌های مختلف سر (Head)، دم (tail)، بدنه (body) و ناحيه شياری یا پرمانند (featherian) و ناحيه مرفولوژي (zone of morphology) است.

مورفولوژی سلول‌های طبیعی در ناحیه شمارش افتراقی و گزارش مورفولوژی

B نوتروفیل، C باند، D ائوزینوفیل، D بازوفیل، Gمنوسیت و H پلاکت

گلبول‌های قرمز در قسمت پرمانند يا شياري گستره محيطي فاقد هاله مرکزي بوده و به اشتباه ممکن است گزارش مرفولوژي اسفروسيت داده شود. لنفوسیت‌ها در اين ناحيه بزرگ‌تر از اندازه طبيعي بوده و امکان گزارش لنفوسیت‌های آتپيک هست.

شمارش افتراقی و گزارش مرفولوژی را باید در ناحیه مرفولوژی (Zone of morphology) انجام داد. در این ناحیه گلبول‌های قرمز در کنار هم مانند سنگفرش موزائیک قرار دارند. شمارش افتراقی را می‌توان با حرکت زیگزاکی یا با حرکت جدید باتل منت (New battlement) در ناحیه مرفولوژی انجام داد. در این حرکت دو میدان در حاشیه و سپس چهار میدان به‌طرف پایین و بعد دو میدان موازی حاشیه و سپس چهار میدان به‌طرف بالا و تکرار این حرکت تا پایان شمارش افتراقی انجام می‌شود. ممکن است که این شیوه از حرکت نیاز به مطالعه دو طرف اسلاید و در نتیجه کل اسلاید داشته باشد. گلبول‌های قرمز در ناحیه شیاری گستره فاقد هاله مرکزی بوده و به اشتباه گزارش اسفروسیت داده می‌شود.

ناحيه مرفولوژي که پشت قسمت پَرمانند است ناحیه‌ای تک‌لايه از گلبول‌های قرمز کنار هم، شبيه سنگ‌فرش موزائيک بدون همپوشي و بدون فواصل نامتناسب است. در اين ناحيه شمارش افتراقي و تخمين گلبول‌های سفيد و پلاکت و مرفولوژي گلبول‌های قرمز مورد آناليز قرار می‌گیرد.

گلبول قرمز در ناحیه شیاری به‌صورت اسفروسیت کاذب درمی‌آید

تراکم سلولی بیش از 4 برابر در کناره‌ها و یا قسمت‌های پرمانند ناحیه دم اسلاید در مقایسه با قسمت‌های تک‌لایه و سنگفرشی دال بر اسلاید غیرقابل قبول با پخش نامتناسب است (Snow plow effect) و اسلاید باید مجدداً تهیه شود.

برای مشاهده میکروسکوپی ابتدا باید با درشت‌نمایی کم 10× وضعیت کلی اسلاید و پخش سلولی در کناره‌ها و قسمت پرمانند را بررسی کنیم.

در این درشت‌نمایی اسلاید از لحاظ موارد زیر بررسی می‌شود:

وجود رشته‌های فیبرین
وجود آگلوتیناسیون گلبول‌های قرمز، رولکس، تجمع پلاکتی
توزیع گلبول‌های سفید

مواردی از قبیل تجمع پلاکتی، پدیده اقماری پلاکت، آگلوتیناسیون سرد و پدیده رولکس در درشت‌نمایی 10 و 40 بهتر نمایان می‌شود

درشت‌نمایی 40×

شمارش افتراقی و بررسی مرفولوژی سلول‌ها و تخمین شمارش گلبول‌های سفید با این درشت‌نمایی صورت می‌گیرد.

درشت‌نمایی 100×

از این درشت‌نمایی جهت شناسایی مواردی از قبیل گرانول‌های توکسیک، هاول ژولی‌بادی، پاپن‌هایمر و سایر انکلوزیون‌های داخل سلولی مانند آورراد و بازوفیلینگ استیپلینگ، استفاده می‌شود، همچنین برای بررسی نهایی سلول‌های غیرطبیعی باید از این درشت‌نمایی بهره برد.

شمارش افتراقی

برای شمارش افتراقی بایستی به روش سیستمیک، اسلاید را مورد مطالعه قرار داد و ناحیه صحیح را انتخاب کرد. در قسمت پرمانند گلبول‌های قرمز فاقد هاله مرکزی (شبه اسفروسیت) و لنفوسیت‌های بزرگ شبیه لنفوسیت‌های آتیپیک دیده می‌شود. حاشیه اسلاید را در هنگام شمارش افتراقی مدنظر قرار دهید زیرا سلول‌های بزرگ مانند لنفوسیت‌های بزرگ، سلول‌های بلاست و منوسیت‌ها در آنجا تراکم بیشتری دارند.

در مواردی‌ که شمارش افتراقی 100 سلول در بیمار مبتلا به لکوپنی مشکل است هیچگاه نتیجه شمارش افتراقی 20 یا 50 عدد سلول را در عدد 5 یا 2 ضرب نکنید و ازآنجایی‌که شمارش افتراقی بر روی بافی‌کوت به دلیل پخش نامنظم سلول‌ها مشکل است بهتر است که در این موارد 2 تا 3 اسلاید تهیه کرده و جمع شمارش افتراقی را به 100 سلول برسانید.

گلبول‌های قرمز را بایستی از لحاظ اندازه، تغییرات اندازه، تغییرات رنگ و تغییرات شکل و انکلوزیون‌ها مورد بررسی قرار داد. برخی از آزمایشگاه‌ها برای گزارش چنین مواردی از واژه‌های Slight (خفیف)، Moderate (متوسط) و Marked (شدید) استفاده می‌کنند.

گلبول‌های سفید طبیعی موجود در خون

نوتروفیل

نوتروفیل حدود 40 تا 70 درصد لکوسیت‌های خون در بزرگسالان را تشکیل می‌دهد و دارای هسته‌ای با 2 تا 5 لوب است. نوتروفیل‌های سه و چهار لوبه حدود 80 تا 90 درصد نوتروفیل‌ها و نوتروفیل‌های 5 لوبه کمتر از 5% نوتروفیل‌ها را تشکیل می‌دهند. نوتروفیل‌ها دارای سیتوپلاسمی بی‌رنگ و آکنده از گرانول‌های خرمایی رنگ هستند.

گرانولاسیون توکسیک و اجسام دهل از تغییرات مهم نوتروفیل‌ها در عفونت بوده و چنانچه از نمونه بدون ضدانعقاد گستره تهیه شود و واکوئل در نوتروفیل و یا باند مشاهد شود، دارای ارزش فراوان در تشخیص عفونت خون می‌باشد. امکان دارد گاهی تکه‌ای از هسته شبیه اجسام هاول‌ژولی از لوب‌های نوتروفیل جدا و در سیتوپلاسم باقی بماند که این حالت در موارد شیمی‌درمانی و عفونت با HIV گزارش شده است.

نوتروفیل با تکه جداشده از هسته شبیه هاول‌ژولی‌بادی و نوتروفیل با هسته نکروبیوتیک

دیدن یک نوتروفیل با بیش از 6 لوب و یا دیدن بیش از 5% نوتروفیل 5 لوبه به شرطی که نوتروفیل دارای اندازه بزرگ بوده و کروماتین لوب‌ها باز باشد، به‌عنوان هایپرسگمانته شدن نوتروفیل‌ها گزارش می‌شود که اولین علامت مرفولوژی در کم‌خونی مگالوبلاستیک می‌باشد.

نوتروفیل هایپرسگمانته

سلول باند تا 4 درصد گلبول‌های سفید را به خود اختصاص می‌دهد. گفتنی است که تعریف سلول باند در آزمایشگاه‌های مختلف گوناگون است و ازاین‌رو برخی از آزمایشگاه‌ها درصد باند را بالا و برخی درصد باند را کم گزارش می‌کنند.

هسته به شکل U و S و هسته نواری که دارای قطر یکسان در سرتاسر هسته است از مشخصات سلول باند است. اگر فرورفتگی در باند بوجود آید ولی نتوان نام فیلامنت را بر آن گذاشت هنوز جزو باند قلمداد می‌شود.

سلول نوتروفیل با لوب‌های هسته‌ای جداشده توسط فیلامنت در ردیف بالا و سلول باند با هسته نعل اسبی در ردیف پایین

ائوزینوفیل

ائوزینوفیل حدود یک تا 5 درصد گلبول‌های سفید خون محیطی را تشکیل می‌دهد و شمارش مطلق آن بین 40 تا 550 در میلی‌متر مکعب است. ائوزینوفیل در 80% موارد دولوبه است و در 20% موارد ممکن است 3 تا 4 لوبه باشد. گرانول‌های نارنجی درشت، سیتوپلاسم را پر می‌کنند.

با توجه به شکننده بودن سلول ائوزینوفیل ممکن است در گستره محیطی به‌صورت ازهم‌پاشیده‌شده مشاهده شود

بازوفیل

بازوفیل دارای هسته لوبوله است ولی پوشش گرانول‌های درشت آبی‌رنگ، دیدن لوب‌ها را مشکل می‌کند. گرانول‌های بازوفیل در آب محلول بوده و ازاین‌رو در رنگ گیمسا به‌سختی قابل‌رؤیت می‌باشند.

گرانول‌های بازوفیل بزرگ و شدیداً بازوفیلیک بوده و روی هسته را می‌پوشانند

لنفوسیت

لنفوسیت‌ها بین 20 تا 40 درصد از لکوسیت‌های خون محیطی را تشکیل می‌دهند. شمارش مطلق لنفوسیتی بین 960 تا 4400 در هر میلی‌متر مکعب است. حدود 5 تا 10 درصد از لنفوسیت‌های خون به‌صورت لنفوسیت بزرگ دانه‌دار می‌باشد.

نکته: روی‌هم‌رفته از روی گستره خون محیطی نمی‌توان جمعیت‌های مختلف لنفوسیتی را از هم جدا کرد ولی لنفوسیت‌هایNK و لنفوسیت‌های فعال‌شده T در جمعیت لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار (LGL) هستند.

لنفوسیت‌ها در سه دسته کوچک (Small)، متوسط(Median) و بزرگ (Large) در خون محیطی مشاهده می‌شوند. لنفوسیت‌های کودکان بزرگ‌تر و متنوع‌تر از بزرگسالان است.

لنفوسیت‌های NK در گروه لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار قرار می‌گیرند

کروماتین هسته فشرده و یکنواخت، هسته گرد و گاهی دندانه‌دار و تاب‌دار از ویژگی لنفوسیت است. لنفوسیت‌ها ممکن است دارای تعداد محدود و قابل شمارش از گرانول‌های آژروفیل باشند. در لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار تعداد زیادتری از گرانول‌های درشت آژروفیل که دارای خاصیت پروکسیداز منفی هستند در گوشه‌ای از سیتوپلاسم قرار دارد. لنفوسیت کوچک دارای هسته‌ای معادل 8-6 میکرون بوده و ازاین‌رو به‌عنوان راهنمای اندازه طبیعی گلبول قرمز است.

منوسیت

منوسیت دارای قطری معادل 20-15 میکرون است و نظر به اینکه تمایل به چسبیدن و پهن شدن روی شیشه و پلاستیک دارد بزرگ‌تر از نوتروفیل به نظر می‌رسد. هسته ممکن است گرد یا بیضی باشد ولی اغلب دارای دندانه عمیق و شبیه نعل اسب است. توجه داشته باشید که منوسیت نعل اسبی را با سلول باند اشتباه نکنید. منوسیت با هسته نعل اسبی دارای هسته پهن و فضای پاراکروماتینی است درحالی‌که باند مانند نوار باریک بوده و دارای گرانول‌های نوتروفیلی است.

هسته منوسیت دارای کروماتین بنفش رنگ و دارای فضاهای راه‌راه است که به آن فضای پاراکروماتین گویند. هستک یا بقایای آن ممکن است در منوسیت یافت شود چون درواقع منوسیت سلول نارسی است که در بافت‌ها به تکامل بلوغ می‌رسد. سیتوپلاسم منوسیت آبی خاکستری یا شبیه شیشه مات است و گاهی گرانول‌های آژروفیل شبیه گردوغبار سیتوپلاسم را می‌پوشاند.

گفتنی است که منوسیت‌ها به‌سرعت در ضدانعقاد واکوئله می‌شوند و ازاین‌رو واکوئله شدن سیتوپلاسم منوسیت‌ها ارزش گزارش ندارد.

شمارش مطلق منوسیتی حدود 800 در میلی‌متر مکعب بوده و بین 1 تا 8 درصد گلبول‌های سفید خون را تشکیل می‌دهد.

منوسیت در اشکال مختلف

اسماج سل

در هنگام تهیه گستره محیطی فشار اسلاید پخش‌کننده یا ضربه به خون موجب متلاشی شدن تعدادی از سلول‌ها می‌گردد. هسته آزادشده این سلول‌ها با جذب آب به رنگ پوست‌پیازی درمی‌آید که به آن سلول اسماج (smudge cell) گفته می‌شود. گاهی هسته‌های اسماج شده، بریده‌بریده شده که به آن سلول Basket گفته می‌شود. تعداد محدودی از این سلول‌ها در گستره محیطی نرمال یافت می‌شود و تعداد بیشتر همراه با لنفوسیتوز یا با همراهی سلول بلاست ارزش پاتولوژیک دارد.

فلش به سلول‌های basket و اسماج اشاره می‌کند

تفاوت‌های مرفولوژی لنفوسیت و منوسیت

لنفوسیت و منوسیت جزء سلول‌های تک‌هسته‌ای بوده و گاهی امکان دارد که لنفوسیت‌های بزرگ با منوسیت اشتباه شوند. توجه به معیارهای زیر در افتراق این دو سلول کمک‌کننده است:

منوسیت بزرگ‌ترین سلول تک‌هسته‌ای در خون محیطی است که دارای هسته‌ای باز با فضای پاراکروماتین به رنگ سفید است ولی هسته لنفوسیت‌ها غالباً دارای کروماتین فشرده بوده و چنانچه فضای پاراکروماتین داشته باشد به رنگ پوست‌پیازی است.
سیتوپلاسم منوسیت در خون EDTAدار به‌سرعت واکوئله می‌شود و ازاین‌رو یافتن واکوئل در سیتوپلاسمی به رنگ خاکستری کدر یا شیشه مات، سلول منوسیت را مطرح می‌کند.
سیتوپلاسم منوسیت چنانچه دارای گرانول‌های آژروفیل باشد، گرانول‌ها به‌صورت پودری و به رنگ بنفش قرمز در تمامی سیتوپلاسم مشاهده می‌شود درحالی‌که گرانول‌های لنفوسیت در صورت حضور، درشت و معمولاً در یک گوشه از سیتوپلاسم و غالباً قابل شمارش هستند.
سیتوپلاسم لنفوسیت‌ها اندک، روشن و گاهی آبی است. لنفوسیت دارای هسته گرد، گاهی دندانه‌دار و گاهی دارای پیچ‌وتاب است. هسته منوسیت‌ها گرد، نعل اسبی و گاهی دارای پیچ‌وتاب فراوان است.
جدار سیتوپلاسم لنفوسیت‌ها غالباً منظم و گاهی تحت‌فشار RBC دارای فرورفتگی است، درحالی‌که جدار سیتوپلاسم چندان تحت اثر فشار RBC برای تولید چین‌خوردگی قرار نمی‌گیرند.

جدول فوق محدوده شمارش افتراق طبیعی را در بالای 6 سالگی نشان می‌دهد. قبل از 6 سالگی درصد نوتروفیل و لنفوسیت برعکس می‌گردد

گزارش مرفولوژی پلاکت

پلاکت‌های درشت (Large platelet) با حجمی دو برابر پلاکت معمولی

پلاکت‌های غول‌آسا (Giant platelet) به‌اندازه گلبول قرمز

پلاکت‌های با اشکال عجیب و غریب (Bizarre)

پلاکت‌های کم‌گرانول (Hypogranular)

پلاکت غول‌آسا

محدوده‌ی 95 درصد اطمینان در شمارش افتراقی

شمارش افتراقی بسیار وابسته به پخش یکنواخت سلول‌ها است. قبل از تهیه گستره بایستی نمونه را حداقل 8 بار با عمل وارونه‌سازی مخلوط کرد. گستره بایستی دارای ضخامت متوسط باشد چون اسلاید بسیار نازک یا بسیار ضخیم موجب پخش غیریکنواخت سلول‌ها می‌گردد. جدول زیر محدوده 95 درصد اطمینان سلول‌های خون را با توجه به تعداد سلول‌های شمارش‌شده نشان می‌دهد؛ برای مثال اگر شما در 100 عدد گلبول سفید (n=100) تعداد ائوزینوفیل را 10 درصد گزارش کرده باشید، محدوده 95 درصد اطمینان بین 4/9 الی 17/6 درصد است، در حالی که اگر شما با شمارش 500 عدد گلبول سفید شمارش ائوزینوفیل را 10 درصد گزارش می‌کردید محدوده 95 درصد اطمینان به 7/5 الی 13 درصد می‌رسید، پس در شمارش افتراقی چنانچه درصد یک سلول با شمارش بیشتر گلبول‌های سفید گزارش گردد به محدوده اطمینان نزدیک‌تر می‌شوید.

مثال دیگر؛ اگر با شمارشn=100 میزان لنفوسیت 40 درصد گزارش شود محدوده 95 درصد اطمینان 30/3 الی 50/3 درصد است، درحالی‌که اگر با شمارش n=500 تعداد لنفوسیت 40 درصد گزارش گردیده بود محدوده 95 درصد اطمینان 35 الی 44 درصد خواهد بود.

نتیجه‌گیری: محدوده 95 درصد اطمینان برای سلول‌های زیر 10 درصد با شمارش بیشتر دقیق‌تر می‌شود، درحالی‌که محدوده اطمینان برای سلول‌هایی که درصد بالایی دارند با شمارش n=100 در اکثر اوقات قابل اطمینان است.