مدیریت مقادیر بحرانی و اهمیت تهیه گستره محیطی در آزمایشگاه خون‌شناسی
(قسمت اول)
دکتر حبیب‌اله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
محمد اسماعیل خدمتی، کارشناس ارشد بیوشیمی دانشکده پیراپزشکی شیراز
آزمایش CBC و شمارش افتراقی گلبول‌های سفید از مهم‌ترین آزمایش‌هایی هستند که در آزمایشگاه هماتولوژی بالینی انجام می‌شوند. گرچه آنالیزورهای جاری هماتولوژی، توانایی گزارش هر دو مورد را به‌صورت نسبتاً قابل اعتماد و مقرون به صرفه دارند، ولی تهیه گستره محیطی و مرور آن، از آن نظر که گزارش یک مرفولوژی مهم بالینی و یا یک سلول غیرطبیعی از دست داده نشده است، بسیار اطمینان‌بخش بوده و از طرف دیگر می‌توان اعلام خطای آنالیزور در آزمایش CBC را با مرور کردن گستره محیطی شناسایی و رفع خطا نمود.
اسکن گستره محیطی دارای ارزش زیاد در تخمین شمارش پلاکت و صحه‌گذاری بر شمارش آنالیزور است، به‌ویژه وقتی که شمارش با علائم اخطار گزارش شده باشد. تهیه گستره محیطی در مواردی که بیمار برای بار نخست با شمارش کمتر از ۱۰۰ هزار درمیلیمتر مکعب مراجعه کرده است و یا اینـــــــــــکه چک دلتا (Delta Check) افت بیشتر از ۵۰ درصد در شمارش را نشان دهد، حیاتی است.
ارزیابی شمارش پلاکــت زیر ۱۰۰ هزار بسیار مهم اســـت زیرا گزارش آن ممکــن است به‌طور کاذب (Pseudo thrombocytopenia) رخ داده باشد و در نتیجه عواقب جدی از قبیل لغو عمل جراحی، تزریق نابجای پلاکت، مشاوره با هماتولوژیست و خرج اضافی برای بیمار با آزمایش‌های تکمیلی دیگر دربر داشته باشد؛ برای مثال تجمع پلاکتی ناشی از EDTA در یک تا دو درصد افراد جامعه در خون EDTA رخ می‌دهد. آنتی‌بادی‌های ضد پلاکتی در این افراد در دمای زیر ۳۷ درجه وابسته به زمان و در محیطی عاری از کلسیم یونیزه به هم چسبیده و یا به دور نوتروفیل‌ها یا سلول‌های دیگر خونی حلقه‌وار قرار می‌گیرند که پدیده‌های فوق با نام‌های القای تجمع پلاکتی و پدیده پلاکت‌های اقماری شناخته می‌شود.
القای تجمع پلاکتی و پدیده اقماری در ضد انعقاد EDTA رخ می‌دهد. این پدیده قابل تکرار و در دمای زیر ۳۷ درجه رخ می‌دهد و در نتیجه بیمار در مراجعات مکرر جواب ترومبوسیتوپنی دریافت خواهد کرد و تنها با تهیه گستره محیطی می‌توان این حالت ترومبوسیتوپنی کاذب را تشخیص داد. گاهی تجمعات کوچک پلاکتی مانع از اخطارهای Pu و agg و Plt توسط آنالیزور می‌شود. اخطارهای فوق بیانگر تجمعات پلاکتی یا ذرات درشت‌تر از پلاکت مانند پلاکت‌های ژیانت یا گلبول‌های قرمز شکسته است
با اسکن گستره محیطی می‌توان پدیده‌های فوق را که موجب کاهش کاذب شمارش پلاکت و در برخی موارد افزایش کاذب گلبول‌های سفید ناشی از شمارش تجمعات پلاکتی به‌جای گلبول‌های سفید می‌گردد، به‌راحتی تشخیص داد. در موارد فوق چنانچه نمونه خون بلافاصله بعد از گرفتن به آنالیزور داده شود جواب مطمئن‌تری به‌دست می‌دهد و یا گاهی می‌توان در ۵۰ درصد موارد با ورتکس (vortex) اقدام به پخش تجمعات کرد و یا با تعویض ضد انعقاد به گزارش قابل قبولی دست یافت. در آنالیز نمونه سیتراته بایستی شمارش‌های سلولی آنالیزور را در عدد 1/1 به علت رقت، ضرب کرد. حضور پلاکت‌های درشت و ژیانت در گستره محیطی و با مرفولوژی بزرگ آمیبی شکل و بی‌قواره که تحت عنوان Bizarre shape از آن یاد می‌شود، بیانگر این است که آنالیزور کاهش کاذب پلاکت را گزارش می‌کند و بسیاری از این پلاکت‌های ژیانت در ردیف گلبول‌های سفید و به‌ویژه لنفوسیت گزارش می‌شوند. میکروسیتوز شدید و گلبول‌های شکسته در آستانه شمارش پلاکت قرار می‌گیرند و موجب افزایش کاذب می‌شوند.
در مواردی از قبیل بیماری هموگلوبین H، پیروپویکیلوسیتوز ارثی، سوختگی شدید و الیپتوسیتوز همولیتیک ممکن است شمارش پلاکتی به‌طور کاذب بالغ بر میلیون گزارش شود و جالب اینکه با مشاهده مورفولوژی میکروسیت و هایپوکروم و شمارش کاذب بالای پلاکتی سفارش به رنگ‌آمیزی حیاتی و مشاهده برای توپ گلف یا رسوب هموگلوبین اچ می‌شود.
تصاویر فوق مرفولوژی الیپتوسیتوز همولیتیک و پیروپویکیلوسیتوز ارثی را نشان می‌دهند. گلبول‌های قرمز شکسته در آستانه شمارش پلاکتی قرار گرفته و ممکن است شمارش پلاکت بالغ بر یک میلیون گردد. نمای مشابه فوق به‌ویژه در بیماری هموگلوبین Hبا مرفولوژی میکروسیت و هایپوکروم رخ می‌دهد و شمارش کاذب پلاکت ممکن است به مرز ۷۰۰ هزار تا یک میلیون یا بالاتر برسد و گفتنی است که در برخی موارد پزشک تقاضای آزمایش جهش‌های JAK2 و کالرتیکولین با تشخیص احتمالی ET (ترومبوسیتمی اولیه) را ارسال کرده است. در موارد فوق افزایش شمارش کاذب پلاکتی ممکن است با طحال بزرگ همراه باشد و ازاین‌رو شک تشخیصی را به‌سوی اختلالات مایلوپرولیفراتیو سوق دهد. تنها با تهیه گستره محیطی و تخمین شمارش پلاکتی می‌توان این حالت کاذب افزایش را تشخیص داد. به‌عنوان یک نکته عملی هر وقت با مورفولوژی میکروسیت و هایپوکروم با افزایش باورنکردنی افزایش پلاکت روبرو شدید، گستره محیطی با رنگ‌های حیاتی را تهیه کرده و به منظور مرفولوژی اچ‌بادی یا توپ گلف که مشخصه بیماری هموگلوبین است، بررسی کنید
شمارش جوانه‌های سلولی از قبیل ریزش جوانه‌های سیتوپلاسمی مگاکاریوبلاست‌ها در AMI-M7 و یا مونوبلاست‌ها و یا له‌شده‌های سلول‌های سرطانی متعاقب شیمی‌درمانی و یا شمارش میکروارگانیسم‌ها و یا قارچ‌ها به‌جای پلاکت عواقب جدی حتی مرگ بر اثر خونریزی در پی داشته است و فقط با مشاهده گستره محیطی می‌توان این مهم را به‌ویژه در بیماران بستری بخش‌های عفونی و یا هماتولوژی و یا پیگیری بیماران با بیماری‌های بدخیم شناسایی کرد.
در تصاویر فوق مورفولوژی ماکروسیتوز و نوتروفیل هایپرسگمانته که از ویژگی کم‌خونی مگالوبلاستیک است مشاهده می‌شود. گفتنی است با وجودی که تغییرات اندازه به‌وضوح مشاهده می‌شود، ولی پارامـــتر RDW-CV ممکن است توسط آنالیزور، نرمال گزارش شود. پارامتر RDW-CV حاصل تقسیم یک انحراف معیار از RDW-SD بر MCV است و چنانچه همزمان هر دو افزایش یابد این نسبت نرمال می‌گردد. در کم‌خونی مگالوبلاستیک هم دامنه توزیع حجمی و هم میانگین حجم گلبول‌ها افزایش یافته و در نتیجه RDW-CV ممکن است در دامنه طبیعی قرار گیرد. در این مـــوارد پارامتر RDW-SD دقیق‌تر از RDW-CV است و با توجه به گستره محیطی می‌توان این تناقض را برطرف کرد
برای تخمین شمارش پلاکت از روی گستره محیطی به‌ویژه در مواردی که با گلبول‌های شکسته یا میکروسیتوز شدید همراهی دارد، شمارش پلاکت در یک میدان با بزرگنمایی 100 با پخش یکنواخت و سنگفرشی گلبول‌های قرمز در عدد ۱۵ هزار یا ۲۰ هزار ضرب می‌شود، برای مثال چنانچه میانگین شمارش پلاکت در هر میدان 5 پلاکت باشد، شمارش تخمینی بیمار بین ۷۵ هزار تا ۱۰۰ هزار در هر مترمکعب است.
لازم به یادآوری است که تهیه گستره محیطی برای شمارش پلاکت زیر ۱۰۰ هزار با یا بدون علامت، اخطار حیاتی است. مشاهده چک دلتا و افت بیشتر از ۵۰ درصدی پلاکت در بیماری که روی تجویز هپارین است گویای پدیده مهم ترومبوسیتوپنی القاشده ناشی از تجویز هپارین یا HIT است که نیاز مبرم به قطع فوری هپارین و جایگزین کردن داروهای دیگر ضد لختگی دارد، در غیر این صورت بیمار در خطر وقوع ترومبوز است.
چنانچه در گستره محیطی سلول‌های نارس/ غیرطبیعی/ آتیپیک مشاهده شود، بایستی شمارش افتراقی دستی جایگزین شمارش افتراقی آنالیزور شود چه اینکه برای بار نخست یا در پیگیری مشاهده گردد.
پلاکت ژیانت و درشت در آنالیزورهای خون‌شناسی به‌جای گلبول سفید شمرده شده و در کلاس لنفوسیت‌ها طبقه‌بندی می‌گردند و از طرف دیگر موجب خطای کاذب کاهش شمارش پلاکت می‌گردند. مشاهده مورفولوژی‌های بدقواره پلاکتی (Bizarre) ارزش تشخیصی مهمی برای اختلالات مایلوپرولیفراتیو دارد
مرور گستره محیطی سه هدف مهم کنترل کیفی شمارش آنالیزور، شناسایی سلول‌های نارس/ آتیپیک و شناسایی مرفولوژی‌های غیرطبیعی حائز اهمیت بالینی را دنبال می‌کند. گفتنی است که بسیاری از آنالیزورهای رایج هماتولوژی قادر به گزارش مورفولوژی‌های غیرطبیعی گلبول قرمز مانند الیپتوسیت، اوالوسیت، تارگت، گلبول داسی، اکانتوسیت، اکینوسیت، استوماتوسیت، کریستال‌های هموگلوبین، انکلوزیون‌های گلبول قرمز، میکرو ارگانیزم و غیره نیستند.
آنالیزورهای خون‌شناسی توانایی گزارش مرفولوژی گلبول‌های قرمز و کریستال‌های هموگلوبین را ندارند. در شکل فوق کریستال هموگلوبین C مشاهده می‌شود. گفتنی است که در اختلالات هموگلوبین تعداد سلول‌های تارگت در خون افزایش می‌یابد و به تجربه دریافت می‌شود که چنانچه افزایش سلول‌های تارگت با بیماری‌های کبد همراه نباشد، سفارش به انجام الکتروفورز برای یافتن احتمالی هموگلوبین غیرطبیعی می‌گردد
همچنین آنالیزورها قادر به گزارش مرفولوژی غیرطبیعی گلبول سفید از قبیل آورراد، گرانولاسیون توکسیک، واکوئل شدن نوتروفیل، باند، اجسام داهل و میکروارگانیسم‌های داخل و خارج سلولی و مرفولوژی دیسپلاستیک نیستند.
حال این پرسش مطرح می‌گردد که آیا برای تهیه گسترش محیطی باید منتظر پاسخ یک داده غیرطبیعی و خارج از رفرانس و یا اعلام خطر (Flag) برای حضور مرفولوژی غیرطبیعی توسط آنالیزور باشیم؟
پاسخ به پرسش ممکن است جدال‌برانگیز باشد ولی با ذکر چند مثال شاید جواب پرسش فوق دریافت شود.
- آنالیزورهای رایج خون‌شناسی توانایی گزارش مرفولوژی غیرطبیعی گلبول قرمز را ندارند و موارد تشخیصی مهم از قبیل اسفروسیتوز ارثی و کم‌خونی‌های همولیتیک جبرا‌ن‌شده از دست می‌روند.
نمای گستره محیطی، مورفولوژی تشخیصی اریتروفاگوسیتوز را نشان می‌دهد که برای کم‌خونی هموگلوبینوری حمله سرمای (PCH) اختصاصی است. مشاهده اریتروفاگوسیتوز با گلبول‌های اسفروسیت ممکن است بیانگر کم‌خونی خودایمن همولیتیک باشد. آزمایش کومبز در PCHحضور کمپلمان را در سطح گلبول‌های قرمز نشان می‌دهد
- آنالیزورها قادر به گزارش میکروارگانیسم‌ها، قارچ‌ها و انگل‌های داخل گلبول قرمز مثل مالاریا و داخل گلبول‌های نوتروفیل و مونوسیت (ارلیشیوز) نیستند.
آنالیزورهای خون‌شناسی توانایی گزارش انگل‌ها، میکروب‌ها و قارچ‌ها که گاهی تهدیدکننده زندگی هستند را ندارند. اسپور قارچ‌ها، کاندیدا و جوانه‌های سیتوپلاسمی رهاشده از سلول‌های بلاست به‌جای پلاکت شمرده شده و دارای عواقب جبران‌ناپذیر است. در شکل فوق عفونت با میکروب ارلیشیوز مشاهده می‌شود و می‌توان میکروکلونی‌ها را در سیتوپلاسم مونوسیت و یا نوتروفیل (فلش) مشاهده کرد.
- مرفولوژی رولکس که بازتابی از حضور بیماری‌های روماتیسمی و التهابی و یا اختلالات پلاسماسل است در محلول ایزوتون آنالیزورها از هم باز شده و قابل گزارش نیست.
- گرچه آنالیزورها کلامپ یا تجمعات به‌هم‌چسبیده پلاکتی و گلبول‌های قرمز را گزارش می‌کنند، ولی قادر به گزارش کلامپ گلبول سفید نیستند.
تجمع گلبول‌های سفید ناشی از لکوآگلوتینین‌ها به‌صورت هشدار در آنالیزورها گزارش نمی‌شود و از این‌رو موجب کاهش کاذب گلبول‌های سفید می‌گردد. با افزایش باورنکردنی پارامترهای MCV، MCH و MCHC و تناقض آشکار بین تعداد گلبول‌های قرمز و هموگلوبین می‌توان به آگلوتیناسیون‌های گلبول‌های قرمز پی برد
- دیابت و پدیده‌های دیگر هایپراسمولاریتی موجب تورم حاد گلبول‌های در آنالیزور شده و پاسخ MCV و اندکس‌ها را غیرقابل اعتماد می‌کند.
- کرایوگلبولین و آگلوتیناسیون سرد گلبول‌های قرمز موجب خطا در شمارش سلولی و گزارش غلط اندکس‌های خون می‌شود. گرچه با مشاهده اندکس‌های خون و افزایش باورنکردنی MCV و MCH و MCHC می‌توان به آگلوتیناسیون سرد فکر کرد و شمارش کم گلبول قرمز در تضاد آشکار با میزان هموگلوبین است، ولی نمی‌توان خطای مربوط به کرایوگلبولین‌ها را به‌دقت شناسایی کرد.
آستانه بالایی هیستوگرام گلبول‌های قرمز در آگلوتیناسیون سرد ممکن است تا محدوده‌های ۳۰۰ تا ۴۰۰ فمتولیتری و یا بیشتر روی محور X ادامه داشته باشد و این ناشی از عبور دوتایی، سه‌تایی و چندتایی گلبول‌های قرمز از روزنه شمارشگر (Apreture)است
- کرایوگلوبولین در حرارت زیر ۳۷ درجه رسوب کرده و به‌صورت ذرات آمورف درمی‌آیند. این ذرات در طیفی از پلاکت تا گلبول‌های سفید شمرده می‌شوند و رسوب کرایو در گستره محیطی به‌صورت ذرات آمورف به‌صورت آبی کمرنگ مشاهده می‌شود و گزارش آنها بیانگر ابتلای بیماران به بیمارهای خودایمن، هپاتیت C و یا بیماری‌های بدخیم پلاسماسل است. با توجه به گستره محیطی در موارد فوق بایستی نمونه بیمار قبل از آنالیز به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه ۳۷ درجه آنکوبه شود.
رسوب کرایوگلوبولین در حرارت زیر ۳۷ درجه به‌صورت ذرات به رنگ آبی کمرنگ سرتاسر گستره محیطی را پوشانده و یا به‌صورت ذرات کروی در سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها فاگوسیتوز می‌شوند. گزارش رسوب کرایوگلوبولین دارای اهمیت بالایی است و بیانگر بیماری‌هایی از قبیل هپاتیت C، اختلالات اتوایمیون و اختلالات تکثیر پلاسماسل است
- حضور گلبول‌های قرمز ابری شکل یا مات (Blurred RBC) در گستره محیطی بیانگر هایپرلیپیدمی است. هایپرلیپیدمی افزایش کاذب هموگلوبین و اندکس‌ها را به دنبال دارد. گرچه پارامتر MCHC می‌تواند تا حدی به کنترل کیفی نمونه خون بپردازد و افزایش آن به غیر از اسفروسیتوز در نمونه‌های چرب، ژاندیس، همولیز و کرایوگلوبولینمی مشاهده می‌شود، ولی در بیشتر موارد خفیف سطح آن نرمال می‌گردد.
مورفولوژی‌هایی از قبیل جمعیت دای‌مورفیسم تنها با مشاهده گستره محیطی و مشاهده هیستوگرام قابل شناسایی است. این مورفولوژی در کم‌خونی سیدروبلاستیک و درمان موفقیت‌آمیز آهن در بیماری که مورفولوژی میکروسیتیک– هایپوکروم داشته مشاهده می‌گردد. در این حالت مخلوطی از گلبول‌های هایپوکروم و نرموکروم مشاهده می‌شود. گلبول‌های مات در تصویر سمت چپ نشانه‌ای بر افزایش تری‌گلیسیرید و کلسترول است. تری‌گلیسرید بیشتر از ۳۰۰ نمای سلول مات می‌دهد و بیشتر از ۱۰۰۰ نمای شیری رنگ به پلاسما می‌دهد. در حضور هایپرلیپیدمی، همولیز و آگلوتیناسیون سرد، پارامتر MCHC که یک کنترل کیفی داخلی آزمایشگاه است افزایش می‌یابد
- سلول‌های اسماج که در لوسمی مزمن لنفوسیتیک به علت شکننده بودن سلول‌ها ناشی از بهم زدن نامناسب خون یا فشار وارده خون توسط پخش‌کننده در هنگام تهیه اسمیر مشاهده می‌شود، ایجاد پالس الکتریکی در آنالیزورها نکرده و به‌عنوان سلول شمرده نمی‌شود.
- مشاهده مورفولوژی نوتروفیل و یا باند با واکوئل‌های سیتوپلاسمی به شرطی که اسمیر خون بلافاصله بعد از نمونه‌گیری تهیه شود، گویای فاگوسیتوز فعال و علامتی مهم برای عفونت خون است. گفتنی است که در عفونت با میکروب‌های گرم منفی و یا در عفونت‌های نوزادان و کودکان و یا در افرادی که سرکوب مغز استخوان با شیمی‌درمانی و یا الکلیسم داشته‌اند، شمارش گلبول‌های سفید به حدی که اخطار آنالیزور در پی داشته باشد، بالا نمی‌رود و تنها از روی گستره محیطی می‌توان مرفولوژی عفونی را گزارش کرد.
مطالعه استاندارد گستره محیطی و شمارش افتراقی
کنترل کیفی در آزمایشگاه خون‌شناسی
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام