تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث
(قسمت 1)
مراد رستمی: کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز
معصومه جرفی: کارشناس ارشد میکروب‌شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز
با سلام و احترام
مطالب زیر برگرفته از ویرایش ششم (2018) کتاب Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics می‌باشد. در برخی موارد، به نظر می‌رسد که برای رسیدن به تشخیص قطعی، بررسی‌ها و انجام آزمایش‌های تأییدی بیشتری لازم باشد، با این وصف، هدف کتاب حاضر و سایر کتاب‌های مشابه، آموزش بیشتر، ساده‌تر و مؤثرتر از طریق مطرح کردن مورد (Case) بوده و به‌منظور ساده‌تر کردن روند آموزش و جلوگیری از هجوم یکباره و سنگین مطالب به ذهن خواننده، در هر بار، ممکن است تنها بر روی یک و یا تعداد محدودی نکته تأکید شده باشد.
لطفاً پیشنهاد‌ها و انتقادهای سازنده خود را از طریق رایانامه morad_r56@yahoo.com با ما در میان بگذارید.
با تشکر
مراد رستمی – معصومه جرفی
مورد (Case) 1
تاریخچه بالینی:
یک نوزاد پسر ترم، با علائم زردی و آنمی در بیمارستان پذیرش گردید. نتایج زیر در نمونه پلاسمای وی در طی دو روز اول حیات به دست آمد:
|
روز دوم ساعت 04:30 |
روز دوم
ساعت 03:30 |
روز اول
ساعت 23:30 |
|
| 0.3 | 0.6 | 0.3 | Direct Bilirubin (mg/dl) |
| 10.5 | 14.6 | 12.3 | Total Bilirubin (mg/dl) |
تشخیص و بحث:
- این نوزاد دارای آنمی همولیتیک ثانویه به ناسازگاری Rh بود. در این وضعیت، ناسازگاری گلبول قرمز وجود دارد که در آن، مادر Rh منفی و نوزاد Rh مثبت می‌باشد. در طی حاملگی، مادر به تولید آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن D موجود بر سطح گلبول‌های قرمز جنین می‌پردازد. آنتی‌بادی‌های علیه آنتی‌ژن D، از جفت عبور نموده و موجب همولیز گلبول‌های قرمز در نوزاد می‌شوند.
- همچنین بیماری همولیتک نوزادان (Hemolytic Disease of the Newborn; HDN) ممکن است ناشی از ناسازگاری ABO بین مادر و جنین باشد. در این مورد، مادر اغلب دارای گروه خون O و نوزاد دارای گروه خون A یا B می‌باشد.
- یافته اصلی قابل ذکر در بیماری همولیتیک نوزادان، زردی زودرس می‌باشد که عموماً از روز اول حیات نوزاد پدیدار می‌گردد؛ درحالی‌که زردی فیزیولوژیک یا زردی ناشی از نارس بودن (Prematurity)، دیرتر (به‌طور تیپیک بین روزهای 2 تا 4 حیات) ظاهر می‌شود.
مورد (Case) 2
تاریخچه بالینی:
بیوشیمیست، یک تلفن از پزشک مراقبت اولیه (Primary care practitioner; PCP) مبنی بر افزایش غیرمنتظره نتیجه آزمایش بیلــــــی‌روبین یک مرد 45 ساله دریافـــت کرد. بیمار با درد پاییـــــن کمر (Lower back pain) و نشانه‌های التهاب پروستات معرفی شد. پزشک مراقبت اولیه، در مرور نتایج قبلی آزمایش‌های این بیمار یادآور شد که این بیمار در گذشته نیز افزایش متوسطی در سطح بیلیروبین داشته است. سایر تست‌های عملکردی کبدی وی که در زیر نیز آورده شده‌اند، طبیعی بودند:
| محدوده رفرانس | نتیجه | |
| 1.2> | 2.8 | Total Bilirubin (mg/dl) |
| 40> | 35 | Alanine aminotransferase (ALT) (U/L) |
| 60-300 | 109 | Alkaline phosphatase (ALP) (U/L) |
| 50> | 32 | γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L) |
| 4> | 0.8 | Prostate-specific antigen (PSA) (µg/L) |
تشخیص و بحث:
- این یک مورد احتمالی از سندرم ژیلبرت (Gilbert syndrome) است که یک نقص ژنتیکی نسبتاً شایع متابولیسم بیلیروبین کبدی می‌باشد و در 2 تا 3 درصد جمعیت وجود دارد.
- سندرم ژیلبرت با هیپربیلیروبینمی غیرکنژوگه خفیف به همراه زردی خفیف یا متناوب (Intermittent) همراه است.
- سندرم ژیلبرت به‌وسیله کاهش فعالیت یوریدین 5ˈ– دی فسفو گلوکورونوزیل ترانسفراز که در نتیجه منجر به افزایش بیلیروبین غیرکنژوگه می‌شود، به‌وجود می‌آید.
- به پزشک مراقبت اولیه توصیه شد که با اندازه‌گیری مارکرهای بیشتری شامل هاپتوگلوبین، رتیکولوسیت و لاکتات دهیدروژناز (LDH)، احتمال همولیز در داخل بدن (in vivo)، کنار گذاشته شود.
- همچنین به پزشک مراقبت اولیه توصیه شد که سطح بیلیروبین توتال و بیلیروبین مستقیم پس از یک شب ناشتا بودن، اندازه‌گیری شود. هیپربیلیروبینمی ناشی از سندرم ژیلبرت، پس از یک دوره کاهش دریافت غذا، به‌طور قابل ملاحظه‌ای افزایش خواهد یافت که احتمالاً در نتیجه رقابت بین بیلیروبین و اسیدهای چرب آزاد برای انتقال به‌وسیله آلبومین و برداشت توسط سلول‌های کبدی رخ می‌دهد.
- سندرم ژیلبرت یک اختلال خوش‌خیم محسوب شده و نیازی به درمان ندارد.
مورد (Case) 3
تاریخچه بالینی:
یک نوزاد پسر، در سن 6 هفتگی با زردی پایدار معرفی شد. نتایج تست‌های عملکردی کبد وی بر روی نمونه پلاسما به شرح ذیل می‌باشد:
| محدوده رفرانس | نتیجه | |
| 0.9> | 18.6 | Total Bilirubin (mg/dl) |
| 0.4 | Direct Bilirubin (mg/dl) | |
| 10-50 | 31 | Alanine aminotransferase (ALT) (U/L) |
| 160-400 | 452 | Alkaline phosphatase (ALP) (U/L) |
| 150> | 217 | γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L) |
تشخیص و بحث:
- شایع‌ترین فرم زردی در نوزادان، زردی فیزیولوژیک می‌باشد که به‌طور تیپیک پس از سن 2 هفتگی نوزاد، برطرف می‌گردد؛ در مقابل، زردی پایدار پس از 14 روز در نوزاد ترم، غیرطبیعی بوده و باید مورد بررسی قرار گیرد.
- هیپربیلیروبینمی کنژوگه ممکن است به‌صورت غلظت بیلیروبین کنژوگه بیشتر 2 mg/dl یا بیشتر از 20% بیلیروبین توتال تعریف شود؛ بنابراین، این نوزاد دارای هیپربیلیروبینمی غیرکنژوگه است.
- برخی از علل هیپربیلیروبینمی غیرکنژوگه به شرح ذیل می‌باشد:
- زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر (Breast milk jaundice)
- همولیز. به‌عنوان مثال، ثانویه به ناسازگاری گروه‌های خونی، اسفروسیتوز ارثی و کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD Deficiency)
- هیپوتیروئیدیسم مادرزادی
- سندرم کریگلر- نجار
- افزایش متوسط در سطح ALP و GGT (همان‌طور که در این بیمار دیده می‌شود) در زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر، شایع می‌باشد که به‌طور تیپیک، پس از یک هفته ظاهر شده و سطح بیلیروبین، تقریباً پس از 2 تا 3 هفته به حد ماکزیمم می‌رسد.
- زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر، در صورت توقف تغذیه با شیر مادر برای مدت کوتاهی، از بین رفته و اغلب پس از، ازسرگیری تغذیه با شیر مادر، مجدداً ظاهر نمی‌گردد.
- برخلاف زردی پاتولوژیک، نوزادان دارای زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر، اغلب فعال و پر جنب‌وجوش هستند.
- هنگامی که احتمال تشخیص زردی ناشی از تغذیه با شیر مادر، همولیز و هیپوتیروئیدیسم کنار گذاشته شدند، خطای مادرزادی کنژوگاسیون بیلیروبین (Inborn error of bilirubin conjugation) باید مدنظر قرار گیرد.
- این نوزاد دارای سندرم کریگلر- نجار است که یک اختلال در متابولیسم بیلیروبین در نوزادان بوده و به‌وسیله فقدان یوریدین5ˈ– دی فسفو گلوکورونوزیل ترانسفراز کبدی رخ می‌دهد.
- 2 فرم (Type) از سندرم کریگلر- نجار وجود دارد: فرم 1 و فرم 2.
- فرم 1 سندرم کریگلر- نجار، شدیدتر بوده و به‌صورت هیپربیلیروبینمی غیرکنژوگه شدید در طی چند روز اول حیات نوزاد پدیدار شده و پایدار بوده و به درمان با فنوباربیتون (Phenobarbitone) پاسخ نمی‌دهد.
- فرم 2 سندرم کریگلر- نجار، خفیف‌تر بوده که در آن، فعالیت نسبی آنزیم ترانسفراز (یوریدین5ˈ– دی فسفو گلوکورونوزیل ترانسفراز) وجود دارد و تجویز فنوباربیتون در کاهش میزان زردی مؤثر می‌باشد.
مورد (Case) 4
تاریخچه بالینی:
یک نوزاد پسر ترم 2 ماهه، با سابقه زردی طولانی به پزشک متخصص اطفال معرفی شد. نتایج تست‌های بیوشیمیایی وی بر روی نمونه پلاسما به شرح ذیل می‌باشد:
| محدوده رفرانس | نتیجه | |
| 0.9> | 6.9 | Total Bilirubin (mg/dl) |
| 5.9 | Direct Bilirubin (mg/dl) | |
| 10-50 | 150 | Alanine aminotransferase (ALT) (U/L) |
| 10-50 | 132 | Aspartate aminotransferase (AST) (U/L) |
| 60-320 | 399 | Alkaline phosphatase (ALP) (U/L) |
| 150> | 349 | γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L) |
| 27-54 | 32 | Albumin (g/L) |
تشخیص و بحث:
- این نوزاد دارای هیپربیلیروبینمی کنژوگه ثانویه به آترزی (انسداد) مجاری صفراوی خارج کبدی (Extrahepatic biliary atresia) می‌باشد.
- آترزی مجاری صفراوی به‌وسیله تکامل ناقص (Maldevelopment) مجاری صفراوی در داخل درخت صفراوی خارج کبدی (Extrahepatic biliary tree) مشخص می‌شود که منجر به انسداد ترشح صفرا می‌گردد.
- آترزی مجاری صفراوی، شایع‌ترین علت کلستاز (Cholestasis) بوده که از طریق جراحی قابل درمان است و تقریباً به میزان یک در هر 10000 تا 15000 تولد رخ می‌دهد.
- نتایج آزمایشگاهی، نشان‌دهنده افزایش فعالیت ترانس‌آمینازهای کبدی (ALT و AST)، به همراه افزایش ALP و GGT می‌باشند؛ اگرچه این الگو از نتایج، همچنین در هپاتیت نوزادی (Neonatal hepatitis) یا کلستاز داخل کبدی (Intrahepatic cholestasis) نیز مشاهده می‌شود؛ بنابراین، نقش تست‌های عملکردی کبد در افتراق این وضعیت، محدود بوده و سایر بررسی‌ها از جمله اسکن اولتراسوند (Ultrasound scan) لازم هستند.
- اطلاعات تشخیصی باارزشی می‌تواند از سینتی‌گرافی کبد و مجاری صفـــــــــــراوی (Hepatobiliary scintigraphy) با استفاده از مشتقات ایمینودی‌استیک اسید متصل به تکنتیوم (Technetium-labeled iminodiacetic acid derivatives) در تشخیص این بیماری بدست آید.
- به‌طور کلی، برای تأیید تشخیص آترزی مجاری صفراوی، بیوپسی کبد لازم است.
بیلیروبین مستقیم بیشتر از بیلیروبین توتال؟
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام