یک مورد مثبت کاذب در تست بارداری ادراری و تشخیص با تأخیر پیلونفریت انسدادی
زهرا مولایی
بیمار: خانم ۲۸ ساله
تشخیص نهایی: پیلونفریت انسدادی
علائم: دیس‌اوری، درد اپی‌گاستریک، درد پهلو
داروها: ــــــــ
فرایند بالینی: ــــــــــ
تخصص: متخصص داخلی و پزشک عمومی
موضوع: یک مورد بالینی غیرمعمول
پیش‌زمینه: تست‌های بارداری ادراری معمولاً توسط خانم‌ها در خانه و همچنین توسط متخصصان مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌شود، با این حال برخی از بیماری‌ها باعث بروز نتایج مثبت کاذب در تست بارداری ادراری می‌شوند؛ این موارد عبارتند از تومورهای تروفوبلاست، بدخیمی، سندرم نفروتیک، آدنومیوز، آبسه‌های لوله‌ای- تخمدانی و سندرم‌های پارانئوپلاستیک. موردی که در اینجا ارائه شده است، نتیجه مثبت کاذب تست بارداری ادراری در یک خانم ۲۸ ساله با سابقه بستن لوله‌های رحمی است که در نهایت با تأخیر، مبتلا به پیلونفریت انسدادی به دلیل سنگ کلیه تشخیص داده شد.
گزارش مورد: یک خانم ۲۸ ساله که قبلاً از طریق بستن لوله‌ها عقیم شده بود. او دچار پیلونفریت حاد بواسطه سنگ شاخ گوزنی (staghorn) کلیه چپ بود و تست بارداری وی از طریق ادرار به طور کاذب مثبت شده و همین امر باعث تأخیر در تشخیص و مدیریت پیلونفریت حاد وی شد. در پیگیری‌های انجام‌شده، تست بارداری سرمی وی منفی بود. توموگرافی رایانه‌ای (CT) شکمی، سنگ کلیه شاخ گوزنی در سمت چپ را نشان داد که منجر به انسداد ادراری نسبی و هیدرونفروز شده بود. او با آنتی‌بیوتیک سفازولین درمان شد و یک لوله نفروستومی برای درمان هیدرونفروز وی قرار داده شد. درد وی با استفاده از استامینوفن و هیدروکدون مدیریت گردید. چهار روز پس از پذیرش اولیه در بیمارستان، وضعیت بیمار به اندازه‌ای که بتواند با استفاده از لووفلوکسازین خوراکی و داروهای ضد درد به خانه برود، پایدار شد.
نتیجه‌گیری: این مورد، تست بارداری ادراری مثبت کاذب در یک خانم ۲۸ ساله با سابقه بستن لوله‌ها، این نکته را روشن ساخت که این ارتباط می‌تواند منجر به تأخیر در تشخیص و مدیریت پیلونفریت حاد شود.
واژه‌های کلیدی MeSH: بیماری‌های ادراری- تناسلی زنان، تست‌های بارداری، پیلونفریت
پیش‌زمینه
تست‌های بارداری ادراری معمولاً توسط خانم‌ها در خانه و همچنین توسط متخصصان مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌شود. نتیجه مثبت تست ممکن است خوشایند باشد یا در صورت ناخواسته بودن بارداری منجر به تنش فیزیولوژیک شود. تست‌های بارداری برای زنانی در سن باروری پیش از انجام عمل جراحی یا تست‌های تهاجمی نیز انجام می‌شود، با این حال، برخی از بیماری‌ها باعث بروز نتایج مثبت کاذب در تست بارداری ادراری می‌شوند، این موارد عبارتند از تومورهای تروفوبلاست، بدخیمی، سندرم نفروتیک، آدنومیوز، آبسه‌های لوله‌ای- تخمدانی و سندرم‌های پارانئوپلاستیک. در چنین مواردی، یک نتیجه مثبت تست بارداری می‌تواند به تأخیر در درمان یا افزایش هزینه‌ها به دلیل انجام تست‌های بیشتر، منجر شود؛ بنابراین یک تست بارداری مثبت کاذب می‌تواند به چالش‌های پزشکی و روانی منجر شود که به تأخیر در تشخیص، استرس بیمار و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های پزشکی منتهی می‌گردد.
موردی که در اینجا ارائه شده است، نتیجه مثبت کاذب تست بارداری ادراری در یک خانم ۲۸ ساله با سابقه بستن لوله‌ها (tubal ligation) است که در نهایت با تأخیر، مبتلا به پیلونفریت انسدادی به دلیل سنگ کلیه تشخیص داده شد.
گزارش مورد
یک خانم ۲۸ ساله آفریقایی- آمریکایی (gravida 2, para 2) با شکایت از حالت تهوع و درد پهلو به اورژانس مراجعه کرد. او اظهار داشت که سه روز قبل از پذیرش، درد اپی‌گاستر و درد در پهلوی چپ وی شروع شده است. در ابتدا بیمار شدت درد را به‌صورت ۵ از ۱۰ توصیف نمود، اما طی ۲۴ ساعت قبل از پذیرش شدت درد به ۱۰ از ۱۰ افزایش یافته بود و همین امر باعث مراجعه وی به اورژانس شده بود.
علائم وی شامل این موارد بود: دیس‌اوری و افزایش احساس دفع و سابقه اسهال بدون وجود خون به مدت دو هفته. وی همچنین هنگام پذیرش احساس وجود تب داشت و دمای بدن وی 37/4 درجه اندازه‌گیری شد. در معاینه فیزیکی درد شکم و گاردینگ (guarding) شکمی و درد دوطرفه پهلو هنگام لمس ملایم مشاهده شد.
نتیجه تست بارداری ادراری انجام‌شده در بخش اورژانس در شب پذیرش، مثبت اعلام شد. بیمار مطمئن بود که باردار نیست و این موضوع با تست بارداری سرمی تأیید شد.
بیمار سابقه بستن لوله و سنگ شاخ گوزنی در کلیه چپ داشت. حدود یک ماه بعد از تاریخ پذیرش، برای بیمار زمان انجام نفرولیتوتومی پرکوتانئوس تعیین شد. کشت ادراری وی قبلاً برای Proteus mirabilis مثبت بوده است و بیمار تحت آنتی‌بیوتیک درمانی پروفیلاکتیک با سفالکسین قبل از جراحی تعیین‌شده، قرار داشت.
بررسی‌های آزمایشگاهی، آنالیز ادرار و کشت ادرار، کشت خون، شمارش کامل خونی (CBC)، پنل متابولیک کامل، لیپاز، آمیلاز و تست بارداری را دربر می‌گرفتند. تصویربرداری توموگرافی رایانه‌ای (CT) از شکم و لگن انجام شد. شمار گلبول‌های سفید (WBC) وی افزایش یافته بود (L/ ۱۰۹ × 17/6) اما سایر پارامترهای خونی وی در محدوده نرمال قرار داشتند. کشت خون منفی بود اما کشت ادراری برای گونه‌های Proteus mirabilis مثبت بود. CT اسکن شکم یک سنگ شاخ گوزنی در کلیه چپ را نشان داد که به انسداد ادراری نسبی و در نتیجه هیدرونفروز منجر شده بود (شکل ۱). با توجه به افزایش خفیف درجه حرارت بدن وی و لکوسیتوز و علائم بالینی، بیمار مبتلا به پیلونفریت تشخیص داده شد و در ابتدا با توجه به سابقه قبلی بیمار در حساسیت به عفونت Proteus، به‌صورت تجربی با سفتریاکسون درمان شد.
مشاوره اورولوژی انجام گردید. بیمار در طول مدت بستری به آهستگی بهبود می‌یافت. پس از انجام تست حساسیت میکروبیولوژی ادرار، آنتی‌بیوتیک وی از سفتریاکسون به سفازولین تغییر یافت. سه روز پس از پذیرش، به دلیل هیدرونفروز، یک لوله نفروستومی در سمت چپ تعبیه شد. درد وی در ابتدا با استفاده از استامینوفن و هیدروکدون کنترل شد اما سپس به دلیل بروز علائم تهوع به استامینوفن و اکسی‌کدون تغییر یافت. پس از دوره بستری در بیمارستان، بیمار دوره‌های دیگری از اسهال را نشان ندارد و تست برای Clostridium difficile و پاتوژن‌های مدفوع انجام نشد. به نظر می‌رسد دوره‌های قبلی اسهال بیمار ناشی از مصرف قبلی آنتی‌بیوتیک بوده و بیمار تحت رژیم پره‌بیوتیک شامل Lactobacillus قرار گرفت. چهار روز پس از پذیرش اولیه در بیمارستان، وضعیت بیمار به اندازه‌ای که بتواند با استفاده از لووفلوکسازین خوراکی و داروهای ضد درد به خانه برود، پایدار شد.
بحث
تست‌های بارداری ادراری و سرمی که بر اساس سنجش الایزا عمل می‌کنند، تست‌های کیفی هستند که از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای تشخیص سطوح زیرواحد بتای ۱۴۵ آمینواسیدی گنادوتروپین جفتی انسان (hCG) استفاده می‌کنند. beta-hCG در تومورهای تروفوبلاستیک نیز بیان می‌شود. زیرواحد آلفای ۹۲ آمینواسیدی hCG در هورمون محرک تیروئيد (TSH)، هورمون لوتئینی‌کننده (LH) و هورمون محرک فولیکولی (FSH) نیز وجود دارد. زیرواحد بتای hCG در بیضه‌ها، ریه، کبد، کولون یا معده نیز تولید می‌شود. نتایج الایزا می‌تواند در ۸ تا ۱۴ روز ابتدایی پس از اولین عدم قاعدگی در بارداری مثبت شود. در مؤسسه ما، نوار ادراری hCG (mIU/mL ۲۵) Sure-Vue (Fisher Scientific, Hampton, NH, USA) برای تست ادرار و سرم با سطح تشخیص mIU/mL ۲۵ برای بتا hCG استفاده می‌شود. این تست از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال و پلی‌کلونال استفاده می‌کند که با FSH، LH یا TSH در مقادیر بالای فیزیولوژیک، واکنش متقاطع نمی‌دهد. Kamer و همکاران این تست را ارزیابی کردند و حساسیت تست را حدود 99% و اختصاصیت آن را حدود 95% نشان دادند.
حتی با وجود اختصاصیت و حساسیت بالای تست بارداری ادراری، دلایلی برای به‌دست آمدن نتایج مثبت کاذب وجود دارد.
نتایج مثبت کاذب در این موارد دیده می‌شود:
تومورهای تخمدانی germ cell، تومورهای تروفوبلاستیک بارداری و تومورهای تروفوبلاستیک جفتی، بارداری اکتوپیک، سندرم‌های پارانئوپلاستیک، کارسینومای میزراه-مثانه با تمایز کوریوکارسینوما، کارسینومای ریه، بدشکلی‌های آناتومیکال اوروژنیتال، آبسه‌های لوله‌ای- تخمدانی، آدنومیوسیس، ملانومای متاستاسیک، درمان با ضدافسردگی‌های مهارکننده انتخابی جذب سروتونین (SSRI)، سندرم نفروتیک، به دنبال انتقال خون و در وضعیت پیش از یائسگی و پس از یائسگی.
این نتایج مثبت کاذب می‌تواند باعث استرس فیزیولوژیکال برای بیمارانی شود که باور دارند ممکن است باردار باشند و می‌تواند منجر به تأخیر در پروسه‌های پزشکی و تأخیر در تست‌های مرتبط با بیماری‌های زمینه‌ای گردد.
زمانی که شک به مثبت کاذب بودن نتیجه تست بارداری وجود دارد، سرطان ریه، شایع‌ترین بدخیمی غیرمرتبط به بارداری است که با تولید اکتوپیک بتا hCG همراه است. آنومالی‌های مادرزادی کلیه و مجرای ادراری که نیازمند درمان با انتروپلاستی هستند نیز با نتایج مثبت کاذب همراهی دارند. همچنین، آدنومیوسیس شرایطی است که با هموگلوبینوری همراه است و گزارش شده است که می‌تواند با نتیجه مثبت کاذب همراهی داشته باشد. یافته‌های مثبت کاذب در بیماران مبتلا به ملانومای متاستاتیک، احتمال اینکه بتا hCG بتواند یک بیومارکر برای پایش پاسخ به درمان بیماران مبتلا به ملانوما باشد را افزایش می‌دهد. Selvaraj و همکاران موردی را شرح داده‌اند که تست بارداری ادراری یک بیمار تحت درمان با SSRI، یعنی سیتالوپرام، مثبت کاذب بوده است. ضدافسردگی‌های SSRI به‌طور گسترده تجویز می‌شوند و بنابراین شناخت همراهی آنها با نتیجه مثبت کاذب تست بارداری ادراری، فاکتور مهمی برای بیماران است و پزشکان باید از آن آگاه باشند.
در سندرم نفروتیک، پروتئینوری، بسته به کمیت و کیفیت پروتئین‌های موجود در ادرار می‌تواند منجر به مثبت کاذب شدن تست بارداری شود. معمولاً بیمار باید پروتئينوری +۴ داشته باشد تا نتیجه تست بارداری مثبت کاذب شود و در این موارد بالینی، تست سرمی توصیه می‌شود. پروتئینوری در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک می‌تواند به دلیل وجود فاکتور روماتوئید در ادرار رخ دهد و می‌تواند منجر به مثبت کاذب شدن تست بارداری شود. در زنان پیش از یائسگی (premenopausal) و پس از یائسگی (postmenopausal) غده هیپوفیز ممکن است مقدار اندکی hCG تولید کند و در این گروه از بیماران، تست بارداری مثبت کاذب در صورت عدم وجود هیچ‌یک از موارد مذکور، نشان‌دهنده بدخیمی در نظر گرفته می‌شود. گزارش شده است که ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز از یک خانم باردار نیز می‌تواند منجر به انتقال پاسیو بتا- hCG و در نتیجه تست بارداری مثبت کاذب شود.
متخصصان مراقبت‌های سلامتی باید از وضعیت‌های فیزیولوژیکی که ممکن است باعث مثبت کاذب شدن نتایج تست بارداری ادراری شوند، آگاه باشند. در این گزارش موردی، تست بارداری بیمار بر روی ادرار مثبت کاذب بود که منجر به تأخیر در تصویربرداری تشخیصی و درمان اورولوژیک شد. پیش از درمان قطعی، نتایج تست سرم موردنیاز است. اگرچه آگاهی از وضعیت‌هایی که می‌توانند موجب مثبت کاذب شدن تست بارداری ادراری شوند، می‌تواند به پروسه اخذ تست سرمی، سرعت بخشند. به‌علاوه در برخی جمعیت‌ها، تست بارداری ادراری مثبت کاذب می‌تواند به تست‌های تشخیصی تهاجمی غیرضروری برای تشخیص اتیولوژی بدخیمی منجر شود.
در شرایطی که تست بارداری سرمی برای تأیید یک تست بارداری ادراری انجام می‌شود، این امر می‌تواند به ازای هر تست بارداری ادراری مثبت انجام شده، به افزایش هزینه‌ها و تأخیر در تشخیص بیانجامد. در یک مطالعه گذشته‌نگر بر روی بیماران بخش اورژانس در Calgary کانادا، تست‌های بارداری ادراری با تست‌های بارداری سرمی از نظر اعتبار، زمان‌بری و هزینه مقایسه شدند. در این مطالعه تست‌های بارداری ادراری انجام‌شده در اورژانس، به‌طور میانگین در عرض 7/6 دقیقه به نتیجه می‌رسیدند در حالی که تست بارداری سرمی آزمایشگاهی پس از 67/4 دقیقه به نتیجه می‌رسید. همچنین هزینه تست بارداری ادراری 1/65 دلار و هزینه تست بارداری سرمی ۱۰ دلار بود. این تفاوت ۶۰ دقیقه‌ای و ۸ دلاری نشان‌دهنده افزایش چشمگیر زمان مراقبت‌های بهداشتی و بار هزینه‌ها است. در نهایت، این گزارش موردی، موردی از پیلونفریت انسدادی همراه با سنگ کلیه را شرح داد و این نکته را برجسته ساخت که عفونت‌های مجرای ادراری (UTIs) در زنان در سن باروری شایع بوده و میزان بروز آن در آمریکا تا 60/4% در طی عمر یک خانم می‌رسد.
نتیجه‌گیری
این گزارش موردی نشان می‌دهد که یک تست بارداری ادراری مثبت کاذب می‌تواند منجر به تأخیر در تشخیص یک بیماری قابل درمان مانند پیلونفریت انسدادی ناشی از سنگ کلیه شود. بر اساس اطلاعات فعلی، این مورد اولین گزارشی است که نشان می‌دهد تست بارداری ادراری مثبت کاذب منجر به تأخیر در تشخیص پیلونفریت حاد شده است. لذا بررسی شیوع تست‌های ادراری مثبت کاذب و اثر فیزیولوژیک آن و تأثیر آن در به تأخیر انداختن مدیریت بیماری زمینه‌ای، حائز اهمیت است.
برگردان از:
A Case of a False-Positive Urine Pregnancy Test and Delayed Diagnosis of Obstructive Pyelonephritis
Am J Case Rep, 2020; 21: e920440
آزمايش‌هاي حاملگي (Pregnancy tests)
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام