مروری بر راهنمای اخیر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH)  برای ارزیابی دستگاه‌ها و معرف‌های هموستاز (1)

مروری بر راهنمای اخیر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH)  برای ارزیابی دستگاه‌ها و معرف‌های هموستاز

 (بخش اول)

اکبر درگلاله¹، حسن مروتی²

1) گروه هماتولوژی و طب انتقال خون، دانشگاه علوم پزشکی ایران

2) عضو هیئت علمی موسسه تحقیقات واکسن و سرم‌سازی رازی

 مقدمه

پیش از اینکه از روش جدیدی برای آزمایش بالینی استفاده شود، ضروری است که این روش از نظر مناسب بودن برای هدف موردنظر ارزیابی شود. نخستین توصیه‌های مربوط به ارزیابی آنالایزرهای انعقادی در سال 2006 منتشر شد، اما از آن زمان تاکنون، آزمایشگاه بالینی هموستاز دستخوش تغییرات قابل‌توجهی شده است، به همین دلیل بسیاری از توصیه‌های منتشرشده، قابلیت استفاده در آزمایشگاه‌های کنونی را نداشته و از سویی بسیاری از نیازهای جدیدی که در این آزمایشگاه‌ها ایجاد شده، توسط دستورالعمل‌های پیشین پوشش داده نمی‌شوند، به همین دلیل و با توجه به رشد سریع آزمایشگاه انعقاد در کنار سایر بخش‌های آزمایشگاه بالینی، ضروری است تا توصیه‌های جدید و درخور نیاز آزمایشگاه انعقاد از سوی متخصصین امر صادر گردد.

اکنون اعتبارسنجی آزمایشگاهی گسترده‌تر و دقیق‌تر است. در بسیاری از کشورها، این سنجش نیاز به اعتبارسنجی دقیق و تأیید آزمایش‌های تشخیصی دارد. نمونه‌هایی از چالش‌های جدید آزمایشگاه‌های بالینی هموستاز، استفاده گسترده از حجم نمونه خودکار و غربالگری پیش از آنالیز برای همولیز، ایکتروس و لیپمی (HIL)، داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی، درمان‌های جدید برای هموفیلی و افزایش لیست آزمایش‌های هموستاز است. هرچند در حال حاضر ممکن است سیستم‌های نظارتی مانند گذشته یک معرف خاص انعقادی مانند زمان ترومبین رقیق را به‌صورت مجزا و منفک تأیید کنند، اما با توسعه آزمایشگاه انعقادی، مجموع معرف/ دستگاه باید با هم تأیید شوند. اصطلاحاً به مجموع معرف/ دستگاه سیستم تست می‌گویند. در این حالت هر معرف با دستگاه خاصی مورد تأیید است و استفاده از یک معرف بر روی دستگاه دیگر مورد تأیید نیست، چرا که ممکن است معرف، کارایی، دقت و حساسیت کافی را بر روی دستگاه جدید نداشته باشد. اصطلاحات مختلف آزمایشگاهی در اروپا، ایالات متحده و جاهای دیگر به طور متفاوت تعریف شده و مورد استفاده قرار می‌گیرند. برای سهولت درک مطلب، اصطلاحات استفاده شده در این دستورالعمل (و اصطلاحات جایگزین) در جدول 1 ذکر شده است.

اصطلاح “سیستم تست” واژه‌ای ناآشنا نبوده و در بسیاری از ادبیات مربوط به انجمن‌ها و استانداردهای بین‌المللی برای سال‌های طولانی مورد استفاده قرار گرفته است.

اصلاحات برای ارتقاء آزمایشگاه بالینی (CLIA) به سیستم تست اشاره دارد و این در حالی اســـــــــت که ISO 15189 نیز در این مورد صحبت به میان آورده و از “روش‌های ارزیابی” برای “سیستم تست” استفاده کرده است. سایر نهادهای معتبر اعتبارسنجی و مراجع نظارتی از عبارات دیگری از قبیل روش ارزیابی، سنجش، روش، آزمایشگاه، روش تست، دستگاه یا سادگی تست برای “سیستم تست” استفاده کرده‌اند. در دستورالعمل فعلی مربوط به کمیته استانداردسازی در هماتولوژی از “سیستم تست”: (یعنی یک تست آزمایشگاهی که با روشی مشخص و با معرف‌های مشخص و تجهیزات خاصی انجام می‌شود) استفاده شده است. با وجود اینکه استانداردها، مقررات و دستورالعمل‌های موجود آزمایشگاه را به اعتبارسنجی و تأیید روش ملزم می‌کنند، اما جزئیات و نحوه انجام این فرآیندها اغلب برای آزمایشگاه‌ها مشخص نیســــــت؛ به عنوان مثال، ISO 15189 اظهار می‌دارد که “اعتبارسنجی لازم و ضروری است و از طریق ارائه شواهد عینی باید مشخص کنید که الزامات خاص برای استفاده موردنظر از تست برآورده شده است”. اغلب دستورالعمل‌ها و راهنمای آزمایشگاه بالینی برای بیوشیمی بالینی مناسب هستند که در آن تعریف دقیقی از آنالیت و مواد استاندارد وجود دارد و به‌راحتی می‌توان اندازه‌گیری‌های موردنظر را روی این مواد انجام داد و دامنه مشخصی نیز برای هر ماده وجود دارد. “مشخصات عملکرد” یا “Performance characteristics” ذکر شده در ISO 15189 شامل در نظر گرفتن “صحت اندازه‌گیری”، “حد تشخیص” و “حد اندازه‌گیری”، “اختصاصیت تشخیصی” و “حساسیت تشخیصی” است. نکته حائز توجه این است که بسیاری از این “مشخصات عملکرد” برای تست‌های انعقادی قابل تعمیم دادن نیست. این به مفهوم این مسئله است که ارزیابی تست‌های انعقادی برخلاف تست‌های شیمی یا بیوشیمی دشوارتر است؛ زیرا برخلاف بیوشیمی در اغلب تست‌های انعقادی “آنالیت” خاصی مستقیماً اندازه‌گیری نمی‌شود. به عنوان مثال “مشخصات عملکرد” در چندین آزمایش انعقادی مانند زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (APTT) قابل استفاده نیستند. به‌طور مشابه، در حالی که بسیاری از سیستم‌های بیوشیمی بالینی را می‌توان با استفاده از مطالعات بازیابی در نمونه‌های ساختـــــگی (contrived samples) ارزیابی کرد تا نتایج غیرطبیعی با طیف گسترده‌ای از غلظت آنالیت موردنظر را تولید کند، اما این روش همیشه در سیستم‌های آزمایش هموستاز قابل استفاده نیست.

دامنه دستورالعمل استانداردسازی در هماتولوژی

توصیه‌های این دستورالعمل بر اساس اطلاعات منتشر شده از نشریات علمی- پژوهشی، تجربه شخصی نویسندگان و نظرات تخصصی این افراد و همچنین اصول عملکرد آزمایشگاهی خوب آماده شده‌اند. در این دستورالعمل به ارزیابی آزمایش‌های غربالگری معمول انعقادی یعنی زمان پروترومبین (PT) با نسبت نرمال شده بین‌المللی (INR)، زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (APTT)، زمان ترومبین (TT) و سنجش‌های فیبرینوژن و مسائل مربوط به آنالیزرهای هموستاز خواهیم پرداخت. این دستورالعمل توصیه‌هایی را در مورد نحوه برنامه‌ریزی و اجرای فرایندهای موردنیاز برای انتخاب و ارزیابی آنالیزهای هموستاز/ سیستم‌های تست ارائه خواهد داد که برای بسیاری از متخصصین امر که قصد استفاده از آنالیزرهای هموستاز را داشته و یا در حال استفاده از این آنالیزرها هستند، راهنمای بسیار مفیدی خواهد بود.

انتخاب آنالیزر هموستاز

قبل از هر مسئله‌ای باید به بررسی بازار بپردازیم تا بدانیم چه آنالیزهایی در بازار موجود بوده و امکان دسترسی ما به آنها وجود دارد. برخی سندهای منتشرشده از جمله CAP Today (https://www.captodayonline.com/coagulation) لیستی از ابزار دقیق با ویژگی‌های عملیاتی را که در ایالات متحده تأیید شده است، فراهم می‌کند. مشخصات موردنیاز (SOR) باید تهیه شود، جزئیات مشخصات فیزیکی آزمایشگاه (به عنوان مثال فضای کف/ رومیزی، خدمات الکتریکی و غیره) همراه با ویژگی‌های دستگاه موردنظر آزمایشگاه باید مشخص شود. نمونه‌ای از این SOR که ممکن است توسط آزمایشگاه و/ یا سازنده ابزار درخواست شود، در جدول 2 آورده شده است.

 توصیه‌های کمیته استانداردسازی در هماتولوژی برای SOR

1. تجهیزات موردنظر را از نظر کاربرد موردنظر (منوی تست ابزار) و سطح عملکرد موردنیاز توصیف کنید، نه توصیف عمومی یا نام تجاری.
2. SOR باید مختصر بوده، اما به اندازه کافی دقیق باشد تا تولیدکننده بتواند همه جوانب درخواست شما را پوشش دهد.
3. ضوابط مربوط به سیستم را، از جمله هرگونه الزامات بهداشتی و ایمنی، الزامات کیفی ملی و بین‌المللی و مطابقت با قوانین ملی و بین‌المللی را در نظر بگیرید.
4. هر گونه محدودیت یا الزام فیزیکی را شرح دهید.

وزن‌دهی به هر یک از ویژگی‌های دستگاه و شرایط آزمایشگاه برای پذیرش یک دستگاه، وابسته به شرایط و نیاز آزمایشگاه است. به عنوان مثال، یک آزمایشگاه که حجم بالایی از نمونه کودکان دارد، اهمیت زیادی برای حداقل حجم نمونه موردنیاز برای انجام تست توسط دستگاه خواهد داشت. در حالی که گزینه‌هایی مانند اندازه‌گیری سطح فاکتورهای انعقادی و فاکتور ون ویلبراند برای مرکز درمان هموفیلی اهمیت بیشتری خواهند داشت.

ارزیابی اجمال دستگاه برای عاریه گرفتن آنالیزر

اگر این امکان برای آزمایشگاه فراهم باشد تا قبل از خرید دستگاه بتواند دستگاه را برای مدتی در اختیار داشته باشد، ارزیابی محدود عملکرد آنالیزر می‌تواند در تصمیم‌گیری برای خرید مفید باشد. دامنه این ارزیابی به مدت عاریه گرفتن دستگاه و نوع کار انجام‌شده توسط آزمایشگاه بستگی خواهد داشت. حداقل، سنجش‌هایی از جمله فیبرینوژن، PT، APTT و TT و/ یا Clauss باید از نظر عدم دقت (تکرارپذیری) در ران کاری با آزمایش حداقل دو سطح از مواد کنترل کیفی 10 تا 20 مرتبه در یک ران ارزیابی شوند. در صورتی که زمان اجازه دهد، عدم دقت بین ران را نیز ارزیابی کنید. برای این کار تعداد مشابهی نمونه را سه بار طی 3 تا 5 روز ارزیابی کنید. یک ارزیابی محدود، قابلیت مقایسه‌پذیری با 5 تا 10 نمونه با نتایج با دامنه وسیع بین دستگاه جدید و روش فعلی مورد استفاده در آزمایشگاه را نیز داشته باشد. هرچند اولویت با ارزیابی جامع و کامل سیستم تست طبق دستورالعمل فعلی کمیته استانداردسازی هماتولوژی ارجح است، اما به دلایل مختلف ممکن است همواره امکان چنین ارزیابی وجود نداشته باشد.

بسته به نوع کار آزمایشگاهی که باید انجام شود، دامنه وسیع‌تری از آزمایش‌ها ممکن است ارزیابی شود. به عنوان مثال، یک اندازه‌گیری فعالیت فاکتور مبتنی بر PT یک مرحله‌ای، اندازه‌گیری فعالیت فاکتور مبتنی بر APTT یک مرحله‌ای، سنجش کروموژنیک و سنجش ایمونوتوربیدومتری (و سنجش مبتنی بر اگرگومتری در صورتی که در دستگاه وجود داشته باشد) می‌تواند نشانه خوبی از عملکرد مناسب دستگاه باشد.

منبع:

• 1 Gardiner C, Kitchen S, Dauer RJ, Kottke‐Marchant K, Adcock DM. Recommendations for evaluation of coagulation analyzers. Lab Hematol. 2006; 12: 32‐
• 2 Clinical Laboratory Improvement Amendments. State operations manual appendix C ‐ survey procedures and interpretive guidelines for laboratories and laboratory services, Vol 3. 2017: 5‐
• 3 International Organization for Standardization. ISO 15189:2012 ‐ Medical laboratories‐Requirements for quality and competence. Int Organ Stand ISO. 2012.
• 4 PMDA. Current situation of regulations and premarket review in future of companion diagnostics in Japan approval reviews of IVD products: devices and reagents. 2019. https://www.pmda.go.jp/files/000153694.pdf. Accessed July 1, 2020.
• 5 National Association of Testing Authorities Australia (NATA). Validation and verification of quantitative and qualitative test methods. 2018.
• 6 Australian Government Department of Health. National Pathology Accreditation Advisory Council (NPAAC). NPAAC Secretariat.
• 7 Clinical Laboratory Standards Institute. H57‐A Protocol for the Evaluation, Validation, and implementation of coagulometers, Vol 28. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008: 1‐
• 8 Clinical Laboratory Standards Institute. EP5‐A2 Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement Methods; Approved Guideline — Second Edition, Vol 24, 25th edn. 2004: 1.
• 9 Clinical Laboratory Standards Institute. EP15‐A3 User Verification of Precision and Estimation of Bias; Approved Guideline—Third Edition, Vol 34, 12th edn. Wayne, PA. 2014: 1.
• 10 Clinical Laboratory Standards Institute. In: DM Adock, ed. H21 A5 Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Common Laboratory Tests, Vol 24, 25th edn. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
• 11 Favaloro EJ, Lippi G, Adcock DM. Preanalytical and postanalytical variables: the leading causes of diagnostic error in hemostasis? Semin Thromb Hemost. 2008; 34: 612‐
• 12 Adcock Funk DM, Lippi G, Favaloro EJ. Quality standards for sample processing, transportation, and storage in hemostasis testing. Semin Thromb Hemost. 2012; 38: 576‐
• 13 Adcock D, Kressin D, Marlar RA. The effect of time and temperature variables on routine coagulation tests. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998; 9: 463‐
• 14 Gosselin RC, Honeychurch K, Kang HJ, Dwyre DM. Effects of storage and thawing conditions on coagulation testing. Int J Lab Hematol. 2015; 7: 551‐
• 15 Gosselin RC, Dwyre DW. Determining the effect of freezing on coagulation testing. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015; 26(1): 69‐
• 16 Lawrie AS, Kitchen S, Efthymiou M, Mackie IJ, Machin SJ. Determination of APTT factor sensitivity – the misguiding guideline. Int J Lab Hematol. 2013; 35: 652‐
• 17 Antonelli G, Padoan A, Aita A, Sciacovelli L, Plebani M. Verification or validation, that is the question. J Lab Precis Med. 2017; 2: 58.
• 18 FDA/CDRH. The Public Health Evidence for FDA oversight of laboratory developed tests: 20 case studies Office of Public Health Strategy and Analysis. FDA. 2015.
• 19 Castellone DD. Establishing reference intervals in the coagulation laboratory. Int J Lab Hematol. 2017; 39(Suppl 1): 121‐
• 20 Mackie I, Cooper P, Lawrie A, Kitchen S, Gray E, Laffan M. Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis. Int J Lab Hematol. 2013; 35: 1‐
• 21 Horowitz GL, Altaie S, Boyd JC, et al. EP28‐A3c: Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition, Vol 28. 2010.
• 22 Marlar RA. Hemostasis test validation, performance and reference intervals. In: S Kitchen, FE Preston, JD Olson, eds. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis, 28, 5th edn. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Ltd; 2009: 9‐
• 23 WHO Expert Committee on Biological Standardisation. WHO Expert Committee on Biological Standardization. World Health Organ Tech Rep Ser. 2013;Annex 6: 271‐
• 24 Clinical Laboratory Standards Institute. H47–A2 One‐Stage Prothrombin Time (PT) Test and Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Test; Approved Guideline, 2nd edn, Vol 28. Wayne, PA. 2009.
• 25 Andrew M, Paes B, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. J Pediatr Hematol Oncol. 1990; 12: 95‐
• 26 Toulon P, Berruyer M, Brionne‐François M, et al. Age dependency for coagulation parameters in paediatric populations: results of a multicentre study aimed at defining the age‐specific reference ranges. Thromb Haemost. 2016; 116: 11‐
• 27 Jones SR, Carley S, Harrison M. An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J. 2003; 20: 453‐
• 28 Fitzmaurice DA, Gardiner C, Kitchen S, Mackie I, Murray ET, Machin SJ. An evidence‐based review and guidelines for patient self‐testing and management of oral anticoagulation. Br J Haematol. 2005; 131: 156‐
• 29 Gosselin RC, Adcock DM, Bates SM, et al. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) recommendations for laboratory measurement of direct oral anticoagulants. Thromb Haemost. 2018; 118: 437‐
• 30 Gosselin R, Grant RP, Adcock DM. Comparison of the effect of the anti‐Xa direct oral anticoagulants apixaban, edoxaban, and rivaroxaban on coagulation assays. Int J Lab Hematol. 2016; 38: 505‐
• 31 Gardiner C, Kohama K, Patel I, et al. A performance evaluation of a novel human recombinant tissue factor prothrombin time reagent (Revohem^TMPT). Int J Lab Hematol. 2017; 39: 532‐
• 32 Douxfils J, Gosselin RC. Laboratory assessment of direct oral anticoagulants. Semin Thromb Hemost. 2017; 43: 277‐
• 33 Dumoulin EN, Fiers L, Devreese KM. Investigation of sensitivity for coagulation factor deficiency in APTT and PT: how to perform it? Clin Chem Lab Med. 2016; 54: e169‐
• 34 Marlar RA, Clement B, Gausman J. Activated partial thromboplastin time monitoring of unfractionated heparin therapy: issues and recommendations. Semin Thromb Hemost. 2017; 43: 253‐
• 35 Kitchen S, Jennings I, Woods TA, Preston FE. Wide variability in the sensitivity of APTT reagents for monitoring of heparin dosage. J Clin Pathol. 1996; 49: 10‐
• 36 Van Cott EM, Roberts AJ, Dager WE. Laboratory monitoring of parenteral direct thrombin inhibitors. Semin Thromb Hemost. 2017; 43: 270‐
• 37 Fritsma GA, Dembitzer FR, Randhawa A, et al. Recommendations for appropriate activated partial thromboplastin time reagent selection and utilization. Am J Clin Pathol. 2012; 137: 904‐
• 38 Mackie IJ, Kitchen S, Machin SJ, Lowe GDO. Guidelines on fibrinogen assays. Br J Haematol. 2003; 121: 396‐
• 39 Gosselin RC, Adcock D, Dorgalaleh A, et al. International council for standardization in haematology recommendations for hemostasis critical values, tests, and reporting. Semin Thromb Hemost. 2019; 46: 398‐
• 40 Lim YK, Kweon OJ, Lee M‐K, Kim B, Kim HR. Top‐down and bottom‐up approaches for the estimation of measurement uncertainty in coagulation assays. Clin Chem Lab Med. 2020; 58: 1525‐
• 41 National Association of Testing Authorities Australia (NATA). General accreditation guidance estimating and reporting measurement uncertainty of chemical test results. 2018. https://www.nata.com.au/phocadownload/gen‐accreditation‐guidance/Estimating‐and‐reporting‐measurement‐uncertainty‐of‐chemical‐test‐pdf. Accessed July 1, 2020.
• 42 Clinical and Laboratory Standards Institute. In: A Kallner, ed. EP29‐A Expression of Measurement Uncertainty in Laboratory Medicine, Vol 32, 1st edn. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2012: 1.
• 43 Adamkewicz JI, Chen DC, Paz‐Priel I. Effects and interferences of emicizumab, a humanised bispecific antibody mimicking activated factor VIII cofactor function, on coagulation assays. Thromb Haemost. 2019; 119: 1084‐
• 44 Young GA, Perry DJ. Laboratory assay measurement of modified clotting factor concentrates: a review of the literature and recommendations for practice. J Thromb Haemost. 2019; 17: 567‐

• 45 Woolley A, Golmard J‐L, Kitchen S. Effects of haemolysis, icterus and lipaemia on coagulation tests as performed on Stago STA‐Compact‐Max analyser. Int J Lab Hematol. 2016; 38: 375‐

پلاکت‌ها و هموستاز اوّلیه

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید