شمارش گلبول‌های سفید و پروتئین واکنشگر C
در تشخیص و تعیین مرحله آپاندیسیت حاد در کودکان
دکتر حسین وزینی، استادیار دانشگاه آزاد اسلامی دانشگاه همدان
پیش‌زمینه: آپاندیسیت حاد (AA) شایع‌ترین وضعیت حاد نیازمند جراحی در ناحیه شکم است و به‌طور شایعی نیز اشتباه تشخیص داده می‌شود.
هدف: بررسی نقش شمارش گلبول‌های سفید خون (WBCC) white blood cell count و پروتئین واکنشگر C (CRP) در تشخیص آپاندیسیت حاد در کودکان.
روش: این مطالعه یک مطالعه گذشته‌نگر بر روی ۹۴۳ بیمار با تشخیص پیش از عمل (preoperative) آپاندیسیت حاد است که تحت عمل جراحی قرار گرفتند و WBCC و CRP پیش از عمل آنها نیز اندازه‌گیری شده بود. پس از عمل، بیماران به سه گروه تقسیم شدند: آپاندیس نرمال (بدون آپاندیسیت حاد)، آپاندیسیت حاد ساده و آپاندیسیت حاد کمپلیکه.
نتایج: از میان 943 بیمار، 616 نفر (65/3 درصد) به آپاندیسیت حاد ساده مبتلا بودند. میانگین (انحراف معیار SD) سنی این گروه (3/2) 9/8سال بود (p<0.01 در مقایسه با آپاندیسیت حاد کمپلیکه)، میانگین WBCC 16.5 (5.0)×109/L (p<0.01 در مقایسه با آپاندیسیت حاد کمپلیکه و بدون آپاندیسیت حاد) و میانگین سطوح CRP 304.8 (409.5) nmol/L (p<0.01 در مقایسه با آپاندیسیت حاد کمپلیکه). میانگین سن بیماران آپاندیسیت حاد کمپلیکه و بدون آپاندیسیت حاد (283/943; 30%) برابر (3.7) 7.9 سال، میانگین WBCC برابر 17.7 (6.2)×109/L (p<0.01 در مقایسه با افراد بدون آپاندیسیت حاد) و میانگین سطــــوح CRP برابر 1076.2 (923.8) nmol/L (p<0.01 در مقایسه با افراد بدون آپاندیسیت حاد) بود. میانگین سن افراد بدون آپاندیسیت حاد (44/943; 4.7%) برابر 8.8 (3.2) سال، میانگین WBCC برابر 13.1 (5.3)×109/L و میانگین سطوح CRP برابر 361.9 (447.6) nmol/L بود. WBCC در 113/899 بیمار مبتلا به آپاندیسیت (12.6%) و CRP در 139 بیمار (15.5%) نرمال بود. هم WBCC و هم CRP در ۱۷ بیمار مبتلا به آپاندیسیت (1.9%) نرمال بود.
بهترین منحنی ; ROC (receiver operating characteristic curve) برای WBCC در مقایسه همه انواع آپاندیسیت حاد با بیماران بدون آپاندیسیت حاد بدست آمد:
نقطه cut-off: 15.0 ×109/L، حساسیت 65%، اختصاصیت 68%، مساحت زیر نمودار 0.70
بهترین منحنی ROC برای CRP در مقایسه بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده با آپاندیسیت حاد کمپلیکه بدست آمد:
نقطه cut-off: 361.9 mnmol/L، حساسیت 74%، اختصاصیت 74%، مساحت زیر نمودار 0.81
نتیجه‌گیری: WBCC در تشخیص آپاندیسیت حاد ساده و CRP در تشخیص آپاندیسیت حاد کمپلیکه سودمند است. اگر هر دو نرمال باشند، وجود آپاندیسیت حاد بسیار بعید خواهد بود. CRP و WBCC هر دو ابزارهای مفیدی در تشخیص و طبقه‌بندی آپاندیسیت حاد هستند.
آپاندیسیت حاد شایع‌ترین وضعیت حاد نیازمند جراحی در دوران کودکی است. ریسک ابتلا به آپاندیسیت حاد ۹ درصد در مردان و ۷ درصد در زنان در طی دوران زندگی بوده و بیشترین میزان وقوع آن بین سنین ۱۱ تا ۱۲ سال است. در کودکان تصویر بالینی کلاسیک آپاندیسیت حاد نادر است و همواره تشخیص نمی‌تواند به‌تنهایی بر سابقه بالینی و معاینه فیزیکی استوار باشد. تشخیص آپاندیسیت حاد اغلب حتی برای متخصصان ماهر و باتجربه نیز چالش‌برانگیز است. تأخیر در تشخیص در ۵۰ تا ۸۴ درصد موارد رخ می‌دهد و غالباً به آپاندیسیت حاد کمپلیکه در کودکان زیر ۵ سال منجر می‌شود، از سوی دیگر نرخ تشخیص بیش از حد که منجر به آپاندیس‌برداری بی‌مورد می‌شود بر اساس سن و جنس بین ۱۰ تا ۳۰ درصد متغیر است. خطاهای تشخیصی در آپاندیسیت حاد تأثیرات اقتصادی چشمگیری را بدنبال داشته است. در مقاله‌ای که اخیراً منتشر شده است، هزینه‌های بیمارستانی آپاندیس‌برداری بی‌مورد در ایالات متحده در یک دوره یک ساله بیش از ۷۴۰ میلیون دلار بوده است.
با ابداع اولتراسونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری (CT)، دقت تشخیص آپاندیسیت حاد در سال‌های اخیر افزایش یافته است، هرچند اتکای بیش از حد به این تکنیک‌های تصویربرداری معایبی نیز دارد؛ اول آنکه CT، بیمار را در معرض پرتو قرار می‌دهد و ممکن است ریسک بروز سرطان را افزایش دهد. دوم، ابزار آلات باکیفیت و پزشکان خبره برای تفسیر این تصاویر همیشه و در هر بیمارستانی و برای هر بیماری در دسترس نیستند.
لکوسیتوز و سطوح افزایش یافته CRP با آپاندیسیت حاد در ارتباط هستند، اما در مقالات مختلف، نتایج متناقضی در خصوص نقش هر تست آزمایشگاهی به‌تنهایی یا ترکیب چندین پارامتر در کودکان وجود دارد، به‌علاوه بخش اعظم این پژوهش‌ها با مشارکت تعداد بیماران اندکی انجام شده است.
هدف
بررسی کاربرد مقادیر شمارش گلبول‌های سفید (WBCC) و پروتئین واکنشگر C به‌تنهایی و در ترکیب با یکدیگر در تشخیص و تعیین مرحله آپاندیسیت حاد در مجموعه‌ای بزرگ از کودکان.
روش
این مطالعه توصیفی مقطعی بر روی کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد که بین آگوست ۲۰۰۷ و دسامبر ۲۰۱۱ تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انجام شد. کمیته اخلاق زیستی در تحقیقات انسانی، دانشکده پزشکی، Universidad de Valparasio شیلی، این مقاله را پذیرش کرده است (تاریخ ۲۱ آگوست ۲۰۱۵). سوابق پزشکی بررسی شدند و تست‌های آزمایشگاهی قبل از عمل و یافته‌های حین عمل ثبت و جمع‌آوری شدند. معیارهای ورود (inclusion criteria) به این پژوهش در بیماران با سن کمتر از ۱۵ سال بود که با تشخیص احتمالی آپاندیسیت حاد تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند و قبل از عمل هم WBCC و CRP اندازه‌گیری شده بود. بیمارانی که پس از درمان غیر جراحی، تحت آپاندکتومی تأخیری (interval appendicectomy) قرار گرفته بودند، از مطالعه کنار گذاشته شدند.
WBCC با واحد 109/L و CRP با واحد nmol/L بیان شدهاند. حد بالایی بازه مرجع برای WBCC 12×109/L و برای CRP 57nmol/L است.
پس از عمل جراحی همه بیماران شرکت‌کننده در مطالعه بر اساس یافته‌های ماکروسکوپیک حین عمل به سه دسته تقسیم شدند که در ذیل آمده است:
- آپاندیس نرمال (بدون آپاندیسیت حاد). تمامی بیمارانی که قبل از عمل مبتلا به آپاندیسیت حاد تشخیص داده شده بودند اما به لحاظ ماکروسکوپی آپاندیس آنها نرمال بوده است. یافته‌های حاصل از آنالیز بافت‌شناسی آپاندیس این گروه، ثبت شد.
- آپاندیسیت حاد ساده. همه بیمارانی که آپاندیس آنها پاره نشده بود.
- آپاندیسیت حاد کمپلیکه. پارگی آپاندیس، پریتونیت، آبسه آپاندیس و توده آپاندیسی.
آنالیز آماری
میانگین‌ها (انحراف معیارها) برای توصیف متغیرهای عددی استفاده شدهاند. آنالیزهای آماری با استفاده از تست‌های پارامتریک (استیودنت تی تست یا آنالیز واریانس) انجام شد. آنالیز مقطعی (cross-sectional) تست‌های تشخیصی پس از محاسبه نسبت‌های اختصاصیت، حساسیت و درست‌نمایی (likelihood) انجام شد. منحنی مشخصه عملکرد دریافت‌کننده (ROC) برای هر تست و پیش‌بینی، به‌دقت شرح داده شد و مساحت زیر نمودار با بازه اطمینان ۹۵ درصد محاسبه گردید. سطح معنی‌دار بودن p<0.05 در نظر گرفته شده است.
نتایج
تمامی ۹۴۳ بیمار ثبت نام شدند. شمار بیماران، جنس، میانگین سن و میانگین WBCC و CRP برای هر گروه در جدول ۱ نشان داده شده است. از بین ۹۴۳ بیمار، ۸۹۹ بیمار تشخیص بعد از عمل، آپاندیسیت حاد و ۴۴ نفر آپاندیس نرمال داشتند. اکثریت بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد در گروه آپاندیسیت حاد ساده قرار می‌گرفتند (n=616, 65.3%). در این بین ۴۴ بیمار (4.7%) با آپاندیس نرمال حضور داشتند. در هر دو گروه آپاندیسیت حاد، اکثریت بیماران پسر بودند درحالی‌که اکثریت بیماران با آپاندکتومی منفی دختر بودند. میانگین سن در گروه آپاندیسیت حاد کمپلیکه به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای نسبت به دو گروه دیگر پایین‌تر بود.
جدول ۱ نشان می‌دهد که WBCC به‌طور چشمگیری در بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد نسبت به بیماران بدون آپاندیسیت حاد بالاتر است، اگرچه آنالیزهای جداگانه هر سه گروه نشان می‌دهد که WBCC در بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده نسبت به بیماران بدون آپاندیسیت حاد به‌طور چشمگیری بالاتر بود و در بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد کمپلیکه نسبت به دو گروه دیگر مقادیر بالاتری داشت. CRP به‌طورکلی افزایش قابل‌ملاحظه‌ای در گروه آپاندیسیت حاد در مقایسه با گروه بدون آپاندیسیت حاد نداشت. CRP در گروه آپاندیسیت حاد ساده و گروه بدون آپاندیسیت حاد قابل مقایسه بود اما در موارد آپاندیسیت حاد کمپلیکه در مقایسه با دو گروه دیگر به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای بالاتر بود.
از بین ۴۴ بیمار با آپاندکتومی غیرلازم، تنها ۵ بیمار هیچ دلیل درون شکمی دیگری برای درد نداشتند؛ ۲۴ کودک (54.5%) به لنفادنیت مزانتریک، ۸ نفر (18.2%) به پریتونیت اولیه، ۳ دختر به بیماری‌های ژنیکولوژیک مبتلا بودند و ۴ نفر مبتلا به بیماری‌های دیگری تشخیص داده شدند.
نسبت آپاندیسیت حاد ساده در مقابل آپاندیسیت حاد کمپلیکه بر اساس سن متغیر بود. از بین ۱۶۰ کودک در سن 5-1 سال، ۷ نفر (4.4%) آپاندیس نرمال داشتند، ۶۷ نفر (41.9%) به آپاندیسیت حاد ساده و ۸۶ نفر (53.8%) به آپاندیسیت حاد کمپلیکه مبتلا بودند. از بین ۴۰۴ کودک 10-6 سال، ۲۴ نفر (5.9%) آپاندیس نرمال داشتند، ۲۶۳ نفر (65.1%) به آپاندیسیت حاد ساده و ۱۱۷ نفر (29.0%) به آپاندیسیت حاد کمپلیکه مبتلا بودند. از بین ۳۷۹ فرد 15-11 ساله، ۱۳ نفر (3.4%) آپاندیس نرمال داشتند، ۲۸۶ نفر (75.5%) به آپاندیسیت حاد ساده و ۸۰ نفر (21.1%) به آپاندیسیت حاد کمپلیکه مبتلا بودند.
بیماران با نتایج آزمایشگاهی نرمال در جدول ۲ شرح داده شدهاند. تعداد مشابهی بیمار با WBCC نرمال در هر دو گروه آپاندیسیت حاد ساده و آپاندیسیت حاد کمپلیکه وجود داشت. سطوح CRP تنها در 4.2% بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد کمپلیکه و در 20.6% بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده نرمال بود. تنها 1.9% کل گروه‌های مبتلا به آپاندیسیت حاد به‌طور همزمان سطوح WBCC و CRP در محدوده نرمال داشتند.
برای بررسی ارزش تشخیصی ویژگی WBCC و CRP، منحنی‌های ORC محاسبه شدند.
بحث
آپاندیسیت حاد شایع‌ترین وضعیت حاد نیازمند جراحی در دوران کودکی است و مکرراً هم به‌طور اشتباه تشخیص داده می‌شود. WBCC و CRP تست‌های آزمایشگاهی هستند که اغلب برای کمک به تشخیص در کودکانی که با درد یک‌چهارم بالایی شکم مراجعه می‌کنند، استفاده می‌شود. اکثر مطالعاتی که نقش عوامل مارکرهای التهابی را در آپاندیسیت حاد بررسی کرده‌اند، دچار تناقضاتی بوده‌اند که این امر احتمالاً از اندک بودن تعداد بیماران که در بعضی موارد تنها ۱۰۰ نفر بوده‌اند، ناشی می‌شود. پژوهش حاضر بر روی نقش مارکرهای التهابی در تشخیص آپاندیسیت حاد با شرکت بیش از ۹۰۰ بیمار انجام شده است که این پژوهش را به یکی از بزرگ‌ترین گزارشهای اطفال تا به امروز تبدیل کرده است.
نسبت آپاندیسیت حاد ساده و آپاندیسیت حاد کمپلیکه در مطالعه ما، مشابه دیگر مجمــوعه‌‌های اطفال (pediatric series) است. نرخ آپاندکتومی غیرضروری ۵ درصد بود که کاملاً پایین است. میانگین سن در هنگام تشخیص آپاندیسیت حاد مشابه آنچه بود که در دیگر پژوهش‌ها گزارش شده بود، با این وجود، کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد کمپلیکه به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای کم سن‌تر از کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده بودند. در گروه کودکان تا سن ۵ سال، بیش از ۵۰٪ موارد آپاندیسیت حاد، کمپلیکه بودند، احتمالاً به این دلیل که تشخیص آپاندیسیت حاد کمپلیکه در این گروه سنی بسیار دشوار است. جالب توجه است که نرخ آپاندکتومی منفی در این گروه مشابه همه گروه‌های سنی دیگر بود.
بیمارانی که به دلیل آپاندیسیت حاد تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، در همه گروه‌ها عمدتاً پسر بودند که این امر با اکثر گزارشهای پیشین مطابقت دارد. اگرچه دیگر محققان نسبت مشابهی در دختران و پسران را گزارش کرده‌اند و حتی غلبه دختران بر پسران نیز گزارش شده است. جالب است که اشاره کنیم بیماران با آپاندکتومی غیرلازم را عمدتاً دختران تشکیل می‌دادند حتی با وجود اینکه سه بیمار در این گروه کسانی بودند که بیماری ژنیکولوژیکال داشتند و کنار گذاشته شده بودند. این یافته‌ها پیشنهاد می‌کنند که دختران با درد در یک‌چهارم بالایی شکم باید به‌ویژه با دقت بیشتری بررسی شوند.
نقش WBCC در تشخیص آپاندیسیت حاد در کودکان مناقشه‌برانگیز است. گزارش شده است که WBCC در کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد در مقایسه با آپاندکتومی‌های غیرلازم افزایش می‌یابد، اگرچه مطالعات دیگر تفاوتی در WBCC بین این دو گروه نیافته‌اند. استفانوتی و همکاران در مطالعه ۱۰۰ بیمار که تحت آپاندکتومی قرار گرفته بودند نتایج مشابهی را در کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده و کسانی که یافته‌های جراحی منفی داشتند، گزارش کردند. کیم و همکاران تفاوتی در WBCC بین کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد، کسانی که دچار پارگی آپاندیس شده بودند و کسانی که آپاندکتومی غیرلازم داشتند را گزارش نکرده‌اند. نتایج مطالعه حاضر که تعداد زیادی از بیماران را در بر می‌گیرد، اثبات می‌کند که WBCC به‌طور قابل‌توجهی در کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد در مقایسه با کسانی که آپاندکتومی غیرلازم داشتند، افزایش می‌یابد؛ همچنین WBCC در آپاندیسیت حاد کمپلیکه نسبت به آپاندیسیت حاد ساده بالاتر بود.
ما دریافتیم که سطوح CRP در کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده و آپاندکتومی غیرلازم مشابه است. به‌موازات پیشرفت التهاب آپاندیس، CRP افزایش پیدا می‌کند و به مقادیر بیش از سه برابر در آپاندیسیت حاد کمپلیکه نسبت به آپاندیسیت حاد ساده می‌رسد. اگرچه CRP مارکر التهابی مفیدی برای آپاندیسیت حاد ساده نیست، به نظر می‌رسد برای تشخیص پارگی آپاندیس مفید باشد. این نتایج با گزارشهای پیشین مطابقت دارد.
چندین مطالعه در بیماران بزرگسال گزارش کرده‌اند که اگر WBCC و CRP نرمال باشند، می‌توان تشخیص آپاندیسیت حاد را با دقت بالایی رد کرد. مطالعه حاضر نشان داد که کودکان مبتلا به آپاندیسیت حاد مکرراً مقادیر نرمال WBCC یا CRP را نشان داده‌اند. اگرچه هر دو مقدار (توأمان) تنها در یک بیمار از ۵۲ بیمار مبتلا به آپاندیسیت حاد نرمال بود. این یافته‌ها باارزش هستند و با گزارشهای قبلی مطابقت دارند.
آنالیز ROC تخمین بهتر و ارتقایافته‌ای از میزان سودمندی تست‌های تشخیصی را فراهم آورده‌اند. اگرچه منحنی‌های ROC متعلق به مارکرهای التهابی در آپاندیسیت حاد در کودکان به‌ندرت استفاده شدهاند؛ بنابراین ما برای ارزیابی ارزش تشخیصی کلی WBCC و CRP در آپاندیسیت حاد، از این آنالیزها در مطالعه خود بهره گرفتیم. با استفاده از منحنی‌های ROC درجه قابل‌توجهی از هتروژنیسیته برای CRP و WBCC مشاهده شد.
WBCC قابلیت تمایزگذاری متوسطی در تشخیص کلی آپاندیسیت حاد دارد. از بین این دو مارکر آزمایشگاهی، CRP قابلیت تمایزگذاری بهتری را در تعیین مرحله آپاندیسیت حاد نشان داده است. سطوح CRP بیش از nmol/L 362 در بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد کمپلیکه2/81 برابر بیشتر از بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد ساده بود. این یافته‌ها با گزارشهای پیشین مطابقت دارد.
نتیجه‌گیری
WBCC و سطح CRP در همراهی با یکدیگر تست‌های آزمایشگاهی مفیدی برای تشخیص و تعیین مرحله آپاندیسیت حاد هستند، درحالی‌که افزایش در WBCC یک مارکر اولیه التهاب آپاندیس است، CRP برای نشان دادن پارگی آپاندیس برتری دارد. آپاندیسیت حاد در بیماری با WBCC و CRP نرمال، بسیار بعید است.
این مقاله ترجمه‌ای است از :
White blood cell count and C-reactive protein
together remain useful for diagnosis and staging
of acute appendicitis in children
SMAJ September 2017, Vol. 107, No. 9
مروری مختصر بر پروتئین‌های فاز حاد
ناهنجاری‌های آزمایشگاهی در کودکان مبتلا به بیماری کروناویروس جدید ۲۰۱۹
یک روش ساده جهت تهیه نمونه ادرار در نوزادان
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام