نوروپاتی محیطی و بیو مارکرها
دکتر سیدمهدی زرگریان
نوروپاتی محیطی (PN) وضعیتی است که تا ۲۰% جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علائم آن بر اساس نوع فیبر عصبی درگیرشده و نوع و شدت آسیب وارده، از خفیف تا ناتوان‌کننده متغیر است.
نوروپاتی محیطی می‌تواند پیام‌رسانی اعصاب حرکتی، حسی و آناتومیک بین سیستم عصبی مرکزی و اعصاب محیطی را تحت تأثیر قرار دهد. PN را می‌توان بر اساس نوع عصب درگیرشده به انواع نوروپاتی حرکتی، حسی و آناتومیک تقسیم کرد؛ همچنین بر اساس مقدار آسیب عصبی وارده می‌توان آن را به‌صورت کانونی، چند کانونی و عمومی (generalized) طبقه‌بندی نمود. PN عمومی اغلب وابسته به طول است، بدین معنا که علائم در ابتدا در پایانه‌های عصبی دیستال در پاها ظاهر شده یا در این مناطق شدیدتر هستند.
دانسته‌های ما در مورد پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای PN چندکانونی و عمومی، ناقص باقی‌مانده است و در بالین این نوع نوروپاتی‌ها اغلب بر اساس علت فرضی این وضعیت، طبقه‌بندی می‌شوند. برخی از شایع‌ترین دلایلی که برای نوروپاتی شناخته شده است، در ادامه شرح داده می‌شود.
دیابت مهم‌ترین علت PN در کشورهای ثروتمند است به‌گونه‌ای که ۷۰-۶۰% مبتلایان به دیابت دچار نوروپاتی خفیف تا شدید هستند. انجمن دیابت امریکا، طبقه‌بندی ساده‌شده‌ای را برای نوروپاتی‌های دیابتی ارائه کرده است و آنها را به نوروپاتی منتشر معمولی و انواع غیرمعمول مونونوروپاتی و رادیکولوپاتی تقسیم می‌کند. چند مسیر مولکولی در تغییرات پاتوفیزیولوژیک ایجادشده در اعصاب محیطی به دلیل دیابت ملیتوس دخالت دارند: افزایش استرس اکسیداتیو، فعال شدن پروتئين کیناز C، شکل‌گیری محصولات انتهایی گلیکاسیون پیشرفته و مسیر پلی‌ال (polyol).
بیماری میکروواسکولار در رگ‌های (vasa vasorum) کوچک می‌تواند در اثر دیابت ایجاد شود، اما پرفشاری خون، سیگار کشیدن و مواردی از این دست و همچنین آترواسکلروزیس در شریان‌های بزرگ، همگی می‌توانند به کاهش تأمین اکسیژن اعصاب محیطی منجر شوند.
PN در اندام‌های انتهایی در ۶۰-۵۰% بیماران که در مرحله انتهایی بیماری کلیوی قرار دارند، رخ می‌دهد. مکانیسم‌های پیشنهادی، آسیب عصبی ناشی از تجمع داخل سلولی کلسیم به دلیل هایپرکالمیا، اثرات توکسیک مولکول‌‌های کوچک مانند میواینوزیتول و متیل گوانیدین، افزایش غلظت هورمون پاراتیروئيد، سوءجذب روده‌ای و کمبود ویتامین B می‌باشند.
تقریباً ۴۰-۳۰% بیمارانی که تحت درمان با شیمی‌درمانی‌های نوروتوکسیک قرار دارند، دچار نوروپاتی القاشده توسط شیمی‌درمانی می‌شوند. شایع‌ترین دلایل آن درمان با تاکسان‌‌ها، داروهای پلاتینوم، آلکالوئیدهای وینکا، تالیدومید و بورتزومیب است.
PN همچنین ممکن است در نتیجه سوءتغذیه ناشی از فقر غذایی، عدم تعادل در تغذیه، عدم تعادل در ویتامین‌ها یا الکلیسم رخ دهد. دریافت مقادیر بالای ویتامین B6 و دریافت مقادیر کم ویتامین B12 از دلایل معمول هستند.
ویروس‌هایی مانند ویروس واریسلا زوستر، سایتومگالوویروس و هرپس سیمپلکس فیبرهای حسی را هدف قرار داده و می‌توانند باعث PN شوند. ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) می‌تواند آسیب گسترده‌ای را به اعصاب محیطی وارد آورد و درمان ضدویروسی نیز بر روی اعصاب، اثرات سمی دارد. تخمین زده می‌شود۵۰-۳۰% افراد HIV مثبت، دچار PN می‌شوند.
بیماری‌های خود ایمنی ممکن است مستقیماً اعصاب یا بافت‌های اطراف آنها را هدف قرار دهند و بنابراین اعصاب را تحت فشار قرار دهند یا ممکن است باعث آسیب به اعصاب حرکتی شوند.
استاندارد طلایی برای تشخیص PN، تست سرعت هدایت پیام عصبی است که قدرت و سرعت پیام در طول اعصاب حسی و حرکتی خاص از الکترودهای متصل‌شده به پوست در یک قسمت خاص را اندازه‌گیری می‌کند. پایین بودن سرعت انتقال می‌تواند نشان‌دهنده آسیب به میلین باشد، در حالی که کاهش در قدرت تکانه‌‌‌ها با سرعت طبیعی، نشان‌دهنده تخریب عصب است. بیوپسی پوست و تست حسی کمّی (quantitative sensory) ممکن است برای تشخیص نوروپاتی فیبر کوچک استفاده شـــــود. تست حسی کمّی یا درک لمس خفیف (light touch perception) را می‌توان با استفاده از تست مونوفیلامنت Semmes – Weinstein 10g بر روی پاها ارزیابی نمود و یک ابزار بالینی مفید برای تشخیص نوروپاتی‌های پیشرفته‌تر به‌شمار می‌آید.
PN، شرایط ناتوان‌کننده‌ای با علائم شدید است که ممکن است به افسردگی و کاهش کیفیت زندگی منجر شود. در بیماران مبتلا به دیابت، PN با عوارض انتهای دست یا پا همراه است که بار سنگینی را به بیمار تحمیل می‌کند و می‌تواند به پیامدهای مخربی همچون زخم اعضای انتهایی، قطع عضو و مرگ منتهی شود.
در این شماره از Clinical Chemistry، Hicks و همکاران، پرسش بجایی را بررسی می‌کنند مبنی بر اینکه آیا بیومارکرهایی که به‌طور معمول برای بیماری قلبی، دیابت ملیتوس و بیماری کلیوی بررسی می‌شوند با ریسک PN نیز همراهی دارند؟ این سؤال مهمی است زیرا ما به مارکرهای پیشگوییکننده PN نیاز مبرمی داریم تا بتوانیم این وضعیت را سریع و دقیق تشخیص دهیم و اندازه‌گیری‌ها می‌توانند برای کاهش ریسک بروز عوارض در پا و نهایتاً قطع عضو، به‌کار گرفته شوند. شناسایی بیومارکرهای PN در صورتی که آنها در مسیرهای دخیل در بیماری زمینه‌ای حضور داشته باشند، همچنین می‌تواند به افزایش اطلاعات ما از پاتوژنز بیماری کمک کند.
مطالعه انجام‌شده توسط Hicks و همکاران یک آنالیز مقطعی از ۳۰۵۶ شرکت‌کننده سیاهپوست و سفیدپوست بالای ۷۰ سال است که در سال ۲۰۱۷- ۲۰۱۶ در مطالعه Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) شرکت داشتند و تست مونوفیلامنت Semmes – Weinstein 10g بر روی آنها انجام شد. این تست، نوروپاتی در ۱۰۲۴ شرکت‌کننده از جمله ۳۳۲ شرکت‌کننده از میان ۸۹۰ بیمار مبتلا به دیابت (37/3%) و 692 شرکت‌کننده از میان ۲۱۶۶ بیمار بدون دیابت (31/9%) را تشخیص داد. نویسندگان در مورد بیومارکرهای بیماری قلبی، دیابت ملیتوس و عملکرد کلیوی به نتایجی که در ادامه ذکر می‌شود، دست یافتند.
بیماری قلبی: بیومارکرهای تست‌شده عبارتند از: تروپونین T قلبی با حساسیت بالا (hs-cTnT) مارکری از آسیب میوکارد؛ (NT- proBNP) مارکری از نارسایی قلبی و فاکتور رشد/تمایز ۱۵(GDF-15) مارکری از استرس اکسیداتیو عمدتاً در بافت‌‌‌هایی با نیاز بالا به اکسیژن مانند ماهیچه، میوکارد و نورون‌ها. شرکت‌کنندگان مبتلا به نوروپاتی، غالباً مرد بودند، اضافه وزن و پرفشاری خون و بیماری قلبی عروقی قبلی داشتند. فارغ از وضعیت ابتلا به دیابت، hs-cTnT بالاتر از میانگین جمعیت، با ریسک PN همراه بود. این ریسک برای مقادیری از hs-cTnT که عموماً نرمال در نظر گرفته می‌شوند، مشاهده شد؛ زیرا از صدک نود و نهم که به عنوان cut- off سندرم حاد کرونر استفاده می‌شود، کمتر بودند. در میان شرکت‌کنندگانی که به دیابت مبتلا نبودند و در جمعیت عمومی، NT- proBNP بالاتر از ng/L ۲۰۰ با خطر PN همراهی دارد. در مورد GDF-15 تنها مقادیر بالاتر از صدک ۹۰ با ریسک همراه بودند.
دیابت و کنترل گلایسمیک: بیومارکرهای ارزیابی شده برای کنترل گلایسمیک بلندمدت و کوتاه‌مدت شامل گلوکز ناشتا، هموگلوبین A1c (HbA1c)، فروکتوزآمین، ۱ و ۵- انیدروگلوسیتول و آلبومین گلیکه شده بود. هم گلوکز ناشتا و هم HbA1c در غلظت‌های نرمال/ پیش‌دیابتی و بالاتر با ریسک PN همراه بود. فروکتوزآمین و آلبومین گلیکه‌شده نیز با ریسک PN همراهی داشتند، در حالی که همراهی با
1,5- AG چشمگیر نبود.
بیومارکرهای عملکرد کلیوی: عبارتند از کراتینین سرم به عنوان مارکر دیرهنگامی از آسیب نفرون‌ها، سیستاتین C به عنوان مارکری از فیلتراسیون گلومرولی و همچنین همراه با ریسک بیماری قلبی عروقی و مرگ. نسبت آلبومین به کراتینین ادرار که مارکری از آسیب گلومرولی است و β2 میکروگلوبولین به عنوان مارکر غیراختصاصی عملکرد کلیوی و همچنین پیشگوییکننده دیابت ملیتوس، بیماری قلبی عروقی و پیامدهای مالتیپل میلوما و لوسمی لنفوسیتی مزمن. هیچ‌یک از این مارکرها با PN همراهی نداشتند.
طی دهه گذشته، مطالعات متعددی در مورد بیومارکرها و ارتباط آنها با بیماری انجام شده است، اما بیشتر آنها در یافتن یک کاربرد بالینی ناموفق بوده‌اند. مطالعه حاضر باید به دلیل بررسی به‌کارگیری بیومارکرهایی برای PN که از قبل به‌طور معمول در بالین برای دیگر بیماری‌ها استفاده می‌شدند، مورد توجه قرار گیرد. این یافته که غلظت‌های بالای مارکرهای قلبی hs-cTnT و NT- proBNP و مارکرهای معمول هایپرگلایسمی یعنی گلوکز ناشتا و HbA1c با نوروپاتی همراهی دارند، نویدبخش است.
تست‌های بعدی در مورد مقادیر پیشگوییکننده برای شناسایی افرادی با ریسک بالای PN، در یک مطالعه گذشته‌نگر ضروری است تا کارایی بالینی این بیومارکرها ارزیابی شود و به‌ویژه مشخص شود آیا مقادیر پیشگوییکننده آنها در میان بیماران مبتلا به نوروپاتی با دلایل متفاوت، مشابه است یا خیر. مطالعات در مورد تأثیر سببی احتمالی بیومارکرها بر روی ریسک PN نیز می‌تواند برای تعیین جهت ارتباطات مشاهده‌شده و مکانیسم‌های احتمالی بیماری، سودمند باشد.
برگردان از:
Peripheral Neuropathy—Time for Better Biomarkers?
Clinical Chemistry 0:0
1–3 (2020)
بیومارکرهایی برای تشخیص زودهنگام کارسینوم هپاتوسلولار
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام