تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث

(قسمت 2)

مراد رستمی: کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

معصومه جرفی: کارشناس ارشد میکروب‌شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

با سلام و احترام

مطالب زیر برگرفته از ویرایش ششم (2018) کتاب Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics می‌باشد. در برخی موارد، به نظر می‌رسد که برای رسیدن به تشخیص قطعی، بررسی‌ها و انجام آزمایش‌های تأییدی بیشتری لازم باشد. با این وصف، هدف کتاب حاضر و سایر کتاب‌های مشابه، آموزش بیشتر، ساده‌تر و مؤثرتر از طریق مطرح کردن مورد (Case) بوده و به‌منظور ساده‌تر کردن روند آموزش و جلوگیری از هجوم یکباره و سنگین مطالب به ذهن خواننده، در هر بار، ممکن است تنها بر روی یک و یا تعداد محدودی نکته تأکید شده باشد.

لطفاً پیشنهادات و انتقادات سازنده خود را از طریق رایانامه morad_r56@yahoo.com با ما در میان بگذارید.

با تشکر

مراد رستمی – معصومه جرفی

مورد (Case) 5

تاریخچه بالینی:

یک نوزاد پسر 2 ماهه، برای بررسی زردی طول کشیده (طولانی‌مدت) در بیمارستان پذیرش گردید. نتایج تست‌های بیوشیمی وی بر روی نمونه پلاسما به شرح ذیل می‌باشد:

محدوده رفرانس	نتیجه
0.9>	3.3	Total Bilirubin (mg/dl)
	2.3	Direct Bilirubin (mg/dl)
50 – 10	805	Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
50 – 10	645	Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
160-400	326	Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
17-150	30	γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
40>	388	Bile acids (µmol/L)

تشخیص و بحث:

نتایج این بیمار، نشان‌دهنده وجود هیپربیلی‌روبینمی کنژوگه به همراه افزایش سطح اسیدهای صفراوی می‌باشد.
این نوزاد، شواهدی از انسداد صفراوی دارد؛ علی‌رغم این‌که سطح GGT و ALP در محدوده مرجع می‌باشد.
سطح طبیعی GGT، مطرح‌کننده یکی از سندرم‌های کلستاتیک داخل کبدی فامیلیال پیشرونده (PFIC)، نوع 1 (PFIC1) یا نوع 2 (PFIC2) می‌باشد.
بیوپسی کبد انجام شد که نشان‌دهنده سلول‌های کبدی غول‌آسا (Giant cell hepatitis) بود که از ویژگی‌های PFIC2 می‌باشد.
علاوه بر این، غلظت آلفا- فیتو پروتئین (AFP) در این نوزاد، 9500 IU/ml بود. اگرچه نوزادان در این سن در مقایسه با افراد بزرگسال دارای سطح بالاتری از AFP هستند، اما این مقدار از AFP در این نوزاد، بسیار بالا است که با PFIC2 مطابقت دارد.
PFIC2 به‌واسطه نقص در انتقال اسیدهای صفراوی رخ می‌دهد.

مورد (Case) 6

تاریخچه بالینی:

نتایج تست‌های بیوشیمی زیر از یک پسربچه 9 ماهه مبتلا به سندرم Alagille به دست آمده‌اند:

محدوده رفرانس	نتیجه
0.9>	11.3	Total Bilirubin (mg/dl)
	8	Direct Bilirubin (mg/dl)
10-50	85	Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
10-50	123	Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
40 – 300	619	Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
4-33	591	γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
27-54	25	Albumin (g/L)
28>	1721	Bile acids (µmol/L)
70-124	2810	Total cholesterol (mg/dl)

تشخیص و بحث:

سندرم Alagille یک اختلال ژنتیکی پیچیده و چندسیستمی (Multisystem) است که با کاهش مجاری صفراوی داخل کبدی مشخص می‌شود.
این بیماران دارای شکل غیرعادی صورت بوده و همچنین ممکن است از آنومالی‌های چشمی، قلبی- عروقی (معمولاً تنگی ریوی محیطی)، ستون مهره‌ها و کلیوی رنج ببرند.
سندرم Alagille به‌وسیله موتاسیون در ژن‌های Jagged 1 (JAG1) یا NOTCH2 ایجاد می‌شود.
نتایج نشان‌دهنده یک الگوی کلستاتیک و افزایش فعالیت ALP و GGT به همراه یک هیپربیلی‌روبینمی کنژوگه قابل‌توجه هستند.
در این حالت، افزایش قابل‌توجه غلظت کلسترول توتال پلاسما شایع است که ثانویه به انسداد مجاری صفراوی می‌باشد.
این بیماران اغلب دارای گزانتوما (Xanthoma) در نتیجه هیپرکلسترولمی (بالا بودن سطح کلسترول خون) هستند.
غلظت پلاسمایی اسیدهای صفراوی افزایش یافته است که عامل ایجاد خارش می‌باشند.

مورد (Case) 7

تاریخچه بالینی:

نتایج تست‌های بیوشیمی نمونه پلاسمای زیر از یک دختربچه 2 ماهه با زردی طول کشـــــیده، ادرار تیــره (Dark urine) و مدفوع کم‌رنگ (Pale stool) به دست آمده‌اند:

محدوده رفرانس	نتیجه
0.9>	12.2	Total Bilirubin (mg/dl)
	7.5	Direct Bilirubin (mg/dl)
10-50	26	Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
10-50	56	Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
40 – 300	761	Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
17-150	55	γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
34-52	45	Albumin (g/L)
63-100	38	Glucose (mg/dl)
7>	3.7	Thyroid stimulating hormone (TSH) (mU/L)
10-30	6.3	Free thyroxine (T4) (pmol/L)

تشخیص و بحث:

نتایج نشان‌دهنده هیپربیلی‌روبینمی کنژوگه و افزایش فعالیت ALP هستند و مطرح‌کننده کلستاز می‌باشند.
این کودک همچنین هیپوگلیسمیک (دارای قند خون پایین) بود و آزمایش‌های عملکرد تیروئیدی دلالت بر هیپوتیروئیدیسم ثانویه یا ثالثیه داشتند.
امکان کم‌کاری هیپوفیز (Hypopituitarism) به‌عنوان علتی برای هیپربیلی‌روبینمی کنژوگه بررسی و تست تحریکی آدرنوکورتیکوتروپیک هورمون (ACTH) انجام گردید که نشان‌دهنده سطح پایه کورتیزول پایین و یک افزایش مختصر (Suboptimal) (اندکی بیشتر از حد بالای طبیعی) در پاسخ به ACTH سنتتیک بود.
آزمایش‌های اضافی نشان‌دهنده غلظت پایین هورمون رشد در پلاسما در حضور هیپوگلیسمی (قند خون پایین) بودند که تأییدکننده تشخیص کم‌کاری هیپوفیز می‌باشد.
نوزادان پسر دارای کم‌کاری هیپوفیز، اغلب دارای تکامل کمتر در ناحیه ژنیتال خارجی در هنگام تولد هستند. در مقابل، به نظر می‌رسد که در نوزادان دختر، ناحیه ژنیتال خارجی از نظر ظاهری احتمالاً طبیعی می‌باشد.

مورد (Case) 8

تاریخچه بالینی:

یک دختر 15 ساله با علائم استفراغ شدید و درد شکمی به بخش اورژانس مراجعه کرد. وی پذیرفت که 48 ساعت قبل از مراجعه وی به بیمارستان، تقریباً 22 گرم استامینوفن بلعیده است. نتایج تست‌های وی در بدو ورود به شرح ذیل می‌باشد:

محدوده رفرانس	نتیجه
0.1-0.9	2.9	Total Bilirubin (mg/dl)
0.1-0.6	1.4	Direct Bilirubin (mg/dl)
10 – 50	10820	Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
10 – 50	2772	Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
4-33	54	Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
33-46	49	Albumin (g/L)
	< 20	Acetaminophen (mg/dl)*

* [توضیح: به نظر می‌رسد که در اینجا، برای بیان غلظت استامینوفن، واحدmg/dl اشتباه نوشته شده و واحد µg/ml صحیح باشد و یا در صورت پذیرفتن واحدmg/dl، غلظت آن به‌صورت <20 اشتباه بوده و <2 صحیح باشد].

تشخیص و بحث:

در مسمومیت با استامینوفن، نمای بیوشیمیایی (Biochemical picture)، یک آسیب هپاتوسلولار حاد بدون انسداد مجاری صفراوی است.
استامینوفن در کبد متابولیزه شده و قسمت عمده آن، پس از کنژوگه شدن با گلوکورونید و سولفات، از طریق ادرار دفع می‌گردد.
درصد کمی از دارو به مشتـــق بسیــــار واکنشـــگر بنزوکوئینون ایمین (Benzoquinoneimine) (N-acetyl-p-benzoquinone imine; NAPQI) اکسیده شده که اغلب به‌وسیله کنژوگه شدن با گلوتاتیون، به‌سرعت غیرفعال می‌گردد.
در مسمومیت با استامینوفن، مکانیسم‌های کنژوگه شدن، اشباع شده و گلوتاتیون کبدی، مصرف و ذخیره آن تمام می‌شود. در نتیجه، ترکیب بسیار سمی NAPQI، تجمع پیدا کرده و موجب نکروز کبد می‌شود.
در مسمومیت با استامینوفن، ترانس‌آمینازهای کبدی (AST و ALT) اغلب در مقادیر بسیار بالایی هستند.
در حضور مسمومیت حاد، افزایش غلظت بیلی‌روبین اغلب به‌صورت تأخیری رخ می‌دهد. به‌طور مشابه نیز، غلظت آلبومین سرم، در ابتدا طبیعی می‌باشد.
در این مورد، بیمار 48 ساعت پس از مصرف مقادیر بالای استامینوفن به بیمارستان مراجعه کرده است که این تأخیر، دلیل قابل تشخیص نبودن مقدار استامینوفن در نمونه سرم این بیمار بود. به‌طور مشابه، اگر یک بیمار پس از مصرف مقادیر بالای استامینوفن، بسیار زود به بیمارستان مراجعه کند نیز ممکن است سطح سرمی استامینوفن قابل تشخیص نباشد. نمونه خون باید حداقل 4 ساعت پس از زمان مصرف استامینوفن از بیمار گرفته شود تا سطح استامینوفن در سرم وی قابل تشخیص باشد.
سطح سرمی استامینوفن پس از اندازه‌گیری باید در نوموگرام Rumack-Matthew قرار داده شود تا میزان ریسک آسیب سمی به کبد (هپاتوتوکسیسیتی) بیمار مشخص شده و به‌عنوان یک راهنما برای درمان مورد استفاده قرار گیرد.
مصرف ترکیب ان استیل سیستئین (N-acetyl-cystein; NAC)، پایه درمان در موارد مصرف مقادیر بالای استامینوفن را تشکیل می‌دهد.
NAC باعث پر شدن ذخایر گلوتاتیون، به دام انداختن رادیکال‌های آزاد، اتصال مستقیم به NAPQI سمی و افزایش اکسیژناسیون در گردش خون می‌شود.

توضیح:

نوموگرام Rumack-Matthew که به نوموگرام استامینوفن نیز معروف است، با استفاده از غلظت پلاسمایی استامینوفن (برحسب µg/ml یا µmol/L) و تعداد ساعات پس از مصرف دارو، میزان ریسک ایجاد آسیب سمی به کبد (هپاتوتوکسیسیتی) بیمار را نشان می‌دهد.

در تصویر زیر، خط مورب ضخیم که با نوشته Possible hepatic toxicity روی آن مشخص شده است، ریسک ایجاد آسیب سمی به کبد (در نواحی بالای این خط) و یا عدم ایجاد آسیب سمی به کبد (در نواحی پایین این خط) را نشان می‌دهد.

این نمودار از 4 ساعت پس از مصرف استامینوفن (و نه از لحظه مصرف استامینوفن) شروع می‌شود که در این زمان جذب دارو کامل شده است.

تقریباً در غلظت پلاسمایی 150-140 میکروگرم در میلی‌لیتر، 4 ساعت پس از مصرف استامینوفن، نیاز به درمان با NAC (ان استیل سیستئین) شروع می‌شود.