دكتر رضا ميرنژاد (استاد تمام دانشگاه)
بسياري از محققين مطمئن نبودند كه كلاميديا را بايد جزء كدام طبقه‌بندي قرار دهند؛ عده‌اي آنها را به دليل اندازه كوچك و قرارگيري داخل سلولي باكتري، شبيه ويروس‌ها يا موجودات شبه ويروس مي‌دانستند. امروزه مشخص شده كه اين باكتري گرم منفي است و در محل غيرمعمول يعني داخل سلول قرار مي‌گيرد. كلاميدياها تمام قسمت‌هاي يك باكتري را دارند، متابوليسم مخصوص خودشان را دارند، بدون پوشش نمي‌شوند و با تقسيم دوتايي تكثير مي‌يابند. البته با ساير باكتريها از نظر داشتن چرخة زندگي پيچيده و مشاهده‌ي دو شكل مرفولوژيكي متفاوت هستند.
ایزوله‌هایی که از موش و هامستر بدست می‌آیند بیشتر بیوار سوم کلامیدیا تراکوماتیس را تشکیل می‌دادند که امروزه به عنوان گونه جدید بنام کلامیدیا موریداروم[1] طبقه‌بندی می‌گردند.
سه گونه كلاميديايي وجود دارد كه در انسان بيماري‌زا هستند، كلاميديا پنومونيه[2]، كلاميديا سيتاسي[3] و كلاميديا تراكوماتيس[4]. بیماری‌های مرتبط با هر كدام از كلاميدياها و ویژگی‌های مفید جهت تمایز آنها در جداول زير ارائه شده‌اند.
جدول 1: كلاميدياهاي كلينيكي مهم و بیماری‌های مرتبط با آنها
| باكتري | بیماری‌های مرتبط |
| كلاميديا پنومونیه | پنوموني آتيپيك، برونشيت، فارنژيت و سينوزيت |
| كلاميديا سيتاسي | پسیتاکوزیس |
|
كلاميديا تراكوماتيس:
سرووار A، B1، B2 و C
سرووار D تا K
سروار ,L2, L1 L3 |
تراخم
كونژنكيتويت انكلوزيوني، پنوموني نوزادان، اورتريت و سندرم رایتر
لنفوگرانولوما ونروم |
جدول 2: ویژگی‌های مفید جهت تمایز سه گونه کلامیدیا
| ویژگی | كلاميديا تراكوماتيس | كلاميديا
سيتاسي |
كلاميديا پنومونیه |
| حساسیت به سولفونامیدها | حساس | مقاوم | مقاوم |
| رنگ‌آمیزی گلیکوژن انکلوزیون‌ها | مثبت | منفی | منفی |
| مورفولوژی اجسام اولیه | کروی | کروی | گلابی شکل یا کروی |
ساختمان، متابوليسم و چرخة زندگي
كلاميديا كوچكترين ژنوم با 600 كيلوباز را در ميان باكتريها دارد كه حدود يك چهارم اندازه ژنوم اشرشیا کلی است. علاوه بر اين، دو پلاسميد در كلاميديا تعريف شده؛ يكي در كلاميديا تراكوماتيس و ديگري در كلاميديا سيتاسي.
كلاميديا دو فرم مرفولوژيك دارد كه اجسام اوليه[5] و اجسام رتيكولار[6] نام دارند که در شکل 1 نشان داده شده‌اند.
شكل 1: كلاميديا دو شكل مورفولوژيك دارد
ميكروگراف الكتروني كلاميديا پنومونيه (A) و كلاميديا تراكوماتيس (B)
فلش‌ها اجسام مينياتوري را نشان می‌دهند
E= جسم اوليه؛ R= جسم رتيكولار و OM= غشای خارجي. (برگرفته از کتاب میکروب‌شناسی پزشکی واکر)
اجسام اوليه، شكل خارج سلولي باكتري هستند و ساختمان‌های Electron-dense می‌باشند كه 0/4-0/2ميكرومتر قطر دارند و از نظر متابوليكي غيرفعالند. اگرچه ديوارة سلولی فاقد موراميك اسيد است ولي به دلیل داشتن -D آلانين، كربوهيدرات و پپتيدهايي كه داراي گروه‌هاي سولفيدريل هستند، سخت و محکم است. ليپوپلي‌ساكاريد در غشای خارجي فاقد آنتی‌ژن O است و از نظر ساختماني شبيه باكتري‌‌هاي روده‌اي بسيار خشن (Re) است. اجسام اوليه در انتهاي چرخة عفونت از سلول ميزبان خارج و به سلول ميزبان جدید تهاجم مي‌كنند.
كلاميديا درون سلول هدف، تبديل به جسم رتيكولار تبديل مي‌شود كه 1-0/6 ميكرومتر قطر دارند، از نظر متابوليكي فعالند و درون واكوئل سلول ميزبان تكثير مي‌يابند. كلاميديا انگل انرژي است. جسم رتيكولار فاقد چرخه تري‌كربوكسيليك اسيد است و مجبور است ATP را مستقيماً از سلول ميزبان دريافت كند و انگل انرزی است. ريكتزيا و كلاميديا تنها باكتري‌‌هايي هستند كه داراي خاصيت ATP ترانسلوكاز[7] هستند.
چرخه سلولي كامل كلاميديا در شكل 2 نشان داده شده است. جسم اوليه كلاميديا از طريق ادهسین هایي كه قابل هضم با تريپسين هستند به سلول ميزبان مي‌چسبند. در كلاميديا تراكوماتيس دو پروتئين سطحي كه داراي فعاليت ادهسین هستند شناخته شده و به نظر می‌رسد پروتئين اصلي غشا خارجي[8] نيز در كلاميديا به‌عنوان ادهسین عمل كند. رسپتور سلول ميزبان مشخص نيست، اما اتصال كلاميديا به سلول ميزبان توسط هپارين، نورامينيداز و افزودن آگلوتينين Germ Wheat مهار مي‌شود، بنابراين به نظر می‌رسد كه رسپتور سلول ميزبان بر روی كلاميديا از جنس اسيد سياليك باشد.
ميزبان كلاميديا تراكوماتيس سلول‌های طبيعي اپيتليال مژه‌دار است. كلاميديا به ميكروويلي اين سلول‌ها متصل شده و از ناحيه حفرات پوشش‌دار سطح سلول اندوسيتوز ميگردد. كلاميدياي وارد شده، درون واكوئل ماكروفاژ باقي مي‌ماند و بدين ترتيب به طريقة ممانعت از دگرانولاسیون (ممانعت از ادغام فاگوزوم و ليزوزوم) خود را محافظت می‌نماید. كلاميديا توسط منوسیت‌ها و سلول‌های سفيد پلي‌مورفونوكلئر نيز فاگوسيت ميگردد و درون منوسیت‌ها نيز با ممانعت از دگرانوليشن زنده مي‌ماند.
جسم اوليه درون واكوئل فاگوسيتيك، به فرم فعال از نظر متابوليكي يعني جسم دانه‌دار تبديل مي‌شود. جسم رتيكولار به طريقة تقسيم دوتايي عرضي تكثير يافته و فاگوزومي كه حاوي آنهاست به يك انكلوزيون بادي[9] بزرگ داخل سلولي تبديل ميگردد. با تكثير اجسام رتيكولار، ميتوكندري‌ها به نزديكي واكوئل پر از باكتري می‌آیند. هر جسم رتيكولار داراي حدود 18 قطعه سطحي كوچك است كه آنها را در غشاء واكوئلي فرو مي‌برند و به سمت ميتوكندري‌هاي مجاور حركت مي‌كنند. اين قطعات به ATP و ساير مواد غذايي اجازه می‌دهند كه از ميتوكندري وارد جسم رتيكولار بشوند، سپس جسم رتيكولار به جسم اوليه افتراق يافته و محتواي انكلوزيون داخل سلولي به محيط خارج سلول رها مي‌شود. ورود يك عدد جسم اوليه به سلول ميزبان منجر به ايجاد انكلوزيون بادي كه حاوي 100 تا 500 جسم رتيكولار است، ميگردد.
شكل 2: چرخه زندگي پيچيده كلاميديا تراكوماتيس
EB= جسم اوليه؛ RB= جسم رتيكولار (برگرفته از کتاب میکروب‌شناسی پزشکی واکر)
كلاميديا تراكوماتيس
حدود 15 سرووار كلاميديا تراكوماتيس شناسايي گرديده است. چنانكه در جدول شماره 1 نشان داده شده است، بیماری‌های خاصي كه توسط كلاميديا تراكوماتيس ايجاد می‌گردد به دسته‌ی بخصوصي از سرووارها محدود می‌شود.
خصوصيات كلاميديا تراكوماتيس
کلاميديا تراكوماتيس، باكتري داخل سلولي اجباري است كه ماكروفاژها و سلول‌های اپيتليال را آلوده كرده و درون آنها تكثير می‌یابد. كلاميديا در شرايط آزمايشگاهي تمايل به ايجاد عفونت‌های طولاني دارد. با مطالعات آزمايشگاهي می‌توان به اين نتيجه رسيد كه عفونت‌های كلاميديايي توسط تغيير در سيكل تخريب سلولي و پروليفره سلول ميزبان صورت مي‌گيرد. سلول‌های پلي‌مورفونوكلئر در پاسخ اوليه به كلاميديا مؤثرند، اما اغلب لنفوسیت‌ها، ماكروفاژها و منوسیت‌ها ايجاد پاسخ غالب را می‌نمایند.
هنگامي كه باكتري از چشم يا دستگاه تناسلي ديگران توسط دست، حشرات، لباس، حوله مشترك و وسايل شستشوي مشترك به چشم برسد، عفونت چشمي ايجاد مي‌شود. تكرار عفونت با كلاميديا تراكوماتيس سبب پروليفره شديد لنفوئيدي و ايجاد فوليكول‌هاي لنفوئيد خاص تراخم در چشم شده كه این عفونت چشمي مي‌تواند منجر به كوري شود.
در مبتلايان به لنفوگرانولوم ونروم[10] كه يك بيماري منتقله از جنسي است، يك گرانولوماي برجسته، مشخصة يك ضایعه پاتولوژيك است. نوزادان مادراني كه دستگاه تناسلی آنها آلوده است ممكن است دچار عفونت چشمي يا ريوي كلاميديا تراكوماتيس شوند.
مكانيسم بيماريزايي سندرم رايتر زياد مشخص نيست. تاكنون محققين تصور می‌کردند كه آرتريت در اين بيماران يك پديده بدون دخالت باكتري و وابسته به سيستم ايمني ميزبان است، البته در مطالعاتي كه با كمك PCR و پروب RNA انجام شده، مشخص شد كه جسم اوليه كلاميديا در طي 4 هفته اول سندرم در مايع مفصلي مبتلايان به اين سندرم ديده می‌شود. امروزه محققين معتقدند كه بيان HLA-B27 پاسخ ايمني به كلاميديا را تعديل كرده و حساسيت باكتري براي انتشار را هم تغيير می‌دهد و سبب ايجاد پاسخ ايمني آرتروژنيك ميگردد.
بیماری‌های حاصل از كلاميديا تراكوماتيس
امروزه بر اساس يك تخمين، حدود 20 ميليون انسان كور بر اثر تراخم در سراسر جهان وجود دارد و شايع‌ترين عامل كوري اكتسابي در دنيا، تراخم است. تراخم يك بيماري رايج در فقرا است و در آسيا، خاورميانه، صحرای آفریقا و جزاير پاسيفيك شايع است. در اين مناطق اغلب كودكان حتي در 2 تا 3 ماهگي مبتلا مي‌شوند و هر كودكي تا 7 سالگي حداقل يك بار به تراخم مبتلا ميگردد.
كلاميديا تراكوماتيس هم در مبتلايان به لنفوگرانولوم ونروم و هم در مبتلايان به اورتريت غيرگنوككي كه هر دو از دسته بیماری‌های منتقله از روابط جنسي هستند، ديده مي‌شود. لنفوگرانولوم ونروم بيماري كشورهاي توسعه يافته است و شایع‌ترین عامل بیماری منتقله از طریق جنسی در ایالات متحده است. در ایالات متحده آمريكا هر ساله 300 مورد خصوصاً در مردان سياه‌پوست يا همجنس‌باز رخ می‌دهد. در جوامع غربي اورتريت غيرگنوككي متداول‌ترين بیماری‌های منتقله از روابط جنسي است. كلاميديا تراكوماتيس در 30 تا 50 درصد بيماراني كه از اين نوع اورتريت رنج مي‌برند، عامل بيماري تشخيص داده شده است. بعلاوه، 20 تا 30 درصد مبتلايان به سوزاك نيز متعاقباً به كلاميديا تراكوماتيس مبتلا مي‌شوند.
(الف) تراخم و کونژنکتیویت انكلوزيوني:
تراخم[11] از کونژنکتیویت انكلوزيوني[12] بسيار شديدتر است و توسط سرووار A تا C به‌وجود مي‌آيد.
تراخم 4 مرحله دارد:
كراتيت به همراه اگزودا، رشد مژه‌ها به سمت داخل چشم، زخم شدن ملتحمه و ايجاد مويرگ‌های جديد در عدسي[13].
سمت داخلي يك پلك نرمال بسيار صاف است اما در بيماران تراخمي خشن است و ظاهري شبيه جاده سنگفرش دارد (شكل 3). اين ظاهر خشن به دليل تشكيل فوليكول‌هاي لنفوئيدي در اپي‌تليوم پلك است كه به عنوان قسمتي از پاسخ التهابي به كلاميديا رخ می‌دهد. پلك به سمت داخل چشم رشد كرده و قرنیه را خراش می‌دهد. بعدها قرنیه زخم مي‌شود. عفونت‌های مكرر سبب خراش‌های بعدي می‌گردد كه ممكن است منجر به كوري شود.
کونژنکتیویت انكلوزيوني توسط سرووار D تا K ايجاد ميگردد. در نوزادان تازه بدنيا آمده كه از راه كانال زايمان آلوده شده‌اند، ترشحات مخاطي چركي چشم، 2 تا 25 روز بعد از تولد ديده می‌شود. ملتحمه آنها ملتهب و متورم است. در بالغين بيماري مشابه است اما قرنيه نيز ملتهب است (كراتيت) و فوتوفوبيا ديده مي‌شود. در بيشتر نوزادان، کونژنکتیویت خودبه‌خود بعد از چند ماه خوب مي‌شود و در بالغين 2 ماه تا 2 سال طول مي‌كشد.
(ب) پنوموني نوزادان:
نوزادان متولدشده از مادري كه دستگاه تناسلي آلوده به كلاميديا تراكوماتيس دارد، به فرم خفيف و بدون تب از پنوموني مبتلا می‌شود كه سرفه صدادار می‌کنند. پنوموني 4 تا 16 هفته بعد از تولد آغاز شده و عموماً به کونژنکتیویت انكلوزيوني منجر ميگردد.
(ج) اورتريت:
اورتريت كلاميديايي می‌تواند منجر به بيماري التهاب لگن، سقط جنين، عقيمي، حاملگي خارج از رحم، زايمان زودرس و مرگ جنين شود. بيماران اغلب 2 تا 7 روز بعد از نزديكي سوزاك مي‌گيرند و سپس اورتريت كلاميديايي 2 تا 3 هفته بعد ظهور می‌کند. اورتريت كلاميديايي از نظر كلینيكي شبيه به سوزاك است اما باكتري در ترشحات ديده نمي‌شود.
(د) سندرم رايتر[14]:
با علائم سه‌گانه کونژنکتیویت، عفونت ادراري و آرتريت فعال شناخته مي‌شود كه آخرين علامت، يعني آرتريت مربوط به سيستم ايمني است كه در نواحي مجاور منطقة اوليه عفونت ايجاد مي‌شود. دو فاكتور به پيشرفت اين سندرم بسيار كمك مي‌كنند: وجود يك عفونت تناسلي-ادراري يا گوارشي با كلاميديا تراكوماتيس يا باکتري ديگري مثل كمپلوباكتر، كلبسيلا، مايكوپلاسما هومينيس، سالمونلا، شيگلا يا يرسينیا و حضور HLA-B27 که در حدود 80 درصد از بيماران مبتلا به سندرم رايتر مشاهده شده است.
بر اساس معیارهای مقرر شده توسط انجمن روماتیسم ایالات متحده آمریکا، سندرم رايتر در كسي وجود دارد كه علائم پلي‌آرتريت را به‌صورت غيرقرینه نشان دهد كه ابتدا مفاصل و انتهاهاي تحتاني را مبتلا كرده و 1 ماه طول مي‌كشد و در ضمن بيمار يكي از علائم اورتريت، التهاب چشم، زخم دهان، بالاتيت[15] (التهاب غدد تناسلي و ران به واسطة اسپيروكت)، كراتودرما[16] (زخم‌هاي چركي پوست با پوشش ضخيم)، تغيير در ناخن‌ها، ديسانتري، درد پاشنه، علائم راديولوژي ساكروايلتيس[17]، پريواوستئيت یا خار پاشنه را داشته باشد.
(ه) لنفوگرانولوما ونروم:
فرم كشاله‌اي[18] و آنوژنيتوركتال[19] لنفوگرانولوم ونروم گزارش شده است.
فرم كشاله‌اي 1 تا 4 هفته بعد از نزديكي با فرد آلوده به سرووار L1، L2 و L3 كلاميديا تراكوماتيس روي می‌دهد. بين 10 تا 40 درصد بيماران به يك زخم وزيکلی كوچك، بدون درد در اطراف ناحیه تناسلي دچار مي‌شوند. بعداً تمام بيماران در این محل دچار لنفادنيتی مي‌گردند كه با نقاط سفت و كمي دردناک همراه است. اين غدد كه به عنوان خيارك[20] كشاله شناخته مي‌شوند، ممكن است آبسه كند و سبب درد شدیدی شود. در بین خيارك‌های مجاور، شکاف مشخصی وجود دارد و خيارك‌ها حاوي تجمعي از منوسیت‌های بزرگ و سلول‌های اپیتلیال و سلول‌های غول‌آسا هستند. در بعضی موارد، بيماران دچار خيارك‌هاي كشاله‌اي مزمن مي‌شوند.
فرم آنوژنیتوركتال لنفوگرانولوما ونروم ابتدا در زنان رخ می‌دهد كه به‌صورت ترشحات چرکی حاوی خون و مخاط از ركتال است كه با تنسموس، درد شكم، اسهال و سوراخ شدگي ركتال همراه است.
شكل 3: تظاهرات باليني تراخم
تشكيل فوليكول‌هاي لنفوئيدي سبب می‌گردد كه سمت داخلي پلك ظاهري شبيه جاده سنگفرش پيدا كند و ملتحمه توسط پانوس زخم شود. (برگرفته از کتاب میکروب‌شناسی پزشکی واکر)
تشخيص آزمايشگاهي
در عفونت چشم يا اورتريت، تشخيص بر اساس اثبات وجود كلاميديا تراكوماتيس در تراشه‌هاي مخاطي يا وجود آنتی‌بادی ضدكلاميديا تراكوماتيس به روش ایمونوفلورسانس در اشك يا سرم است. نمونه‌هاي دهانه رحم بايد بعد از پاك كردن كامل مخاط برداشت شوند. ترشحات چركي مجاري ادرار و مايع مني نمونه‌های مناسبی براي تشخيص نیستند. ادرار صبحگاهي مي‌تواند نمونه خوبي براي تشخيص كلاميديا تراكوماتيس با روش‌هاي مولكولي باشد.
نمونة مخاط آلوده بايد با سواب داكرون يا رایون و بدنه پلاستیک یا فلز برداشته شود، زیرا سواب پنبه‌اي با دسته چوبي يا از جنس كلسيم آلژينات براي كلاميدياها یا سلول‌هایی که جهت کشت آن استفاده می‌شود سمي است. نمونه‌هاي برداشت شده از مخاط به چندين روش قابل انتقال هستند. بايد توجه داشت كه نمونه‌ها همواره بايد در شرايط يخچالي حمل شوند. نمونه‌های ادرار برای تست‌های تکثیر اسید نوکلئیک می‌تواند مفید باشد. در جدول زیر نمونه‌های مناسب جهت تشخیص کلامیدیا تراکومایتیس ارائه شده است.
جدول 3: نمونه‌های مناسب جهت تشخیص کلامیدیا تراکومایتیس
| بیماری | نمونه |
| التهاب چرکی گردن رحم | سواب از گردن رحم، ادرار |
| سندرم التهاب حاد مجاری ادراری | سواب از مجاری ادراری، ادرار |
| التهاب حاد دیواره رحم | آسپیره دیواره رحم |
| التهاب حاد لوله‌های فالوپ | نمونه‌برداری از لوله‌های فالوپ |
| التهاب مجاری ادراری غیرگنوکوکی | سواب از مجاری ادراری، ادرار |
| کونژنکتیویت انکلوزیونی | تراشه‌برداری یا سواب از ملتحمه چشم |
| تراخم | تراشه‌برداری یا سواب از ملتحمه چشم |
| لنفوگرانولوم ونروم | آسپیره غدد لنفاوی، نمونه‌برداری از ضایعه زخم، سرم |
| پنومونی نوزادان | سرم، آسپیره نایژه‌ها، سواب نازوفارنژیال |
آزمايش مستقيم
در آزمايشگاه بعد از تهيه اسمير بر روی لام شيشه‌اي مي‌توان براي حضور آنتي‌ژن كلاميديا از تكنيك ايمونوفلورسانت مستقيم استفاده كرد. اسمير را مي‌توان با روش گيمنز يا گيمسا رنگ كرد و به دنبال انكلوزيون بادي (به عنوان اجسام Halberstaedter- Prowazek معروف هستند) در آن گشت (شكل 4).
شكل 4: كشت سلول آلوده شده به كلاميديا تراكوماتيس كه با روش گيمسا رنگ‌آميزي شده است.
به دو انكلوژن بادي در سلول توجه گردد
كشت
با اينكه كشت كلاميدياها استاندارد طلایی تشخيص كلاميديا است، ولي به‌صورت معمول در آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي بيمارستان‌ها صورت نمي‌گيرد، چرا که كشت كلاميديا سيتاسي و بعضي سويه‌هاي كلاميديا تراكوماتيس فقط با رعايت شرايط ويژه‌اي امكان‌پذير است وگرنه بجز در شرايط رعايت شديد ايمني خطرناك است و از طرفي اين باكتري را بايد بر روي تخم‌مرغ يا كشت سلولي، كشت داد. كلاميديا اغلب بر روي سلول‌های مك‌كوي (McCoy) كه به‌منظور جلوگيري از تكثير بيشتر سلول‌های منولاير اشعه داده شده‌اند يا در مجاورت سيكلوهگزاميد ((1µg/mL) قرار گرفته‌اند، كشت داده مي‌شوند. همچنین از رده سلولی میمونی سبز بوفالو استفاده می‌شود. نمونه‌هاي مشكوك به كلاميديا بر روي سلول‌های منولاير برده مي‌شوند و اين فلاسك‌ها 48 تا 72 ساعت انكوبه مي‌گردند. تشخيص حضور كلاميديا با ايمونوفلورسانس (شكل 5) يا با رنگ‌آميزي گرانول‌ها (كه حاوي گليكوژن هستند) به كمك يد امكان‌پذير است. لازم به ذکر است كه به دلیل اينكه روش‌هاي كشت كلاميديا تراكوماتيس استاندارد نشده‌اند و تغييرات زيادي در نتيجه كشت آن ميان آزمايشگاه‌هاي مختلف وجود دارد و به خاطر اينكه در اغلب آزمايشگاه‌هاي كلينيكي امكان كشت سلول وجود ندارد، لذا امروزه كمتر از اين روش براي شناسایی كلاميديا تراكوماتيس استفاده ميگردد، هرچند كه اگر بخواهيم عفونت‌های ناشي از اين ارگانيسم را از ساير موارد (نظير Criminal trials) افتراق دهيم عفونت بایستي توسط كشت سلولي تأييد شود.
نکته مهم: جهت افزایش احتمال رشد کلامیدیا تراکوماتیس نمونه‌ها پیش از تلقیح، ورتکس یا سونیکه شده تا اجسام اولیه از سلول میزبان رها گردند.
شكل 5: رده سلولي هلا آلوده شده به كلاميديا تراكوماتيس رنگ‌آميزي شده با فلورسانت آنتي‌بادي
روش‌هاي تشخيصي غير از كشت
اين روش‌ها به دلیل اينكه براي انجام آنها نياز به نمونه زنده نيست و مشكلات نمونه‌برداري و حمل و نقل نمونه‌ها را در رابطه با كشت بافتي ندارند، با استقبال محققان مواجه شدند. اين تست‌ها شامل روش‌هاي غير مولكولي {مانند تست‌هاي آنتي‌بادي منوكلونال كونژوگه شده با ماده فلورسانس مستقیم (DAF)، آنزيم ايمنواسي (EIA) و كيمولومينسس} و روش‌هاي مولكولي (مانند PCR، LCR، RT-PCR و غيره) هستند.
تست‌های تکثیر اسید نوکلئیک[21] دارای حساسیت و ویژگی بالاتری نسبت به کشت جهت تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس غیر LGV در نمونه‌های ادراری تناسلی هستند. این تست‌ها برای تشخیص عفونت‌های مکان‌هایی غیر از دستگاه تناسلی خیلی قابل اتکا نیست. لازم به ذکر است آزمایش‌های اضافی روتین مانند کشت هنگامی که نتیجه NAAT مثبت باشد، پیشنهاد می‌گردد. تست‌های تجاری NAAT هردو کلامیدیا تراکوماتیس LGV و غیر LGV را شناسایی می‌کنند، اما نمی‌توانند بین آنها تفاوتی را نشان دهند.
تست DAF تنها روش مورد تأئید FDA برای شناسایی عفونت کلامیدیائی چشمی است، اما نباید به عنوان روش‌های روتین برای نمونه‌های مجاری تناسلی مورد استفاده قرار گیرد. این روش تنها روشی است که اجازه ارزیابی مستقیم کیفیت نمونه‌ها را فراهم می‌کند. در این تست از آنتی‌بادی ضد MOMP کلامیدیا تراکوماتیس استفاده می‌شود.
تست‌های سرولوژیکی به دو دلیل از ارزش پائینی برای تشخیص عفونت تناسلی کلامیدیائی برخوردار است؛ اول اینکه آنتی‌بادی‌ها بر ضد کلامیدیا تراکوماتیس زمانی که عفونت برطرف شد، پایدار باقی می‌مانند و دوم اینکه روش‌های سرولوژیکی ممکن است به دلیل شناسایی آنتی‌بادی‌های ویژه جنس برای کلامیدیا تراکوماتیس اختصاصی نباشد. در این مورد یک استثنا وجود دارد که تشخیص پنومونی کلامیدیا تراکوماتیس در نوزادان است که با تشخیص آنتی‌بادی‌های IgM توسط روش میکروایمونوفلورسنس (MIF) امکان‌پذیر است. یک تیتر منفرد بیشتر از 1:32 سبب تشخیص پنومونی کلامیدیائی می‌شود. سنجش IgG در نوزادان به دلیل وجود آنتی‌بادی‌های در گردش مادری کمک‌کننده نیست.
نكات مهم:
– يكي از راه‌های تشخيص لنفوگرانولوما ونروم، جستجوي آنتی‌بادی ضد سرووارهاي L1، L2 و L3 كلاميديا تراكوماتيس توسط كشت، فیکساسیون کمپلمان یا ميكروايمونوفلورسانس تست است. یک تیتر تثبیت کمپلمان 1:64 یا بیشتر به تشخیص احتمالی کمک می‌کند.
– در نوزادان مبتلا به پنوموني، كلاميديا در خون يافت نمي‌شود، معمولاً ائوزينوفيلي و تيتر بالاي آنتي‌بادي نسبت به كلاميديا تراكوماتيس وجود دارد.
درمان:
تراخم معمولاً با داكسي‌سايكلين يا آزيترومايسين درمان مي‌شود، اما درمان مناسب ديگر اريترومايسين يا فلوروكينولون است. در بالغين، کونژنکتیویت انكلوزيوني و اورتريت با داكسي‌سايكلين و لنفوگرانولوم ونروم با داكسي‌سايكلين، اريترومايسين يا سولفومتوکسازول درمان مي‌شود. در صورت وجود اورتريت در بيماران مبتلا به سندرم رايتر، درمان با تتراسايكلين مفيد است. در نوزادان، درمان پنوموني با اريترومايسين يا سولفوناميدها صورت مي‌گيرد.
كلاميديا سيتاسي
كلاميديا سيتاسي عامل پسیتاکوزیس يا تب طولي[22] يا اورنيتوزيس[23] است. پسیتاکوزیس از 1929 و 1930 مورد توجه عموم قرار گرفت، در آن هنگام بيش از 750 نفر در 12 كشور دچار پنوموني مرگباري شدند كه بيماري با محموله طوطي‌هاي بيمار از آمريكاي جنوبي آورده شده بود. بيماري را به دليل طوطي‌ها، پسیتاکوزیس ناميده‌اند. بعضي از متخصصين نام اورنيتوزيس را براي اين بيماري ترجيح مي‌دهند زيرا بيماري از بوقلمون، اردك، طوطي دم‌دراز و پرندگان كوچك مختلفي نيز قابل انتقال است.
كلاميديا سيتاسي هفت ژنوتیپ (A تا F و B/F) دارد که همه آنها برای انسان عفونت‌زا هستند. بيماران آلوده به كلاميديا سيتاسي از راه تنفس هواي آلوده به مدفوع پرندگان بيمار به بيماري مبتلا مي‌شوند. در بسياري از موارد، فرد بيمار دارای طوطي است بیمار است وقتي پرنده بال مي‌زند، مدفوع خشك درون قفس به هوا بلند شده و قابل استنشاق ميگردد. بيمار 1 تا 3 هفته بعد، دچار تب، سرفه خشك، گلودرد، درد در بدن و درد پيشاني مي‌شود. در حالی كه بعضي بيماران پنوموني خفيف يا پنومونايتيس نشان می‌دهند، سايرين واقعاً بدحال شده و دچار استفراغ، سيانوز و علائم سيستم اعصاب مركزي مثل انسفاليت، هذيان و كما مي‌شوند. حدود 5 تا 20 درصد بيماراني كه درمان نشوند، مي‌‌ميرند.
تأييد آزمايشگاهي كلاميديا سيتاسي بر اساس اثبات وجود ماكروفاژهاي داراي انكلوزيون بادي در خلط با آنتي‌بادي‌هاي ضدكلاميدياست. برای تشخیص كلاميديا سيتاسي در آزمایشگاه از روش‌های سرولوژی استفاده می‌شود. آنتی‌بادی‌ها معمولاً در پایان هفته دوم قابل شناسایی هستند، اما درمان آنتی‌بیوتیکی زودهنگام می‌تواند موجب تأخیر در شناسایی آنها برای چند هفته گردد. باكتري را مي‌توان از خلط و خون كشت داد، اما كشت فقط وقتي صورت مي‌گيرد كه شرايط ايمني مناسب كشت فراهم باشد. مي‌توان در نمونه‌ها با استفاده از آنتي‌سرم علیه ليپوپلي‌ساكاريد براي تشخيص اين باكتري استفاده كرد. همچنین مي‌توان از روش مولكولي PCR براي شناسایی مستقيم كلاميديا سيتاسي در نمونه يا بعد از كشت استفاده نمود.
تشخیص عفونت‌های كلاميديا سيتاسي با روش‌های زیر در آزمایشگاه اثبات می‌گردد:
1: كلاميديا سيتاسي از نمونه‌های تنفسی کشت داده شود.
2- هنگامی که از تست‌های تثبیت کمپلمان و یا MIF استفاده می‌شود، تیتر آنتی‌بادی بر ضد كلاميديا سيتاسي 4 برابر یا بیشتر افزایش یابد.
3- زمانی که از تست MIF درست بعد از پیدایش علائم در فرد استفاده شود، یک تیتر IgM 1:16 بدست بیاید.
بيماران مبتلا به پسیتاکوزیس اغلب با تتراسايكلين درمان شده و قرنطينه مي‌شوند تا با ترشحات تنفسي خود ديگران را آلوده نكنند. چون كلاميديا سيتاسي به سولفوناميدها مقاوم است، نبايد از آنها در درمان استفاده كرد.
كلاميديا پنومونيه
كلاميديا پنومونيه اولين بار در اوايل دهه 1980 كشف شد. باكتري ابتدا از يك كودك تايواني جدا شد و چون كد آزمايشگاهي اولين سويه TW-183 و AR-39 بود آن را عامل TWAR ناميدند. اين كلمه بزودي معادل اصطلاح عامل حاد تنفسي تايواني شد، زيرا باكتري بسيار با عفونت مجاري تنفسي انساني ارتباط داشت. در سال 1989، عامل TWAR را كلاميديا پنومونيه ناميدند.
كلاميديا پنومونيه از ساير گونه‌های كلاميديا حداقل بر اساس دو عامل تشخيص داده می‌شود: ژنتيك و مورفولوژي. اولاً اگرچه كروزوم سويه‌هاي جداشده كلاميديا پنومونيه با هم 94 درصد همولوژي نشان می‌دهند، اما DNA كلاميديا پنومونيه با DNA كلاميديا تراكوماتيس 5 درصد و با DNA كلاميديا سيتاسي 10 درصد همولوژي نشان می‌دهند. ثانياً اجسام اولیه‌ی كلاميديا پنومونيه درازتر و گلابي شكل هستند و فضاي پري‌پلاسميك بزرگي دارند و داراي اجسام مينياتوري[24] هستند (شكل 6) كه با اجسام اولیه‌ی گرد و فشرده ساير گونه‌هاي كلاميديا تفاوت دارد.
محققين معتقدند كه فقط انسان با كلاميديا پنومونيه آلوده مي‌شود و مخزن حيواني وجود ندارد. اگرچه باكتري با قطرات تنفسي از فردي به فرد ديگر منتقل مي‌شود، اما به‌راحتی قابل انتشار نيستند. خانواده بيمار ندرتاً عفوني مي‌شوند و انتقال بيمارستاني هم گزارش نشده است. اخيراً واكنش PCR و مطالعات ايمونوفلورسانس نشان داده كه كلاميديا پنومونيه در بيشتر مبتلايان به آترواسكلروزيس عروق كرونر وجود دارد، اما ندرتاً در عروق غيراسكلروزان ديده مي‌شود، بنابراين ارتباطي بين حضور كلاميديا پنومونيه و آترواسكلروزيس به نظر می‌رسد وجود داشته باشد.
اين باكتري عامل معمول عفونت‌های دستگاه تنفسي فوقاني و تحتاني بالغين در تمام كشورهاست. در كشورهاي صنعتي بيماري زير 5 سال نادر است، اما بالغين معمولاً همگي در طي زندگي خود آلوده شده‌اند و عفونت مجدد نيز داشته‌اند. بيماري در افراد مسن و كساني كه بيماري ريوي دارند نظير COPD شديدتر است.
كلاميديا پنومونيه اغلب در جوانان با بیماری‌های خفيف‌تر دستگاه تنفسي فوقاني مرتبط است، اما حدوداً در 70 درصد از افراد بالاي 60 سال سبب پنوموني ميگردد. در مقابل، مايكوپلاسما پنومونيه بيشترين عامل پنوموني و تراكئوبرونشيت در بچه‌ها و نوجوانان است. سالانه در ایالات متحده آمريكا كلاميديا پنومونيه عامل 200،000 تا 300،000 مورد پنوموني (يا 6 تا 12 درصد از تمام موارد پنوموني) است، در صورتی که مايكوپلاسما پنومونيه عامل 250،000 تا 500،000 مورد است.
شكل 6: اجسام اولیه‌ی گلابي شكل شاخص كلاميديا پنومونيه
سر فلش نمايانگر اجسام مينياتوري است و فلش كامل محل اتصال غيرمعمول كلاميديا پنومونيه به سلول هدف را نشان می‌دهد
علائم بالینی:
علاوه بر پنوموني آتيپيك، برونشيت، فارنژيت و سينوزيت، كلاميديا پنومونيه عامل تب در بيشتر مواردي است كه به عنوان تب با منشأ نامشخص[25] شناخته شده است. كلاميديا پنومونيه می‌تواند نقشي هم در ايجاد آرترواسكلروزيس داشته باشد. تخمین زده می‌شود که كلاميديا پنومونیه مسئول 10 درصد از پنومونی‌ها می‌باشد دورة كمون پنوموني طولاني است و علائم 30 روز يا بيشتر بعد از مواجهه با كلاميديا پنومونيه ظاهر مي‌شود. بيماري اغلب دو فاز دارد كه فاز ابتدايي، بيماري مجاري فوقاني تنفسي است كه خودبه‌خود خوب مي‌شود و مرحلة دوم روزها و هفته‌ها بعد به‌صورت پنوموني يا برونشيت بروز می‌کند.
تظاهرات فاز اول بيماري ممكن است شامل فارنژيت و تب باشد و بيماران دچار سينوزيت شوند كه در هر 2 مرحله بيماري، سينوزيت مي‌تواند وجود داشته باشد. در فاز دوم كه با سرفه و بي‌حالي آغاز مي‌شود، تب نادر است. بيشتر بيماران اغلب خيلي بدحال نمي‌شوند مگر اينكه مسن باشند يا بيماري ريوي داشته باشند. با معاينه حتي در كساني كه بيماري بسيار خفيفي را نشان می‌دهند، Rale مشاهده می‌شود و در يك مطالعه نشان داده شده است كه 36 درصد از بيماراني كه پنوموني داشته‌اند، سينوس صداي خفيفي دارد. معمولاً راديوگرافي سينه حضور پنوموني با يك زخم ساب سگمنتال را نشان می‌دهد، اما پنوموني باي‌لترال (دوطرفه) گاهي در موارد شديد ديده مي‌شود.
تعداد كمي از بيماران آلوده به عفونت كلاميديا پنومونيه دچار ميوكارديت و اندوكارديت كه از عوارض پنوموني است، مي‌شوند.
تشخيص آزمايشگاهي
بهترين راه تشخيص پنوموني حاصل از كلاميديا پنومونيه كشت است. البته، كشت بسياري از بيماران منفي است، زيرا باكتري بسيار سخت جدا مي‌شود و ممكن است امكانات كشت فراهم نباشد؛ بنابراين، يكي از راه‌هاي اثبات آزمايشگاهي آن، بررسي حضور آنتي‌بادي بر عليه كلاميديا در بيماران است.
در صورتي كه امكان بررسي نمونه‌ها در آزمايشگاه وجود نداشته باشد، بايستي نمونه را در 70- درجه سلسيوس فريز كرد. در صورت امكان كشت، نمونه‌هاي كلينيكي بايد روي سلول‌های HL، HeLa 229 با دكستران، HEp-2 و NCI-H 292 كشت داده شوند. اين كشت بعد از 72 ساعت انكوباسيون با استفاده از تكنيك ايمنوفلورسانس مستقيم (شكل 7) مورد بررسي قرار مي‌گيرد. لازم به ذکر است همانند انكلوزيون بادي‌هاي كلاميديا سيتاسي، در كلاميديا پنومونيه نيز گليكوژن وجود ندارد و بنابراين توسط يد رنگ نمي‌شوند.
بيشترين تست آنتي‌بادي كه در دسترس است، تست فيكساسيون كمپلمان است كه كلاميديا پنومونيه را تشخيص می‌دهد. اين تست آنتي‌ژن اختصاصي جنس را تشخيص می‌دهد، اما جنس‌ها را از هم افتراق نمی‌دهد. تشخيص كلاميديا پنومونيه بر اساس وجود پنوموني، تست مثبت فيكساسيون كمپلمان و تاريخچة عدم وجود پسیتاکوزیس صورت مي‌گيرد. تست ميكروايمونوفلورسانس (MIF) نيز براي نشان دادن IgG يا IgM ضد كلاميديا پنومونيه استفاده مي‌شود. اين تست رفرانس اختصاصي و حساس است، اما فقط در آزمايشگاه‌هاي رفرانس قابل انجام است.
نتيجة تست آنتي‌بادي در بيماراني كه براي اولين بار بيمار شده‌اند با كساني كه عفونت مجدد كلاميديا پنومونيه دارند، فرق ميكند. در اولين ابتلا، آنتي‌بادي قابل نمايش با فيكساسيون كمپلمان و IgM قابل نمايش با MIF در عرض 2 تا 4 هفته ظاهر مي‌شوند و IgG قابل نمايش با MIF در هفته 6 تا 8 ظاهر مي‌شود. در بيماران با عفونت مجدد ممكن است آنتي‌بادي فيكساسيون كمپلمان يا IgM نداشته باشند يا تيترشان خيلي پايين باشد، اما IgG سريعاً به بالاترين تيتر خود می‌رسد، بنابراين بايد در چندين نوبت نمونه‌هاي سرم از بيمار گرفته شود. اولين نمونه هر چه سريع‌تر بعد از تشخيص باليني، دومي 3 تا 4 هفته بعد و سومي 3 تا 4 هفته بعد از دومين نمونه گرفته مي‌شود.
عموماً افزايش 4 برابري يا بيشتر در تيتر آنتي‌بادي حضور عفونت فعال كلاميديا پنومونيه را تأييد ميكند. البته فقط افزايش تيتر آنتي‌بادي حضور عفونت كلاميديا پنومونيه را تأييد نمي‌كند، زيرا تيتر بالارونده آنتي‌بادي IgG ممكن است سال‌ها باقي بماند. آنتي‌بادي‌هاي IgM و فيكساسيون كمپلمان 2 تا 6 ماه بعد از بهبودي ناپديد مي‌شوند. تیتر IgM 1:16 در تشخیص می‌تواند مفید باشد. متأسفانه نشان داده شده است که آزمایش‌های سرولوژیکی به ویژه در کودکان حساس نیستند و ممکن است واکنش متقاطع با گونه‌های مایکوپلاسما، بارتونلا و یرسینیا داشته باشند.
لازم به ذکر است كه روش‌هاي مولكولي به‌خصوص PCR در شناسایی كلاميديا پنومونيه به علت نبود استاندارد‌هاي لازم خيلي رايج نیستند ولی به‌تازگی یک روش NTTA تجاری مورد تأئید FDA به عنوان یک روش ترجیحی در تشخیص عفونت کلامیدیا پنومونی مطرح شده است.
شكل 7: ايمنوفلورسانس مستقيم با آنتي‌بادي كونژوگه شده با فلورسين ايزوتيوسيانات (FITC)
ضد LPS كلاميديا پنومونيه
درمان و پيش‌آگهي:
درمان بیماری‌های حاصل از كلاميديا پنومونيه، طولاني و با دوز بالاي تتراسايكلين و داكسي‌سايکلين است. اريترومايسين و آزیترومایسین داروهاي جانشين مناسبي هستند اما ممكن است سبب عود شوند. به دليل مقاومت كلاميديا پنومونيه، سولفوناميد مصرف نمي‌شود. بهبودي سبب مصونيت بعدي نمي‌شود و عفونت مجدد در بالغين معمول است.
[1] -C. Muridarum
[2] – Chlamidia pneumoniae
[3] – C.psittaci
[4] – C.trachomatis
[5]– Elementary bodies
[6] -Reticular bodies
[7] -ATP-translocase
[8] -Major Outer Membrane Protein (MOMP)
[9]– Inclusion body
[10]– Lymphogranuloma venereum
[11]– Trachoma
[12] -Inclsion conjunctivitis
[13] – Pannus
[14]– Reiter’s syndrome
[15]– Balanitis
[16] -Keratoderma
[17] -Sacroiliitis
[18] -Inguinal
[19] -Anogenitorectal
[20] -Buboes
[21] – Nucleic acid amplification tests (NAATs)
[22] – Parrot fever
[23] -Ornitose
[24]– Miniature bodies
[25]– Fever of Unknown Origin(FUO)
نقش و اهميت آزمون استاندارد طلايي كشت در تشخيص بيماري مسري و مهلك سل
کنترل کیفی در آزمایشگاه میکروب شناسی
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام