دیابت؛ گذشته، حال و چالش‌های پیش رو

دیابت؛ گذشته، حال و چالش‌های پیش رو

دکتر محمد کریمی

دیابت شیرین گروهی از بیماری‌های متابولیک را شامل می‌شود که در آنها افزایش قند خون (هیپرگلیسمی) مشاهده می‌شود.¹ در فردی که دارای متابولیسم طبیعی است ترکیب غذای مصرف شده پانکراس را وامی‌دارد که به مقدار کافی انسولین ترشح نماید. این انسولین سبب ورود گلوکز خون به داخل سلول‌ها و تولید انرژی می‌شود. این مکانیزم گلوکز خون را تنظیم می‌کند اما در ضمن اجازه می‌دهد تا سلول‌ها برحسب نیازشان به انرژی، از گلوکز بهره‌مند شوند. در فرد دیابتی این مکانیسم دچار مشکل می‌شود و به علت کمبود انسولین و یا عدم پاسخگویی سلول‌ها به انسولین میزان گلوکز خون بالا می‌رود.

یکی از آزمایش‌هائی که در آزمایشگاه پزشکی درخواست بسیار دارد، آزمایش گلوکز خون است. افزایش کنترل نشده گلوکز خون منجر به عوارض متعدد و مرگ زودرس می‌شود. بر اساس گواهی‌های فوت صادر شده در امریکا دیابت هفتمین عامل مرگ در این کشور است،² اما نقش دیابت به تحقیق بیش از این است چرا که در گواهی مرگ عوامل زمینه‌ساز ذکر نمی‌شود؛ مثلاً در مورد کسی که گواهی مرگ وی بعلت حمله قلبی است شاید علت زمینه‌ساز آن دیابت باشد.

در حال حاضر 171 میلیون نفر در سراسر جهان بیمار دیابتی شناخته شده وجود دارد که تخمین زده می‌شود این تعداد تا سال 2030 دو برابر گردد.² در امریکا تعداد بیماران شناخته شده دیابتی از 1/5 میلیون نفر در سال 1958 به 25/6 میلیون نفر در سال 2011 افزایش یافته که این نسبت با بروز یک اپیدمی تناسب دارد.¹

علاوه بر این مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) تخمین می‌زند که در سال 2011، 79 میلیون بزرگسال بالای 20 سال پره‌دیابتیک هستند یعنی قند خون آنها بالاتر از حد طبیعی بوده ولی در حدی نیست که آنها را در ردیف دیابتی‌ها بتوان طبقه‌بندی کرد. 11 درصد افراد پره‌دیابتی در عرض سه سال به مرحله دیابتیک می‌رسند.^1و2 حتی اگر این افراد به مرحله دیابت هم نرسند باز هم در معرض ریسک بالاتر بیماری‌های عروقی قرار دارند.

انواع دیابت

دیابت نوع 1: در اثر تخریب اتوایمون سلول‌های بتای پانکراس به وجود می‌آید و منجر به نارسائی مطلق انسولین می‌گردد. 5 درصد بیماران دیابتی در آمریکا مبتلا به نوع یک هستند.³ در مقایسه با نوع دو شروع آن سریع بوده، تکرر ادرار، تشنگی زیاد، کاهش وزن توأم با افزایش اشتها و تحریک‌پذیری از علائم آن است. عامل ایجاد دیابت نوع یک به طور کامل مشخص نیست و شیوع آن نیز افزایش چشمگیری نداشته است.³

دیابت نوع 2: این نوع دیابت در اثر نقص ترشحی پیشرونده و در زمینه مقاومت به انسولین ایجاد می‌شود.³ در اغلب موارد سلول‌های بتا به تدریج آسیب می‌بینند. این بیماری با افزایش سن، چاقی و بی‌تحرکی ارتباط مستقیم دارد و در برخی گروه‌های نژادی مثل آفریقائی‌های آمریکا، اسپانیائی‌ها و بومیان آمریکا بیشتر بوده و در نژاد آسیائی کمتر است، ولی وقتی شیوع بیماری افزایش پیدا می‌کند، این افزایش در تمام گروه‌های نژادی دیده می‌شود.

شکل 1- رشد موارد دیابت تایپ یک و دو در میان جوان‌های زیر 20 سال آمریکا بر حسب نژاد در سال‌های 2002 تا 2005

در جوانان رشد دیابت نوع دو نگران کننده است. قبل از سال 1980، این بیماری در کودکان بسیار نادر بود ولی بین سال‌های 2002 تا 2005 (شکل1) سالانه 3600 مورد جدید از این بیماری در جوانان گزارش شده است.⁵ درمان دیابت نوع دو در این گروه سنی بسیار مشکل است. علاوه بر این تغییرات هورمونی، شروع بلوغ، بیماری‌های دوران کودکی و عفونت، کنترل بیماری را با چالش مواجه می‌کند.

دیابت حاملگی: نوعی از عدم تحمل گلوکز است که در دوران بارداری اتفاق می‌افتد. این بیماری حدود 4 درصد زنان حامله را مبتلا می‌سازد و اگر درمان نشود ممکن است برای جنین مشکلاتی ایجاد نماید. گرچه پس از زایمان معمولاً این بیماری عقب‌نشینی می‌کند اما ریسک ابتلا به دیابت نوع دو را در این زنان در فاصله 5 تا 10 سال بعد از زایمان تا 40 درصد افزایش می‌دهد.

سایر انواع دیابت: در نتیجه اختلال ژنتیک خاص سبب تخریب سلول‌های بتای پانکراس شده یا مانع ترشح‌ انسولین می‌گردد. برخی اشخاص متعاقب بیماری یا عفونت پانکراس به دیابت مبتلا می‌شوند، علاوه بر این برخی داروها نظیر داروهای سرکوبگر ایمنی و یا داروهای ضد HIV می‌توانند سلول‌های ترشح کننده انسولین را هدف گرفته و از بین ببرند.³

فاکتورهای خطر

نژاد، تاریخچه فامیلی و موتاسیون‌های خاص ژنی فاکتورهای خطرسازی هستند که از کنترل ما خارجند. اما در کنار اینها بسیاری از رفتارهای زندگی هستند که می‌توانند اثر مهمی بر ایجاد دیابت نوع دو داشته باشند. مهم‌ترین اینها چاقی و عدم تحرک می‌باشد. سایر عوامل خطرساز برای دیابت نوع دو عبارتند از: HDL پائین (کمتر از 35mg/dl)، تری‌گلیسرید بالا (بیش از 250mg/dl)، فشار خون بالا و به دنیا آوردن نوزاد بالای 9 پوند وزن.^4a این عوامل خطر ممکن است در افراد پره‌دیابتیک دیده شوند. در این افراد گلوکز خون از حد طبیعی بالاتر است اما هنوز به حد دیابتیک نرسیده است. خبر خوب برای افراد پره‌دیابتیک این است که کاهش حتی 5 درصد وزن می‌تواند پیشرفت به سوی دیابت را متوقف نموده یا به تأخیر اندازد.

شکل 2- ریسک ابتلا در طی دوره عمر با فرض 18 سال به عنوان سال پایه

اثر چاقی بر ایجاد دیابت در مطالعه سال 2006 سلامت و تغذیه ملی مشخص شد. در شکل 2 این اطلاعات نشان می‌دهد که بعنوان مثال اگر زنی در 18 سالگی چاق قلمداد شود احتمال ابتلای وی به دیابت در طول زندگی 50 درصد است و اگر خیلی چاق باشد این احتمال به 75 درصد می‌رسد.^2و6

عوارض دیابت

شدت عوارض بیماری دیابت بر حسب میزان کنترل آن، وجود سایر بیماری‌ها به طور همزمان و مدت بیماری متغیر است.⁷ سوء اثر دیابت بر کلیه اعضای اصلی بدن از طریق اثرات میکرو و ماکروواسکولار است.

رتینوپاتی، نوروپاتی و نفروپاتی مهم‌ترین عوارض عضوی دیابت هستند، در کنار آن باید از گرفتگی عروق قلبی و سکته نام برد.^8و9

دیابت مهم‌ترین دلیل کوری در افراد 20 تا 74 سال است. بیش از 4 میلیون نفر دیابتی بالای چهل سال رتینوپاتی دیابتی دارند که شامل 28 درصد موارد تشخیص داده شده می‌باشد، همچنین دیابت مهم‌ترین عامل نارسائی کلیوی است. در سال 2008 بالغ بر 202290 نفر در آمریکا بعنوان مرحله نهائی نارسائی کلیه ناشی از دیابت تشخیص داده شدند. این بیماری در جوانان هم با تأثیرگذاری روی کلیه، بینائی و عروق باعث افزایش مرگ‌ومیر می‌شود.⁵

اختلالات عصبی دیابت شامل کاهش حس در دست‌ها و پاها، گاستروپارزیس یا کاهش سرعت هضم در معده، سندرم کارپال-تونل و اختلالات نعوظ می‌باشد^4b. شصت و پنج درصد افرادی که به مدت طولانی دچار دیابت بوده‌اند دچار آسیب عصبی شده و 30 درصد افراد بالای چهل سال کاهش حس در پاهایشان دارند. این آسیب عصب عمده‌ترین عامل قطع عضو می‌باشد، بعبارت دیگر بیش از نیمی از قطع پاها در افراد غیرتصادفی مربوط به بیماران دیابتی می‌باشد.¹⁰ در مقایسه با سایر مردم، میزان مرگ ناشی از مشکلات قلبی و سکته در بیماران دیابتی دو تا چهار برابر بیشتر است.¹¹ بیش از 75 درصد دیابتی‌ها فشارخون هم دارند و خیلی از آنها مشکل چربی خون هم دارند که در نتیجه خطر حمله قلبی و سکته را افزایش می‌دهد.⁷ بر اساس آمار، مرگ ناشی از بیماری قلبی در زنان دیابتی طی 30 سال گذشته 23 درصد افزایش یافته در حالیکه در زنان غیردیابتی این مورد 27 درصد کاهش نشان می‌دهد.

تشخیص دیابت

تشخیص ابتدائی دیابت هزاران سال است که انجام می‌شود. در حدود 600 سال قبل از میلاد یک پزشک هندو طعم شیرین ادرار را در افرادی که خیلی تشنه می‌شدند توصیف کرده است.

حدود 100 سال پیش بندیکت روش استانداردی را برای سنجش گلوکز در ادرار معرفی کرد.¹² در سال 1921 در نشست سالانه مدیران بیمه درمانی، دکتر الیوت جاسلین روش بندیکت را به آزمایش رژیم گلوکز  Glucose Diet Test  گسترش داد. در این آزمایش بیمار باید دو وعده غذا می‌خورد که یک وعده شامل 125 گرم کربوهیدرات شامل مربای سیب و بستنی بود، سپس ادرار بیمار به مدت 2 ساعت جمع‌آوری می‌شد.

دکتر جاسلین معتقد بود که این روش برای تشخیص دیابت قابل اعتمادتر است.¹³ او همچنین متذکر شد که سنجش گلوکز خون روش مناسبی نیست زیرا که روش‌های پیچیده‌ای که به کار می‌رفتند خطاهای زیادی داشتند.

تغییر شاخص‌های تشخیص دیابت

در دهه‌های اخیر تشخیص دیابت بر مبنای سنجش گلوکز خون به صورت ناشتا یا دو ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوکز بنا شده است. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که تست تحمل گلوکز در نوجوانان چندان مفید نیست. در کنفرانس دیابت که در 28 فوریه تا 2 مارس 2014 در شهر دوحه قطر برقرار بود نشان داده شد که بعلت اثرات بلوغ و هورمون‌ها نتایج تست تحمل گلوکز در نوجوانان منحرف کننده است.

در سال‌های اخیر حد بالای طبیعی گلوکز خون کاهش یافته و یک طبقه حد واسط بین طبیعی و دیابتیک ایجاد شده است.⁷

تحقیقات متعدد نشان داده‌اند که کاهش حد بالای طبیعی گلوکز خون به تشخیص زودتر دیابت و پیشگیری از عوارض آن کمک می‌کند.^15و16 اثر دیگر کاهش این حد، افزایش کسانی بوده که قبلاً سالم تصور می‌شدند و اکنون دیابتی تلقی می‌شوند. یکی از دلایل افزایش افراد دیابتی در سال‌های اخیر همین طبقه‌بندی مجدد است گرچه افزایش در تعداد واقعی افراد دیابتی هم وجود داشته است. در سال 2009، یک کمیته تخصصی بین‌المللی پیشنهاد کرد که از HBA1C جهت تشخیص دیابت استفاده شود. انجمن دیابت آمریکا در سال 2010 این شاخص را پذیرفت^4a (جدول1). HBA1C و نقش آن در دیابت از سال 1980 شناخته شده بود اما از آن برای تشخیص دیابت استفاده نمی‌شد. گلوکز به ترمینال ان‌والین در زنجیره β هموگلوبین متصل شده و ترکیب پایداری ایجاد می‌کند. این اتصال محکم عمر گلوکز را برابر عمر هموگلوبین یعنی حدود 120 روز می‌کند. توصیه به استفاده از HBA1C در تشخیص دیابت با این فرض بوده است که این آزمایش با استفاده از روش تأیید شده National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) انجام می‌شود. روش‌های قبلی سنجش HBA1C نوسانات زیادی داشتند اما با روش NGPS انحراف استاندارد به طور قابل توجهی کاهش یافته است.⁷

جدول 1 – مقایسه معیارهای تشخیص دیابت در قبل از سال 2009 و سال 2010

مزایای سنجش HBA1C به گلوکز خون عبارتند از: راحتی بیمار چون نیاز به ناشتا بودن ندارد، ثبات اندازه‌گیری بیشتر برای سنجش آزمایشگاهی و عدم تأثیرپذیری آن از بیماری‌های روزانه و استرس¹⁷. سنجش گلوکز خون بعلت تغییرات روزانه و نیز عوامل پیش آزمایش بویژه گلیکولز داخل لوله خطاهای بیشتری دارد. البته مزایای HBA1C باید در کنار هزینه بالای آن و دسترسی محدود به آن در نظر گرفته شود.⁷

HBA1C منعکس کننده گلوکز متصل به هموگلوبین در 12 هفته اخیر است. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده‌اند که مقدار HBA1C در مقایسه با گلوکز خون بهتر می‌تواند عوارض میکروواسکولار دیابت را برآورد کند.¹⁶ افرادی که HBA1C آنها به خوبی کنترل شده کمتر مبتلا به پروتئینوری و نفروپاتی می‌شوند. همچنین در این افراد مشکلات رتینوپاتی و نفروپاتی کمتر است و یا با تأخیر حادث می‌شود. استفاده از HBA1C برای کنترل دیابت تا 60 درصد می‌تواند موجب کاهش رتینوپاتی و نفروپاتی شود¹⁶.

از طرفی مقدار HBA1C به نژاد فرد بستگی دارد. البته این مسئله محل مناقشه است.¹⁸ از طرفی هنوز مشخص نیست که مقدار طبیعی برای کودکان و نوجوانان باید همپای بزرگسالان باشد یا خیر.¹⁸

در مواردی که عمر گلبول‌های قرمز طبیعی نیست مانند حاملگی، خونریزی اخیر یا دریافت خون و بعضی آنمی‌ها تشخیص دیابت نباید بر مبنای HBA1C باشد.⁷

با توجه به اینکه روش سنجش HBA1C باید تأئید شده NGSP باشد انجمن دیابت امریکا تعداد زیر 7 درصد و فدراسیون بین‌المللی دیابت مقدار زیر 8 درصد را جهت کنترل توصیه کرده‌اند.⁷ این درصدها در مورد بزرگسالان است اما در مورد اطفال باید قدری بیش از این باشد چرا که آنها در صورتیکه مقدار گلوکز خونشان بشدت کنترل شود بیشتر دچار هیپوگلیسمی می‌شوند.

از آنجائیکه HBA1C منعکس کننده میانگین قند خون در چند ماه گذشته است و ارزش پیشگوئی کننده قوی جهت عوارض دیابت دارد، لذا شایسته است به طور روتین در معاینه اولیه و پیگیری بیماری اندازه‌گیری شود.¹⁷

اخیراً روش‌های مورد تأیید NGSP در سنجش HBA1C برای مطب و آزمایش در منزل به بازار عرضه شده است. شواهد نشان می‌دهد که سنجش HBA1C در مطب و منزل در کاهش میزان HBA1C مؤثرتر از آزمایش آن در آزمایشگاه است.^19و21 مزایای سنجش خانگی در افزایش استقلال و دانش بیمار است اما معایب آن هم شامل استفاده و تفسیر اشتباه و به دور ماندن از سیستم درمانی می‌باشد.

شکل 3- ارتباط بین HBA1C و گلوکز خون و عوارض آن

تست‌های POC در مطب این امکان را فراهم می‌سازند که پزشک بتواند سریعاً نسبت به تغییرات قند خون بیمار واکنش نشان داده و دارو یا دستورات مربوط به شیوه زندگی را تغییر دهد.^19و20

این مسئله بخصوص در جوانان مبتلا به دیابت نوع دو مهم است چرا که خطرات قلبی عروقی از ابتدای زندگی دامنگیر آنها می‌شود.²

علاوه بر HBA1C دو شاخص دیگر برای سنجش طولانی مدت قند خون وجود دارد. فروکتوزآمین و 1 و 5 آنهیدروگلوسیتول (1,5-AG) می‌توانند در این خصوص کاربرد داشته باشند ولی کمتر مورد استفاده واقع می‌شوند. فروکتوزآمین در محدوده کوتاه‌تری نسبت به HBA1C قند خون را منعکس می‌کند. از آنجائی که اعتبار این تست‌ها بالا نیست لذا مصرف بالینی آن جای سؤال دارد. در یک مطالعه مشخص شده که متوسط گلوکز خون در طی دو هفته بوسیله HBA1C بهتر از فروکتوزآمین مشخص می‌شود.²³

چالش‌های پیش رو در آینده

طبق برآورد CDC در سال 2011، هفت میلیون آمریکائی مبتلا به دیابت وجود دارند که از بیماری خود بی‌خبرند. دیابت هزینه سنگینی را هم بر بودجه دولتی و هم هزینه خانوارها تحمیل می‌کند. باز هم طبق برآورد CDC هزینه دیابت در سال 2011 در امریکا بالغ بر 194 میلیارد دلار بوده است که در سال 2014 به 250 میلیارد دلار افزایش می‌یابد.³

با توجه به پیش‌بینی‌های بعمل آمده که در اواسط قرن حاضر از هر 3 آمریکایی یک نفر دچار دیابت خواهد بود این هزینه غیرقابل تحمل می‌گردد. هزینه درمان و پایش دیابت برای هر فرد سالانه بالغ بر 11/700 دلار می‌شود. اگر این فرد دچار یکی از عوارض دیابت مانند رتینوپاتی شود سقف هزینه سالانه به 20/700 دلار می‌رسد.^6a

مهم‌ترین سؤالی که باید به آن پاسخ داد این است که برای کاهش عوارض ناشی از دیابت آیا باید غربالگری جمعیت عمومی یا تست HBA1C انجام پذیرد یا خیر؟ از آنجا که موارد تشخیص داده نشده دیابت رو به فزونی است و عوارض بیماری بر کیفیت زندگی فرد غیرقابل انکار است، لذا این سؤال پاسخ جدی می‌طلبد.

References:

1. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-1053.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2013;36(Suppl. 1):11-55
3. 4a. American Diabetes Association. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2009.
4. 4b. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl. 1):S62-S69.
5. Dabelea D, D’Agostno RB Jr, Mayer-Davis EJ, et al. SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Testing the accelerator hypothesis: body size, beta-cell function, and age at onset of type 1 (autoimmune) diabetes. Diabetes Care. 2006;29:290-294.
6. Johnson WD. Kroon JJ, Greenway, FL. Prevalence of risk factors for metabolic syndrome in adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2006. JAMA Pediatrics. 2009;163(4):371-377
7. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med. 2000;342:381-389.
8. Schwartz P, Reddy P. Prevention of diabetes. 1st ed. John Wiley and Sons Ltd. 2013.
9. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-139
10. Giorda C, Avogaro A, Maggini M, et al. Recurrence of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes: epidemiology and risk factors. Diabetes Care 2008;31(11):2154-9.
11. Bild DE, Selby J, Sinnock P, et al. Lower-extremity amputation in people with diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes Care. 1989;12:24-31.
12. Benedict SR. The detection and estimation of glucose in urine. JAMA. 1911;57:1193-1194
13. Joslin E. Diabetes and life insurance. The Proceedings of the Association of Life Insurance Medical Directors of America. 1921;32:87-120.
14. Nowicka P, Santoro N, Liu H, et al. Utility of hemoglobin A(1c) for diagnosing prediabetes and diabetes in obese children and adolescents. Diabetes Care. 2011;34:1306-1311.
15. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800-811.
16. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia. 2006;49:822-827.
17. Little R, Rolfing K, Sacks D. Status of hemoglobin A1C measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clin Chem. 2011;57(20):205-214.
18. Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Coresh J, Brancati FL. Racial differences in glycemic markers: a cross-sectional analysis of community based data. Ann Intern Med. 2011;154:303-309.
19. Cagliero E, Levina EV, Nathan DM. Immediate feedback of HbA1c levels improves glycemic control in type 1 and insulin treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 1999;22:1785-1790.
20. Miller CD, Barnes CS, Phillips LS. Rapid A1c availability improves clinical decision making in an urban primary care clinic. Diabetes Care. 2003;26;1158-1163.
21. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care. 2010;33:983-990.
22. Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR. Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA. 2006;295(14):1688-1697.

HbA1c: مروری بر جنبه‌های آنالیتیکی و بالینی

مروری بر تشخیص آزمایشگاهی HbA1c

اندازه‌گیری HbA1c در نمونه‌های Dried Blood Spot (DBS) به روش LPLC با استفاده از دستگاه DS5

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید