تشخیص آزمایشگاهی نئوپلاسم‌های بافت خونساز 2017
قسمت اول
دكتر حبیب‌الله گل‌افشان، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي شيراز
نگين شكرگزار، كارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون دانشگاه علوم پزشكي شيراز
امروزه در تشخیص دقیق بدخیمی‌های بافت خونساز، مجموعه‌ای از داده‌های مرفولوژی، ایمونوفنوتایپ، ایمونوهیستوشیمی، فلوسیتومتری، سیتوژنتیک و ژنتیک مولکولی در کنار هم قرار می‌گیرند تا بتوان بهترین شیوه درمان، پیش‌آگهی، شانس عود بیماری، درصــد ادامــه زنــــــدگی 5 ســــال به بعد از بدو تشخیص (5 years survival) و تصمیم برای پیوند با سلول‌های بنیادین خونساز را انتخاب کرد. فراهم بودن امکانات فوق موجب شده که در کلاسه‌بندی بدخیمی‌های خون هر چند سال بازنگری شود و زیرگروه‌های جدید به طبقه‌بندی اضافه گردد. این نوشتار به شرح مختصر کاربردهای بالینی و اهمیت روش‌های تشخیصی فوق می‌پردازد.
اهمیت مرفولوژی در تشخیص
بدون شک اولین مرحله اساسی در تشخیص بیماری‌های بافت خونساز، آزمایش CBC و بررسی مرفولوژی گلبول‌ها می‌باشد. هرگونه اخطار آنالیزور (flag) بایستی با مطالعه گستره محیطی همراه گردد؛ اگرچه شمارش سلولی و میزان هموگلوبین نرمال باشد. گاهی گستره محیطی شواهدی قطعی برای تشخیص یک لوسمی به دست می‌دهد مانند لوسمی مزمن مایلوسیتیک که با لکوسیتوز شدید و طیف کامل رده گرانولوسیتی از مایلوبلاست تا نوتروفیل بالغ همراه با ائوزینوفیلی و بازوفیلی مشاهده می‌شود و یا سلول‌های لوسمی لنفوبلاستیک در ALL-L3 که با واکوئل‌های درخشان در سیتوپلاسم آبی سیر نمایان می‌شود. ارزیابی گستره محیطی گاهی تشخیص‌های افتراقی و انتخاب قدم بعدی برای تشخیص را ارائه می‌دهد؛ مانند شک کردن به سلول‌های مونوبلاست که دارای هسته پرپیچ‌وتاب و کروماتین مخملی شکل هستند که در این حالت سلول‌های بلاست بایستی از نظر ایمونوفنوتایپ برای حداقل دو مارکر از نشانه‌های استراز غیراختصاصی، CD11c، CD14، CD64 و lysozyme مثبت باشند.
فلش در تصویر سمت راست، آور راد را در مایلوبلاست نشان می‌دهد و تصویر سمت چپ لنفوبلاست‌های نوع بورکیت با سیتوپلاسم آبی سیر و واکوئل‌های درخشان دیده می‌شوند
آگاهی آزمایشگاه از نشانه‌های بالینی بسیار مهم است و در این راستا پزشک سهم عمده‌ای در تشخیص آزمایشگاهی دارد؛ برای مثال در یک گستره خون که کاهش پلاکت‌ها و هموگلوبین مشاهده شده و سلول‌های مشکوک وجود دارد و پزشک بزرگی طحال یا غدد لنفاوی را در معاینه فیزیکی یافته است، چنانچه در کنار سلول‌های مشکوک قرار گیرد به احتمال قوی سلول‌های بدخیم را مطرح می‌کند.
هسته پرپیچ‌وتاب با کروماتین مخملی شکل از خصوصیات مونوبلاست می‌باشد. فلش تاخوردگی‌های هسته را به‌صورت خطوط پررنگ نشان می‌دهد
واکنش رولکس، واکنش لکواریتروبلاستیک، آگلوتیناسیون سرد، رسوب کرایوگلوبولین و اسلاید آبی رنگ همه می‌توانند نشانه‌ای مهم برای یک بدخیمی‌باشند؛ برای مثال اسلاید آبی رنگ که با چشم غیرمسلح مشاهده می‌گردد ممکن است گویای حضور پروتئین‌های غیرطبیعی یا مونوکلونال باشد و شاید مطرح‌کننده بیماری‌های التهابی و مالتیپل مایلوما باشد. نمای رولکس گویای التهاب یا پاراپروتئین است و بایستی جست‌وجو را برای مشاهده پلاسماسل بیشتر کرد، به‌ویژه وقتی‌که بیمار مسن باشد.
مشاهده نمای رولکس با سلول‌های پلاسماسل بیانگر مالتیپل مایلوما می‌باشد
آگلوتیناسیون سرد علاوه بر موارد خوش‌خیم، در بدخیمی‌های لنفاوی نیز مشاهده می‌گردد. واکنش لکواریتروبلاستیک به مفهوم حضور سری نارس نوتروفیلی و اریتروئیدی در خون محیطی است که در خونریزی‌ها، همولیز، سرطان‌های خون و پخش تومور به مغز استخوان مشاهده می‌گردد.
در تصویر فوق واکنش لکواریتروبلاستیک به مفهوم حضور گلبول‌های نارس سفید همراه با گلبول قرمز هسته‌دار مشاهده می‌شود. این واکنش در مایلوفیبروز، کم‌خونی‌های همولیتیک، همولیز و متاستاز تومورها به مغز استخوان مشاهده می‌شود. در برخی موارد گلبول‌های قطره اشکی این مرفولوژی را همراهی می‌کنند
رسوب کرایوگلوبولین به‌صورت توده‌های آمورف گلوبولار یا زمینه آبی کمرنگ در گستره محیطی نمایان می‌شود و علامتی مهم برای بیماری‌های خودایمن، هپاتیت C و سرطان‌های بدخیم لنفاوی است.
حضور گلبول‌های قرمز هسته‌دار در نمای پان‌سیتوپنی یا کاهش دو رده سلولی مانند هموگلوبین و پلاکت اهمیت دارد و گویای درگیر شدن مغز استخوان با سلول‌های غیرطبیعی و بر هم خوردن ساختار ظریف مغز استخوان است.
توجه داشته باشید که برخی از لنفوسیت‌های اتیپیک ممکن است با سلول‌های بلاست اشتباه گردند ولی تنوع اندازه و شکل از ویژگی‌های لنفوسیت‌های اتیپیک است، درحالی‌که اشکال یکنواخت سلولی در زمینه کاهش پلاکت یا کاهش هموگلوبین ممکن است سلول‌های بدخیم را مطرح کند. سلول‌های بلاست به‌اندازه گلبول قرمز یا لنفوسیت کوچک در یک گستره با نمای کاهش پلاکت و آنمی ممکن است لوسمی از نوع ALL-L1 را مطرح کند. با مشاهده افزایش ائوزینوفیل در گستره محیطی بایستی دقت را برای جست‌وجوی بدخیمی‌های مایلوئیدی یا لنفوئیدی افزایش داد زیرا گاهی افزایش ائوزینوفیل با لوسمی‌ها یا لنفوم‌ها در رابطه می‌باشد.
با مشاهده ائوزینوفیل‌های ناهنجار همیشه باید جست‌وجو را برای سلول‌های بلاست بیشتر کرد. در تصویر فوق لوسمی حاد لنفوبلاستیک با افزایش ائوزینوفیل مشاهده می‌شود. سلول‌های بلاست با فلش نشان داده شده است
مشاهده مرفولوژی دیس‌پلاستیک سلول‌های خون نشانه‌ای مهم برای تشخیص سندرم‌های مایلودیس‌پلاستیک و لوسمی‌های حاد مایلوبلاستیک در ارتباط با دیس‌پلازی می‌باشد.
مشاهده نوتروفیل با هسته‌های دو لوبه و دمبلی شبه پلگر (پلگر کاذب یا پلگروئید)، گرانولوسیت‌های کم گرانول یا بدون گرانول‌های سیتوپلاسمی، هایپرلوبولاسیون عجیب و غریب، هسته‌های حلقوی در گرانولوسیت‌ها، سلول‌های مونوسیت که افتراق آن‌ها از مایلوسیت (paramyeloid) مشکل است، همگی گویای گرانولوپویز دیس‌پلاستیک و ناهنجاری در سطح سلول مادر خونساز است. گلبول‌های قرمز هسته‌دار با مرفولوژی مگالوبلاستیک (عدم هماهنگی رشد هسته و سیتوپلاسم) که به درمان ویتامین B12 و اسید فولیک پاسخ نمی‌دهد و به آن مگالوبلاستوئید گویند، از نشانه‌های دیس‌پلاستیک بودن این رده می‌باشد. گلبول‌های قرمز هسته‌دار با هسته شکسته، هسته لوبوله، چندهسته‌ای، جوانه زدن هسته و پل کروماتینی بین هسته‌ای در میتوز همگی بیانگر خون‌سازی دیس‌پلاستیک است. خون‌سازی دیس‌پلاستیک با لوسمی‌های حاد مایلوبلاستیک همراهی داشته و یا گاهی به‌صورت سندرم‌های مایلودیس‌پلاستیک ظاهر می‌گردد.
مورفولوژی پلگر کاذب و نوتروفیل با هسته حلقوی از ویژگی‌های اختلالات گرانولوپوئز و گلبول‌های قرمز هسته‌دار با هسته‌های شکسته و هسته‌های لوبوله از ویژگی‌های دیس‌اریتروپوئز می‌باشد
سلول بلاست در هماتولوژی دارای سیتوپلاسم آبی، هسته با کروماتین ظریف، افزایش نسبت حجم هسته به سیتوپلاسم و هستک می‌باشد. گاهی با دقت ممکن است بتوان نوع سلول بلاست را شناسایی کرد؛ برای مثال مشاهده میله آور (Auer Rod) که از به هم چسبیدن گرانول‌های آژروفیل اولیه شکل می‌گیرد، بیانگر میلوبلاست و چنانچه دسته‌های آور راد در سلول مشاهده شود، نشانگر سلول فاگوت است که علامتی مهم برای تشخیص لوسمی پرومایلوسیتیک است.
سلول‌های بلاست دارای کروماین ظریف، نسبت هسته به سیتوپلاسم بالا، هستک و سیتوپلاسم آبی می‌باشند
مشاهده بلاست های بزرگ با کروماتین مخملی و هسته‌های پیچ‌دار (folded) و یا مشاهده خطوط پررنگ در هسته که علامت تاخوردگی هسته است، احتمال مونوبلاست را مطرح می‌کند.
بلاست با جوانه‌های سیتوپلاسمی که بسیاری از جوانه‌ها ریزش کرده و در گستره محیطی به‌صورت پلاکت‌های آبی سیر مشاهده می‌شود، امکان مگاکاریوبلاست یا گاهی مونوبلاست را مطرح می‌کند.
مشاهده بلاست های دارای جوانه‌های سیتوپلاسمی احتمال مگاکاریوبلاست را مطرح می‌کند. لوسمی مگاکاریوبلاستیک در سندرم داون شایع است
توجه داشته باشید که جوانه‌های رها شده سیتوپلاسمی از سلول‌های بلاست توسط آنالیزور، پلاکت قلمداد می‌شود و افزایش کاذب پلاکت در بیماری که ممکن است شمارش واقعی پلاکت زیر 10000 در میلیمتر مکعب داشته باشد را نشان می‌دهد. مواردی از این قبیل موجب خونریزی مغزی در بیمار گردیده است.
لوسمی پرومایلوسیتیک در اغلب موارد با هسته‌های دو لوبه بدون گرانول یا با گرانول‌های متراکم و سلول فاگوت مشاهده می‌شود
توجه داشته باشید که گاهی تکه‌های جدا شده از سیتوپلاسم سلول‌های بلاست به‌صورت گلبول قرمز آبی رنگ و یا تکه جدا شده از سیتوپلاسم پرومایلوسیت به‌صورت گلبول قرمز پر از گرانول یا به‌ندرت شبیه شیزونت مالاریا درمی‌آید.
حضور سلول‌های اسماج (smudge) در یک گستره محیطی در فرد بالغ معمولاً بالای 40 سال در نمای لنفوسیتوز امکان لوسمی مزمن لنفوسیتیک را مطرح می‌کند. گفتنی است که لوسمی مزمن لنفوسیتیک (CLL) در مراحل اولیه به‌صورت شانسی در طی چکاپ کشف می‌گردد.
نمای لنفوسیتوز همراه با تعداد زیادی اسماج سل لوسمی مزمن لنفوسیتیک را مطرح می‌کند
تشخیص نئوپلاسم‌های مایلوپرولیفراتیو از روی گستره محیطی قابل انتظار است ولی بایستی در نظر داشت که یافته‌های آزمایشگاهی همپوشانی هم دارند.
افزایش شمارش پلاکت همراه با مرفولوژی عجیب و غریب (bizarre shape) از قبیل پلاکت‌های ژیانت، آمیبی شکل، کم‌گرانول و پخش نامنظم گرانول‌ها از ویژگی اختلالات مایلوپرولیفراتیو است.
پلاکت‌های ژیانت با مرفولوژی عجیب و غریب بیانگر اختلالات مایلوپرولیفراتیو می‌باشد
گستره محیطی در لوسمی مزمن مایلوسیتیک (CML) طیف کامل سری گرانولوسیتی از مایلوبلاست تا نوتروفیل را نشان می‌دهد. لوسمی در مرحله پایدار بیشترین درصد سلول‌های مایلوسیت و نوتروفیل را به خود اختصاص می‌دهند؛ بنابراین میل به چپ شدید در سری گرانولوسیتی همراه با افزایش بازوفیل یا ائوزینوفیل گویای اختلال تکثیری در سلول مادر است؛ درحالی‌که میل به چپ در رده گرانولوسیتی که ناشی از عفونت‌ها باشد با بازوفیلی یا ائوزینوفیلی همراه نمی‌باشد.
افزایش میزان هموگلوبین در یک نمای پان‌مایلوز (panmyelosis) مطرح‌کننده پلی‌سیتمی و پیشنهادکننده آزمایش Jak2V617F و جهش‌های اگزون 12 ژن Jak2 می‌باشد. پان‌مایلوز به مفهوم افزایش همزمان هموگلوبین، گلبول‌های سفید و شمارش پلاکت‌ها است. افزایش میزان پلاکت‌ها همراه با مرفولوژی درشت و ژیانت، پیشنهاد آزمایش‌های Jak2، CARL و C-mpl را برای دست‌یابی به تشخیص ترومبوسایتمی اولیه (ET) می‌کند. گفتنی است که افزایش پلاکت‌ها در حالت‌های التهابی و واکنشی حتی ممکن است به یک میلیون هم برسد ولی دارای مرفولوژی ریز است.
واکنش لکواریتروبلاستیک همراه با میل به چپ گرانولوسیتی و گلبول‌های قطره اشکی و پلاکت‌های ژیانت، احتمال مایلوفیبروز اولیه (PMF) و پیشنهاد آزمایش‌های مولکولی Jak2، CARL و MPL را مطرح می‌کند.
مشاهده طحال بسیار بزرگ از طرف پزشک در معاینه فیزیکی می‌تواند تشخیص‌های افتراقی هماتولوژی را محدودتر کند؛ برای مثال طحال بسیار بزرگ (huge splenomegaly) در لوسمی سلول‌های مویی، مایلوفیبروز، لوسمی مزمن مایلوسیتیک و لوسمی پرو لنفوسیتیک (PLL) شایع است.
یک نکته مهم تشخیصی در لوسمی سلول‌های مودار کلاسیک، فقدان یا کاهش شدید مونوسیت‌ها در یک نمای پان‌سیتوپنی یا کاهش دو رده سلولی است. با وجود کاهش شمارش WBC می‌توان سلول‌های مودار را با دقت بیشتر جست‌وجو کرد.
سلول‌های لوسمی مودار در ردیف بالا دیده می‌شوند. در ردیف پایین لوسمی پرولنفوسیتیک و لوسمی لنفوسیتیک طحال با سلول‌های پرزدار مشاهده می‌گردد. توجه داشته باشید که در لوسمی لنفوسیتیک طحال زائده‌های مویی در دو قطب سلول قرار دارند
نیاز به آسپیره مغز استخوان و بیوپسی برای تشخیص بسیاری از بدخیمی‌ها الزامی است. موارد پان‌سیتوپنی نیاز فراوان به آسپیره و بیوپسی دارد و در این حالت نمونه تشخیصی برای سیتوژنتیک و ایمونوفنوتایپ، آسپیره مغز استخوان است.
گاهی برای شناسایی دقیق مرفولوژی نیاز به مطالعه اسلاید تهیه‌شده از آسپیره مغز استخوان است؛ برای مثال AML-M4E (لوسمی حاد مایلوبلاستیک با ائوزینوفیل) با اختلال کروموزومی inv(16) در مغز استخوان همراه است که می‌توان ائوزینوفیل‌های غیرطبیعی با گرانول‌های هیبرید نارنجی و تیره را مشاهده کرد و یا در لوسمی پرومایلوسیتیک از نوع میکروگرانولار گرچه ممکن است بتوان لوسمی را از روی هسته‌های دو لوبی پرومایلوسیت تشخیص داد ولی امکان اشتباه با لوسمی مونوبلاستیک وجود دارد. در این حالت مغز استخوان ممکن است تعدادی پرومایلوسیت‌های هایپرگرانولار را نشان دهد.
در تصویر فوق لوسمی حاد مایلومنوبلاستیک با افزایش ائوزینوفیل‌های غیرطبیعی که دارای گرانول‌های هیبرید (بنفش و نارنجی) می‌باشند، مشاهده می‌گردند. این نوع لوسمی دارای اختلال وارونگی کروموزوم 16 است
گاهی تهیه نمونه آسپیراسیون از مغز استخوان خشک و به‌اصطلاح dry tap است که این حالت امکان دارد به علت افزایش بافت فیبروز در مغز استخوان باشد. لوسمی‌های مویی، لوسمی حاد مگاکاریوبلاستیک، مایلوفیبروز و سرطان‌های متاستاتیک با آسپیراسیون خشک همراه هستند. در لوسمی مگاکاریوبلاستیک می‌توان تعداد زیادی از سلول‌های بلاست را در میان بافت فیبروز مشاهده کرد که شک را به‌سوی AML-M7 می‌برد.
مطالعه استاندارد گستره محیطی و شمارش افتراقی
بازنگری لوسمی‌های خانواده مایلوئیدی (2)
مدیریت مقادیر بحرانی و اهمیت تهیه گستره محیطی در آزمایشگاه خون‌شناسی (1)
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام