راهنمای کمیته استانداردسازی هماتولوژی(ICSH) در گزارش مرفولوژی (3)
دکتر حبیب‌الله گل‌افشان
گلبول‌های قرمز هسته‌دار
مشاهده گلبول‌های قرمز هسته‌دار (NRBC) تا هفته دوم زندگی نوزادی به میزان 10- 3 بر 100 WBC فیزیولوژیک بوده و از آن به بعد تا آخر عمر غیرطبیعی است. گلبول‌های قرمز هسته‌دار به میزان فوق‌العاده زیاد از 100 تا بیشتر از هزار درصد در تالاسمی ماژور و کم‌خونی همولیتیک جنین-نوزادی مشاهده می‌شود.
در تصویر فوق سه عدد گلبول قرمز هسته‌دار مشاهده می‌شود
گلبول‌های قرمز هسته‌دار در آنالیزورها
گلبول‌های قرمز هسته‌دار همراه با گلبول‌های سفید شمرده شده و موجب افزایش کاذب گلبول‌های سفید می‌گردد. آنالیزورها با توجه به هیستوگرام، حضور گلبول‌های قرمز هسته‌دار را به‌صورت Flag نشان می‌دهند.
| WBC HISTOGRAM |
 |
آستانه‌ی جداسازی لنفوسیت‌ها از سلول‌های میکسد و نوتروفیل در هیستوگرام گلبول‌های سفید مشاهده می‌شود
در شکل فوق LD به مفهوم آستانه پایین تمایزدهنده و UD به معنای آستانه‌ی بالای تمایزدهنده می‌باشد
اخطار AG در CBC زمانی ظاهر می‌شود که تمایزدهنده‌ی آستانه پایینی گلبول‌های سفید از خط پایه شروع نشود که به مفهوم حضور پلاکت‌های درشت یا پلاکت‌های به هم چسبیده می‌باشد.
حضور گلبول‌های قرمز هسته‌دار در همراهی با گلبول‌های سفید نارس نوتروفیلی را واکنش لکواریتروبلاستیک گویند و بسیار حائز اهمیت است. این نما ممکن است با گلبول‌های قطره اشکی همراه شود و نشانه‌ای بر همولیز، خون‌ریزی و متاستاز سرطان‌ها به بافت خون‌ساز است.
یافتن انکلوزیون رسوب هموگلوبین در گلبول‌های قرمز هسته‌دار نشانه تجمع رسوب زنجیره‌ها در سندرم‌های تالاسمی و مشاهده عدم هماهنگي رشد هسته و سیتوپلاسم نشانه کم‌خونی مگالوبلاستیک است.
گلبول قرمز هسته‌دار در مرحله ارتوکروم راهنمای خوبی جهت تشخیص تغییرات مگالوبلاستیک است بدین مفهوم که در این مرحله وجود هسته چروکیده انتظار می‌رود ولی هسته در کمبود ویتامین B12 و اسیدفولیک همچنان دارای کروماتین باز است.
حضور فضاهای خالی در گلبول‌های قرمز هسته‌دار حاکی از کمبود آهن و کم‌خونی سیدروبلاستیک یا تالاسمی ماژور به علت سنتز نشدن هموگلوبین کافی است. وجود گرانول در گلبول‌های قرمز هسته‌دار بازتابی از تجمع فریتین یا رسوب ریبوزوم است.
گفتنی است که در کم‌خونی‌ها و همولیز، رده اریتروئیدی شامل ارتوکروم و پلی کروم وارد خون محیطی می‌گردند و مشاهده بازوفیلیک نرموبلاست و پرونرموبلاست غیرمعمول و کم است و بیان‌کننده اریترولوسمی یا سندرم‌های مایلودیسپلاستیک می‌باشد.
اخطار WU در هیستوگرام گلبول‌های سفید زمانی ظاهر می‌شود که تمایزدهنده‌ی آستانه بالا بالاتر از خط پایه قرار گیرد که به مفهوم لوکوسیتوز یا حضور گلبول‌های نارس سفید می‌باشد
رده مایلوئیدی در گستره محیطی
مایلوبلاست، پرومایلوسیت، مایلوسیت، متامایلوسیت، باند، نوتروفیل، ائوزینوفیل و بازوفیل را سری مایلوئیدی گویند.
تعریف سلول بلاست: یافتن سلول بلاست در گستره محیطی بسیار غیرطبیعی است و گویای لوسمی‌های حاد و مزمن است. سلول بلاست 2 تا 3 برابر گلبول قرمز بوده و دارای کروماتین ظریف، 2 تا 5 هستک و سیتوپلاسم آبی است و تقریباً 80 تا 90% از فضای سیتوپلاسمی از هسته پر می‌شود (N/C Ratio افزایش‌یافته).
مشاهده آور راد و یا مشاهده بلاست با 20 گرانول درشت آژروفیل گویای مایلوبلاست و مشاهده سلول فاگوت با دسته‌های آور راد گویای لوسمی پرومایلوسیتیک است. مشاهده بلاست با سیتوپلاسم آبی سیر و واکوئل های سیتوپلاسمی بیانگر لنفوبلاست بورکیت (ALL-L3) است. گفتنی است که تراکم کروماتین هسته در لنفوبلاست بیشتر از مایلوبلاست است و کروماتین هسته در کناره‌های غشای هسته متراکم‌تر است درحالی‌که مایلوبلاست دارای کروماتین ظریف یکنواخت در تمام نواحی هسته است.
آور راد
آور راد یا میله آور از به هم چسبیدن گرانول‌های اولیه (آژروفیل) در سیتوپلاسم سلول‌های مایلوبلاست و پرومایلوسیت سرطانی ایجاد می‌شود و حضور آن‌ها باید گزارش شود.
مایلوبلاست با آور راد
پرومایلوسیت بزرگ‌تر از مایلوبلاست بوده و دارای سیتوپلاسم آبی و بیشتر از 20 عدد یا آکنده از گرانول‌های یکدست بنفش قرمز است. هستک قابل‌مشاهده و کروماتین هسته ظریف است.
پرومایلوسیت
با ظاهر شدن گرانول‌های ریز خرمایی در میان گرانول‌های درشت، ورود سلول به مرحله مایلوسیت اعلام می‌گردد. مایلوسیت دارای هسته‌ای متراکم، بدون هستک و سیتوپلاسمی با مخلوطی از گرانول‌های ریز و درشت و یا ریز یکدست است.
در شکل فوق فلش به پرومایلوسیت اشاره می‌کند که در کنار آن دو عدد متامایلوسیت و یک عدد باند وجود دارد. دو عدد مایلوسیت نیز در تصویر مشاهده می‌شود
قلوه‌ای شدن مایلوسیتی که گرانول‌های ریز یکدست دارد از ورود سلول به مرحله متامایلوسیت خبر می‌دهد که با فرورفتگی بیشتر به باند تبدیل شده و سپس لوبوله شده و به نوتروفیل تبدیل می‌شود. چنانچه در گستره محیطی فقط درصد سلول‌هایی مانند مایلو و متا ذکر شود، منظور سری نوتروفیل است و چنانچه مربوط به ائوزینوفیل باشد بایستی جداگانه گزارش گردند.
در یک شخص سالم ممکن است به‌ندرت و تصادفی یک عدد مایلوسیت یا متامایلوسیت ضمن شمارش افتراقی مشاهده شود که قابل گزارش نیست مگر اینکه یک درصد یا بیشتر باشد. توجه داشته باشید که یک درصد با دیدن تصادفی یک سلول فرق دارد.
در تصویر فوق دو عدد مایلوسیت و دو عدد متامایلوسیت مشاهده می‌شود
مشاهده سلول نارس نوتروفیلی در نوزادان تا 2 هفته فیزیولوژیک است و گاهی ممکن است که یک عفونت موجب ورود سلول‌های بسیار نارس حتی بلاست به‌صورت موقت در خون نوزاد و یا بیمارانی که کاهش ذخایر گرانولوسیت دارند از قبیل الکلیسم و بیمارانی که داروهای سرکوب‌کننده بافت خون‌ساز مصرف کرده‌اند گردد.
در لوسمی پرومایلوسیتیک (AML-M3)، پرومایلوسیت‌های هایپرگرانولار با سیتوپلاسمی آکنده از گرانول‌های بنفش قرمز مشاهده می‌گردند به‌طوری‌که رنگ سیتوپلاسم شبیه هسته می‌گردد. در لوسمی پرومایلوسیتیک هایپوگرانولار می‌توان گرانول‌های پودری را در سلول‌های پرومایلوسیت که غالباً هسته دولوبه دارند مشاهده کرد. استانداردها شمارش این سلول‌ها و پیشنهاد M3 را مطرح می‌سازد.
اخطار WL در هیستوگرام گلبول‌های سفید هنگامی ظاهر می‌شود که آستانه پایین تمایزدهنده از خط پایه شروع نشود که می‌تواند به مفهوم حضور تجمعات پلاکتی، گلبول‌های مقاوم به محلول لیزینگ، پلاکت‌های ژیانت و کرایو گلوبولین باشد
اخطارهای F1 و F2 و F3 در هسیتوگرام گلبول‌های سفید هنگامی ظاهر می‌گردد که شناورهای تمایزدهنده نتوانند بین دستجات سلولی افتراق دهند
شمارش افتراقی گلبول‌های سفید
غالب آنالیزورهای هماتولوژی علاوه بر شمارش گلبول‌های سفید، شمارش سه قسمتی (3diff) شامل گرانولوسیت، لنفوسیت و سلول‌های میکسد یا شمارش پنج‌قسمتی 5part diff)) شامل نوتروفیل، لنفوسیت، مونوسیت، ائوزینوفیل و بازوفیل ارائه می‌دهند. آنالیزورها ممکن است کانال جداگانه‌ای برای گزارش گرانولوسیت‌های نارس داشته باشند.
در هیستوگرام سه قسمتی، آنالیزور لکوسیت‌ها را به سه دسته‌ی لنفوسیت، سلول‌های میکسد و گرانولوسیت طبقه‌بندی می‌کند. سلول‌های میکسد شامل مونوسیت، بازوفیل و ائوزینوفیل می‌باشد
با به‌کارگیری اصول ایمپدانس، فلوسایتومتری فلورسانس و سیتوشیمی، امکان جداسازی سلول‌ها تا حد زیادی فراهم شده است به‌طوری‌که جواب آنالیزور در نبود خطای مورفولوژی برای گلبول‌های سفید و قرمز (Flags) و نیز با مشاهده هیستوگرام‌های نرمال قابل‌اطمینان است؛ گرچه همراه کردن ارزیابی گستره محیطی بر این اطمینان می‌افزاید چون هنوز آنالیزورها توانایی دقیق برای شناسایی سلول‌های نارس خونی و مرفولوژی‌های گلبول‌های قرمز ندارند.
در گزارش هماتولوژی، یکسری علائم مانند تصویر فوق که هرکدام به مفهوم خاصی است جلوی نتایج CBC ظاهر می‌شود. برای مثال علامت ++++ وقتی‌که نتایج خارج از حد خطی دستگاه باشد و علامت * وقتی‌که نتایج مشکوک باشد ظاهر می‌گردند.
پخش نامتناسب سلول‌ها روی گستره محیطی نامطلوب از مهم‌ترین منابع خطا در شمارش افتراقی به روش چشمی است که تنها 100 تا 200 سلول مورد آنالیز قرار می‌گیرند.
در شمارش افتراقی لزومی به جدا کردن لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار (LGL) نمی‌باشد. این‌گونه لنفوسیت‌ها حدود 5 تا 10% از جمعیت لنفوسیت‌های خون را تشکیل می‌دهند و لنفوسیت‌های کشنده طبیعی و سایتوتوکسیک در این مرفولوژی قرار می‌گیرند. در مواردی که تعداد آن‌ها افزایش داشته باشد، سفارش به تذکر (Comment) افزایش تعداد آن‌ها می‌گردد.
در شکل فوق انواع لنفوسیت‌های طبیعی در سایزهای مختلف کوچک، متوسط، بزرگ و بزرگ دانه‌دار مشاهده می‌شود
در شکل فوق دو عدد لنفوسیت بزرگ گرانول‌دار (LGL) مشاهده می‌شود
گزارش جداگانه سلول باند (استاب) به‌ویژه در عفونت‌های نوزادان حائز اهمیت می‌باشد
گزارش تغییرات کیفی در گلبول‌های سفید
گزارش ناهنجاری‌های سیتوپلاسمی گلبول‌های سفید با پیشنهاد حضور و گزارش برخی به‌صورت کمی می‌باشند.
گرانولاسیون توکسیک
گرانول‌های توکسیک به‌صورت گرانول‌های بنفش یا تیره پررنگ در سیتوپلاسم نوتروفیل و باند در عفونت‌ها و پدیده‌های التهابی ظاهر می‌شود و بیانگر گرانولوپوئز تحت استرس و اورژانس است. سفارش به درجه‌بندی حضور گرانول‌های توکسیک طبق جدول می‌باشد. گرانول‌های شبه توکسیک در آنومالی‌های آلدر به‌صورت پوست‌پیازی یا بنفش تیره در سیتوپلاسم نوتروفیل ها و لنفوسیت‌ها و مونوسیت ها مشاهده می‌شود که می‌توان با رنگ‌آمیزی تولیدین‌بلو از گرانول‌های آژروفیل در نوتروفیل‌ها تشخیص افتراقی داد.
در شکل فوق اجسام دهلی و نوتروفیل‌های واکوئله و گرانول‌های توکسیک مشاهده می‌گردند
اجسام دهلی
اجسام دهلی از بقایای شبکه اندوپلاسمیک بوده که به‌صورت کیست‌های آبی‌رنگ تکی یا چندتایی در سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها در گرانولوپوئز تحت استرس مشاهده می‌شود. گفتنی است که علاوه بر عفونت و التهاب در تزریق فاکتور محرک رشد گرانولوسیتی (G-CSF) ممکن است با نمای خون محیطی به‌صورت گرانولاسیون توکسیک همراه با اجسام دهلی در آید. حضور اجسام دهلی را نیز می‌تواند طبق جدول ترازبندی کرد. حضور اجسام دهلی همراه با پلاکت‌های درشت ممکن است بیانگر سندرم مای‌هگلین باشد.
در شکل فوق سه عدد نوتروفیل با اجسام دهلی مشاهده می‌شود
هایپوگرانولاسیون نوتروفیل
خالی شدن سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها از گرانول یا کاهش شدید گرانولاسیون نوتروفیل موجب نمایان شدن سیتوپلاسم آبی خاکستری می‌گردد. چنانچه مورفولوژی هایپوگرانولاسیون از آرتیفکت‌های رنگ‌آمیزی نباشد درجه‌بندی می‌گردد. این مورفولوژی همراه با مرفولوژی پلگر کاذب ممکن است نشانه‌ای از سندرم‌های مایلودیسپلاستیک باشد.
در شکل فوق مرفولوژی شبه پلگر همراه با نوتروفیل‌های هایپوگرانولاردر بیمار مبتلا به سندرم مایلودیسپلاستیک مشاهده می‌شود
واکوئل‌دار شدن نوتروفیل و باند (Vacuolation)
واکوئل‌دار شدن نوتروفیل و باند چنانچه در گستره تهیه شده از خون تازه یا بدون ضد انعقاد باشد نشانه فاگوسیتوز میکروب‌ها در خون است. مانده شدن خون، الکلیسم از علت‌های دیگر واکوئل‌دار شدن نوتروفیل است. واکوئله بودن مونوسیت فاقد ارزش است و مربوط به نوتروفیل و باند با درجه‌بندی گزارش می‌گردد.
واکوئل‌دار شدن نوتروفیل همراه با اسفروسیتوز که در عفونت با میکرب کلستریدیوم پرفرینجنس دیده می‌شود
گرانول‌های قلوه‌سنگی در سیتوپلاسم گلبول‌های سفید
گرانول‌های ژیانت و قلوه‌سنگی به‌صورت چندتایی در سیتوپلاسم نوتروفیل و به‌صورت تکی در سیتوپلاسم لنفوسیت و مونوسیت گویای آنومالی چدیاک است که بیمار مستعد عفونت‌های میکروبی می‌گردد و بایستی گزارش شود.
حضور گرانول‌های ژیانت در آنومالی چدیاک هیگاشی
ناهنجاری‌های هسته
نوتروفیل‌های هایپرسگمانته
نوتروفیل‌های یک شخص سالم دارای 2 تا 5 لوب می‌باشد و مشاهده هر تعداد نوتروفیل دارای 6 لوب یا بیشتر یا مشاهده بیش از 3% (قبلاً 5%) از نوتروفیل‌های 5 لوبه پیشنهاد حضور (Present) نوتروفیل‌های هایپرسگمانته داده می‌شود.
نوتروفیل‌های هایپرسگمانته در کم‌خونی مگالوبلاستیک
نوتروفیل‌های هایپرسگمانته ممکن است همراه یا بدون همراهی با گلبول‌های ماکرواوالوسیت (MCV↑MCH↑; MCHC=N) باشد که برای کم‌خونی مگالوبلاستیک تشخیصی است. نوتروفیل‌های هایپرسگمانته در آنمی فقر آهن و به‌صورت لوبولاسیون عجیب‌وغریب در سندرم‌های مایلودیسپلاستیک و گرمازدگی مشاهده می‌شود.
در گرمازدگی هسته نوتروفیل‌ها خوشه‌ای شده و هسته لنفوسیت‌ها و مونوسیت ها دارای انشعابات هسته‌ای می‌گردد
نوتروفیل با هسته‌های خوشه‌انگوری در گرمازدگی، هسته‌ی لنفوسیت‌ها و مونوسیت‌ها هم در گرمازدگی شعاعی می‌شود
نوتروفیل‌های هایپوسگمانته
نوتروفیل بالغ در آنومالی پلگر با هسته‌های دو لوبه، دمبلی و فندقی شکل در گستره محیطی مشاهده می‌شود. تجمعات کروماتینی خشن و لوب‌های بسیار گرد از ویژگی‌های دیگر این آنومالی است نکته مهم این است که نوتروفیل‌های بالغ پلگر با مایلوسایت و متامایلوسایت و باندمی اشتباه نشود.
آنومالی شبه پلگر همراه با کاهش گرانولاسیون نوتروفیل‌ها و اجسام دهلی از خصوصیات دیس‌گرانولوپوئز در سندرم‌های پیش‌سرطانی است که حضور آن‌ها گزارش می‌گردد.
آنومالی پلگر هیوت با نوتروفیل‌های دو لبه و هسته‌ی شبیه عینک بدون دسته
تغییرات دیسپلاستیک
تغییرات دیسپلاستیک در هر سه رده خون به‌صورت پیشنهاد حضور گزارش می‌گردد و شامل موارد مهم زیر است:
- مشاهده نوتروفیل‌های دولوبه با تجمع کروماتین گره مانند در لوب‌ها شبیه آنومالی پلگر
- نوتروفیل با سیتوپلاسم فاقد گرانول
- مشاهده اجسام دهلی در سیتوپلاسم کم گرانول نوتروفیل‌ها
- هایپرسگمانته شدن عجیب‌وغریب نوتروفیل‌ها و نوتروفیل با هسته حلقوی
- سلول‌های مایلوسایت که با مونوسیت اشتباه می‌شود (Paramyeloid)
- جمعیت دایمورف گلبول‌های قرمز با مخلوطی از ماکروسیت و نرموسیت
- پلاکت با مورفولوژی عجیب‌وغریب، ژیانت و آمیبی شکل
مورفولوژی نوتروفیل‌های دیسپلاستیک
دو عدد سلول بلاست همراه با نوتروفیل شبه پلگر
گلبول‌های قرمز هسته‌دار دیسپلاستیک با هسته چندتایی، هسته شکسته با رها شدن اجسام هاول ژولی و هسته‌های جوانه زده
https://medlabnews.ir/%d9%85%d8%b7%d8%a7%d9%84%d8%b9%d9%87-%d8%a7%d8%b3%d8%aa%d8%a7%d9%86%d8%af%d8%a7%d8%b1%d8%af-%da%af%d8%b3%d8%aa%d8%b1%d9%87-%d9%85%d8%ad%db%8c%d8%b7%db%8c-%d9%88-%d8%b4%d9%85%d8%a7%d8%b1%d8%b4-%d8%a7/
ویژگی‌های مطلوب یک گستره خون محیطی و شمارش افتراقی در حالت نرمال
مدیریت مقادیر بحرانی و اهمیت تهیه گستره محیطی در آزمایشگاه خون‌شناسی (1)
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام