نقش پروکلسیتونین در تشخیص عفونت خون و نظارت آنتی‌بیوتیکی

نقش پروکلسیتونین در تشخیص عفونت خون و نظارت آنتی‌بیوتیکی

دکتر امیر هوشنگ نژاده

www.nejadehlablab.com

Sepsis اخیراً براساس سومین توافق‌نامه بین‌المللی تعریف شوک سپنیک  (Sepsis-3)با  عبارت ذیل بازتعریف شده است:

اختلال عضوی تهدیدکننده حیات که ناشی از پاسخ تنظیم‌نشده میزبان به عفونت سیستمیک می‌باشد. علیرغم اقدامات به‌عمل‌آمده، میزان وقوع سپسیس در جهان در حال افزایش است و مرگ ناشی از آن بین ۳۰ تا ۵۰ درصد می‌باشد. تشخیص به‌موقع سپسیس در اتخاذ تصمیم مناسب بسیار حیاتی می‌باشد. هر ساعت تأخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک ۷/۶ درصد میزان مرگ ناشی از شوک عفونی را افزایش می‌دهد و از طرفی تشخیص فراتر از واقع و استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف منجر به مقاومت دارویی می‌گردد. تشخیص Sepsis یک چالش بالینی به‌حساب می‌آید. نشانه‌های اولیه التهاب سیستمیک نظیر تب، تاکیکاردی و لوکوسیتوز، اختصاصی Sepsis نیستند. بطور معمول کشت خون هوازی و بیهوازی جهت بررسی عفونت باکتریال مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما حدود ۴۰% موارد سپسیس از نظر کشت منفی هستند. بیومارکرهای دیگر همچون CRP و لاکتات برای تشخیص اولیه مناسب نیستند و فاقد ویژگی می‌باشند. شواهدِ مؤید استفاده از پروکلسیتونین (PCT) برای تشخیص Sepsis باکتریال و نیز قطع درمان آنتی‌بیوتیک بر اساس آن در حال افزایش است، معذلک نگرانی‌هایی در خصوص کارآیی، ایمنی و فراهم بودن PCT وجود دارد. در این میزگرد ما نظر ۵ متخصص را که نقش‌های مختلفی در این زمینه دارند   درخصوص ابعاد مختلف بکارگیری PCT جویا شده‌ایم.

 

  • چالش‌های عمده در تشخیص Sepsis شامل چه مواردی می‌شوند؟

پروکلسیتونین

Joshua Hayden: در نشریات بالینی این سؤال مطرح می‌شود:”چالش‌های تعریف Sepsis چیست؟” در تعریف جدید بعد از حدود ۲۵ سال ویژگی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) از تعریف Sepsis حذف شده است. تعجبی ندارد که اگر توصیف یک سندرم بالینی مشکل باشد، تشخیص آن هم مشکل گردد. شایان ذکر است که در حال حاضر تنها پارامترهای آزمایشگاهی که در تشخیص Sepsis بکار می‌رود لاکتات و نیز آزمایش‌هایی که در ارزیابی نارسایی عضوی مهم هستند نظیر پلاکت، بیلی‌روبین و کراتینین می‌باشند.

پروکلسیتونین

 

Todd Dorman: برای اجتناب از بدتر شدن وضعیت بالینی و پیامدهای آن تشخیص زودهنگام حیاتی می‌باشد. در حال حاضر برای شناسایی بیماران سپتیک هیچ راه مقبولی وجود ندارد. سابق بر این از ویژگی‌های SIRS به این منظور استفاده می‌شد اما اکنون مشخص شده که موارد مثبت و منفی کاذب با این ملاک‌ها حدود ۱۵% می‌باشد. معیارهای SOFA و qSOFA در سیستم ۳-Sepsis در ارزیابی گذشته‌نگر تأئید شده‌اند و اکنون باید به‌طور آینده‌نگر ارزیابی شوند.

 Bradley Langford:  سپسیس یک هویت منفرد نیست بلکه یک سندرم بالینی پیچیده است که از پاسخ چندوجهی میزبان به عفونت ناشی می‌شود. علیرغم اینکه در بازنگری اخیر موسوم به ۳-Sepsis تشخیص و درمان سپسیس بهتر شده است، اما مشکل اصلی فقدان استاندارد طلایی بالینی یا آزمایشگاهی برای تشخیص سپسیس می‌باشد.

Mark Downing: استفاده زودهنگام از آنتی‌بیوتیک و درمان‌های دیگر (مایعات داخل وریدی، تهویه ریوی و داروهای وازواکتیو) عواقب سپسیس را بهبود می‌بخشند و این در حالی است که میزان فوت بر اثر سپسیس می‌تواند بالاتر از ۳۰% باشد، لذا تشخیص افتراقی سپسیس از سایر بیماری‌هایی که می‌توانند اختلالات عضوی چندگانه ایجاد کنند حائز کمال اهمیت است چرا که این درمان‌ها ممکن است در مورد بیماری‌ها اثرات منفی داشته باشد. متأسفانه استاندارد طلایی تشخیص سپسیس جداکردن میکروارگانیسم در آزمایشگاه میکروب‌شناسی می‌باشد که این عمل معمولاً چند روز به طول می‌انجامد و در مواردی به خاطر محدودیت‌های روش‌های موجود اصلاً میکروارگانیسمی جدا نمی‌شود.

Carey-Ann Burnham:  چالش‌های متعددی در تشخیص سپسیس وجود دارد؛ چالش نخست این است که تعیین کنیم آیا علائم بیمار ناشی ا ز عفونت است و اگر چنین است عامل عفونت چیست و درمان آنتی‌بیوتیکی بهینه برای آن چه می‌باشد. همانطور که مشخص است تأخیر در تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب در مورد سپسیس منجر به عواقب سوء می‌گردد و به‌محض شک به وجود سپسیس تجویز آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف باید شروع شود. استاندارد طلایی تشخیص عفونت خون، کشت خون می‌باشد. با این حال در بخش قابل‌توجهی از بیماران سپتیک نتیجه کشت خون منفی می‌باشد. علاوه بر این حداقل ۲۴ ساعت زمان برای مشاهده نتیجه کشت لازم است لذا به‌ناچار باید قبل از مشخص شدن نتیجه کشت از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف استفاده نمود.

 

  • آیا پروکلسیتونین PCT یک شاخص تشخیصی، پروگنوستیک و یا پایشگر خوب برای عفونت خون محسوب می‌گردد؟

Carey-Ann Burnham: در مورد سپسیس ما نیازمند بیومارکری هستیم که سریع تولید شود و به‌راحتی قابل ‌اندازه‌گیری باشد. PCT به‌عنوان یک بیومارکر دارای نقاط ضعف و قوتی می‌باشد و ارزش سنجش PCT به شرایط خاص بالینی آن بستگی دارد. در مقایسه با کشت خون، PCT این مزیت را دارد که در عرض چند ساعت نتیجه آن مشخص می‌شود. سه تا ۶ ساعت پس از شروع تظاهرات بالینی عفونت خون، مقدار PCT افزایش می‌یابد و تا از بین رفتن عفونت حاد مقدار آن بالا می‌ماند. در بخش اورژانس PCT به‌عنوان یک پیشگوی عفونت سیستمیک می‌تواند باارزش باشد. داده‌های مربوط به استفاده از PCT جهت پیشگویی پنومونی مبهم است، لذا بسته به شرایط بالینی شاید بتوان از آزمایش سریال PCT برای اخذ تصمیم در خصوص شروع درمان با آنتی‌بیوتیک و یا قطع آن استفاده نمود.  PCTرا می‌توان به‌عنوان یکی از اجزای مسیر یا الگوریتم ارزیابی عفونت خون مورد استفاده قرار داد.

 

Joshua Hayden: خوب یک واژه نسبی است. آسپارتات آمینوترانسفرازها قبل از CK-MB به‌عنوان یک مارکر خوب برای ارزیابی انفارکتوس میوکارد تلقی می‌شدند و CK-MB هم قبل از رواج تروپونین همین نقش را ایفا می‌کرد و الان هم HS TnT این نقش را دارد. PCT یکی از بهترین مارکرهایی است که آزمایشگاه می‌تواند برای تشخیص، پیش‌آگهی و پایش عفونت خون پیشنهاد دهد. مطالعات متاآنالیز نشان می‌دهند که PCT در تشخیص عفونت خون دارای ارزش بوده و به اطلاعات پروگنوستیک آن نیز کمک می‌کند. به همین دلیل است که استفاده از آن در ایالات متحده تأئید شده است.

 

Todd Dorman: متأسفانه جواب شما منفی است. مطالعات اولیه این باور را القا کردند که استفاده از PCT می‌تواند در تشخیص و پایش عفونت خون ارزشمند باشد اما با گذشت زمان مشخص شد که PCT نمی‌تواند یک وسیله تشخیصی خوب باشد. هنوز این امید وجود دارد که بتواند نیاز به درمان غیرلازم را کاهش دهد که قوی‌ترین داده‌ها در این مورد از پنومونی‌های باکتریال بدست آمده است.

 

Mark Downing: مناقشاتی بر سر این که آیا PCT یک مارکر خوب برای عفونت خون هست وجود دارد. یک بازبینی اخیر در داده‌های قبلی که امسال منتشر شد با در نظر گرفتن موارد فوتی، عفونت مجدد، وخامت بالینی یا استفاده از آنتی‌بیوتیک نتوانست فایده‌ای برای استفاده از PCT در عفونت خون بیابد. البته در این بازبینی کارآزمایی جدیدی را که در هلند انجام شده (موسوم به مطالعه de Jong ) در نظر گرفته نشده است. بر اساس نتایج این کارآزمایی، استفاده از PCT به میزان ۲۰% از موارد فوتی می‌کاهد. در این کارآزمایی بیماران بدحال که آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کردند به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند؛ یک گروه به‌طور روتین مراقبت می‌شدند و در گروه دوم براساس سنجش روزانه PCT درصورتی که از حد خاصی پایین‌تر می‌آمد آنتی‌بیوتیک قطع می‌شد.

انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA) در دستورالعملی که سال گذشته منتشر کرد سنجش سریال PCT را در بخش مراقبت‌های ویژه جهت کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک توصیه نمود.

 

 Bradley Langford: از دیدگاه ارزش بالینی به نظر من این موضوع محل بحث می‌باشد. گرچه غلظت PCT با شدت عفونت خون متناسب است، اما سؤال اساسی این است که آیا این بیومارکر می‌تواند با ایجاد بهبود در درمان عفونت خون ارزشمند باشد؟ با توجه به ناهمگنی بیماران مورد مطالعه و مقادیر مرزی مورد استفاده و فقدان مرجع استاندارد طلایی، حساسیت و ویژگی PCT در مطالعات مختلف بسیار متفاوت است. همچنین با توجه به فوریت درمان سریع و تهاجمی برای عفونت خون، کارآیی و ایمنی PCT به‌عنوان یک وسیله تشخیصی و راهنمای شروع درمان زیر سؤال است.

گرچه شواهد فزاینده‌ای در حمایت از درمان عفونت‌های تنفسی براساس مقدار PCT وجود دارد، اما به نظر نمی‌رسد این عمل درخصوص بیماران بدحال بخش مراقبت‌های ویژه نیز صادق باشد، اما شاید PCT در تصمیم قطع آنتی‌بیوتیک در عفونت‌های خونی نقش مثبتی بتواند ایفا کند.

 

  • محدودیت‌های عمده تفسیر بالینی PCT کدام‌ها هستند؟

Todd Dorman:  در شرایط التهابی متعدد (همچون جراحی، پارانئوپلاستیک و بیماری‌های اتوایمون) PCT افزایش می‌یابد، بنابراین مختص عفونت نیست. علاوه بر این در عفونت خون هم در درجه اول در عفونت‌های باکتریال افزایش می‌یابد و احتمالاً در سایر عفونت‌ها همچون عفونت ویروسی افزایش نمی‌یابد. برخی ویروس‌ها با افزایش اینترفرون‌ها موجب کاهش PCT می‌شوند.

 

 Bradley Langford:  ضرب‌المثل “بیمار را درمان کنید نه تست آزمایشگاهی را” در این جا مصداق می‌یابد. از آنجا که هیچ بیومارکر کاملی برای عفونت وجود ندارد، لذا باید به هنگام استفاده از نتایج PCT در مورد یک بیمار خاص، سناریوی بالینی و میکروبیولوژیک را مدنظر داشت. پاسخ دو بیمار مختلف به یک عفونت خاص ممکن است کاملاً متفاوت باشد، بنابراین در عفونت خون سنجش یک PCT به‌تنهایی در مقایسه با سنجش سریال آن ارزش محدودی خواهد داشت. همچنین باید موارد مثبت کاذب (به علت تروما، جراحی) و یا منفی کاذب (به علت عفونت لوکالیزه باکتریال) مدنظر باشد.

 

Mark Downing: نمی‌توان PCT را جایگزین قضاوت بالینی نمود. قبلاً به مطالعه de Jong اشاره شد که این مطالعه تاکنون مثبت‌ترین شواهد را نشان داده است و براساس آن در بیش از ۵۰% بیماران پروتکل مذکور اجرا نمی‌شود و تجویز آنتی‌بیوتیک حتی پس از کاهش PCT ادامه می‌یابد. PCT جایگزینی برای آزمایش‌های روتین میکروب‌شناسی محسوب نمی‌شود و هنوز کاملاً روشن نیست که به‌عنوان یک مارکر پروگنوستیک به‌تنهایی چقدر می‌تواند مؤثر باشد.

 

Carey-Ann Burnham: ارزش پروگنوستیک PCT به حد آستانه‌ای بستگی دارد که به‌عنوان نتیجه مثبت تلقی می‌گردد و نیز به نوع عفونت هم بستگی دارد چرا که در عفونت‌های گرم منفی مقدار PCT بیشتر از عفونت‌های گرم مثبت یا عفونت قارچی افزایش می‌یابد. PCT عامل عفونت را مشخص نمی‌کند بنابراین باز هم نیاز به انجام آزمایش‌های میکروب‌شناسی جهت بهینه‌سازی درمان وجود دارد. افزایش فیزیولوژیک PCT در شرایط دیگری به‌جز عفونت مانند بعد از عمل جراحی دیده می‌شود.

 

Joshua Hayden: یکی از محدودیت‌های مهم در ایالات متحده موضوع در دسترس بودن و قیمت PCT می‌باشد. به همین جهت پزشکان تمایل کمتری جهت استفاده از این آزمایش در تصمیم‌گیری‌های خود دارند. حتی اگر PCT در دسترس هم باشد در تمامی ساعت روز و هفته قابل دسترسی نیست. مارکری که قرار است بر اساس آن نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک بررسی شود اگر شش ساعت بعد از اینکه شما تصمیم گرفتید و اقدام کردید نتیجه‌اش معلوم شود، کارآیی چندانی نخواهد داشت. فقدان یک دستگاه رندوم اکسس که بتواند PCT را اندازه‌گیری کند به‌کارگیری و استفاده بالینی آن را محدود می‌کند.

 

  • PCT در مقایسه با سایر بیومارکرهای عفونت خون (نظیر CRP، لاکتات) چگونه ارزیابی می‌شود؟

 Bradley Langford: در افتراق بین عفونت خون باکتریال از عفونت‌های غیرباکتریایی یا شرایط غیرعفونی PCT نسبت به بیشتر بیومارکرهای دیگر برتری دارد. PCT در مقایسه با CRP ویژگی بالاتری دارد و CRP در محدوده وسیع‌تری از محرک‌های التهابی افزایش می‌یابد. علاوه بر این PCT در پاسخ به عفونت سریع‌تر افزایش می‌یابد و بعد از فروکش کردن عفونت زودتر پایین می‌آید. گرچه لاکتات مارکر خوبی برای شدت عفونت خون محسوب می‌گردد اما فاقد ویژگی می‌باشد.

در نهایت شاید مهم‌ترین نکته این باشد که حجم داده‌هایی که مؤید نقش PCT در نظارت ضدمیکروبی هستند در مقایسه با سایر بیومارکرها بیشتر است.

 

Mark Downing: بنظر می‌رسد که PCT ویژگی بیشتری برای عفونت‌های باکتریال دارد. CRP در شرایط التهابی مختلفی که مربوط به عفونت نمی‌باشند هم افزایش می‌یابد و لاکتات ایسکمی بافتی را نشان می‌دهد که آن هم ممکن است ناشی از شرایط غیرعفونی باشد.

 

Joshua Hayden: درمقایسه با سایر بیومارکرها PCT گران‌تر است. درعین‌حال PCT این قابلیت را دارد که ارزش بیشتری در درمان بیماران مبتلا به سپسیس ایجاد کند و شایان ذکر است که هزینه درمان سپسیس بسیار فراتر از هزینه تشخیص و پایش آن می‌باشد. PCT در مقایسه با CRP اختصاصی‌تر بوده و در مقایسه با لاکتات زودتر ظاهر می‌شود. وقتی که CRP صرفاً بخاطر عفونت افزایش یابد یک مارکر جذاب و مقرون‌به‌صرفه خواهد بود ولی متأسفانه CRP در محدوده وسیعی از محرک‌ها افزایش می‌یابد و این موضوع کارآیی آن را در پایش عفونت خون کاهش می‌دهد. از سوی دیگر لاکتات یک مارکر عالی برای نشان دادن انهدام عضوی محسوب می‌شود که این تخریب ممکن است ناشی از عفونت خون یا سایر عوامل باشد.

متأسفانه لاکتات زمانی افزایش می‌یابد که زمان طلایی درمان عفونت به‌سرعت در حال اتمام است. PCT در مقایسه با لاکتات سریع‌تر ظاهر می‌شود و گرچه دیدن شعله راه خوبی است برای این که بدانید خانه آتش گرفته است، اما با مشاهده دود فرصت بیشتری برای فرار دارید.

 

 Todd Dorman: درواقع CRP بیش از حد حساسیت دارد و اگر با توجه به آن تصمیم‌گیری شود احتمال استفاده بیش از حد از آنتی‌بیوتیک بسیار است. نیم‌عمر CRP برای مصرف بالینی زیاد است (حدود ۱۹ ساعت). برای بیمارانی که دچار شوک سپتیک شده‌اند لاکتات در نشان دادن احتمال مرگ مناسب است، گرچه کامل و بی‌نقص نیست. نگرانی‌هایی که در خصوص PCT وجود دارد فقدان حساسیت و ویژگی مفید بالینی برای عفونت خون می‌باشد.

 

Carey-Ann Burnham:   لاکتات و CRP بیشتر از PCT در دسترس می‌باشند. مطالعات در خصوص حساسیت و ویژگی نسبی بیومارکرها برای عفونت خون مبهم است اما در مجموع PCT نسبت به CRP و لاکتات حساسیت بیشتری دارد.

بکارگیری روش‌های مختلف و شاخص‌های تفسیری متفاوت سبب اختلاف‌نظر در مطالعات مختلف در این زمینه شده است.

 

  • شواهد فزاینده‌ای درخصوص کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک با استفاده از PCT وجود دارد. در مورد کارآیی، ایمنی و در دسترس بودن این روش چه فکر می‌کنید؟

 

 Bradley Langford: مقاومت به آنتی‌بیوتیک یک تهدید رو به رشد در زمینه بهداشت عمومی محسوب می‌شود. این نگرانی به‌ویژه در بخش‌های ICU قابل توجه است چراکه به‌واسطه مصرف زیاد آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌‌‌‌‌الطیف، زمینه سوق دادن باکتری‌ها به سمت مقاومت دارویی مساعد است. طولانی شدن دوره درمان عامل خطر شناخته‌شده‌ای برای مقاومت دارویی محسوب می‌شود و ادامه دادن درمان به لحاظ فقدان شواهد متقن در خصوص طول درمان بهینه و در مواردی بخاطر نگرانی‌های بی‌اساس در مورد کوتاه بودن دوره درمان انجام می‌شود. استفاده از PCT برای قطع درمان می‌تواند یک زمینه عینی در خصوص اخذ تصمیم قطع آنتی‌بیوتیک فراهم سازد، درحالی‌که این تصمیم‌گیری اغلب به‌صورت ذهنی می‌باشد. مطالعات متعددی هستند که نشان می‌دهند استفاده از PCT جهت قطع آنتی‌بیوتیک می‌تواند به کاهش مصرف این داروها کمک کند بی‌آنکه اثر سوئی بر طول دوره بستری شدن و یا مرگ بیمار داشته باشد. در نتیجه در دستورالعمل‌های اخیر کمیته‌های ذیصلاح، استفاده از PCT برای قطع درمان آنتی‌بیوتیک توصیه شده است.

کارآزمایی de jong که قبلاً به آن اشاره شد بزرگ‌ترین مطالعه‌ای است که تاکنون در این خصوص انجام شده و توصیه به استفاده از PCT در قطع مصرف آنتی‌بیوتیک دارد.

در این کارآزمایی این نتیجه حاصل شد که با استفاده از PCT میزان موارد مرگ کاهش می‌یابد. این احتمال هست که تشخیص زودهنگام سایر بیماری‌ها (به‌جز عفونت خون) و کاهش مواجهه با آنتی‌بیوتیک می‌تواند احتمال مرگ را کاهش دهد ولی این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. این یافته‌ها در سایر مطالعات آینده‌نگر تکرار نشده‌اند. گرچه کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک بدون افزایش مرگ‌ومیر امیدوارکننده است، اما نکته مهم‌تر در این روند کاهش مقاومت باکتریایی و عفونت کلستریدیوم دیفیسیل و سایر عوارض آنتی‌بیوتیک می‌باشد. متأسفانه عمده کارآزمایی‌هایی که تاکنون انجام شده‌اند بررسی موارد مذکور را نادیده گرفته‌اند.

 

Carey-Ann Burnham:  در بیمارانی که بنظر سپتیک می‌رسند معمولاً درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف شروع می‌شود. در بیمارانی که کشت خون آنها منفی است تعیین نقطه پایان درمان با آنتی‌بیوتیک مشکل است. با توجه به وضعیت بالینی بیمار سنجش سریال PCT می‌تواند به قطع درمان با آنتی‌بیوتیک کمک کند. برای درک بهتر استفاده بهینه از PCT برای ادامه درمان آنتی‌بیوتیکی و کارآیی این راهبرد مطالعات بیشتری لازم است.

 

 Todd Dorman: در این موضوع مطالب ضدونقیضی در مقالات وجود دارد. در جدیدترین دستورالعمل‌ها که در اوایل سال ۲۰۱۷ منتشر شده است پیشنهاد می‌شود که PCT جهت کوتاه کردن دوره درمان با آنتی‌بیوتیک مدنظر باشد، البته لحن توصیه و شواهد ضعیف می‌باشند.

اما باید توجه داشت ک تازه‌ترین مطالعه سیستمیک Cochrane (2017) نشان می‌دهد که حتی در این زمینه هم داده‌های تأئیدکننده محدود می‌باشند. ممکن است در موقعی که کشت خون منفی است PCT بتواند در قطع دارو نقش داشته باشد.

 

Mark Downing: مطالعه Cochrane اخیر کاهشی در مصرف آنتی‌بیوتیک با استفاده از PCT نشان نمی‌دهد، اما خطرات قابل‌توجهی را در مورد درمان با استفاده از PCT خاطرنشان می‌سازد. در کارآزمایی de Jong علاوه بر کاهش مرگ، مصرف آنتی‌بیوتیک در گروهی که PCT راهنمای آن بوده به ۵ روز کاهش یافته درحالی‌که در گروه کنترل ۷ روز بوده است. این آزمایش به‌طور روتین در بیشتر مراکز کانادا انجام نمی‌شود.

 

Joshua Hayden: نوسان قابل درکی در کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک بر اساس یک معیار آزمایشگاهی بوجود دارد، اما داده‌هایی که از تعدادی از کارآزمایی‌های اخیر بدست آمده نشان می‌دهد که با استفاده از PCT مصرف آنتی‌بیوتیک و نیز موارد مرگ کاهش می‌یابد (یا در برخی مطالعات تعداد مرگ تغییر نمی‌کند).

مصرف کمتر آنتی‌بیوتیک غیرضروری یک اتفاق بسیار خوب در نظام سلامت محسوب می‌شود. متأسفانه در کارآزماییSAPS  مانند سایر کارآزمایی‌ها در شاخه استفاده از PCT، ۵۰% موارد عدم انطباق وجود دارد. علیرغم داده‌هایی که حکایت از کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک با راهنمایی PCT دارند و آن را ایمن و مؤثر می‌دانند، موانع قابل‌توجهی برای همه‌گیر شدن استفاده از آن وجود دارد.

 

  • چه عواملی مانع استفاده گسترده از PCT در سپسیس و نظارت آنتی‌بیوتیک می‌شوند؟

Carey-Ann Burnham: عوامل متعددی هستند که مانع استفاده گسترده از PCT در مدیریت عفونت خون می‌شوند؛ اولین عامل در دسترس بودن آن است. اگر نتیجه آزمایش سریعاً آماده نشود، استفاده از آن دچار محدودیت می‌گردد. علاوه بر آن بسته به شرایط بالینی حساسیت و ویژگی آزمایش برای عفونت خون کمتر از حد بهینه می‌باشد؛ به‌عنوان مثال در بیماران بستری درICU  احتمال عفونت و سپسیس بسیار بالاست اما در عین حال ممکن است واکنش التهابی ناشی از تروما تفسیر آزمایش PCT را پیچیده کند.

 

Joshua Hayden: محدودیت دسترسی به تست و نیز قیمت آن و همچنین نوسان در کاستن آنتی‌بیوتیک بر اساس نتایج PCT ازجمله عوامل محدودکننده استفاده از آن می‌باشند. وقتی یک تست گران‌قیمت نتواند ارزشی برای مراقبت از بیمار ایجاد کند، چالش بزرگی برپا می‌کند اما اگر نتیجه تست به‌موقع آماده نشده و پزشک تصمیم خود را درست یا غلط قبل از دیدن نتیجه اتخاذ ‌کند، دیگر نتیجه آزمایش ارزشی نخواهد داشت. علاوه بر این از آنجا که پزشک نسبت به قطع آنتی‌بیوتیک بر اساس PCT متمایل نیست، انجام آزمایش به این منظور دور ریختن پول است.

 

 Bradley Langford: اولاً هزینه عامل مهمی است چراکه باید دید آیا فایده‌ای که از انجام تست بدست می‌آید با هزینه آن برابری می‌کند یا نه. در ثانی تردیدی که درخصوص تصمیم نتایج قبلی وجود دارد ممکن است مانع راه‌اندازی PCT در بیمارستان‌ها شود. فرهنگ طبابت در محل نیز ممکن است به نقش این بیومارکر ضربه بزند. می‌دانیم که مدت درمان عموماً بیشتر از آن چیزی طول می‌کشد که در دستورالعمل‌ها آمده است ولی در بیمارستان‌هایی که از قبل مدت زمان درمان بهینه شده است، قطع آنتی‌بیوتیک بر اساس PCT فایده کمتری خواهد داشت. یادآوری می‌شود کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک که در کارآزمایی de Jong مشخص شده است مربوط به کشور هلند می‌باشد که از قبل نظارت بر مصرف آنتی‌بیوتیک بشدت مورد تأکید بوده است.

نکته سوم اینکه میزان پایین التزام به الگوریتم PCT در بسیاری از مطالعات این نگرانی را ایجاد می‌کند که پزشکان احتمالاً اغلب این پروتکل را نادیده خواهند گرفت.

 

 Todd Dorman: فقدان مزیت بالینی و درنتیجه مقرون‌به‌صرفه نبودن آن از عوامل محدودیت استفاده از PCT می‌باشد.

 

Mark Downing: به شواهد واقعی بیشتری که مؤید استفاده از این تست باشد نیازمندیم. ممکن است در برخی مطالعات که بیماران به‌دقت انتخاب شده‌اند و پروتکل کاری دقیقاً رعایت می‌شود این تست کارآیی داشته باشد، اما باید دید که آیا به‌طور روتین می‌توان از آن در برنامه نظارت آنتی‌بیوتیکی استفاده کرد و در آن صورت آیا ایمن، مؤثر و مقرون‌به‌صرفه خواهد بود؟

 

  • آزمایشگاه‌ها قبل از راه‌اندازی تست PCT برای تشخیص عفونت خون و نظارت آنتی‌بیوتیکی چه نکاتی را باید مدنظر داشته باشند؟

 

Mark Downing: از پیش باید مشخص شود که چه کسی و در چه نوع بیماری باید دستور انجام این آزمایش را بدهد و در این مورد هم مانند تروپونین و دی‌دایمر باید پزشکان جهت انتخاب صحیح بیمار و نیز تفسیر آزمایش با توجه به وضعیت کلی بالینی آموزش ببینند. بکارگیری PCT باید به‌عنوان یک شروع بهبود کیفیت درنظر گرفته‌شده و پس از سنجش کارایی و سلامت آن باید در مورد استفاده از آن تصمیم گرفت.

 

 Todd Dorman: درحال حاضر در بهترین حالت می‌توان گفت که توصیه ضعیفی جهت بکارگیری این تست در استراتژی کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک وجود دارد. در این دوره که مراقبت بهداشتی از نظر هزینه اهمیت دارد، داده‌های بیشتری از تحقیقات با کیفیت قبل از بکارگیری روتین این آزمایش ضرورت دارد.

 

Carey-Ann Burnham:  اگر آزمایشگاهی قصد راه‌اندازی تست PCT را به‌عنوان جزئی از نظارت آنتی‌بیوتیکی دارد، باید با ذینفعان اصلی ازجمله بخش مراقبت‌های ویژه، متخصصان عفونی و بخش اورژانس جهت تدوین مختصات لازم جهت بکارگیری و استفاده از PCT، همکاری نزدیک داشته باشد. حالت ایده‌آل آن است که سنجش PCT به‌عنوان جزئی از ابزار کمک‌کننده به تصمیم‌گیری در ثبت الکترونیکی پرونده بکار گرفته شود. آموزش درخصوص محدودیت‌های PCT به‌عنوان یک شاخص عفونت خون باید جزئی از برنامه باشد.

 

Joshua Hayden: استفاده زیاد و کارآیی کم موضوعات مهمی در این زمینه هستند. موقعی که تروما وجود دارد و به‌طور غیراختصاصی مقدار PCT افزایش می‌یابد درخواست PCT بی‌مورد و نادرست است.

آزمایشگاه باید به هنگام راه‌اندازی PCT به کنترل دستور آزمایش (محدودیت دستوردهنده، انتخاب بیمار و غیره) بیندیشد. این امر محتاج همکاری نزدیک با متخصصین عفونی و اپیدمیولوژیک می‌باشد. این تعامل همان چیزی است که برای اطمینان از مؤثر بودن نتایج PCT در سرنوشت مریض مؤثر است. ضروری است که آزمایشگاه به‌عنوان عضوی از کمیته سپسیس و نظارت آنتی‌بیوتیکی بیمارستان نقش فعال داشته باشد. در این کمیته‌ها مسئولین آزمایشگاه می‌توانند آموزش لازم را درخصوص درخواست صحیح و تفسیر نتایج آزمایش به پزشکان منتقل کنند.

 

 Bradley Langford: باید درنظر داشت که نه‌تنها هزینه آزمایش و آنتی‌بیوتیک مهم است، بلکه کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک (به‌واسطه کاهش مقاومت دارویی و …) نیز حائز اهمیت اقتصادی می‌باشد. باید درخصوص انتخاب بیمار مناسب (مثلاً بستری در ICU، بخش اورژانس) و نیز نحوه استفاده از PCT بحث کرد.

در راندهای روزانه و راندهای نظارت آنتی‌بیوتیک در ICU باید درخصوص غلظت PCT بیمار بحث شود و حتی‌الامکان اطمینان حاصل شود که انجام آزمایش در طی یک دوره زمانی مناسب به نتیجه برسد. درنهایت از دید ارتقاء کیفیت باید بررسی شود که آزمایش PCT چقدر بر مراقبت از بیمار تأثیر دارد.

این مقاله ترجمه‌ای است از:

The Role of Procalcitonin in Diagnosis of Sepsis and Antibiotic Stewardship:

Opportunities and Challenges

Clinical Chemistry 63:9

۱۴۳۶–۱۴۴۱ (۲۰۱۷)

تفسیر دامنه‌های مرجع در خون‌شناسی ۱

  پروکلسیتونین

مکانیسم‌های مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی (۱)

ESR آزمایشی با قدمت صد ساله با کاربردهای جدید

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • Sepsis
  • آنتی‌بیوتیک‌
  • پروکلسیتونین
  • دکتر امیر هوشنگ نژاده
  • عفونت خون

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *