تاریخچه شیمی بالینی از سال 1800

تاریخچه شیمی بالینی از سال 1800

دکتر امیر هوشنگ نژاده آزمایشگاه پاتوبیولوژی ژنتیک آینده

قرن 19 و 20 شاهد رشد و گسترش شیمی بالینی بوده است. بسیاری از اشخاصی که در این فرآیند نقش داشتند، به‌ویژه برای اعضای جدید این حرفه شناخته‌شده نیستند. این مقاله کمک می‌کند تا با پزشکان و شیمیست‌هایی همچون Fourcroy، Berzelius، Liebig، Prout، Bright و Rees و کارهای آنها آشنا شویم. افرادی همچون Folin و Van Slyke بیشتر شناخته‌شده هستند. در پایان دهه دوم قرن بیستم با تلاش آن‌ها شیمی بالینی از حاشیه به متن وارد شد و در ارتباط نزدیک با بیمار قرار گرفت.

در پایان قرن بیستم وجود دستگاه‌های اتوماتیک سبب فراوانی و استفاده بیش از حد و گاهی سوء استفاده از آزمایش‌ها به‌جای گرفتن شرح‌حال دقیق بر بالین بیمار شد. بخشی از این واقعه ناشی از شیفتگی نسبت به داده‌هایی است که توسط ماشین تولید می‌شود. بخش دیگر این حجم استفاده از آزمایش به خاطر افزایش آگاهی نسبت به ارزش روش‌های شیمیایی در تشخیص و نیاز به همکاری بیشتر پزشک و شیمیست بالینی است. شیمیست‌های بالینی مجبور شدند تا خدمات تشخیص آزمایشگاهی را گسترش دهند و تفسیر آن‌ها را برای پزشکان روشن گردانند.

فهم جدید از بیماری‌ها با کار Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) شروع شد. وی مفهوم آناتومیک اعضای بدن را در بیماری‌ها معرفی کرد. برای اولین بار آزمایش تشریح جسد با توجه به جزئیات انجام شد و ارتباط آن با علایم و تاریخچه بیماری بررسی گردید. روند بیماری‌ها بر اساس آناتومی پاتولوژیک لوکالیزه و نه بر اساس عدم تعادل اخلاط توضیح داده شد.

در اوایل قرن نوزدهم رویکرد آناتومیک جای رویکرد تئوری اخلاط چهارگانه را در پزشکی گرفت و لذا اشتیاق جدیدی برای آزمایش مایعات بدن ایجاد گردید. آزمایش‌های شیمیایی را به چشم نوع ارتقاءیافته کالبدشکافی می‌دیدند. انقلاب در شیمی به‌واسطه کارهای لاوازیه (1794-1743) شروع شد. اکنون فهم تغییرات شیمیایی در طبیعت و نیز تغییرات دست‌ساز بشر ممکن می‌نمود؛ اما علیرغم پیشرفت‌های بدست‌آمده در تکنیک‌های آنالیز، پیچیدگی‌های موجود در شیمی جانداران راه را در شناخت آن ناهموار می‌کرد. یک شاخه از شیمی جانداران که با استفاده از روش‌های شیمی معدنی می‌شد در آن نتایج قابل اعتماد کسب کرد، آزمایش ادرار و رسوبات آن بود.

شیمی جانداران و حیات‌گرایی

Fourcroy (1755-1809) یک شیمی‌دان و در عین حال پزشک بود که به استفاده از شیمی در پزشکی علاقه داشت. وی احتمالاً نخستین طرح را برای ایجاد آزمایشگاه در جوار بیمارستان ارائه داد. او پیشنهاد کرد که در کنار بخش بیمارستان یک آزمایشگاه شیمی احداث شود تا در آن آزمایش‌های مربوط به ادرار و سایر ترشحات بیمار انجام گردد. وی معتقد بود که این نوع آزمایش‌ها می‌توانند روش جدیدی در مطالعه بیماری‌ها ایجاد کنند؛ اما اجرای عملی این طرح در این مرحله با شکست مواجه شد، چرا که هنوز روش‌های شیمیایی به تعداد کافی ابداع نشده بودند. در هرحال Fourcroy و همکارانش صدها سنگ ادراری را مورد آزمایش و طبقه‌بندی قرار دادند و این کار به نوعی یک موفقیت اولیه به‌حساب می‌آمد.

Jons Jakab Berzelius (1779-1848) کار پزشکی را رها کرد و به تحقیقات علمی روی آورد که به سبب آن به شاخص‌ترین شیمیدان اروپایی در نیمه اول قرن نوزدهم تبدیل شد. وی در سال 1806 دو جلد کتاب در خصوص شیمی جانداران منتشر ساخت که در آن دانش آن زمان در خصوص بافت‌ها و مایعات جانوران مستتر بود و یک روش عملی جهت انجام آزمایش‌های مایعات بدن را هم شامل می‌شد. این کتاب از زبان سوئدی هرگز به انگلیسی ترجمه نشد اما در نوع خود اولین کتابی بود که فیزیولوژیست‌ها و شیمیدان‌ها را به ترکیبات شیمیایی بدن جانداران علاقه‌مند ساخت. برزیلیوس شیمی آلی (Organic) را به‌عنوان بخشی از فیزیولوژی تعریف کرد که به تشریح ترکیب و روندهای شیمیایی در بدن موجودات زنده می‌پردازد. در آن زمان اعتقاد بر این بود که این فعالیت‌ها تنها در بدن موجودات زنده اتفاق می‌افتد. بیشتر شیمی‌دان‌های آن زمان اعتقاد داشتند که یک “نیروی حیاتی” خاص وجود دارد که در بدن موجودات زنده عمل می‌کند، لذا به باور آن‌ها تنها ترکیبات آلی به موجودات زنده مربوط هستند. برای این افراد غیر‌قابل‌ باور بود که عملکرد بدن را بتوان با شیمی توضیح داد. آن‌ها معتقد بودند که ترکیب و عملکرد بدن تنها به کمک عملکردهای حیاتی قابل مطالعه هستند.

اما مخالفان نظریه حیات‌گرایی  Vitalismدر حال رشد بودند و تمایل داشتند که پدیده‌های حیاتی را در قالب روندهای فیزیکوشیمی توضیح دهند. این تفسیر در کتاب شیمی حیوانی Liebig منعکس گردید. اهمیت این کتاب در توسعه شیمی بالینی از آن جهت است که روش‌های کمّی را در بررسی شیمی فیزیولوژیک معرفی نمود. کار Liebig سبب شد که شیمی در قرن نوزدهم تقریباً به انحصار آلمان درآید چرا که دانشجویان را از سراسر جهان به آلمان جذب کرد. در کتاب Animal Chemistry، لیبیگ روندهای فیزیولوژیک را به شکل واکنش‌های شیمیایی می‌دید که تابع قوانین فیزیک و شیمی هستند. اهمیت این کتاب در توسعه شیمی بالینی از آن جهت است که روش‌های کمّی را در بررسی شیمی فیزیولوژیک وارد کرد.

اما اندیشه لیبیگ بسیار فراتر از شواهد تجربی موجود بود. برزیلیوس در سال 1843 در نقد کتاب Animal Chemistry نوشت: “این نوع ساده از شیمی فیزیولوژیک را تنها بر روی کاغذ می‌توان خلق کرد و این بسیار خطرناک است چرا که بیشتر خوانندگان نمی‌توانند تشخیص دهند که کدام بخش آن واقعی است و کدام قسمت صرفاً حدس و گمان است”. گرچه لیبیگ هیچوقت بر روی موجودات زنده آزمایش انجام نداد اما یکی از نخستین تصاویر جامع از تغییرات شیمیایی در فرآیندهای حیاتی را ارائه نمود. کتاب Animal Chemistry مهم‌ترین اثر را بر آینده تفکر و تحقیق فیزیولوژیک داشت چرا که باب بحث و تحقیق را توسط دیگران باز کرد.

آزمایش شیمیایی مایعات بدن

کاربرد شیمی در پزشکی در شروع قرن 19 بیشتر متوجه درک و شناخت بیماری بود تا توجه به بهبود از آن. ویتالیست‌ها (حیات‌گرایان) نقش شیمی را در فیزیولوژی انکار می‌کردند، اما ویلیام پرات (1850-1785) که خود یک ویتالیست بود از نخستین افرادی به‌حساب می‌آید که از فواید استفاده از شیمی در فیزیولوژی و درمان بیماری‌ها حمایت کرد. او همچنین علاقه‌مند بود که شیمی و فیزیک جزو دروس دانشجویان پزشکی قرار گیرد.

هنری بنس جونز وی را به سبب اینکه برای اولین بار بین شیمی و درمان پزشکی ارتباط برقرار نمود، مورد ستایش قرار داد. کتاب پرات تحت عنوان

 An Inquiry Into the Nature and Treatment of Diabetes, Calculus, and Other Affections of The Urinary Organs

 شامل لیستی از آزمایش‌ها و وسایل برای انجام آزمایش بر روی ادرار بود. این‌ها ر به همراه یک یا دو لوله آزمایش کوچک، چند ویال سربسته با چوب‌پنبه که محتوی آمونیاک خالص، پتاس و اسید نیتریک بودند  را می‌شد در یک جعبه کوچک جای داد و به کمک یک شعله یا شمع ادرار را آزمایش نمود. حدود یک سال بعد مطالعات ریچارد برایت در مورد بیماری‌های کلیه یک قاشق به مجموعه فوق افزود که بوسیله آن حضور آلبومین در ادرار حرارت‌دیده بررسی می‌شد.

در سال 1872 ریچارد برایت ارتباط بین ادم، آلبومین ادرار و بیماری کلیه را به‌خوبی روشن ساخت. برایت خود معلومات خاصی در زمینه شیمی نداشت و تجزیه ادرار را به John Bostock (1773-1846) که فارغ‌التحصیل طب بود واگذار نمود.

Bostock معتقد بود که حضور آلبومین در ادرار الزاماً مترادف با بیماری نیست چرا که شرایط مختلفی می‌توانند موجب این واقعه شوند که برخی چندان اهمیت ندارند. در بسیاری از موارد با انجام آزمایش‌های مناسب می‌توان آلبومین را در ادرار افراد به ظاهر سالم هم مشاهده نمود.

بدین ترتیب این شروع تأثیرگذاری شیمی بر طب بالینی بود؛ به عبارت دیگر پاتولوژی بالینی بدن از این نقطه آغاز گردید. مع‌الوصف در میانه قرن نوزدهم اکثر پزشکان بیماری را یک پدیده کلی فرض می‌کردند و گمان نداشتند که باید به ارتباط بین علائم بیماری در افراد زنده و تغییرات ساختمانی پاتولوژی در بافت مرده   بیندیشند.

گرچه کاربرد شیمی در پزشکی به‌تدریج به رسمیت شناخته می‌شد، اما هنوز صاحبان حِرَف پزشکی نسبت به اینکه انجام کارهای تحقیقاتی در شیمی موجودات زنده می‌تواند منجر به بهبود روش‌های تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری شود، بی تفاوت‌ بودند یا نظر خصمانه داشتند.

دیدگاه ویتالیستی که بر مبنای آن پدیده‌های حیاتی هرگز قابل درک نیستند در آن دوران توسط مذهب هم حمایت می‌شد.

Thomas Hodgkin (1798-1866) که همکار برایت در بیمارستان گای بود اعتقاد داشت که بررسی‌های شیمیایی می‌تواند به طب بالینی کمک کند و لذا عقیده ویتالیسم را که مورد قبول بسیاری از پزشکان بود، به چالش کشید. از آنجا که پیوسته بین قسمت‌های توپر بدن و خون سیال اتفاقاتی رخ می‌دهد، پس می‌بایست در بیماری‌ها دنبال تغییرات با اهمیت در خون باشیم. به اعتقاد هاچکین روزی فرا خواهد رسید که بتوانیم بیماری‌ها را بر مبنای “حرکات مولکول‌ها” به‌ویژه از منظر حرکات شیمیایی توضیح دهیم؛ اما اینکه چرا شیمی قادر به توضیح پدیده‌های فیزیولوژیک نیست به‌ دلیل آن است که دانش هنوز به کمال خود نرسیده است.

در روزگاری که توضیح بیماری اغلب محدود به ذکر علایم آن می‌شد، پزشکان معدودی پذیرفتند که شیمی می‌تواند در توصیف و درمان بیماری‌ها نقش‌آفرین باشد. گرچه تحقیقات و بررسی‌ها در خصوص شیمی بیماری‌ها در دهه 1820 و 1830 شروع شد اما کاربرد آن در تشخیص روتین گسترده نبود.

کتاب George Owen Rees (1813-1889) تحت عنوان آنالیز خون و ادرار در سلامتی و بیماری که در سال 1836 منتشر شده از اولین کتاب‌ها به زبان انگلیسی در زمینه شیمی جانداران به‌شمار می‌آید. این کتاب در پاسخ به اشتیاق به‌وجودآمده به‌عنوان دستنامه‌ای برای پزشکان نگاشته شد. Rees امید داشت که این کتاب بتواند آزمایش‌های جانوری را به سمت بیماری‌ها سوق دهد و توجه افراد را به این موضوع جلب کند. وی معتقد بود از آنجایی که شیمیدان‌ها پزشک نیستند، لذا ما به‌ندرت از دانش آنها بهره می‌بریم مگر اینکه بتوانیم پزشکان را شیمیدان کنیم.

علائم تشخیصی

در اواخر دهه 1830 و اوایل 1840 توجه به شیمی بالینی مقبـــــــــــولیت یافت و به دنبال آن تحقیقات سیستماتیک برای تغیــــــیرات پاتولوژیک در ترکیب شیمیایی مایعات بدن جهت نیل به تشخیص و کنترل درمان گستــــــــــــرش یافـــــــت. برای اولین بار Johann Joseph Scherer در مـــــــــــــــــنوگراف خود به زبان آلمانی (1843) عبارت

Clinical chemistry laboratory (Klinisch-chemischen Laboratorium) را به‌کار برد.

در اواسط قرن نوزدهم برای بسیاری از اجزای ادرار روش Volumetric (titrimetric) جایگزین روش‌های پرزحمت   gravimetricگردید. واکنش‌های ویژه جهت پروتئین، اسیدهای صفراوی، قند و اوره گزارش شد. پروتئینوری و گلوکزوری همچون افزایش گلوکز و رنگدانه‌های صفراوی در خون به‌عنوان “نشانه‌های بیماری” رسمیت یافتند. اشتیاق نسبت به کاربرد شیمی در مشکلات پزشکی فزونی گرفت.

معذلک قطعات منفصل بسیاری در خصوص آزمایش خون و ادرار وجود داشت که با یکدیگر هم‌خوانی نداشتند. در مواجهه با مشکلات پاتولوژی، اطلاعات محققین بسیار اندک بود. هنوز مفهوم “نشـــانه شیمیایی”  “chemical sign” یک عبارت نابالغ بود.

اشتیاق اولیه در خصوص آزمایش‌های ساده خون و ادرار در حدود سال 1860 فروکش کرد، چرا که آنها نتوانسته بودند فایده قابل‌توجهی برای پزشکان به ارمغان بیاورند. بسیاری از پزشکان اشتیاق خود را جهت آزمایش مایعات بدن از دست دادند، علاوه بر این محدودیت دانش شیمی و روش‌های آن در اواسط قرن 19 مانع از توسعه و گسترش سریع آن می‌شد.

———————————————————–

احیای شیمی بالینی در آلمان و اتریش اندکی بعد از 1860 اتفاق افتاد. پزشکان به شیمی روی آوردند و از این دانش در بررسی‌ها و آزمایش‌های خود سود جستند. عبارتی که به‌کار می‌بردند “شیمی پاتولوژیک” بود. در دانشکده‌های پزشکی این موضوع تحت عنوان “آزمایش‌های شیمیایی– میکروسکوپی” تدریس می‌شد. همین اتفاقات با قریب 20 سال تأخیر در انگلستان و آمریکا رخ داد؛ با این تفاوت که در انگلستان نقش آزمایش‌های میکروسکوپی و باکتریولوژیک نسبت به آزمایش‌های شیمی در ایجاد آزمایشگاه‌های بالینی پررنگ‌تر بود.

یک خوشبینی جدید

برزلیوس پروتکل خود را جهت آزمایش‌های مایعات بدن در سال 1806 منتشر ساخت اما تا سال 1840 همچنان معتقد بود که برای افتراق بیماری از سلامت بر اساس آزمایش خون راه درازی در پیش است، با وجود این نظرات خوش‌بینانه‌ای هم وجود داشت، از جمله آلفرد بکرل (1862-1814) امیدوار بود که بر اساس تغییرات شیمیایی در ادرار بشود تشخیص و پایش بیماری‌ها را انجام داد. گابریل آندرال (1876- 1797) در سخنرانی خود در دانشکده طب پاریس پیش‌بینی کرد که آزمایش شیمیایی مایعات بدن که در اثر بیماری تغییر یافته‌اند به زودی جایگاه مهمی در تحقیقات پاتوژنز خواهد یافت.

چارلز ویلیامز نخستین رئیس انجمن پاتولوژی لندن در خاطراتش به این نکته اشاره می‌کند که برای حضور در بالین بیمار به‌جای همراه داشتن تنها یک گوشی پزشکی، چند لوله آزمایش و قدری مواد شیمیایی نیز با خود می‌برده است. این مطلب در سال 1884 نوشته شده که انجام این کار در آن هنگام متداول شده بود اما خاطره او مربوط به 40 سال پیش است که هنوز چنین رسمی برقرار نبود. حتی در اواخر دهه 1860 پزشکان نگران این بودند که انجام آزمایش ادرار در نظر سایر همکارانشان خودنمایی قلمداد شود و برچسب شارلاتان بخورند.

آلفرد ب. گارود (1907-1819) که دستیار پزشک در بیمارستان دانشگاهی لندن بود در سال 1848 کاربرد شیمی را در پاتولوژی و درمان، مهم‌ترین اقدام برای پزشکان دانست. وی اظهار داشت: اگر ما به‌وسیله دانش شیمی زوایای پنهان سلامت و بیماری را روشن نسازیم دانش ما در این خصوص بسیار ناقص خواهد بود.

در چاپ چهارم کتاب

A guide to the qualitative and quantitative analysis of the urines designed especially for use of medical men

در سال 1863 نویسندگان اطمینان دادند که آزمایش ادرار بر بالین بیمار دیگر یک روش وقت‌گیر و سخت نخواهد بود. در این کتاب نوشته شد که بیشتر آزمایش‌های کمّی ادرار آنقدر ساده هستند که هر پزشکی که خوب آموزش ببیند می‌تواند آنها را انجام دهد. چنانچه پزشک وقت کافی برای انجام آزمایش نداشته باشد می‌توان از یک شیمیست و یا یک دستیار باهوش و حتی یک خدمه که خوب آموزش ‌دیده و دقیق باشد به این منظور استفاده کرد.

شیمی در آموزش پزشکی

در سال 1850 هنری بنس جونس (1873-1813) در بیمارستان سنت جرج به نقش شیمی در تشخیص عملی تأکید نمود. وی گفت با آزمایش‌های این‌چنینی اطلاعاتی که از بیماری‌های گوارشی و کلیه بدست می‌آید در مقایسه با اطلاعاتی که با گوشی پزشکی از بیماری‌های قلب و ریه حاصل می‌شود برابری می‌کند و یا حتی بیشتر است. انتخاب وی به‌عنوان اولین پزشکی که رئیس بخش شیمی انجمن بریتانیایی پیشرفت دانش، حاکی از مرتبه بالای وی به‌عنوان یک شیمیست و نیز اهمیت ارتباط شیمی و طب بود.

وی از بخش شیمی درخواست کرد که توجه بیشتری به آموزش شیمی برای پزشکان به‌عمل آید. اتحاد شیمی و طب نه‌تنها برای ارتقاء دانش خوب بود، بلکه موجبات رفاه و آسایش انسان‌ها را نیز فراهم می‌کرد. وی با نقل‌قول از ریچارد برایت که شیمی را برای درک ماهیت بیماری‌ها ضروری می‌دانست می‌گفت: “هر پزشکی باید یک شیمیست هم باشد تا بتواند ایده روشنی از عملکرد هوا، غذا و داروها داشته باشد”.

بنس جونس همچنین اصرار داشت که در برنامه آموزش دانشکده‌های پزشکی تجدیدنظر به‌عمل آید و طبیعت و ماهیت بیماری‌ها و دوره درمان به زبان مصطلح و روشن انگلیسی بیان گردد که مانع اشتباه در فهم مطالب شود. وی معتقد بود اگر پزشکان به یادگیری شیمی و فیزیک بپردازند بهتر از آن است که وقت خود را صرف آموزش زبان لاتین و یونانی بنمایند. در مخالفت با این ایده، عده‌ای بودند که گمان داشتند شیمی حیات توسط نیروی حیاتی اداره می‌شود. بسیاری از فیزیولوژیست‌ها و نیز بسیاری از شیمیست‌های جانوری ویتالیست بودند.

یکی از منتقدان اصلی نقش شیمی در آموزش پزشکی (1867-1801)  Armand Trousseau بود که یک پزشک برجسته با عقاید ویتالیستی محسوب می‌شد. او به ارتباط شیمی با طب بالینی اعتقاد نداشت و به دانشجویان پزشکی توصیه می‌کرد که وقت خود را جهت آموزش وسیع شیمی به هدر ندهند. وی معتقد بود که گرچه آموزش شیمی خیلی بی‌فایده نیست، اما نباید عرصه را بر فیزیولوژی، آموزش بالینی و درمان دارویی تنگ کند. وی بزرگنمایی اهمیت مطالعات جانبی را تقبیح می‌کرد و خواهان کاهش نقش علوم تجربی و افزایش نقش هنر در پزشکی بود.

وی از نخوت و غرور شیمیست‌ها شاکی بود که باور داشتند قوانین حیات و درمان را می‌توانند بر اساس برخی واکنش‌ها که در بدن موجود زنده اتفاق می‌افتد، توضیح دهند. او با بسیاری از فیزیولوژیست‌ها و پزشکان هم‌عقیده بود که قوانین حاکم بر حیات و موجودات زنده با قوانین حاکم بر جمادات فرق می‌کند. تروزو مایل بود به شرطی به نادانی خود در زمینه شیمی اعتراف کند که شیمیدان‌ها نیز به جهل خود در زمینه فیزیولوژی و پزشکی معترف گردند.

به دنبال پول

در سال 1878 حتی در بیمارستان‌های دانشگاهی لندن نیز چیزی به نام آزمایشگاه بالینی وجود نداشت و در موارد معدودی تسهیلاتی به‌چشم می‌خورد که بعدها تبدیل به بخش پاتولوژی بالینی شدند.

(1906-1828) Lionel Smith Beale خواستار آن شد که اتاق‌هایی در بیمارستان‌های اصلی جهت استقرار میکروسکوپ برای کارهای تحقیقاتی و آموزشی اختصاص یابد. برخی از بزرگان طب به این درخواست واکنش منفی نشان دادند. تحقیقات پزشکی چون درآمدزا نبودند، لذا بهایی به آنها داده نمی‌شد.

بیل معتقد بود که تنها یک بیمارستان در لندن وجود دارد که منبع درآمد کافی جهت انجام تحقیقات علمی را دارد اما آن بیمارستان هم حاضر نبود بیش از 300 پوند صرف این کار نماید. وی مؤسسات پولدار را تشویق به انجام این‌گونه اقدامات می‌نمود. متقاعد کردن بیمارستان‌ها به هزینه کردن حتی 10000 پوند هم کار مشکلی بود. به نظر بیل پزشکان و جراحان جوان افراد مناسبی جهت انجام تحقیقات پزشکی بودند. بیل پیشنهاد کرد که این افراد را با حقوق بخورونمیر سالی 100 پوند استخدام نمایند. با این حقوق نمی‌شد پزشکان باسابقه را به‌کار گرفت. گویا بیل تأثیر این حقوق کم را بر آینده تحقیقات متوجه نمی‌شد.

بیمارستان‌های بزرگ که به‌صورت خیریه برای افراد نیازمند تأسیس شده بودند صلاح نمی‌دیدند که سرمایه خود را صرف کارهای تحقیقاتی نمایند. تا پایان قرن نوزدهم، زمان لازم بود که متولیان این بیمارستان‌ها دریابند که آزمایشگاه‌ها جایگاه مهمی در خدمت‌رسانی به بیماران کم‌بضاعت می‌توانند داشته باشند.

فاصله بین نسل‌ها

رشد سریع دانش جدید سبب شد که جان براون که یک نویسنده و پزشک اهل ادینبورگ بود در سال 1882 چنین بنویسد:

“بگذارید با تمام روش‌ها از پیشرفت‌های دانش مدرن سود ببریم و نیز از اکتشافاتی که هر روز با سرعتی گیج‌کننده مضاعف می‌شوند و هرچه می‌توانیم دانش‌های به‌دست‌آمده از شیمی، آمار، میکروسکوپ، استتسکوپ و تمامی روش‌های جدید را به مغز خود منتقل کنیم.”

شیمی و فیزیولوژی برای افراد بالای چهل سال قلمروی دست‌نیافتنی شده بود و آنها جرأت ورود به آن را نداشتند، لذا این موضوعات در حیطه جولان افراد جوان قرار گرفت.

پیشرفت در آمریکا

در آمریکا در حوالی 1870 بیشتر پزشکان و دانشجویان پزشکی آشنایی اندکی با شیمی داشتند و در استفاده از میکروسکوپ ناتوان بودند. پاتولوژی بالینی چیزی جز آزمایش‌های ساده ادرار نبود.

آغاز به کار آزمایشگاه بالینی در آمریکا در شهر بوستون و در سال 1847 اتفاق افتاد. در این هنگام بود که هیئت امنای بیمارستان عمومی ماساچوست دریافتند که مطالعه شیمی آلی و استفاده از میکروسکوپ می‌توانند کمک شایانی به علم طب بنمایند و لذا یک میکروسکوپ به قیمت کمتر از 50 دلار خریداری شد. در سال 1851 یک ردیف شغلی به نام “شیمیست- میکروسکوپیست” ایجاد کردند که از جمله وظایف این شغل کمک در انجام اتوپسی‌ها بود؛ اما در سال 1855 شغل شیمیست را از میکروسکوپیست تفکیک نمودند. در سال 1874 یک آزمایشگاه کوچک بنا نهادند اما خیلی زود به این نتیجه رسیدند که این آزمایشگاه کافی نیست و لذا در سال 1896 یک آزمایشگاه کلینکو- پاتولوژی افتتاح کردند. این واقعه مصادف با پنجاهمین سال استفاده از اتر در جراحی بود. اندکی پس از آن یک آزمایشگاه شیمی راه‌اندازی شد و یک شیمیست مسئول آن گردید.

در بیمارستان عمومی فیلادلفیا در سال 1866 یک ردیف شغلی تحت عنوان میکروسکوپیست ایجاد گردید. در سال‌های 1885 تا 1886 یک ساختمان دوطبقه به‌عنوان سردخانه و آزمایشگاه ساخته شد که کارهای باکتریولوژی و میکروسکوپی بالینی در آن انجام می‌شد. بیمارستان دانشگاه پنسیلوانیا در چهارم دسامبر 1895 آزمایشگاه خود را افتتاح نمود. این آزمایشگاه اولین آزمایشگاه در ایالات متحده بود که هم به کار روتین و هم انجام تحقیقات اهتمام داشت و یک ساختمان آجری چهار طبقه به آن اختصاص داده شده بود.

تعداد آزمایش‌های شیمیایی در حال رشد بود و پزشکان در بخش خصوصی ترجیح می‌دادند به‌جای آنکه خودشان آزمایش‌ها را انجام دهند و یا یک نیروی کمکی استخدام کنند، از کمک شیمیست‌ها یا پزشکانی که در شیمی تبحر یافته‌اند، استفاده نمایند. این تقاضا سبب تأسیس آزمایشگاه‌های خصوصی گردید. در سال 1883 یک پزشک اهل فیلادلفیا به نام جاوسن دانالد اعلام کرد که آزمایش‌های شیمیایی و میکروسکوپی ادرار را به‌دقت انجام داده و کتباً گزارش می‌نماید و در ازای آن مبلغ مناسبی دریافت می‌کند.

آنالیز بیوشیمیایی راه خود را به برنامه آموزشی پزشکی باز کرد. در راهنمای آموزشی دانشکده پزشکی دانشگاه جان‌ هاپکینز (که در سال 1893 تأسیس شد) اشاره شده بود که در سال سوم پزشکی به بحث میکروسکوپی بالینی ادرار، خلط و خون پرداخته خواهد شد. دانشجویان به‌طور روزمره از وسایل دقیق بالینی همچون استتوسکوپ، میکروسکوپ و افتالموسکوپ استفاده می‌کردند. سرویلیام اوسلر مسئول بیمارستان جان ‌هاپکینز در خصوص آزمایشگاه بالینی و آزمایشگاه مستقر در بخش چنین می‌گوید: “آنها برای پزشک همچون چاقو و اسکالپل برای جراح هستند”.

در کاتالوگ مربوط به شیمی فیزیولوژیکال در دانشگاه هاروارد در سال‌های 1897-1896 چنین آمده است: “آموزش شیمی فیزیولوژیکال به‌وسیله سخنرانی‌ها، روخوانی و تمرین در آزمایشگاه خواهد بود و در طی آن دانشجویان باید شیمی کربوهیدرات‌ها، پروتئین‌ها و چربی‌ها و نیز شیمی و میکروسکوپی ادرار و آزمایش‌های مربوط به سموم مهم را یاد بگیرند. پیشرفت‌های تکنیکی در دهه 1880 و 1890 تأثیر سریعی بر روند طبابت در آمریکا داشت. در سال 1897 یک طبیب برجسته چنین نوشت: “آزمایش‌های میکروسکوپی و شیمیایی ترشحات و مایعات بدن و خون، جزئی از وظایف روزانه ما شده است و لذا بدون کمک گرفتن از آزمایشگاهی که توسط افراد مجرب اداره می‌شود هیچ پزشکی نمی‌تواند در مورد بیمار خود به قضاوت بپردازد”.

با شروع قرن جدید پزشکان بیشتری به تست‌های آزمایشگاهی اتکا کردند، اما هنوز این روش‌های تشخیصی تنها به ارائه پاسخ‌های کیفی مثبت و منفی اکتفا می‌کردند. در سال 1900، Camac می‌نویسد اکنون وقت آن است که نتایج تحقیقات در آزمایشگاه‌های تحقیقاتی را به بالین مریض و آزمایشگاه‌های بیمارستانی منتقل سازیم. برخی صاحبنظران نسبت به این ایده اعتراض داشتند چرا که معتقد بودند این آزمایشگاه‌های لوکس فضای زیادی اشغال می‌کنند، گران هستند و اوقات انتر‌ن‌ها را به خود مشغول می‌کنند.Camac همچنین پیشنهاد کرد که تست‌های بالینی توسط یک یا دو نفر از انترن‌های بخش به‌طور تمام وقت انجام شوند.

پاتولوژی بالینی

ژرژ داک تجربیات خود را از 17 سال ریاست بر آزمایشگاه بالینی بیمارستان دانشگاهی  Ann Arbor در دهه‌های 1880 و 1890 شرح می‌دهد. در واقع دفتر وی همان آزمایشگاه بالینی محسوب می‌شد.

در دهه 1890 آزمایشگاه بالینی می‌بایست به آزمایش ادرار، خون، خلط و صفرا بپردازند اما در بیمارستان‌های لندن همیشه امکانات لازم برای انجام تمام این آزمایش‌ها وجود نداشت. امکانات انجام کارهای تحقیقاتی در زمینه آزمایشگاه بالینی نسبت به امکانات مربوط به تحقیقات کالبدشکافی محدودتر بود. اما در بیمارستان‌های اروپا آزمایشگاه‌های بالینی در جوار بخش‌های بیمارستانی احداث می‌شدند که این اقدام کارآیی آنها را افزایش می‌داد.

عبارت “کلینیکال پاتولوژی” ظاهراً در دهه 1880 مورد استفاده واقع شد، گرچه موضوع آن مربوط به زمان‌های قبل است. در سال 1886 (Dreschfeld Julius) استاد پاتولوژی در منچستر در “مجله طبی انگلیس” این‌چنین نوشت:

“در کنار آزمایش‌های کالبدشکافی پس از مرگ بخشی نیز در بالین بیمار وجود دارد که به آن کلینیکال پاتولوژی می‌گویند و پزشکان انگلیسی در آن نقش تعیین‌کننده‌ای دارند و بعنوان مثال می‌توانند در برخی بیماری‌های خاص تغییرات فشار شریانی را بررسی نمایند”.

تعریفی که وی از کلینیکال پاتولوژی ارائه داد بسیار وسیع‌تر از آن چیزی است که ما امروزه در نظر داریم. به واقع وی مطالعه فشارخون را هم در حیطه کلینیکال پاتولوژی تعریف نمود. شاید این اولین باری بود که واژه “کلینیکال” به مفهوم کار فعال بالینی مورد استفاده واقع شد.

در سال 1883، C.H.Ralfe در بیمارستان لندن اولین کتاب انگلیسی را تحت عنوان “clinical chemistry” به رشته تحریر درآورد. وی در مقدمه کتاب چنین نوشت: علیرغم مخالفت‌های اساتید بزرگ شیمی همچون Graves و Trousseau نقش شیمی در پزشکی روز به روز پررنگ‌تر می‌شود و به‌واسطه آن امکان توصیف شرایط پاتولوژیک و یا سنجش ویژگی‌های مرگ‌آور در بافت‌ها و ترشحات فراهم می‌گردد. در واقع به‌مرور رمان این مسئله آشکارتر می‌شود که ما درنهایت تغییرات ایجادشده در بافت‌ها و مایعات بدن به‌واسطه بیماری‌ها را باید از منظر شیمی بررسی کنیم.

در آمریکا Charles W. Purdy مدعی شد که تنها با اتکا به آزمایش تجزیه ادرار می‌توان همه‌روزه تعداد بیشتری از بیماری‌ها را رصد کرد و پیشرفت به سوی بهبودی یا وخیم‌تر شدن اوضاع را پیش‌بینی نمود. کتاب او تحت عنوان
Practical Uranalysis and Urinary Diagnosis. A Manual for the Use of Physicians, Surgeons, and Students

در بیش از 60 دانشکده پزشکی در آمریکا به‌عنوان کتاب درسی مقبول واقع گردید. چاپ چهارم این کتاب در سال 1898 منتشر شد.

افزایش کتاب‌ها و مقالات مرتبط

در سال 1902 رزیدنت مسئول آزمایشگاه بالینی در بیمارستان جان هاپکینز این‌چنین نوشت: محبوبیت و اثرگذاری آزمایشگاه‌های بالینی در حال افزایش است، ناشران تعداد فراوانی کتاب منتشر کرده‌اند که هدف آنها آسان‌فهم کردن شیمی است، مجلات پزشکی تقریباً هر مقاله مرتبط با شیمی را منتشر می‌کنند. برخی از این مقالات دارای ارزش علمی و برخی دارای ارزش عملی هستند و تعدادی از آنها هم هیچ ارزشی ندارند. برای پزشکان، دوره‌های آموزش شیمی به‌طور مکاتبه‌ای برگزار می‌گردید و پیشرفت‌های اخیر در این زمینه را با انبوهی از پمفلت‌ها به اطلاع پزشکان می‌رساندند. در واقع تمام دنیای پزشکی به مطالعه شیمی می‌پرداختند. انتشار مقاله و کتاب در زمینه شیمی هدف نهایی پزشکانی شده بود که کار علمی انجام می‌دادند. شیفتگی نشر مقاله و کتاب در برخی مواقع مانع پیشرفت علمی می‌شد.

چسبیدن به گذشته

در سال 1907 یک پزشک از اهالی بوستون خطاب به کنگره پزشکان و جراحان آمریکا چنین گفت:” هنوز هم قدیمی‌ترین و ساده‌ترین روش‌ها، بهترین هستند، من در مطب شخصی خودم در 90 درصد موارد تنها به بررسی رنگ خون که جذب کاغذ شده اکتفا می‌کنم و آزمایش دیگری انجام نمی‌دهم”. ضمناً وی اهمیتی برای تصویربرداری با اشعه ایکس در بیماران قلبی- ریوی و گوارش قائل نبود.

این رویکرد حداقلی تا سال 1928 مقبولیت داشت تا اینکه در این زمان یکی از پزشکان 12 آزمایش روتین خون را برای بیماران روتین مورد بحث قرار داد. یک پزشک عمومی در طی سال با بیش از ده- دوازده بیمار که انجام آزمایش آنها ارزش تشخیصی یا درمانی داشته باشد مواجه نمی‌شد، چرا در این زمان چنین نگرش منفی نسبت به انجام آزمایش وجود داشت؟ دلیل آن اکراه از پذیرش جایگزین نشانه‌ها، خرد جمعی و تجربه با کمیت‌های بدست‌آمده از نتایج آزمایش بود. پزشکان به مهارت‌های شهودی خود در تشخیص مباهات داشتند و این غرور و مباهات توسط کمیت‌های حاصل از آزمایش در معرض تهدید قرار می‌گرفت. بسیاری از پزشکان مایل نبودند بر اساس قضاوت ناشی از اطلاعات آزمایش به درمان بیماران بپردازند.

یک نگاه جدید

در سال 1908، Otto Folin پیشنهاد کرد که بیمارستان‌های آمریکایی برای ارتقای تشخیص بین حالات فیزیولوژیک و پاتولوژیک نسبت به استخدام شیمیست‌های بالینی اقدام نمایند. او یادآور شد گرچه تحقیقات بیوشیمیایی برای بیمارستان‌ها ضروری است، اما نباید انتظار انجام این تحقیقات یا مدیریت آن را از پزشکان بالینی داشت. تحقیقات سیستماتیک بیوشیمی نیازمند مهارت، توانمندی و قضاوت انتقادی شیمیست‌های آموزش‌دیده است.

این دیدگاه توسط آبراهام فلکسنر در سال 1910 مورد تأکید و تکمیل قرار گرفت. وی در خصوص کاستیهای سیستم آموزش پزشکی در آمریکا (و کانادا) در زمینه آزمایشگاه‌ها اظهار داشت: “برای انجام تحقیقات باید طیف وسیعی از افراد شامل پزشک بالینی، پاتولوژیست تجربی، فیزیولوژیست تجربی و شیمیست بالینی گرد هم آیند تا بتوانند منابع لازم را از دپارتمان‌های خود جهت حل مشکلات بالینی هدایت نمایند. از میان این حرفه‌ها، پاتولوژیست تجربی و فیزیولوژیست تجربی قبلاً جای خود را یافته بودند و مسئله بر سر شیمیست بالینی بود که هنوز در آمریکا کاملاً جا نیفتاده بود. فلکسنر تأکید داشت که از متخصصین آزمایشگاهی در آموزش دانشجویان پزشکی استفاده شود تا مقدمه‌ای بر رشد سریع رشته شیمی بالینی به‌حساب آید. گزارش فلکسنر از دانشگاه‌ها می‌خواست که سریعاً آزمایشگاه‌های آموزشی را از جهت پرسنل و تجهیزات، مجهز نمایند تا در دو سال اول آموزشی پزشکی مورد استفاده واقع شود.

جنگ و تکنسین‌های جدید

بر اساس آنچه در کتاب کلینیکال پاتولوژی پانتون که در سال 1913 منتشر شده، آمده است، آزمایش‌های شیمی خون در آن هنگام در انگلستان در مراحل بسیار ابتدایی بود. اساس آزمایش‌ها بر مبنای مشاهده کیفی تغییر رنگ و یا تشکیل رسوب بود. نویسنده در این کتاب اعتراف می‌کند که با آن آزمایش‌ها و روش اطلاعات بالینی بسیار کمی فراهم می‌شد.

در جنگ جهانی اول، پرسنل بیمارستان به‌واسطه اعزام به جبهه‌ها کاهش یافت و لذا تعدادی خانم غیرپزشک را در کارهای آزمایشگاهی آموزش دادند و در آزمایشگاه‌ها به کار گماردند. به‌واسطه این کار علیرغم حقوق پایینی که به آنها می‌پرداختند کارها به‌خوبی انجام می‌شد. این رویکرد سرآغاز هجوم بانوان به کارهای آزمایشگاهی شد.

تنها برنده جنگ جهانی رشته طب بود. همکاری سرویس‌های نظامی و کارکنان پزشکی، جراحان و پرستاران غیرنظامی نقطه عطف این واقعه محسوب می‌شود، ولی تأثیرات جنگ جهانی اول بر گسترش آزمایشگاه‌های طبی کمتر مورد توجه قرار گرفته است. در اوایل 1918 آزمایشگاه‌ها و پرسنل مربوط در ارتش آمریکا در خارج از کشور محدود و تجهیزات نیز موقتی بودند و بدتر از آن اینکه نقش پاتولوژیست در ارائه مشاوره به پزشکان مبهم بود. در بیشتر بیمارستان‌ها صرفاً آزمایش ادرار و خلط انجام می‌شد و کار دیگری نبود.

پس از جنگ تعداد آزمایشگاه‌های بالینی به‌سرعت افزایش یافت، بطوری‌که بار دیگر با کمبود کارکنان مرد مواجه شدند. علیرغم اینکه تکنسین‌های بسیاری توسط ارتش و نیز دانشکده پزشکی تربیت شده بودند اما نیاز به تکنسین‌های کارآمد بیش از تعداد تربیت‌شده بود. با استناد به تجربه ارتش در تربیت تکنسین Gradwohl (1877-1959) پیشنهاد کرد که مدارسی جهت تربیت تکنسین آزمایشگاه به‌طور مستقل تأسیس گردد و سپس امتحان بوردی جهت ارزیابی‌ کیفیت  آموزشی آنها قبل از استخدام به‌عمل آید. باز هم موقعیتی فراهم آمد که زنان توانمندتری امکان ورود به این رشته را بیابند. گرادوول همچنین پیشنهاد کرد که انجمن‌های ملی توسط تکنسین‌ها تشکیل شده و این انجمن‌ها به رسمیت شناخته شوند.

افراد منفی‌باف شروع به انتقاد کردند. در سال 1919 مدیر آزمایشگاه‌های بیمارستان Bellevue در نیویورک در مذمت کسانی سخن گفت که بر اهمیت روش‌های آزمایشگاهی تأکید بیش از حد داشتند. این روند که رو به تزاید بود  انجام آزمایش را راهی برای سهل‌انگاری و گریز از مسئولیت می‌دانستند که در نهایت منجر به تنبلی می‌شد.

مکان همه چیز است

جایگاه و محل آزمایشگاه همیشه متناسب با شان آن نبود. این تصور غلط در سال 1918 وجود داشت که پس از ساختن بیمارستان هرجایی که به درد سایر بخش‌ها نمی‌خورد به آزمایشگاه اختصاص می‌دادند، لذا معمولاً آزمایشگاه‌ها در زیرزمین‌ها و با طراحی قناس بودند، نور کافی و تهویه مناسب وجود نداشت و کسانی که آنجا کار می‌کردند در معرض افسردگی قرار داشتند.

در قرن بیستم این نکته باید کاملاً درک شود که بیمارستان به آزمایشگاهی خوش‌ساخت، پرنور و با تجهیزات مناسب نیازمند است. بیمارستان باید هتلی باشد که اتاق عمل و آزمایشگاه هم دارد و لذا درست نیست که چنین مجموعه‌ای یک محل ناجور به نام آزمایشگاه و یک اتاق عمل تاریک و کثیف داشته باشد. بعد از سال 1950 به‌واسطه بودجه‌های سخاوتمندانه دولتی در آمریکا در طراحی بیمارستان‌ها فضا و تجهیزات کافی برای آزمایشگاه‌ها در نظر گرفته شد.

شیمی بالینی صحنه را به دست گرفت

با آغاز قرن بیستم شیمی بالینی جایگاه خود را در میان مشاغل پزشکی بدست آورد. در دو دهه اول قرن بیستم الگوی رشد و توسعه شیمی بالینی شکل گرفت و ایالات متحده آمریکا با پیشرفت‌های چشمگیر در این زمینه راهبری را به عهده داشت. تا آن هنگام این کشور هیچ نقشی در توسعه و گسترش این رشته نداشت، اما پس از آن به‌سرعت رهبری توسعه را در این زمینه بدست گرفت و این پیشگامی همچنان ادامه دارد.

دو شخص در این دوره برجستگی خاصی داشتند Otto. Knut Folin و Donald Dexter Vanslyke. تحقیقات سیستماتیک این دو نفر بر روی خون و ادرار به پارامترهای شیمی بالینی در بقیه قرن بیستم شکل داد و روش‌های کاربردی و بالینی برای آنالیز آزمایشگاهی ایجاد نمودند. با بکارگیری راهبردهای جدید و استفاده از حجم کم مایعات بیولوژیک، آنها توانستند محدوده‌های مرجع را تعیین کرده و تغییرات پاتولوژیک را با تغییر نتایج آزمایش مقایسه کنند و همچنین مسیرهای متابولیک را در حالت سلامت و بیماری توضیح دهند. فولین و فون اسلایکه هیچکدام مدرک پزشکی نداشتند اما تحقیقات و آموزه‌های آنها نشان داد که شیمیدان‌ها می‌توانند کمک شایانی به پیشرفت تشخیص پزشکی و درمان بیماری‌ها نمایند.

رشد شیمی بالینی و پزشکی با اختراع دستگاه اندازه‌گیری حجم گازها (شکل 3) توسط فون اسلایکه در سال 1917 تسریع شد. این دستگاه برای سنجش غلظت دی اکسید کربن بود و اولین دستگاهی بود که به‌طور اختصاصی برای آزمایشگاه شیمی بالینی طراحی شده بود. اندکی پس از آن پیشرفت دیگری حاصل گردید و آن ابداع روشی برای اندازه‌گیری قند خون پس از رسوب دادن پروتئین‌های آن توسط فولین و Wu بود. این پیشرفت‌ها نقش شیمیدان‌ها را در طب بالینی برجسته نمود.

اکنون این امکان وجود داشت که با تغییر شرایط بالینی بیمار انجام آزمایش‌های او استمرار یابد و همزمان با کشف انسولین این تحولات سبب گردید که شیمیدان‌ها در ارتباط نزدیک با بخش‌های درمانی قرار گیرند. لذا عنوان جدید “شیمی بالینی” توصیف بهتری نسبت به‌عنوان قدیمی “شیمی پاتولوژی” به‌حساب می‌آید.

توسعه شیمی بالینی مدرن پیامد ابداع روش‌های آنالیز کالریمتریک بود. این روش‌ها در عین سادگی دقیق هم بودند. استفاده فولین از کالریمتر دوبوسک (شکل 4) برای سنجش کمّی کراتینین در ادرار در سال 1904 سرآغاز دوره جدید در شیمی بالینی به‌حساب می‌آید. این اقدام تأثیر زیادی در توسعه روش‌های کالریمتریک دیگر برای سنجش سایر ترکیبات غیرپروتئینی نیتروژن در ادرار و پس از آن در خون داشت. در آزمایشگاه‌های انگلستان هنوز عمدتاً آنالیست‌های کلاسیک دست بالا را داشتند که صرفاً روش‌های حجم‌سنجی و گراویمتریک را می‌شناختند. قبل از 1918، روش‌های کالریمتریک توسط شیمیست‌های آنالیتیکال بسیار مشکوک تلقی می‌شدند و هر کس که از این روش‌ها حمایت می‌کرد در بهترین حالت انگ “بی‌مسئولیت” دریافت می‌کرد.

مشکلاتی در سنجش رنگ‌سنجی وجود داشت. در سال 1922 در آمریکا Behre و بندیکت درخصوص سنجش شتابزده بر مبنای یک واکنش رنگ‌سنجی منفرد غیراختصاصی هشدار دادند. واکنش‌های جدید رنگ‌سنجی بسیار جذاب بودند اما نباید فراموش کرد که این واکنش‌ها دقیقاً چه چیزی را نشان می‌دهند. آن دو نتیجه گرفتند که این یافته‌ها که “کراتینین در حدی که بتوان آن را اندازه گرفت در خون وجود ندارد”، نباید ارزش رنگ‌سنجی را در بالین یا سایر موارد زیر سؤال ببرد.

دونالد فون اسلایکه باور نداشت که همه ماده کرموژن ناشی از کراتینین است. وی می‌گفت باعث تأسف است که این ماده ناشناخته یا ترکیبی از مواد همچنان در گزارش‌های آزمایشگاهی تحت عنوان “کراتینین” نامگذاری می‌شود و احتمالاً بیشتر پزشکانی که نتیجه را می‌بینند آن را به عنوان کراتینین می‌شناسند.

مناقشه بر سر اینکه در خون طبیعی کراتینین وجود دارد یا نه تا سال 1937 ادامه داشت. در آن هنگام آنزیمی از باکتری‌ها جدا شد که می‌توانست کراتینین را تجزیه کند. تفاوت رنگ ایجادشده قبل و بعد از تأثیر آنزیم می‌توانست بیانگر کراتینین واقعی باشد.

کالریمتر چشمی دوبوسک در نیمه اول قرن بیستم اساس کار آزمایشگاه شیمی بالینی را تشکیل می‌داد. علیرغم خطاهای ذاتی که این وسیله داشت در سال 1939 هنوز هم بهترین وسیله برای سنجش شیمیایی کالریمتریک شناخته می‌شد. در سال بعد در یک مقاله جامع درخصوص تجهیزات شیمیایی، همان نویسنده اظهار داشت ” فرض اینکه یک تجهیز فتوالکتریک باید از دستگاه چشمی دقیق‌تر و قابل‌اعتمادتر باشد اساساً غیرموجه است،” اما آینده از آن انواع فتوالکتریک کالریمترها بود که حساسیت و عینیت سنجش آنها محدودیت ذاتی نداشت.

در اوایل دهه 1960 همه روش‌های کالریمتریک جای خود را به فتومتر و پس از آن به اتوآنالایزر دادند. اندکی پس از بکارگیری کالریمترهای فتوالکتریک و اتوآنالایزرهای تک کاناله، کالریمتر دوبوسک به تاریخ پیوست.

استفاده بیش از حد و نابجا از آزمایش‌ها

نگرانی در خصوص پرداخت بیمه‌ها و درخواست‌های غیرضروری آزمایش یک پدیده جدید نیست. در دهه 1930 برخی پزشکان احساس می‌کردند که توسط بیمار و اطرافیانش برای درخواست هرچه بیشتر آزمایش تحت فشار هستند، هرچند که اصلاً نیازی به این کار نباشد. در دهه 1950 پزشکان با این انتقاد مواجه شدند که برخی آزمایش‌ها را صرفاً جهت بایگانی و رفع تکلیف درخواست می‌کنند. آزمایش‌هایی که با تابلوی بالینی بیمار هماهنگی نداشت یا نادیده گرفته می‌شد یا آن‌قدر تکرار می‌شد که نتیجه موردنظر حاصل شود.

از اواسط دهه 1950 تادهه 1960 نقش آزمایشگاه در مراقبت از بیمار در بخش‌های بیمارستان، پرونده‌ها، طراحی ساختمان بیمارستان و همچنین امور مالی بیمارستان‌ها پررنگ‌تر می‌شد. ایجاد اتوماسیون در بخش شیمی بالینی سبب کاهش هزینه‌ها و افزایش سرعت شد و لذا این عادت در پزشکان ایجاد شد که به‌جای آزمایش‌های مشخص و منفرد، گروهی از آزمایش‌ها را تحت عناوین مختلف همچون پروفایل، پنل و … درخواست نمایند، لذا تعداد آزمایش‌های مورد درخواست در آزمایشگاه‌ها افزایش یافت، بنابراین تشخیص و پایش بیماری تا حد زیادی وابسته به تکنولوژی گردید.

در سال 1932 بزرگ‌ترین مشکل پزشکان درخواست تعداد بالای تست‌های آزمایشگاهی به‌طور غیر‌هوشمندانه بود، بطوریکه در خیلی از موارد ارتباط تست درخواستی با علت بستری شدن بیمار مشخص نبود. استفاده بیجا و غیرمعقول از تست‌های آزمایشگاهی 25 سال قبل از ظهور اتوماسیون در شیمی بالینی بود. پزشکان به‌طور مستمر نگران این بودند که وابستگی بیش از حد به آزمایش‌ها به آموزش پزشکی و گرفتن شرح‌حال بیمار و معاینه وی لطمه بزند. در دهه 1930 بسیاری از آزمایش‌های روتین برچسب غیرضروری و غیرتعیین‌کننده خوردند و در دهه 1940 صحبت از عدم توجیه اقتصادی و غیرحرفه‌ای بودن آنها شد.

در دهه 1950 آنها را شلیک بی‌هدف می‌نامیدند. یک پزشک در سال 1944 می‌گوید “ما بعد از 5 روز آزمایش، فقط 5 دقیقه شرح‌حال از بیمار می‌گیریم و امیدواریم که از کلاه شعبده‌بازی آزمایشگاه خرگوش تشخیص بیرون بیاید”.

بازسازی ارتباط

در سال 1963 استفاده گسترده از روش‌های شیمیایی در سنجش اجزای مختلف خون و مایعات بدن، حرفه پزشکی و جراحی را به‌طور گسترده‌ای وابسته به آزمایشگاه نمود. آگاهی پزشکان از ارزش نتایج آزمایشگاهی به‌طور روزافزونی در حال افزایش بود.

Poul Astrupچنین اظهار داشت که شیمیست‌ها باید آزمایشگاه را از حالت ارائه صرف غلظت اجزا به‌در آورند و آن را تبدیل به ارائه پویای ارزش‌های تشخیصی و ارتباط نتایج با حالات طبی و بیولوژیک نمایند.

فراموش کردن بیمار

زیبایی و فریبندگی داده‌های ایجادشده توسط ماشین در سایه ایمان به تکنولوژی در قرن بیستم شدیداً رشد کرد اما بهایی داشت که باید پرداخت می‌شد. خطر اینجا بود که اعداد و ارقام جایگزین توجه به خود بیمار شود.

سال‌ها پیش از این در دهه 1920 یک پزشک این‌گونه نوشته بود:”روش‌های آزمایشگاهی سبب می‌شوند تا کلیت بیمار فراموش گردد”.

شیمیست بالینی کامل

این مقاله که به بررسی تغییرات و توسعه شیمی بالینی در طی دو قرن پرداخت با ادای احترام بهChristian Bang (1869-1918) به پایان می‌رسد. وی کسی بود که در سال 1958 فون اسلایکه او را یک شیمیست بالینی کامل نامید، چرا که نگاهش به شیمی بالینی صرفاً ایجاد متدهای جدید نبود بلکه تمامی پدیده‌های بدن را در سلامت و بیماری مد نظر داشت. از هنگام ادای این سخن پیشرفت‌های چشمگیری در تکنولوژی آزمایشگاهی حاصل شده است اما آنچه فون اسلایکه در تمجید از کریستین بانگ گفت همچنان جوهر اصلی شیمی بالینی محسوب می‌گردد.

ترجمه از :

Clinical Chemistry Since 1800: Growth and Development

Clinical Chemistry 48:1

186–197 (2002)

تجهیزات منسوخ‌شده پزشکی

ایمنی در آزمایشگاه‌های شیمی

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید