پان‌سایتوپنی و نوروپاتی محیطی در خانمی با تست‌های عملکرد کبدی تغییریافته
دکتر شاهرخ مستور تهرانی
معرفی کیس
خانم ۳۹ ساله پس از چندین هفته احساس خستگی و همچنین شکایت از درد شکمی، تهوع و استفراغ به همراه آزمایش‌های غیرطبیعی عملکرد کبد، به متخصص گوارش و کبد ارجاع داده شد. بیمار در وضعیت مناسبی از لحاظ سلامت عمومی بسر می‌برد، شاخص توده بدنی وی 21/2 کیلوگرم بر مترمکعب بود و هیچگونه سابقه بالینی مرتبطی نداشت و معاینه فیزیکی وی نیز نرمال بود. لکه‌های پوستی ناشی از بیماری مزمن کبدی دیده نمی‌شد. بیمار عنوان کرد که روزانه ۳ تا ۴ لیوان آب جو می‌نوشد و هیچگونه دارویی مصرف نمی‌کند. اولتراسونوگرافی شکمی، استئاتوز کبدی را آشکار ساخت. آزمایش‌های خون و ادرار نتایج زیر را نشان دادند:
آسپارتات ترانس‌آمیناز U/L 95 [بازه مرجع (RI): U/L0-32]؛
آلانین ترانس‌آمیناز U/L ۶۶ (RI: U/L 0-33)
آلکالن فسفاتاز U/L ۱۸۰ (RI: U/L 35-105)
گاما- گلوتامیل ترانسفراز U/L ۱۰۰۵ (RI: U/L 0-40)
آلبومین g/L ۳۴ (RI: g/L 35-52)
بیلی‌روبین تام mg/dL 0/8 ) RI: mg/dL 0/1- 1/2)
بیلی‌روبین مستقیم mg/dL0/7 ) RI: mg/dL 0/0- ۰/3)
کلسترول تام mg/dL ۵۴۶ [حد بالایی دامنه مرجع (URL): < mg/dL 200]؛
تری‌گلیسیرید mg/dL 2183 URL)< mg/dL 150)
سرولوپلاسمین < mg/dL 3 (RI: mg/dL 16-45)؛
مس سرم µg/dL 63 (RI :µg/dL 80-145) و
مس ادرار µg/24h ۱۷ (RI: µg/24h 10-50)
تست‌های آزمایشگاهی برای دیگر علت‌های بیماری کبدی مانند هپاتیت ویروسی B و C، هپاتیت اتوایمیون، بیماری سلیاک (بیوپسی اندوسکوپیک)، هموکروماتوز [درصد اشباع ترانسفرین (%)] و کمبود آلفا-۱ آنتی‌تریپسین (الگوی الکتروفورزی پروتئین‌های سرم)؛ همگی منفی بودند. بیوپسی کبدی نیز انجام شد و یافته‌های بافت‌شناسی فیبروز درجه ۲ تا ۳ و پرولیفراسیون ductular به همراه هسته‌های گلیکوژنه شده و میکرو‌واکوئل‌ها و ماکرو واکوئل‌های سیتوپلاسمی در هپاتوسیت‌ها را نشان می‌داد. با این حال میکرو استئاتوز مورد تأیید قرار نگرفت. تعیین کمی مس کبدی، غلظت < µg/g 739 در بافت را نشان داد. آزمایش ژنتیک برای ژن ATP7B4 نیز انجام شد اما جهشی یافت نشد.
| سؤالاتی برای تفکر |
| ۱. رایج‌ترین دلایل برای غیرطبیعی شدن تست‌های عملکرد کبدی چیست؟
۲. شایع‌ترین دلایل برای هایپرتری‌گلیسیریدمیا چیست؟ ۳. دلایل احتمالی برای پایین بودن غلظت سرولوپلاسمین سرم چیست؟ ۴. محتمل‌ترین تشخیص چیست؟ |
پیگیری بیمار
بر اساس غلظت سرولوپلاسمین سرمی و مس کبدی وی، بیمار مبتلا به بیماری ویلسون (بیماری ویلسون) تشخیص داده شد.
متخصص گوارش رژیم غذایی سالم‌تر و خودداری از مصرف الکل را توصیه کرد و داروی زینک استات (mg ۵۰ سه بار در روز) را در ژوئن ۲۰۱۵ تجویز کرد.
تست‌های آزمایشگاهی بر روی نمونه‌های بیمار، پان‌سایتوپنی و غلظت بسیار پایین مس ادراری و کبدی را نشان داد (جدول ۱). در آوریل ۲۰۱۷، بیمار شروع به نشان دادن علائم تیپکال نوروپاتی محیطی کرد: تاری دید و لرزش در دست‌ها و پاها. در نتیجه‌ی این اتفاق درمان با روی در ژانویه ۲۰۱۸ متوقف شد.
تحلیل کیس
پس از اینکه بیمار مصرف الکل را متوقف کرده و نیز مصرف روی را آغاز نمود، وضعیت سلامت عمومی در اکتبر ۲۰۱۸ بهبود یافت و نتایج تست‌های آزمایشگاهی بیوشیمیایی و هماتولوژیکی از جمله غلظت تام مس سرم طبیعی شدند (به استثناء گاما- گلوتامیل ترانسفراز) (جدول ۱). بر اساس این نتایج، ما تصمیم گرفتیم دو آزمایش دیگر نیز بر روی نمونه سرم انجام دهیم: سرولوپلاسمین و مس قابل مبادله (CuEXC).
نتیجه سرولوپلاسمین طبیعی بود: mg/dL ۱۹ (RI: mg/dL 16-45) و CuEXC برابر µg/dL 4/7 گزارش شد.
مس قابل مبادله نسبی Relative exchangeable copper (مس تام/CuEXC (%) = REC) که یک تست تشخیصی جدید برای بیماری ویلسون است نیز نرمال بود: 5.3 درصد (RI: 2/8- 7/8 درصد).
بر اساس این اطلاعات جدید، تشخیص بیماری ویلسون رد شد. شرایط اولیه بیمار به‌عنوان استئاتوهپاتیت الکلی مشکوک به کلستاز اینتراهپاتیک طبقه‌بندی شد. علائم مشاهده‌شده در سال ۲۰۱۷ با کمبود مس به‌واسطه درمان با روی سازگار بود که به‌عنوان یک عارضه پزشک‌زاد (IATROGENIC) در نظر گرفته شد.
بحث
بیماری ویلسون
بیماری ویلسون یک اختلال نادر ارثی با توارث اتوزوم مغلوب در متابولیسم مس است که به علت جهش در ترانسپورتر ATP7B ایجاد می‌شود و به جذب ناقص مس به آپوسرولوپلاسمین می‌انجامد و در نتیجه از ترشح صفراوی نرمال ممانعت می‌کند. استراتژی درمانی بر حذف مس اضافی از طریق عوامل شلاته‌کننده مانند پنیسیلامین، تری‌انتین یا تتراتیومولیبدات یا مسدود کردن جذب روده‌ای مس با نمک‌های روی مبتنی است. گایدلاین‌های کنونی برای تشخیص بیماری ویلسون از یک سیستم امتیازدهی استفاده می‌کنند که به‌وسیله Working Party at the 8th International Meeting on Wilson disease and Menkes disease in Leipzig, Germany, در سال ۲۰۰۱ ارائه شده است. این سیستم از دقت تشخیصی مناسبی برخوردار است. بیمار ما بنا به کاهش غلظت سرولوپلاسمین سرم و افزایش غلظت کبدی مس، با امتیاز کل ۴، دارای ضوابط تشخیصی این بیماری بود (جدول ۲).
سرولوپلاسمین سرم
سرولوپلاسمین اصلی‌ترین حامل مس در خون است و غلظت آن معمولاً به‌صورت خطی با غلظت سرمی مس ارتباط دارد. سرولوپلاسمین غالباً در بیماران مبتلا به بیماری ویلسون کاهش می‌یابد. هرچند غلظت این پروتئین به‌تنهایی برای تشخیص یا رد این بیماری کافی نیست. گایدلاین‌های بالینی مشخص نکرده‌اند که چند بار باید سرولوپلاسمین را اندازه‌گیری کرد تا برآورد صحیحی از مقدار اولیه آن بدست آید، هرچند به خاطر وجود تغییرات بیولوژیک، دو بار اندازه‌گیری توصیه شده است.
در کیس ما، آزمایش سرولوپلاسمین سرم تنها یک‌بار انجام شد. سرولوپلاسمین در آزمایشگاه ما از طریق روش ایمونوتوربیدومتری با آنالیزور Roche Cobas® c702 اندازه‌گیری می‌شود. لیپمی یک علت احتمالی برای اختلال آنالیتیک در روش‌های آزمایشگاهی از جمله تست سرولوپلاسمین است. نیاز مبرمی به استانداردسازی روشی که سازندگان از طریق آن داده‌ها را در صورت وجود تداخل لیپمی بررسی و گزارش می‌کنند، وجود دارد، به‌علاوه، آزمایشگاهیان باید از فقدان احتمالی تکرارپذیری در مورد ادعاهای سازندگان آگاه باشند، زیرا شاخص لیپمیک تعریف‌شده به‌وسیله کمپانی‌ها، عمدتاً با استفاده از Intralipid® بدست آمده است؛ اما اینترالیپید ممکن است با نمونه‌های لیپمیک in vivo قابل مقایسه نباشد، زیرا نمونه‌های لیپمیک بسیار پیچیده‌تر هستند. از این رو Bornhorst و همکاران یک کاهش قابل توجه را در نتایج سرولوپلاسمین گزارش شده با استفاده از نمونه‌های لیپمیک بیمار مشاهده کردند
(۵۲%- در غلظت تری گلیسیرید mg/dL ۱۰۰۰). در مقابل افزودن اینترالیپید به سرم‌های پولدشده در حد غلظت تری‌گلیسرید خود سرم، تأثیر معکوسی بر روی غلظت آنالیت (۷+ درصد) داشت. احتمالاً لیپمی با غلظت تری‌گلیسرید mg/dL 2183 علت پایین بودن نامتناسب غلظت سرولوپلاسمین در اولین آنالیز سرم بوده است؛ اگرچه کمپانی سازنده تداخل قابل ملاحظه‌ای را برای اندکس لیپمیک پایین‌تر از 200 تعیین نکرده بود.
بیوپسی کبدی
معمولاً زمانی که علائم بالینی و تست‌های غیرتهاجمی برای تشخیص نهایی سودمند نباشند، بیوپسی کبدی انجام می‌شود. تشخیص مس در هپاتوسیت‌ها بسیار ارزشمند است زیرا در غیاب کلستاز، تجمع مس برای بیماری ویلسون ضرورتاً پاتوگنومیک در نظر گرفته می‌شود. اگرچه ویژگی‌های هیستولوژیکی کبد که دال بر بیماری ویلسون می‌باشند از قبیل رسوب قابل توجه مس کبدی، در بیماران مبتلا به کلستاز اینتراهپاتیک و حتی در بیمارانی که دچار افزایش مس با علت‌های ناشناخته هستند هم دیده می‌شود، به‌علاوه به‌خوبی می‌دانیم که مس در کبد به‌صورت ناهمگون و نابرابر توزیع شده است و همین امر نمونه‌گیری را برای تعیین صحیح مقدار میانگین مس کبدی حائز اهمیت می‌سازد، به‌علاوه فقدان برنامه‌های اطمینان از کیفیت خارجی برای تست مس کبدی و اندک بودن تعداد نمونه‌هایی که در هر آزمایشگاه بررسی می‌شود، از قابل اعتماد بودن این تست می‌کاهد؛ بنابراین کلستاز اینتراهپاتیک تشخیص داده نشده و/ یا کوچک بودن سایز نمونه ممکن است به افزایش غلظت مس کبدی که در این بیمار مشاهده شد، منجر شده باشد. بدون این غلظت‌های افزایش‌یافته، معیارهای تشخیص بیماری ویلسون در این مورد صدق نمی‌کرد.
مس سرم
علیرغم اینکه بیماری ویلسون بیماری گرانباری مس است، مس سرم در بیماری ویلسون غالباً متناسب با سرولوپلاسمین کاهش‌یافته در خون، کاهش می‌یابد، اگرچه در بیماران با آسیب شدید کبدی، مس سرم ممکن است صرف‌نظر از غلظت سرمی سرولوپلاسمین، در محدوده مرجع یا حتی افزایش یافته باشد. برای غلبه بر این محدودیت، REC ارائه شده است و به‌عنوان یک تست تشخیصی برای تشخیص بیماری ویلسون مورد سنجش قرار می‌گیرد. تصور می‌شود CuEXC با فراکسیون ناپایدار مس کمپلکس‌شده با آلبومین متناسب است و یک چشم‌انداز دقیق از گرانباری مس را در اختیار می‌گذارد. به‌نظر می‌رسد REC یک ابزار افتراقی عالی برای تشخیص بیماری ویلسون است و حساسیت ۱۰۰ درصد و اختصاصیت ۱۰۰ درصدی را در کودکان و بزرگسالان ارائه می‌دهد.
ما اخیراً این تست را اجرا کرده و اعتبارسنجی آن را در آزمایشگاهمان انجام داده‌ایم و نتایج مشابهی با آنچه پیشتر منتشر شده بود را به‌دست آورده‌ایم. هم در افراد غیر بیماری ویلسون (۴۲= n؛ REC: 2/8- 7/8 درصد) و هم در مبتلایان به بیماری ویلسون که درمان شده بودند (۴=n؛ REC: 12/8 – 33/4 درصد).
مانیتورینگ درمان با روی
نمک‌های مختلف روی (سولفات، استات، گلوکونات) برای درمان بیماری ویلسون استفاده می‌شوند. دوز توصیه‌شده در بزرگسالان mg ۱۵۰ از روی عنصری در یک روز است که در سه دوز جداگانه تجویز می‌شود. گزارش‌هایی از مطالعات گسترده انجام شده در بزرگسالان مبتلا به بیماری ویلسون، سودمندی این درمان را نشان داده است. اگرچه در برخی کیس‌ها، آنمی به دلیل کمبود مس گزارش شده است؛ از جمله کیس‌هایی با نقص در جذب مس به دلیل گرانباری روی. این کیس‌ها ویژگی‌های بالینی مشترکی داشتند: سایتوپنی دو رده‌ای، گرانباری روی و علائم نوروپاتیک؛ بنابراین اگرچه اضافه کردن روی یک درمان ایمن برای بیماری ویلسون است اما می‌تواند به کمبود مس و به دنبال آن سایتوپنی و آسیب نورولوژیک در بیمارانی که به اشتباه مبتلا به بیماری ویلسون تشخیص داده شده‌اند، منجر بشود.
نتیجه
پزشکان و متخصصان آزمایشگاه بالینی باید از مزایا و محدودیت‌های آنالیز همه تست‌های ممکن (مس کبدی، سرمی و ادراری و سرولوپلاسمین سرمی) برای تشخیص بیماری ویلسون آگاه باشند. بیوپسی کبدی و تست مس کبدی در صورت نیاز، باید برای به حداقل رساندن تغییرپذیری ناشی از محل نمونه‌برداری، به‌درستی انجام شوند. غلظت‌های پایین غیرطبیعی سرولوپلاسمین سرم در نمونه‌هایی با غلظت تری‌گلیسرید بالا (به‌ویژه زمانی که mg/dL ۱۰۰۰< باشد)، باید پس از استفاده از یک روش حذف لیپمی مانند سانتریفیوژ نمونه با سرعت بالا، مجدداً مورد آزمایش قرار گیرد. REC ممکن است بر تمام این محدودیت‌ها غلبه کند، به‌علاوه بیماران تحت درمان با روی باید به‌طور منظم برای سطوح مس و سرولوپلاسمین سرم و همچنین مس و کراتینین ادرار، پایش شوند و هر زمان که غلظت‌های بسیار پایین مس ادراری و سرمی تشخیص داده شد، برای جلوگیری از علائم کمبود مس، درمان باید متوقف شود. در پایان، تعیین بیومارکرهای جذب الکل مانند فسفاتیدیل اتانول در سرم یا اتیل گلوکورونید در ادرار می‌تواند برای تشخیص مصرف بیش از حد الکل در بیمار مفید باشد و به تشخیص بهتر بیانجامد.
| نکاتی که باید به خاطر سپرد: |
| · تشخیص بیماری ویلسون معمولاً بر اساس سیستم امتیازبندی است که در هشتمین نشست بین‌المللی بیماری ویلسون و Menkes در سال 2001 ارائه گردید
· چندین دارو برای درمان بیماران مبتلا به بیماری ویلسون در دسترس است از جمله دی پنیسیلامین، تری‌تینین، تتراتیومولیبدات و روی. اگرچه مکمل روی به‌عنوان یک درمان مؤثر برای بیماران مبتلا به بیماری ویلسون در نظر گرفته می‌شود، اما می‌تواند به کمبود مس در افراد سالم منجر شود. · بیمارانی که درمان روی دریافت می‌کنند، باید به‌طور منظم برای مس سرمی و ادراری و سرولوپلاسمین سرم پایش شوند تا از بروز علائم کمبود مس جلوگیری صورت گیرد. · وجود لیپمی می‌تواند از طریق مکانیسم‌های گوناگونی در بسیاری از تست‌های شیمی بالینی تداخل ایجاد کند (از جمله تست سرولوپلاسمین). آزمایشگاه باید از تداخلات احتمالی که می‌تواند این سنجش‌ها را تحت تأثیر قرار دهد آگاه باشد و باید در صورت نیاز تست را با یک نمونه جدید تکرار کند. · غلظت مس کبدی می‌تواند در بیمارانی با کلستاز اینتراهپاتیک افزایش پیدا کند و به همین دلیل برای بیماری ویلسون پاتگونومیک نیست. · REC یک ابزار تشخیصی برای بیماری ویلسون است که برای افتراق بین کیس‌های واقعی و یافته‌های مثبت کاذب از جمله بیمارانی با دیگر بیماری‌های کبدی بسیار ارزشمند است و به این ترتیب از درمان‌های غیر‌لازم اجتناب می‌شود. |
آشنایی با مَس اسپکترومتری Mass Spectrometry
اختلالات کبدی و بررسی‌های آزمایشگاهی آنها
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام