روش‌های جمع‌آوری نمونه‌های مربوط به آزمایش‌های میکروب‌شناسی

از بیماران بستری و انتقال آن به آزمایشگاه

دکتر بابک رضازاده- دکترای حرفه‌ای پزشکی عمومی، سازمان انتقال خون استان اردبیل

دکتر جلال حسن‌زاده خیاوی- دکترای حرفه‌ای پزشکی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اردبیل
ستار آقایی- کارشناس پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اردبیل
نسیم کریم‌وند خیاوی- کارشناس پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اردبیل
منصوره عشقی- کارشناس ارشد مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اردبیل
زکیه قنبری- کارشناس پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اردبیل

مقدمه

يكي از مهم‌ترین وظايف هر پرستار دقت در تهیه، نگهداري و حمل‌ونقل نمونه‌ها به آزمايشگاه می‌باشد. برداشت نمونه‌های مربوط به مایعات استریل بدن (به غیر از خون) و آبسه‌ها و زخم‌های عمقی توسط پزشک متخصص انجام می‌گیرد، فقط انتقال این نمونه‌ها باید بعد از تهیه هرچه سریع‌تر به آزمایشگاه میکروب‌شناسی صورت گیرد؛ به عنوان مثال در مورد مایع مغزی نخاعی نمونه نباید در یخچال قرار داده شود زیرا مننگوکوک فوق‌العاده به سرما حساس است و از بین می‌رود.

اخذ نمونه‌های مربوط به مجاری ادراری، گلو، حلق و زخم‌های باز حاوی ترشحات توسط کارشناس میکروبیولوژی صورت می‌گیرد.

نمونه‌گیری برای کشت خون

خون‌گیری از بيمار حتی‌المقدور قبل از تجويز آنتی‌بیوتیک بايد انجام گيرد. گرچه بهترين زمان دقیقاً قبل از شروع تب و لرز بيمار است، ولي آنچه مهم است، حجم خون كافي براي كشت است مقدار خون دريافتي لازم از بزرگسالان 10 الي 20 میلی‌لیتر می‌باشد. بايستي متذكر شد كه به ازاي افزايش هر میلی‌لیتر خون، امكان مثبت شدن نمونه تا 3/2% افزايش می‌یابد. از كودكان و نوزادان 1 الي 5 میلی‌لیتر خون دريافت می‌شود.

مراحل تهیه نمونه خون برای کشت خون

1- فرم درخواست آزمایش تکمیل شده و با شماره بیمار تکمیل گردیده و به بیمار در مورد چگونگی اخذ خون توضیح داده می‌شود.

2- دستکش استریل به دست کرده و ماسک می‌زنیم.

3- شیشه کشت خون آماده شده و پوشش فلزی آن برداشته می‌شود.

4- پس از انتخاب رگ مناسب برای خون‌گیری گارو به بازو بسته می‌شود.

5- با پنبه آغشته به الکل 70 درجه، محل خون‌گیری را به‌صورت دورانی از مرکز به خارج پاک می‌کنیم.

6- با پنبه ديگر آغشته به محلول آنتی‌سپتیک (بتادین) محل خو نگيري مجدداً به شکل دايره، از مركز به خارج پاك می‌شود و اجازه داده می‌شود تا آنتی‌سپتیک روي پوست خشك گردد.

7- دوباره با پنبه آغشته به الکل 70 درجه محل خون‌گیری را به‌صورت دورانی از مرکز به خارج پاک می‌کنیم تا کاملاً بتادین از پوست پاک شود.

8- همین مراحل ضدعفونی را برای بطری کشت خون نیز انجام می‌دهیم.

9- اگر دستکش استریل موجود نبود مراحل ضدعفونی 4 الی 6 را در مورد دست یا دستکش غیراستریل نیز انجام می‌دهیم.

10- از لحظه‌ای كه پوست محل خون‌گیری ضدعفونی شد تا لحظه‌ای كه سرسوزن وارد رگ می‌شود ناحيه ضدعفوني شده را حتماً با گاز استريل بپوشانيد.

11- سرسوزن سرنگ را در داخل وريد وارد نموده و حجم موردنیاز از خون براي كشت خون اخذ می‌شود.

12- بعد از آزاد نمودن گارو، سرسوزن سرنگ از وريد خارج می‌گردد.

13- بلافاصله مقداري پنبه تميز و استريل را در محل خو نگيري قرار داده و از بیمار یا همراه خواسته می‌شود تا چند دقيقه آن را تحت فشار نگه دارد.

14- با دقت شیشه‌های كشت خون به‌وسیله خون اخذشده تلقيح می‌گردد. لازم به ذكر است كه هرگز نبايد هواي داخل سرنگ به داخل شيشه كشت خون تزريق گردد.

15- بعد از كشيدن خون از وريد، سوزن سرنگ را تعويض کرده و با سرسوزن دیگری نمونه بلافاصله در محيط كشت خون تلقيح گردد.

16- شیشه‌های كشت خون تلقيح‌شده نبايستي در يخچال نگهداري ‌شود. محیط‌های كشت خون تهیه‌شده بلافاصله به آزمايشگاه منتقل شده و در انكوباتور قرار داده می‌شود.

تهیه نمونه برای کشت ادرار

1- نمونه‌گیری از ادرار میانی برای کشت ادرار

1-1- توصیه‌های قبل از نمونه‌گیری

اگر پزشک جهت عفونت کنونی آنتی‌بیوتیک تجویز نموده،‌آزمایش کشت ادرار حتماً قبل از شروع آنتی‌بیوتیک انجام شود، در غیر این صورت نام آنتی‌بیوتیک مصرفی را در برگه درخواست آزمایش قید فرمایید.
نیازی به محدودیت غذایی قبل از انجام آزمایش نیست.
بهترین نمونه برای تشخیص عفونت‌های ادراری نخستین ادرار صبحگاهی است.
پیش از نمونه‌گیری از نوشیدن بیش از حد مایعات اجتناب نمایید. مقدار آب مصرفی به‌طور معمول در طول یک روز زمستان 4 تا 5 لیوان و در تابستان 5 تا 6 لیوان می‌باشد.
دست‌های خود را کاملاً با آب و صابون شسته و به‌خوبی با دستمال کاغذی خشک کنید.

1-2- شستشوی اندام تناسلی

بانوان:

با یک دست چین‌های پوستی دستگاه تناسلی را از هم باز کرده و با یک دستمال یک بار مصرف مرطوب حاوی صابون اطراف پیشابراه و مقعد را از جلو به عقب تمیز کنید. سپس دستمال جدیدی برداشته و با آب خیس کنید و مجدداً عمل تمیز کردن را انجام دهید. درب ظرف ادرار را باز کنید. توجه داشته باشید که تحت هیچ عنوان ظرف ادرار با پوست اطراف ناحیه تناسلی تماس پیدا نکند و دست‌های شما هم نباید با سطح داخلی ظرف یا سطح داخلی درب آن تماس پیدا کند.

آقایان:

سر آلت را با یک دستمال یک‌بار مصرف مرطوب آغشته به صابون تمیز کنید و دستمال را دور بیندازید. سپس دستمال جدیدی برداشته و با آب خیس کنید و مجدداً تمیزکنید. توجه داشته باشید که ظرف ادرار با پوست اطراف ناحیه تناسلی تماس پیدا نکند و دست‌های شما نباید با سطح داخلی ظرف یا سطح داخلی درب آن تماس پیدا کند.

نوزادان:

در مورد نوزادان و کودکان زیر دو سال باید از کیسه‌های سترون‌شده مخصوص جمع‌آوری ادرار (Urine Bag) استفاده کرد، کیسه باید متناسب با جنس کودک (پسرانه یا دخترانه) باشد. این کیسه نباید بیش از 45 دقیقه به مجرای ادرار متصل باشد. وقتی حدود 15-10 میلی‌لیتر ادرار در کیسه جمع شد،‌ سر آن را تا کرده و سپس به آزمایشگاه انتقال دهید. اگر زمان گذاشتن کیسه طولانی شد و نوزاد ادرار نکرد، جهت جلوگیری از آلودگی کیسه، باید آن را تعویض نمود. در موارد ضروری نمونه‌گیری از نوزادان با روش آسپیراسیون سوپراپوبیک توسط پزشک متخصص انجام می‌گیرد.

1-3- طرز جمع‌آوری نمونه

مقدار کمی از قسمت اول ادرار (دو ثانیه اول) را به داخل توالت تخلیه کنید و نصف ظرف نمونه را از وسط ادرار پر کنید و آخر ادرار را داخل توالت تخلیه کنید.
در هنگام گرفتن نمونه مواظب باشید درب ظرف کشت آلوده نشود.
درب ظرف نمونه را بسته و آن را تحویل آزمایشگاه دهید.

2- نمونه‌گیری از سوند ادراری برای کشت ادرار

حدود 30 دقيقه قبل از نمونه‌گیری، سوند را كلامپ كنيد.
دستكش بپوشيد.
اگر سوند محل مخصوص نمونه‌گیری دارد آن را با پنبه الكل ضدعفوني كنيد.
سوزن را 90 درجه وارد قسمت مخصوص نمونه‌گیری كنيد.
ادرار را داخل سرنگ بكشيد.
اگر سوند قسمت مخصوص نمونه‌گیری ندارد، درست بالاي محل اتصال سوند به لوله جمع‌آوری را با پنبه الكل ضدعفوني كنيد.
سوزن را با زاويه 45 درجه وارد كنيد.
نمونه ادرار را با سرنگ بكشيد.
نمونه را به ظرف استريل مخصوص نمونه‌گیری منتقل كنيد.
برچسب بچسبانيد و نمونه را سريعاً به آزمايشگاه منتقل كنيد.
زمان و تاریخ نمونه‌گیری و ارسال به آزمايشگاه را ثبت كنيد.

تهیه نمونه خلط

بیمار ابتدا دهان خود را شسته و دندان‌های خود را بدون خمیردندان مسواک کرده و دندان‌های مصنوعی را بردارد تا احتمال آلودگی نمونه کاهش پیدا کند.
سرفه‌های عمیق انجام دهد و در صورت نداشتن سرفه چند بار نفس عمیق از بینی می‌تواند به ایجاد سرفه کمک کند.
بخور آب در ابتدای صبح درست پس از بیدار شدن از خواب قبل از شستشوی صورت گاهی گرفتن نمونه را راحت‌تر می‌کند و شستشوی دهان با سرم فیزیولوژی یا حتی غرغره نمودن آب خالی قبل از نمونه‌گیری نیز به کم شدن فلور باکتری‌ها کمک می‌کند.
خلط خارج‌شده را در یک ظرف دهان‌گشاد (دارای گنجایش 25 سی‌سی) دردار و دارای مشخصات که آزمایشگاه داده است بریزید و دقت کنید جدار داخلی ظرف را لمس نکنید زیرا ظرف استریل است.
اگر نمونه بدست‌آمده کافی نباشد (1 تا 2 سی‌سی)، بهتر است نمونه‌گیری تکرار شود
بهتر است نمونه خلط در سه ظرف جداگانه و در سه روز متوالی صبح‌ها جمع‌آوری گردد.
در روش‌های غربالگری جدید دو نمونه ابتدای صبح در دو روز متوالی پیشنهاد می‌شود. درب نمونه را ببندید و سریع به آزمایشگاه ارسال کنید.

نمونه‌گیری از مدفوع و انتقال برای کشت میکروبی

محیط انتقالی

محیط انتقالی کاری‌بلیر برای نگهداری و انتقال سالمونلا، شیگلا، اشریشیاکلی، ویبریوکلرا، ویبریو پارا همولیتیکوس و یرسینیا انتروکولیتیکا بسیار مـورد استفاده قرار می‌گیرد.
محیط کاری‌بلیر به میزان 5 میلی‌لیتر در PH=8/4 در لـوله درپیچ‌دار سایز متوسط
(100 × 13) mm تهیه شده که باید قبل از استفاده و بعد از تلقیح نمونه به آن در 4 سانتی‌گراد نگهداری شود.
محیط انتقالی کاری‌بلیر پس از آماده‌سازی حداکثر 18 ماه قابل استفاده است، به شرطی که حجم آن کاهش پیدا نکرده و هیچ‌گونه علائم آلودگی و تغییر رنگ مشاهده نشود.

نمونه‌گیری

بهتر است نمونه‌گیری مدفوع، در مراحل اولیه بیماری حداکثر ظرف 2 تا 3 روز که عامل بیماری‌زا به تعداد بیشتری در مدفوع وجود دارد و قبل از درمان آنتی‌بیوتیکی انجام شود.
نمونه مدفوع در صورت قوام‌دار بودن حداقل 5 گرم و یا در صورت کاملاً آبکی بودن معادل 5 میلی‌لیتر نسبت به سوآب برتری دارد و حداقل دو نمونه سوآب مقعدی یا سوآب از مدفوع تازه برای هر بیمار جمع‌آوری و در محیط انتقال کاری‌بلیر تلقیح شود.
به هنگام بروز طغیان حداقل بررسی 10 نمونه بیمار باید صورت پذیرد.
در برخی شرایط سوآب کاربرد بیشتری دارد، به‌عنوان مثال اگر سریعاً به نمونه مدفوع نیاز باشد و انتقال سریع نمونه به آزمایشگاه با مشکلی همراه گردد، می‌توان سوآب از مدفوع را تهیه و به‌سرعت به آزمایشگاه انتقال داد.
سوآب مقعدی برای نمونه‌برداری پاتوژن‌هایی مانند شیگلا مناسب است. در این‌گونه نمونه‌برداری‌ها، انجام صحیح روش بسیار مهم است.

روش‌های تهیه نمونه‌ها

1- تهیه نمونه مدفوع و سوآب مدفوع:

- براي نمونه مدفوع، از يك ظرف تميز با اندازه و در مناسب استفاده نماييد.

در صورت عدم دسترسي به ظروف یک‌بار مصرف، حتماً از ظرف تميز استفاده كنيد.
هنگامي كه نمونه به آزمايشگاه مي‌رسد لازم است به‌سرعت آزمايش بر روي آن انجام شود. (بيشتر از دو ساعت از زمان نمونه‌گيري نگذشته باشد).
اگر ناچار به نگهداری نمونه‌ها بیش از دو ساعت هستید، سوآبي را درون نمونه مدفوع قرار داده و پس از حركت چرخشي، آن را در يك محيط انتقالي تلقيح كنيد.
اگر مدفوع حالت مخاطي دارد سعي كنيد نمونه را همراه مخاط در محيط ترانسپورت تلقيح نماييد.

2- سوآب مقعدی

براي نمونه‌گيري از سوآب پنبه‌اي سالم استفاده كنيد و دقت كنيد كه پنبه‌ سر آن كنده نشده باشد. ابتدا سوآب را با فروكردن در محيط ترانسپورت استريل مرطوب كرده و سپس به اندازه 2/5 تا 3/5 سانتي‌متر داخل اسفنكتر ركتوم نموده و بچرخانيد و بيرون بكشيد.
با توجه به تغییر رنگ پنبه‌ي سر سوآب، مطمئن شويد سوآب به مدفوع آغشته است.
تعداد سوآب موردنیاز بستگي به تعداد عوامل پاتوژن موردمطالعه دارد، معمولاً حداقل 2 سوآب بايد تلقيح شود.
در موارد نمونه‌گيري اسهال‌هاي ناشي از باكتري‌هاي مهاجم مانند شيگلا به هنگام تهيه سوآب مقعدي، ساييدن سوآب به مخاط انتهايي روده جهت جمع‌آوري نمونه بسيار پراهمیت است.

3- تلقيح به محيط انتقالی:

درصورتی‌که ناچار به تلقيح نمونه پس از دو ساعت شديد، لازم است نمونه‌ها را در يخچال و يا در محيط‌هاي انتقالي جهت بقای بيشتر قرار دهيد. محيط انتقالی تلقيح‌شده نيز باید در سرما نگهداري شود، زيرا اين شرايط براي پاتوژن‌هايي مانند شيگلا و كامپيلوباكتر بسيار مهم است. البته بيشتر عوامل پاتوژن به‌استثناء اين دو ارگانيسم، قابليت زنده ماندن براي مدتي در محيط انتقالی، در دماي محيط را دارند (حداکثر يك هفته). هنگامي ‌كه نمونه‌ها در محيط انتقالی قرار داده شده و نياز به نگهداری آنها براي مدت بیشتری است، لازم است آنها را در يخچال يا فريزر نگهداري كنيد.

براي تلقيح نمونه به محيط انتقالي كاري‌بلیر:

حداقل دو سوآب مدفوع يا مقعدي را به ته لوله حاوي محيط وارد كنيد.

- پس از قرار دادن سوآب در لوله، قسمت چوبي بيرون از لوله را بشکنید.
- در لوله را كاملاً ببندید.

- نمونه‌ها را داخل يخچال نگهداري كنيد و اگر امكان گذاردن در يخچال وجود ندارد، محيط انتقال حاوي سوآب را در مكاني خنك و دور از نور جهت پايين نگاه داشتن دما قرار دهيد.

توجه:

محیط انتقال حاوی سوآب مدفوع یا مقعد را می‌توان حداکثر 48 تا 72 ساعت در دمای یخچال مثبت چهار درجه سانتی‌گراد نگهداری نمود. در صورت عدم انتقال نمونه ظرف مدت تعیین‌شده به آزمایشگاه، آنها را ترجیحاً در فریزر منفی 20 درجه سانتی قرار دهید.

انتقال نمونه

به‌دقت لوله‌های حاوی نمونه را بپوشانید و سپس در جعبه‌ای که به هنگام ارسال شکسته نشود، بسته‌بندی کنید. در صورت ارسال با پست مقررات بین‌المللی را در نظر بگیرید. از دو بسته‌بندی استفاده نمایید: بسته درونی (غیرقابل نفوذ) و بسته بیرونی که از شکستن لوله‌ها جلوگیری می‌نماید. بر روی هر لوله، اطلاعات مربوط به هر بیمار را ثبت کنید.

References:

Wilson ML. General principles of specimen collection and transport. Clin Infect Dis 1996; 22:766.
Baron EJ. Specimen collection, transport and processing: Bacteriology. In: Manual of Clinical Microbiology, 11th ed, Jorgensen JH, Pfaller NA, Carroll KC, et al (Eds), American Society for Microbiology, Washington 2015. p.270.
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013; 57:e22.
Peterson LR, Smith BA. Nonutility of catheter tip cultures for the diagnosis of central line-associated bloodstream infection. Clin Infect Dis 2015; 60:492.
Caldeira D,David C, Sampaio C; Skin antiseptics in venous puncture-site disinfection for prevention of blood culture contamination: systematic review with meta-analysis. JHosp Infect. 2011 Mar;77(3):223-32. doi: 10.1016/j.jhin.2010.10.015. Epub 2010 Dec 30.
Self WH, Mickanin J,Grijalva CG, et al;Reducing blood culture contamination in communityhospital emergencydepartments: a multicenter evaluation of a qualityimprovement intervention. Acad Emerg Med. 2014 Mar;21(3):274-82. doi: 10.1111/acem.12337.
Al-Orifi F, McGillivray D, Tange S, Kramer MS: Urine culture from bag specimens in young children: are the risks too high? J Pediatr 2000;137:221–226.
Grisaru-Soen G, Goldman R, Barzilai A, Lotan D, Keller N: False-positive urine cultures using bag collection. Clin Pediatr (Philadelphia) 2000;39:499–500.
Schroeder AR, Newman TB, Wasserman RC, Finch SA, Pantell RH: Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection in young, febrile infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:915– 922.
Bartlett JG, Munday L. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618/24.
Lagerstro¨m F, Bader M, Foldevi M, Fredlund H, NordinOlsson I, Holmberg H. Microbiological etiology in clinically diagnosed community-acquired pneumonia in primary care in O¨ rebro, Sweden. Clin Microbiol Infect 2003;9(7): 645/52.

اصول و روش‌های نشان دادن قارچ‌ها در نمونه‌های کلینیکی آزمایش مستقیم و کشت (دستورالعمل تأئیدشده) بخش چهارم

الزامات پره‌آنالیتیک آزمایش ادرار

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید

برای دانلود باید وارد سایت شوید.

خواندن تمام مطلب

روش‌های جمع‌آوری نمونه‌های مربوط به آزمایش‌های میکروب‌شناسی از بیماران بستری و انتقال آن به آزمایشگاه