مایع نخاع

آنالیز مایع مغزی نخاعی

دکتر حمیدرضا هجرانی

آنالیز مایع مغزی نخاعی اغلب زمانی انجام می‌شود که به عفونت سیستم عصبی مشکوک باشیم. آزمایشاتی که بر روی مایع مغزی نخاعی انجام می‌شود در جدول زیر آمده است:

به توضیحات ذیل مراجعه نمایید به توضیحات ذیل مراجعه نمایید وجود گلبول‌های قرمز در مایع مغزی نخاعی می‌تواند بدلیل ترومای ناشی از نمونه‌گیری باشد که در این حالت،کاهشی در تعداد گلبول‌های قرمز بین لوله اول و آخر دیده می‌شود. به توضیحات ذیل مراجعه نمایید به توضیحات ذیل مراجعه نمایید به توضیحات ذیل مراجعه نمایید به توضیحات ذیل مراجعه نمایید

آزمایشات روتین: WBC count WBC differential count RBC count         Glucose level Protein level Gram stain Bacterial culture

بدلیل زمان‌بر بودن این آزمایش، استفاده از آن جهت تشخیص بیماری با محدودیت‌هایی روبرو است ارزش زیادی ندارد زیرا فقط در 15-25 درصد از موارد مثبت می‌گردد. علیرغم برتری کشت بر رنگ‌آمیزی اسیدفاست، این آزمایش نیز در 20 درصد از بیماران منفی می‌باشد. آلودگی نمونه با خون باعث ایجاد نتایج مثبت کاذب می‌گردد. حساسیت آن بین 70-30 درصد است.     در 75 درصد از بیمارانی که مبتلا به مننژیت کریپتوکوکوسی هستند مثبت می‌گردد. تیترهای 1/8 به بالا نشانه مننژیت کریپتوکوکوسی است     PCR مفیدترین تستی است که برای تشخیص مننژیت‌ها و انسفالیت‌های ویروسی (بخصوص هرپس سیمپلکس) استفاده می‌شود

آزمایشاتی که بنا به درخواست انجام می‌شوند: – کشت ویروس   – رنگ‌آمیزی اسید فاست   – کشت باکتری‌های اسید فاست   VDRL-     – کشت قارچ – آزمایش مرکب چین   Cryptococcal polysaccharide antigen(CRAG) –     -بررسی وجود آنتی‌بادی‌های مختلف PCR –

 

شمارش گلبول‌های سفید

پس از سن 10 هفتگی، وجود بیش از 5 گلبول سفید در هر میلیمتر مکعب از مایع نخاع، غیر طبیعی تلقی می‌شود. افزایش آنها در مایع نخاع را پلئوسیتوز می‌نامند که علل آن در ذیل آمده است:

1-عفونت‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی، تک یاخته‌ای و سلی

2-ضایعات داخل جمجمه‌ای که نزدیک فضای زیرعنکبوتیه ایجاد شود مثل بدخیمی‌ها، آبسه‌ها، دمیلینه شدن، انفارکتوس، خونریزی و واسکولیت‌ها

3-سایر علل از جمله رادیوتراپی، تزریق دارو در فضای زیرعنکبوتیه، بذل تروماتیک مایع نخاع، تشنج (بدنبال تشنج ژنرالیزه، پلئوسیتوز موقت ديده می‌شود). در صورتی که شمارش گلبول‌های سفید بیش از 80 در هر میلیمتر مکعب بود باید علل دیگری را مد نظر داشت. البته در هر حال باید احتمال وجود عفونت را هم در نظر داشت.

*در صورتی که در انجام آزمایش تأخیر صورت گیرد احتمال کاهش گلبول‌های سفید وجود دارد.

اگرچه علل عفونی و غیر عفونی هر دو می‌توانند باعث افزایش گلبول‌های سفید در مایع نخاع شوند اما علل عفونی شایع‌ترند. اگرچه میزان افزایش گلبول‌های سفید نمی‌تواند مشخص کننده عامل بروز عفونت باشد اما معمولاً در مننژیت‌های باکتریایی افزایش گلبول‌های سفید بیش از مننژیت‌های ویروسی است. البته مننژیت‌های باکتریایی هم همیشه همراه با پلئوسیتوز نیستند و در واقع در 4% از این بیماران (بخصوص در اطفال، افراد الکلیک، بیماران مسن و مبتلایان به ضعف سیستم ایمنی) پلئوسیتوز دیده نمی‌شود. در صورتی که علائم بالینی منطبق با مننژیت باشد، فقدان پلئوسیتوز دلیلی برای رد این عارضه نبوده و باید رنگ‌آمیزی گرم و کشت بر روی مایع نخاع انجام شود.

 

شمارش افتراقی گلبول‌های سفید

گلبول‌های سفیدی که در حالت طبیعی در CSF وجود دارند از نوع تک هسته‌ای می‌باشند (لنفوسیت و مونوسیت). گاهی نیز ممکن است نوتروفیل‌ها در مایع نخاع دیده شوند. در مواردی که مننژیت وجود دارد شمارش افتراقی این سلول‌ها مفید است بدین صورت که بالا بودن نوتروفیل‌ها به نفع مننژیت باکتریایی است در صورتی که بالا بودن لنفوسیت‌ها نشانگر عفونت‌های غیر باکتریایی (مثل ویروس‌ها) و مننژیت سلی است.

در اکثر مننژیت‌های باکتریایی حاد، نوتروفیل‌ها 90 تا 95 درصد گلبول‌های سفید مایع نخاع را تشکیل می‌دهند. در 10% از این بیماران، لنفوسیت‌ها بیشتر از نوتروفیل‌ها هستند. (در اوایل مننژیت‌ها، عفونت با لیستریا و در مواردی که شمارش گلبول‌های سفید کمتر از 1000 در میلیمتر مکعب است.)

 

اندازه‌گیری مقدار گلوکز

در حالت طبیعی مقدار قند CSF پایین‌تر از سرم است. از آنجا که مقدار قند مایع نخاع متأثر از قند خون است، همزمان با پونکسیون مایع نخاع باید یک نمونه خون نیز از بیمار گرفته شود تا قند هر دو اندازه‌گیری شود.

در حالت طبیعی نسبت قند CSF به قند خون 0.6 است. نسبت پایین‌تر از 0.6 نشانه کاهش قند مایع نخاع است. اگر نمونه خون بیمار در دسترس نباشد، برای پایین‌ترین حد طبیعی قند مایع نخاع، عدد 45 میلی‌گرم در دسی‌لیتر را می‌توان درنظر گرفت.

اگر نمونه خون بیمار همراه با CSF گرفته نشود ممکن است در تفسیر نتایج دچار اشتباه شویم؛ مثلاً در افراد هیپرگلیسمیک، قند مایع نخاع بالاتر از افراد نرمال است و افت آن در جریان مننژیت تشخیص داده نمی‌شود.

به کاهش قند مایع نخاع اصطلاحاً  Hypoglycorrhachiaگفته می‌شود. علل این اختلال عبارتند از:

مننژیت‌های باکتریایی، سلی، قارچی و کارسینوماتوز، سارکوئیدوز، خونریزی‌های زیر عنکبوتیه، افت قند خون، سیفلیس حاد، سیستی‌سرکوزیس، مننژیت ناشی از تریشین و مننگوانسفالیت‌های ویروسی. (مننژیت ویروسی اصولاً با کاهش قند مایع نخاع همراه نیست اما این حالت در مننگوانسفالیت‌های ناشی از ویروس اوریون، انتروویروس، هرپس سیمپلکس، هرپس زوستر و کوریومننژیت ویروسی دیده می‌شود).

همانطور که مشاهده می‌کنید کاهش قند CSF همیشه به علت عفونت نیست و در علل غیرعفونی نیز دیده می‌شود. در مننژیت‌های عفونی اندازه‌گیری قند خون به تفکیک عفونت باکتریایی از ویروسی کمک می‌نماید.

در مننژیت‌های ویروسی مقدار قند مایع نخاع اغلب طبیعی است اما گاهی نیز پایین می‌باشد، البته در مننژیت‌های باکتریایی نیز قند مایع نخاع همیشه پایین نیست.

 

پروتئین

بیشترین مقدار طبیعی پروتئین مایع نخاع 50-40 میلیگرم در دسی‌لیتر است. افزایش آن یافته‌ای اختصاصی نیست و در شرایط مختلفی (عفونی و غیرعفونی) دیده می‌شود. در اکثر مننژیت‌های باکتریایی مقدار پروتئین CSF به بیش از 100 میلیگرم در دسی‌لیتر می‌رسد. در اکثر مننژیت‌های ویروسی مقدار پروتئین پایین است اما گاهی هم افزایش آن دیده می‌شود.

 

رنگ‌آمیزی گرم و کشت

در کلیه بیمارانی که به مننژیت باکتریایی مشکوکند رنگ‌آمیزی و کشت از CSFباید انجام شود. (قبل از شروع درمان). در صورتی که بیمار آنتی‌بیوتیک گرفته باشد باید کشت و رنگ‌آمیزی گرم هر دو انجام شود. در صورتی که کشت منفی باشد پزشک با توجه به سایر مشخصه‌های CSF (مثل شمارش گلبول‌های سفید و شمارش افتراقی آنها، پروتئین و قند) می‌تواند تا حد زیادی به تفکیک مننژیت باکتریایی از سایر علل مننژیت بپردازد.

رنگ‌آمیزی گرم در 90-60% بیماران مبتلا به مننژیت باکتریایی حاد مثبت می‌شود.

 

یافته‌های معمول در بیماران مبتلا به مننژیت باکتریایی و مننژیت آسپتیک

مننژیت آسپتیک	مننژیت باکتریایی	پارامتر
<180 mm water	>180 mm water	Opening pressure
100-1000 / mm3	>1000 / mm3	شمارش گلبول‌های سفید مایع نخاع
<20%	>80%	درصد نوتروفيل‌ها
50-100 mg/dl	>100 mg/dl	غلظت پروتئین مایع نخاع
normal	<40 mg/dl	غلظت گلوکز
>0.6	<0.6	نسبت گلوکز مایع نخاع به سرم
منفی	مثبت (حدود 70 درصد موارد)*	رنگ‌آمیزی گرم
منفی	مثبت (90-70%)*	کشت

 

در اوایل مننژیت باکتریایی مشخصات CSF می‌تواند شبیه مننژیت آسپتیک باشد. منظور از مننژیت آسپتیک مننژیتی است که در آن پلئوسیتوز لنفوسیتی وجود داشته باشد و در رنگ‌آمیزی گرم و کشت CSF هیچ ارگانیسمی جدا نشود.

* شایع‌ترین علت منفی شدن کشت و رنگ‌آمیزی گرم درمان بیمار قبل از گرفتن نمونه است.

اهميت اندازه‌گيري پروتئين در مايعات بدن

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16854-cerebrospinal-fluid-csf-leak

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید