نقش انگل‌ها در سندرم روده تحریک‌پذیر

نقش انگل‌ها در سندرم روده تحریک‌پذیر

نویسندگان: نگار اسدی¹، دکتر شهرام خادم وطن¹

1: دپارتمان انگل‌شناسی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

اختلالات عملکردی دستگاه گوارش از مهم‌ترین بیماری‌های مزمن روده به شمار می‌روند که 5 تا 25 درصد جمعیت را تحت تأثیر قرار می‌دهند (5-1). سندرم روده تحریک‌پذیر از جمله این اختلالات است که با درد و ناراحتی شکمی و تغییر در عادات اجابت مزاج خودنمایی می‌کند (6).

بیماران همچنین علائمی نظیر نفخ شکمی و احساس دفع ناکامل را تجربه می‌کنند که این علائم ممکن است سال‌ها و به‌طور میانگین 10 سال به طول بیانجامد (6). این علائم کیفیت زندگی بیماران را به‌طور قابل‌توجهی تحت تأثیر قرار می‌دهند و متعاقباً بار سنگین اقتصادی و اجتماعی به جامعه تحمیل می‌کنند (2, 5-4).

 

انواع سندرم روده تحریک‌پذیر

سندرم روده تحریک‌پذیر با یبوست (IBS-C)

این دسته از سندرم روده تحریک‌پذیر باعث می‌شود که در بیش از ۲۵ درصد مواقع، مدفوع سفت‌تر و دردناک‌تر از زمان‌ها دیگر شود. افراد مبتلا به این زیرگروه ممکن است در کمتر از ۲۵ درصد از زمان‌ها دچار اسهال یا مدفوع آبکی شوند.

در این صورت پزشک برای رد کردن احتمال اختلالات آناتومیک معمولاً آزمایش‌های تصویربرداری را انجام می‌دهد. اضافه کردن فیبر بیشتر به رژیم غذایی با خوردن غلات کامل بیشتر و یا مصرف یک مکمل روزانه نیز توصیه می‌شود. فیبر اضافی می‌تواند به نرم کردن مدفوع کمک کرده و دفع آن را ساده‌تر کند

.

سندرم روده تحریک‌پذیر با اسهال  (IBS-D)

افراد مبتلا به این زیرگروه از IBS در بیش از ۲۵ درصد مواقع تجربه اسهال یا مدفوع شل و آبکی را دارند. به‌طور معمول این افراد یبوست و یا سختی دفع مدفوع را تجربه نمی‌کنند.

برای غلبه بر اسهال، پزشک خوردن وعده‌های غذایی کوچک‌تر اما مکرر را توصیه می‌کند. حساسیت‌های غذایی نیز ممکن است در نظر گرفته شود، به این ترتیب رژیم‌های غذایی به بیمار داده می‌شود. محدود کردن محصولات لبنی، غذاهای ادویه‌دار و غذاهای حاوی شیرین‌کننده‌های مصنوعی که از علل شل شدن مدفوع هستند، می‌تواند مؤثر باشد.

 

سندرم روده تحریک‌پذیر مخلوط  (IBS-M)

برخی از افراد مبتلا به IBS در هیچ‌کدام از زیرگروه‌های IBS-C و IBS-D جای ندارند. افراد مبتلا به این نوع سندرم روده تحریک‌پذیر، تجربه یبوست و اسهال را به‌طور مساوی دارند. این افراد بیش از ۲۵ درصد مواقع اسهال دارند و بیش از ۲۵ درصد مواقع یبوست. اگر نوع سندرم مخلوط باشد، شناسایی محرک و ایجاد تعادل برای درمان بسیار مناسب است

شيوع سندرم روده تحریک‌پذیر در کشورهای غربی در حدود 5 تا 15 درصد برآورد گردیده است (1, 5).

IBS در همه گروه‌های سنی رخ می‌دهد و حدود نیمی از بیماران مبتلا به IBS ممکن است قبل از سن 35 سالگی با علائم شکمی مواجه شوند (7).

مسئله مهم در رابطه با تشخیص سندرم روده تحریک‌پذیر، تمیز این مشکل با سایر بیماری‌ها و توان شناسایی نشانه‌های مشابه و تفکیک آنهاست. بیماری‌هایی همچون جذب بد مواد و التهاب روده می‌توانند منجر به اسهال خونی شوند که درمان آنها منحصربه‌فرد است و راهکارهای درمانی بسیار متفاوت از درمان IBS خواهد بود، از این رو تشخیص دقیق این عارضه اهمیت بالایی در حفظ سلامت بیمار دارد.

یکی از عواملی که محققین نقش آن را در ابتلا به سندرم تحریک‌پذیر یا بدتر شدن علائم ذکر می‌کنند، ابتلا به انگل‌های روده‌ای بخصوص انگل‌های تک‌یاخته‌ای و کرم‌ها می‌باشند.

به دلیل ویژگی مزمن بودن انگل‌های روده‌ای و هم‌چنین فقدان برنامه‌های غربالگری در مناطق محروم و هم‌چنین شیوع بالای انگل‌ها، احتمال ارتباط سندرم روده تحریک‌پذیر با این انگل‌ها زیاد است.

هدف این گزارش مروری بروی برخی از این انگل‌های شایع و احتمال ارتباط آن‌ها با IBS است.

 

ژیاردیا

ژیاردیا تک‌یاخته تاژکداری است که در مخاط دئودنوم و ابتدای ژژنوم و بندرت در معده، ایلئوم و کولون مشاهده می‌شود. شیوع جهانی آن60-20 درصد و نرخ بروز آن در جوامع صنعتی 7-2 درصد است. آمار ابتلا به این انگل در کشور ما به‌طور متوسط  22-19 درصد گزارش شده است. طیف علائم بالینی این تک‌یاخته از موارد بی‌علامت تا اسهال شدید متغیر است. علائم اصلی آن در عفونت حاد به‌صورت تهوع و اسهال آبکی بدبو و در عفونت مزمن، سوءجذب مواد است. عفونت ژیاردیایی باعث کاهش سطح جذب موکوس منطقه‌ای در روده باریک شده که منجر به کمبود دی‌ساکارید و کاهش جذب الکترولیت‌ها، مواد غذایی و آب و در نتیجه سبب سوءجذب و سوءهاضمه می‌گردد.

علائم غیراختصاصی در ناحیه شکم مانند درد شکم، اسهال، یبوست و نفخ می‌تواند تا حد زیادی با اختلالات عملکردی مانند سوءهاضمه و IBS مشترک باشد. اگرچه شیوع این علائم در بیماران مبتلا به IBS کم است، ولی تقریباً هیچ نشانه‌ای که باعث تشخیص بیماران IBS از ژیاردیا شود، وجود ندارد (8). مطالعات آینده‌نگر نشان داده است که در افرادی که دچار گاستروانتریت توسط G. lamblia شده‌اند، علائم شکمی مطابق با IBS وجود دارد. علاوه بر این، اسهال غالب (IBS (IBS-D به‌عنوان شایع‌ترین نوع گزارش شده است (9).

 

بلاستوسیستیس (Blastocystis)

این تک‌یاخته در کشورهای صنعتی دارای شیوع بالایی است و در آلوده ساختن روده نقش دارد، اما در مورد آنها شناخت کمی وجود دارد تا بتوان آنها را به‌عنوان عامل بیماری‌ها یا پاتوژن در این بیماری آشکار ساخت (10).

بلاستوسیستیس شایع‌ترین پروتوزوای گزارش‌شده در نمونه‌های مدفوع انسانی است (12-11). شيوع این تک‌یاخته در حدود 5/1٪ تا 50٪ است (13).

این انگل یک ارگانیسم تک سلولی است که به‌عنوان عامل تولید علائم درد شکم، یبوست و اسهال در بیماران مبتلا به این بیماری گزارش شده است (10)، اگرچه این گزارش از سوی برخی از پزشکان مورد نقد قرار گرفته‌است (14). نتایج آندوسکوپی و بیوپسی معمولاً نشان می‌دهد که بلاستوسیستیس به مخاط روده در بیماران حمله نمی‌کند، هرچند ممکن است سبب ادم و التهاب شود. با این وجود، برخی گزارش‌ها نیز زخم‌های کولون در بیماران آلوده به بلاستوسیستیس را توصیف کرده‌اند (14). علائم بلاستوسیستیس غیراختصاصی هستند و شامل اسهال، دردشکمی، گرفتگی، نفخ، خستگی، بی‌اشتهایی و حالت تهوع است. مطالعات انجام‌شده در بیمارستان‌های تحقیقاتی کشورهای مختلف، میزان بالای عفونت با بلاستوسیستیس را در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر شناسایی کرده‌اند.

با توجه به مطالعات در دهه‌های گذشته می‌توان به نقش پاتوژن بلاستوسیستیس در IBS پی برد. یک مکانیسم از بیماری نشان می‌دهد که قرار گرفتن مداوم در معرض آنتی‌ژن‌های بلاستوسیستیس ممکن است باعث ایجاد یک التهاب کم در مخاط روده که می‌تواند به علائم  IBS منجر شود، گردد (15)، علاوه بر این، فعال شدن سیستم ایمنی بدن توسط بلاستوسیستیس در بیماران مبتلا به IBS نسبت به افراد بدون علامت بیشتر است (16).

با این حال برخی مطالعات جدیدتر توصیه می‌کنند ارتباط بلاستوسیستیس با IBS با دقت بیشتری بررسی شود. خادم وطن و همکاران در سال 2017 از نظر آماری ارتباط معنی‌داری بین IBS و بلاستوسیستیس پیدا نکردند که این نشان‌دهنده اهمیت این است که نیازمند بررسی‌های بیشتری است (17).

 

دی‌انتاموبا فراژیلیس (Dientamoeba fragilis)

یک ارگانیسم تک سلولی است که درد شکمی و اسهال تولید می‌کند. مطالعات، بروز بالای این عفونت را در کشورهای توسعه‌یافته گزارش کرده‌اند و بررسی‌ها نشان می‌دهد که نشانه‌های بیماران با درمان آنتی‌بیوتیکی برطرف می‌گردد (10, 18). یک مطالعه انجام‌شده بر روی یک گروه بزرگ از بیماران مبتلا به علائم شبیه به سندرم روده تحریک‌پذیر، پیدا شدن عفونت دی‌انتاموبا فراژیلیس در این بیماران را گزارش کرده است و تجارب قطعی حکایت از درمان این علائم با آنتی بیوتیک دارد  .(19)محققان اشاره کرده‌اند که با استفاده از روش‌های بالینی ممکن است شناسایی برخی از موارد عفونت با دی‌انتاموبا فراژیلیس در این بیماران میسر گردد (18). همچنین این عفونت ممکن است در افراد بدون سندرم روده تحریک‌پذیر نیز پیدا شود (20). مطالعاتی در مکزیک و دانمارک نشان می‌دهد که بین این انگل با سندرم روده تحریک‌پذیر ارتباطی وجود دارد (22-21).

 

آنتامبا هیستولیتیکا

از میان شش گونه شناخته‌شده آنتامبا، تنها آنتامبا هيستوليتيکا پاتوژن شناخته شده است (23). این انگل پاتوژن تهاجمی و عامل عفونت است. سالانه معمولاً حدود500 میلیون موارد بیماری علامت‌دار از کشورهای درحال توسعه از این آمیب گزارش می‌شود. کولیت با درد شکمی، حساس به لمس و اسهال شدید را می‌توان از علائم این آمیب ذکر کرد (24).

اغلب اوقات ممکن است علائمی مانند اسهال مزمن، کاهش وزن و درد شکم برای سال‌ها ادامه یابد. مطالعاتی در مورد نقش آنتامبا هیستولیتیکا در بروز IBS وجود دارد. اگرچه شیوع آنتامبا هيستوليتيکا در بیماران مبتلا به IBS کم است، آمبیایس روده ممکن است بخشی از تشخیص افتراقی بیماران مبتلا به IBS ، به‌ویژه در کسانی که دارای علائم حاد IBS هستند، باشد؛ بنابراین، تاریخ سفر دقیق ممکن است برای معاینه انگل‌شناسی موردنیاز باشد (25).

 

کرم‌ها:

کرم‌های انتقال‌یافته از خاک باعث عفونت مزمن می‌شوند. بیمار از درد شکم و سوءتغذیه و کم‌خونی رنج می‌برد، هرچند تظاهرات بالینی خاص ممکن است به‌تنهایی متفاوت باشد، به‌عنوان مثال تعداد زیادی از کرم‌های آسکاریس بالغ در روده کوچک می‌توانند باعث اختلال شکمی و درد شوند.  Trichuroiasبه‌طور جزئی در سکوم و ضایعات مخاطی ممکن است یک بیماری التهابی روده را سبب شود (26). علاوه بر این، کرم‌های قلاب‌دار می‌توانند با حمله به مخاط روده و زیر شکمی باعث کم‌خونی فقرآهن شوند. Strongyloides stercoralis بخش‌های پروگزیمال دستگاه گوارش را از بین می‌برد و باعث اسهال مزمن، ناراحتی شکم و التهاب می‌شود. در طی بروز عفونت و انتشار، اختلال کامل الگوهای مخاطی، زخم و یبوست ناگهانی مشاهده می‌گردد (27).

 

نتیجه‌گیری:

به دلیل اینکه سندرم روده تحریک‌پذیر، علائم مشترکی با سایر بیماری‌های گوارشی جدی دارد، مراجعه به پزشک برای تشخیص دقیق، بسیار مهم است. توجه به این نکته ضروری است که انجام آزمایش‌ها بر روی نمونه‌های خون و مدفوع بیشتر به‌منظور حذف تشخیص بیماری‌های دیگری که می‌توانند علائم مشابه به IBS داشته باشند، انجام می‌گیرد. تشخیص عدم حضور انگل در روده، عدم حضور هلیکوباکتر و سایر میکروب‌های دستگاه گوارش، تشخیص عدم حضور بیماری سلیاک، آپاندیسیت و …. از موارد مهمی هستند که پزشکان معالج می‌بایست برای تأئید بیماری IBS استفاده نمایند.

منابع:

1. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002;123(6):2108-31.
2. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG, et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders. Digestive diseases and sciences. 1993;38(9):1569-80.
3. Everhart JE, Renault PF. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Gastroenterology. 1991;100(4):998-1005.
4. Longstreth GF. Irritable bowel syndrome: a multibillion-dollar problem. Gastroenterology. 1995;109(6):2029-31.
5. Talley NJ, Zinsmeister AR, van Dyke C, Melton LJ. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 1991;101(4):927-34.
6. Hungin A, Chang L, Locke G, Dennis E, Barghout V. Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptom patterns and impact. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005;21(11):1365-75.
7. Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 6: 71–80. 2014.
8. Grazioli B, Matera G, Laratta C, Schipani G, Guarnieri G, Spiniello E, et al. Giardia lamblia infection in patients with irritable bowel syndrome and dyspepsia: a prospective study. World Journal of Gastroenterology: WJG. 2006;12(12):1941.
9. Hanevik K, Dizdar V, Langeland N, Hausken T. Development of functional gastrointestinal disorders after Giardia lamblia infection. BMC gastroenterology. 2009;9(1):27.
10. Lagacé-Wiens PR, VanCaeseele PG, Koschik C. Dientamoeba fragilis: an emerging role in intestinal disease. Canadian Medical Association Journal. 2006;175(5):468-.
11. MUMCUOGLU I, Coskun FA, Aksu N, Pürnak T, Güngör Ç. Role of Dientamoeba fragilis and Blastocystis spp. in irritable bowel syndrome. Türkiye Parazitolojii Dergisi. 2013;37(2):73.
12. Stensvold R, Brillowska-Dabrowska A, Nielsen HV, Arendrup MC. Detection of Blastocystis hominis in unpreserved stool specimens by using polymerase chain reaction. Journal of Parasitology. 2006;92(5):1081-7.
13. Stenzel D, Boreham P. Blastocystis hominis revisited. Clinical Microbiology Reviews. 1996;9(4):563-84.
14. Amin OM. Seasonal prevalence of intestinal parasites in the United States during 2000. The American journal of tropical medicine and hygiene. 2002;66(6):799-803.
15. Poirier P, Wawrzyniak I, Vivarès CP, Delbac F, El Alaoui H. New insights into Blastocystis spp.: a potential link with irritable bowel syndrome. PLoS pathogens. 2012;8(3):e1002545.
16. Hussain R, Jaferi W, Zuberi S, Baqai R, Abrar N, Ahmed A, et al. Significantly increased IgG2 subclass antibody levels to Blastocystis hominis in patients with irritable bowel syndrome. The American journal of tropical medicine and hygiene. 1997;56(3):301-6.
17. Khademvatan S, Masjedizadeh R, Rahim F, Mahbodfar H, Salehi R, Yousefi-Razin E, et al. Blastocystis and irritable bowel syndrome: Frequency and subtypes from Iranian patients. Parasitology international. 2017;66(2):142-5.
18. Stensvold C, Arendrup M, Mølbak K, Nielsen H. The prevalence of Dientamoeba fragilis in patients with suspected enteroparasitic disease in a metropolitan area in Denmark. Clinical microbiology and infection. 2007;13(8):839-42.
19. Borody T, Warren E, Wettstein A, Robertson G, Recabarren P, Fontella A, et al. Eradication of Dientamoeba fragilis can resolve IBS-like symptoms. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(Suppl):A103.
20. Windsor J, Macfarlane L. Irritable bowel syndrome: the need to exclude Dientamoeba fragilis. The American journal of tropical medicine and hygiene. 2005;72(5):501-.
21. Krogsgaard LR, Engsbro AL, Stensvold CR, Nielsen HV, Bytzer P. The prevalence of intestinal parasites is not greater among individuals with irritable bowel syndrome: a population-based case-control study. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2015;13(3):507-13. e2.
22. Jimenez-Gonzalez DE, Martinez-Flores WA, Reyes-Gordillo J, Ramirez-Miranda ME, Arroyo-Escalante S, Romero-Valdovinos M, et al. Blastocystis infection is associated with irritable bowel syndrome in a Mexican patient population. Parasitology research. 2012;110(3):1269-75.
23. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalence and incidence of Entamoeba histolytica infection in South Africa and Egypt. Archives of medical research. 2006;37(2):265-8.
24. Hegazi MA, Patel TA, El-Deek BS. Prevalence and characters of Entamoeba histolytica infection in Saudi infants and children admitted with diarrhea at 2 main hospitals at south Jeddah: a re-emerging serious infection with unusual presentation. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2013;17(1):32-40.
25. Stark D, Van Hal S, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Irritable bowel syndrome: a review on the role of intestinal protozoa and the importance of their detection and diagnosis. International journal for parasitology. 2007;37(1):11-20.
26. Bethony J, Brooker S, Albonico M, Geiger SM, Loukas A, Diemert D, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. The Lancet. 2006;367(9521):1521-32.
27. Ericsson CD, Steffen R, Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clinical Infectious Diseases. 2001;33(7):1040-7.

سندرم روده تحریک‌پذیر

بررسی فراوانی انگل بلاستوسیستیس هومینیس با استفاده از PCR

مروری بر آزمایش میکروبیولوژیکی مدفوع

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید