مروری بر توصیه‌های اخیر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH)
در مورد نحوه گزارش مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز
(بخش نخست)
اکبر درگلاله1، حسن مروتی2
1) گروه هماتولوژی و طب انتقال خون، دانشگاه علوم پزشکی ایران
2) عضو هیئت علمی مرکز تحقیقات واکسن و سرم‌سازی رازی
مقدمه
اصطلاح مقادیر بحرانی یا Critical values به نتیجه یک تست آزمایشگاهی گفته می‌شود که نشان‌دهنده وجود یک حالت پاتوفیزیولوژیک تهدیدکننده حیات است مگر اینکه اقدام نجات‌بخشی برای بیمار انجام شود. امروزه برای بسیاری از تست‌های آزمایشگاهی مقادیر بحرانی تعریف شده و نحوه گزارش استاندارد این مقادیر و نیز نحوه مستندسازی این نتایج و چگونگی ثبت گزارش‌های داده شده مشخص گردیده است. شاید در این بین به تست‌های هموستاز کمتر پرداخته شده است و مرجع مناسبی جهت مشخص کردن تست‌هایی که دارای مقادیر بحرانی بوده و یا نحوه گزارش مقادیر بحرانی و تعیین نتیجه‌ای از تست‌های انعقادی که باید به عنوان مقادیر بحرانی در نظر گرفته شود، وجود نداشته است.
تعیین مقادیر بحرانی برای تست‌های هموستاز از چند حیث دارای اهمیت است: نخست اینکه برخی تست‌های هموستاز مانند تست زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال (APTT) جزء پرکاربردترین تست‌های آزمایشگاهی هستند. دوم اینکه بسیاری از تست‌های هموستاز با ریسک بالای خونریزی و یا ترومبوز همراه بوده و بنابراین آشنایی با مقادیر بحرانی این تست‌ها و گزارش به‌موقع و استاندارد آنها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار بوده و می‌تواند موجب کاهش مرگ و میر در بین بیماران گردد. با توجه به کمبود منابع مناسب و اجماع بین‌المللی در مورد مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز، کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH) در سال 2020 اقدام به انتشار دستورالعملی در این جهت نمود. در وهله نخست این دستورالعمل به تعریف برخی اصطلاحات رایج در این حوزه پرداخته و سپس مبادرت به ارائه لیستی از تست‌های هموستاز کرده است که دارای مقادیر بحرانی هستند و نهایتاً نحوه گزارش‌دهی و ثبت اسناد مربوط به گزارش مقادیر بحرانی را تبیین نموده است.
تعاریف
تعاریف مختلف و متنوعی از مقادیر بحرانی با اسامی گوناگون در متون علمی مختلف مورد استفاده قرار گرفته است، به همین دلیل کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH) در ابتدا تعاریف مورد قبول کمیته را ارائه داده است که از این قرارند:
1) مقادیر بحرانی یا Critical value or limits: به نتایج تست‌های آزمایشگاهی اطلاق می‌شود که به‌صورت قابل ملاحظه‌ای این نتایج خارج از مقادیر نرمال برای آن تست قرار گرفته‌اند و می‌توانند شرایط جدی تهدیدکننده حیات برای بیمار را ایجاد کنند و بنابراین نیاز به گزارش فوری این نتایج که می‌توانند بالاتر از دامنه نرمال یا پایین‌تر از دامنه نرمال قرار گیرند، وجود دارد.
2) Critical or high-risk test result: نتیجه یک تست آزمایشگاهی که نیاز به گزارش به‌موقع دارد بدون در نظر گرفتن اینکه ممکن است نتیجه تست طبیعی یا غیرطبیعی باشد؛ زیرا ممکن است بیمار در خطر مرگ یا آسیب جدی باشد. نتایج این تست‌ها احتمال دارد شدیداً وابسته به شرایط بالینی بیمار باشد.
لیست توصیه‌شده توسط ICSH برای تست‌های هموستاز با مقادیر بحرانی
بر اساس توصیه این کمیته و پس از بررسی بسیاری از تست‌های هموستاز از جمله تست‌های روتین و اختصاصی، تست‌های با مقادیر بحرانی در دو دسته قرار گرفتند. دسته نخست تست‌هایی هستند که بدون در نظر گرفتن شرایط بیمار باید مقادیر بحرانی آنها گزارش شود. این تست‌ها شامل تست‌های PT/INR، APTT، Fibrinogen و شمارش پلاکت است. از سویی تعدادی از تست‌های هموستاز از جمله سطح فاکتورهای انعقادی II، V، VII، VIII، IX، X، XI و XIII نیز بر اساس نظر اغلب اعضاء کمیته باید در لیست مقادیر بحرانی قرار بگیرند. اغلب تست‌های گروه دوم در زمره تست‌هایی هستند که وابسته به شرایط بالینی بیمار بوده و بنابراین در دسته critical or high-risk test result قرار می‌گیرند (جدول 1).
|
جدول 1. تست‌های هموستاز با مقادیر بحرانی بر اساس نظر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی |
||
|
تست‌های مورد بررسی |
تست‌های با توافق کامل |
تست‌های با توافق اغلب اعضای کمیته |
| PT/INR |
PT/INR |
تست‌های تشخیص ترومبوسیتوپنی القاشده توسط هپارین (HIT) |
| APTT |
APTT |
فاکتور II |
| Fibrinogen |
Fibrinogen |
فاکتور V |
| Platelet |
Platelet |
فاکتور VII |
| تست تشخیص ترومبوسیتوپنی القاء شده توسط هپارین (HIT) | فاکتور VIII | |
| فاکتور II | فاکتور IX | |
| فاکتور V | فاکتور X | |
| فاکتور VII | فاکتور XI | |
| فاکتور VIII | فاکتور XIII | |
| فاکتور IX | مهارکننده‌های هموستاز | |
| فاکتور X | فعالیت فاکتور ون ویلبراند | |
| فاکتور XI | Anti-Xa—UFH | |
| فاکتور XII | ||
| فاکتور XIII | Anti-Xa—LMWH | |
| مهارکننده‌های هموستاز | ریواروکسابان | |
| فعالیت فاکتور ون ویلبراند | آپیکسابان | |
| Anti-Xa—UFH | دابیگراتان | |
| Anti-Xa—LMWH | ادوکسابان | |
| ریواروکسابان | بتریکسابان | |
| آپیکسابان | ADAMTS-13 | |
| دابیگراتان | ||
| ادوکسابان | ||
| بتریکسابان | ||
| ADAMTS-13 | ||
| Mixing study | ||
| زمان لخته اکارین (ECT) | ||
| FDP/FSP | ||
| HMWK/prekallikrein | ||
| اندازه‌گیری مهارکننده | ||
| پروتئین C | ||
| پروتئین S | ||
| آنتی‌ترومبین | ||
| ضد انعقاد لوپوس | ||
| آنتی‌بادی‌های
ضد کاردیولیپین |
||
| آنتی‌بادی‌های
Anti-B2 glycoprotein I |
||
| فعالیت ون ویلبراند فاکتور | ||
| آنتی‌ژن ون ویلبرند فاکتور | ||
| مولتی‌مرهای ون ویلبراند فاکتور | ||
| پلاسمینوژن | ||
| آلفا 2 آنتی‌پلاسمین | ||
| شمارش پلاکت | ||
| بررسی عملکرد پلاکت | ||
| تجمع پلاکتی | ||
| فلوسیترمتری پلاکت | ||
| ترومبوالاستومتری | ||
| Anti-Xa—pentasaccharide | ||
آستانه مقادیر بحرانی برای تست‌های هموستاز با مقادیر بحرانی
مقادیر بحرانی یا نتایج بحرانی تست‌های هموستاز ممکن است تحت‌الشعاع شرایط بیمار قرار گیرد. به عنوان مثال ممکن است عدد 60 ثانیه در تست APTT برای یک بیمار با خونریزی فعال یک عدد بحرانی باشد، در حالی که برای بیمار دیگر عدد 120 ثانیه بحرانی بوده و فاقد اهمیت بالینی باشد. شاید با یک مثال بتوان این موضوع را شفاف‌تر کرد. ممکن است در یک بیمار با کمبود ارثی یا اکتسابی یکی از فاکتورهای انعقادی که همراه با خونریزی است عدد 60 ثانیه برای تست APTT بسیار مهم و حیاتی بوده در حالی که برای بیمار دیگر با کمبود فاکتورهای تماسی (مانند فاکتور XII) عدد 120 ثانیه تست APTT فاقد اهمیت باشد. یا به عنوان مثال دیگر می‌توان به عدد INR اشاره کرد که در یک بیمار تحت درمان با آپیکسابان، عدد INR:3 مهم‌تر و حیاتی‌تر از عدد INR: 6 در بیمار تحت وارفارین درمانی باشد. به همین دلیل و با توجه به اثر معرف، دستگاه و بیماران تحت بررسی بهتر است مقادیر بحرانی برای تست‌های PT و APTT به‌صورت لوکال تعیین شود (جدول 2).
|
جدول 2. آستانه مقادیر بحرانی توصیه شده برای تست‌های هموستاز بر اساس نظر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی |
|||
|
تست |
مقادیر بحرانی | تست بحرانی |
نکته |
| PT/INR | بین 4 تا 6* | وابسته به مدیریت بیماری و درمان است. | مقدار بحرانی برای بیمار تحت درمان با آنتاگونیست‌های ویتامین K است. |
| APTT | باید به‌صورت لوکال تعیین شود. | وابسته به مدیریت بیماری و شرایط پس از درمان است. | تعیین آستانه بر اساس نوع معرف و حساسیت معرف و پاسخ به هپارین است. تبادل نظر با افراد درگیر با فرآیند درمان برای مشخص کردن مقدار بحرانی توصیه می‌شود. |
| Fibrinogen | بین کمتر از 0/5 تا 2 گرم بر لیتر | وابسته به مدیریت بیماری و شرایط پس از درمان است. | آستانه مقدار بحرانی بستگی به شرایط بالینی بیمار از جمله تروما و حاملگی دارد. |
| تست تشخیص ترومبوسیتوپنی القاشده توسط هپارین (HIT) | نتیجه مثبت | در این حالت نیز ممکن است. به‌خصوص برای تست‌های تأییدی یا نتیجه تست‌هایی که از آزمایشگاه مرجع دریافت می‌شود. | تست باید همراه با مدل‌های احتمال پیش‌آزمون استفاده شود. تأیید لوکال نتیجه همراه با افراد درگیر با فرآیند درمان با در نظر گرفتن روش تست و الگوریتم تشخیصی ممکن است مفید واقع شود. |
| ون ویلبراند فاکتور | < 10–15 IU/dL | در مدیریت شرایط اورژانسی (به عنوان مثال، جراحی)،
بارداری، پس از زایمان و در نوزادان |
اندازه‌گیری فعالیت یا اندازه‌گیری سطح آنتی‌ژنیک قابل قبول است. |
| فاکتور II | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور V | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور VII | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور VIII | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور IX | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور X | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر از 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور XI | < 5 IU/dL | در یک بیمار با اختلال انعقادی مشخص، در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر مســـــــاوی 5 IU/Dl باشد. |
| فاکتور XIII | < 3 IU/dL | در شرایط اورژانسی مانند جراحی ممکن است نیاز به اطلاع‌رسانی مقدار بحرانی داشته باشد. | مقدار کمتر از حد قابل اندازه‌گیری (LLOQ) باید به عنوان مقدار بحرانی در نظر گرفته شود، حتی اگر LLOQ بیشتر مســـــــاوی 3 IU/Dl باشد. |
| مهارکننده‌های هموستاز | مهارکننده قابل ردیابی برای اولین بار و یا مهارکننده با تیتر بالا
(> 5 BU) |
ممکن است به‌خصوص در بیماران با عدم پاسخ مناسب به درمان | – |
| Anti-Xa
(UFH or LMWH) |
> 1.50 U/dL for UFH > 2.00 U/dL for LMWH |
ممکن است به‌خصوص در بیماران با ریسک بالای خونریزی | برای LMWH، جمعیت بیمار مورد بررسی، فاصله بین دوز دارو، زمان جمع‌آوری نمونه و هدف درمان را باید در نظر گرفت. |
| ریواروکسابان | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. | هر نتیجه‌ای با در نظر گرفتن خونریزی فعال، تروما، استروک و جراحی اورژانسی | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. |
| آپیکسابان | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. | هر نتیجه‌ای با در نظر گرفتن خونریزی فعال، تروما، استروک و جراحی اورژانسی | |
| دابیگراتان | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. | هر نتیجه‌ای با در نظر گرفتن خونریزی فعال، تروما، استروک و جراحی اورژانسی | |
| ادوکسابان | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. | هر نتیجه‌ای با در نظر گرفتن خونریزی فعال، تروما، استروک و جراحی اورژانسی | |
| بتریکسابان | با افراد درگیر در فرآیند درمان بحث شود تا مشخص شود که آیا نیاز به تعیین مقادیر بحرانی هست. | هر نتیجه‌ای با در نظر گرفتن خونریزی فعال، تروما، استروک و جراحی اورژانسی | |
| هر چند کمیته توصیه می‌کند که هر مرکز آستانه مقدار بحرانی INR را خود تعیین کند، اما مقدار بحرانی INR نباید کمتر از 4 باشد و همچنین پایین‌ترین آستانه برای INR بحرانی نباید بالاتر از 6 باشد. | |||
توصیه‌های کمیته ICSH برای PT/INR و APTT
- هر آزمایشگاه باید آستانه مربوط به مقادیر بحرانی PT/INR و APTT را در همراهی با افراد درگیر در فرآیند درمان بیمار تعیین کند.
- هر آزمایشگاه باید آستانه مناسب مقادیر بحرانی PT/INR و APTT را بر اساس میزان کارایی معرف برای نوع و حساسیت فاکتور و نیز در صورت استفاده بر اساس کارایی معرف مورد استفاده برای ارزیابی مصرف هپارین تفکیک نشده و نیز مهارکننده‌های مستقیم ترومبین تعیین کند.
توصیه‌های کمیته ICSH برای فیبرینوژن
- با در نظر گرفتن شرایط بالینی بیمار، سطح فیبرینوژن بین 0/5 و 2/0 گرم در لیتر باید نتیجه بحرانی تست (Critical test result) در نظر گرفته شود.
- در بیمار حامله، فیبرینوژن کمتر از <1.0 g/L با در نظر گرفتن خطر خونریزی پس از حاملگی می‌تواند در سه ماه سوم بارداری مقدار بحرانی در نظر گرفته شود.
توصیه‌های کمیته ICSH برای فاکتورهای انعقادی
نتیجه بحرانی تست مربوط به فاکتورهای انعقادی شدیداً وابسته به شرایط بالینی و نیاز بالینی بیمار است؛ به عنوان مثال نوع جراحی و حتی نوع بیهوشی مورد استفاده نیز می‌تواند نتیجه بحرانی تست را تحت تأثیر قرار دهد، به همین دلیل تعیین آستانه نتیجه بحرانی تست باید با همفکری با افراد درگیر در فرآیند درمان بیمار شامل آزمایشگاه، هماتولوژیست، متخصص بیهوشی و جراح صورت گیرد.
نحوه مستندسازی و گزارش مقادیر بحرانی و نتایج بحرانی تست‌های انعقادی
علاوه بر شناسایی تست‌های دارای مقادیر بحرانی، نحوه گزارش این تست‌ها نیز از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. فرد مسئول گزارش‌دهنده مقادیر بحرانی باید در آزمایشگاه مشخص باشد و چگونگی مستندسازی و نحوه و زمان گزارش مقادیر بحرانی نیز از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همواره در آزمایشگاه فرد گزارش‌دهنده، فرد دریافت‌کننده گزارش مقادیر بحرانی و نیز زمان گزارش مقادیر بحرانی مورد تردید است و بین آزمایشگاه‌های مختلف کشور ممکن است افراد متفاوت و استراتژی‌های متفاوتی برای گزارش مقادیر بحرانی مورد استفاده قرار گیرند.
منبع:
Gosselin RC, Adcock D, Dorgalaleh A, et al. International Council for Standardization in Haematology recommendations for hemostasis critical values, tests, and reporting. Semin Thromb Hemost. 2019;46(04):398-409.
روش‌های آزمایشگاهی و استاندارد‌های بین‌المللی در تشخیص اختلالات انعقادی (بخش اول)
فن‌آوری هزاره جدید برای مراقبتهای بحرانی
عوامل مداخله‌گر، تداخلات دارویی و مقادير بحراني در تست‌هاي بیوشيمي (3)
ورود / ثبت نام