عوارض انتقال خون (19)

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهل و دوم)

عوارض انتقال خون (19)

علی‌اصغر صفری فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

عوامل باكتريايي در آلودگي خون و فرآورده‌های خون

ارگانیسم‌های سرمادوست به‌خصوص يرسينيا انتركوليتيكا و برخي از انواع سودوموناها می‌توانند در دماي ذخیره‌سازی در مرکز انتقال خون زنده مانده و تكثير شوند. گفته می‌شود كه ارگانیسم‌های مذكور تا 80% موارد، مسئول عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون ناشي از تزریق گلبول قرمز هستند، با اين حال ساير مطالعات طيف گسترده‌تری از میکروارگانیسم‌ها و به‌طور قابل‌ملاحظه‌اي، گزارش‌های كمتري را از آلودگي يرسينيايي نسبت به مطالعات اوليه نشان دادند، به‌عنوان مثال در یک مطالعه 25 مورد از آلودگی‌های باکتریایی مرتبط با تزريق گلبول‌های قرمز و 16 مورد مرتبط به آلودگي پلاكت گزارش شد. آلودگي با باسیل‌های گرم منفي، برخلاف ارگانیسم‌های گرم مثبت (كه آلودگي اصلي را در عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون وابسته به واحدهاي پلاكتي موجب می‌شوند) در تزريق گلبول‌های قرمز بسيار شایع‌تر بوده‌اند. 20 كشت گرم منفي جدا‌شده در این مطالعه شامل 6 مورد گونه آسينتوباكتر، 3 مورد گونه كلبسيلا، 3 گونه اشريشيا كولي، 2 مورد انتروباكتر، 2 مورد سراتيا، 2 مورد گونه سودوموناس، يك مورد پرتئوس ميرابيليس و يك مورد يرسينيا انتروكوليتیكا بود.

طيف وسيعي از ارگانیسم‌های گرم مثبت هم پيدا شد كه شامل 8 مورد استافيلوكك كواگولاز منفي، 4 مورد باسيلوس سرئوس و 4 مورد پروپيوني باكتراكنس، 4 مورد گونه استرپتوكوكوس، 2 مورد استافيلوكوكوس طلايي و يك مورد انتركوكوس فكاليس بود. طيف مشابهي از ارگانیسم‌ها نيز در مطالعه دیگری گزارش شد.

تأكيد متون قدیمی‌تر بر ارگانیسم‌های سرمادوست به احتمال زياد ناشي از مرگ‌ومیر بالاي ناشي از اين ارگانیسم‌ها بوده كه موجب گرديده اين موارد بيشتر گزارش شوند. صرف‌نظر از صحت و سقم گمان بالا، به هر حال طيف ارگانیسم‌هایي كه بالقوه عامل آلودگي هستند بسيار وسيع است و وقتي كه براي پيشگيري مبادرت به تجويز آنتی‌بیوتیک می‌شود بايد اين موضوع را مدنظر قرار داد. ارگانیسم‌های پوست، روده و محيط نيز ممكن است عامل عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون باشند.

این‌که آيا باکتری‌های ناخواسته وارد شده در کیسه‌های خون، در فرد گيرنده رشد كرده و آسيب خواهند زد به تعداد ارگانیسم‌های تلقيح‌شده، نوع باکتری‌ها (بخصوص توانايي آن‌ها در توليد آندوتوكسين)، شرايط ذخیره‌سازی کیسه‌ها و مؤثر بودن عوامل ضدباكتريايي وابسته است. دقت موشكافانه روي روش‌های استاندارد‌شدة كشت از اهميت زيادي برخوردار است. نتايج ناقص حاصل از بعضي بررسی‌ها، به خاطر شرايط نامناسب گرماگذاري، كشت، نمونه‌برداری ناكافي يا ناصحيح، عوامل رقیق‌کننده و ضعيف‌كننده و ديگر علت‌ها می‌باشد. محلول‌های مورد استفاده جهت تهيه گلبول‌های قرمز نیز ممکن است منبع عفونت (سپسیس) باكتريايي در فرد گيرنده باشند، به‌خصوص موقعي كه خطاهايي در اتوكلاو كردن محلول‌ها اتفاق می‌افتد. سراتيا مرسسنس كه زماني غير بیماری‌زا فرض می‌شد، به‌عنوان منبع آلودگي در تجهيزات تنفسي و سرم‌هاي شستشو يا سرم‌هاي مورد استفاده جهت تزريق داخل رگي در بیمارستان‌ها يافت شده است. همچنين آلبومين آلوده كه در طي دهة 1970 سبب نگرانی‌های عمده‌ای شده بود، يادآور نياز به آگاهي مستمر از تمامي منابع آلوده‌کننده باكتريايي است.

 

باکتری‌های عامل آلودگي واحدهای گلبول قرمز خون:

نگه‌داری گلبول قرمز متراكم در 4 درجه سانتی‌گراد، محيط نامساعدي را براي رشد اكثر ارگانیسم‌ها فراهم می‌کند. در اين مورد يرسينيا انتروكوليتيكا و ساير انتروباكترياسه‌ها و سودوموناس‌هاي سرمادوست استثناء هستند. يرسينيا انتروكوليتيكا به‌عنوان يك ارگانيسم سرمادوست مسئول نيمي از موارد گزارش‌شده سپسيس مرتبط با آلودگی‌های باکتریایی گلبول قرمز با يك ميزان مرگ‌ومیر تقريباً 60% می‌باشد. رخداد آلودگي به‌طور عمده در مکان‌های جغرافيايي مختلف متفاوت است، به‌عنوان مثال در اين رابطه 8 مورد گزارش از نيوزلند در فاصله سال‌های 1991 تا 1995 وجود دارد، ميزان شيوع چنين وضعيتي 1 به ازاي هر 65000 تزریق خون می‌باشد. اين در حالي است كه تنها 10 مورد از چنين آلودگي در فاصله زماني مشابه در ايالات متحده آمريكا گزارش شده كه ميزان شيوع آن براي هر تزريق خون 1 به 500000 بوده است. تقريباً 50 مورد از آلودگي گلبول‌های قرمز با چنين عوامل باكتريايي در دنيا گزارش گرديده است. شدت بیماری‌زایي باکتری در گونه‌های مختلف آن متفاوت است. از آنجائی كه يرسينيا انتروكوليتيكا فاقد سيدروفور می‌باشد، رشد اين ميكروب در محیط‌های غني از آهن مانند گلبول‌های قرمز ذخیره‌شده افزايش می‌یابد. اطلاعات بدست‌آمده از آزمون‌های تلقيحي اين ارگانيسم بر روي کیسه‌های خون ذخیره‌شده نشان می‌دهد که رشد پس از يك مرحله تأخيري (در حدود 2 هفته پس از تلقيح) به مرحله تكثير سريع می‌رسد. 4 هفته پس از ذخیره‌سازی گلبول‌های قرمز تلقيح‌شده با اين ارگانيسم، افزايش رشدي به ميزان 10⁹ CFU خواهيم داشت كه تقريباً با يك افزايش معادل در ميزان توليد اندوتوكسين همراه است.

گونه‌های مختلف سودوموناس   به‌طور عمده در آب و خاك يافت می‌شوند. برخي از گونه‌های سودوموناس از جمله سودوموناس فلورسانس و سودوموناس پوتيدا به‌خوبی در 4 درجه سانتی‌گراد رشد كرده، به اين خاطر به‌عنوان يك عامل آلوده‌کننده در سردخانه‌ها بشمار می‌روند.

 

انواع باکتری‌های جداشده از فرآورده سلولي خون كامل و گلبول قرمز:

اكثر ارگانیسم‌های گزارش‌شده يا به‌عنوان قسمتي از فلور طبيعي پوست انسان بوده، يا جزو ارگانیسم‌هایي هستند كه در جريان باكتريمي باعث انتقال آلودگي باكتريايي می‌شوند. اين باکتری‌ها شامل استافيلوكوكوس‌ها، ميكروكوكوس‌ها، گونه‌های باسيلوس، ديفتروئيدها، استرپتوكوكوس‌هاي گوناگون (استرپتوكوكوس ويريدانس، انتروكوكوس)، سودوموناس ائروجينوزا، اشريشيا فروندي، گونه‌های ائروباكتر، اشريشياكلي و كلبسيلا مي‌باشند. اين باکتری‌ها نه‌تنها می‌توانند بدون محدوديت در خون رشد كرده و گاهي سبب هموليز آشكار شوند، بلكه قادرند حتي به‌طور كامل از فرآیند ممانعت از رشد و تكثير باکتری‌ها در امان بمانند. بسياري از اين باکتری‌ها در دماي يخچال به‌خوبی رشد كرده، از سيترات به‌عنوان سوبسترا استفاده می‌کنند. گونة ترپونما پاليدوم كه امروزه به‌ندرت از آن گزارش می‌رسد، در برابر دماهاي سرد نسبتاً آسیب‌پذیر است.

 

باکتری‌های عامل آلودگي واحدهای پلاكت، كنسانتره‌ها و آفرزيس:

هنگامي كه اولين بار در اوايل دهة 1970 روش‌هایي ابداع گرديد كه امكان تهيه و ذخیره‌سازی پلاکت‌های جدا‌شده از گلبول‌های قرمز خون و پلاسما را می‌داد، بحث و اختلاف‌نظر در مورد اين احتمال كه آلودگي باكتريايي می‌تواند سودمندي آن‌ها را محدود نمايد، درگرفت.

محققان نشان دادند كه كشت باكتريايي 20% از 2188 واحد پلاكتي پولدشده در گروه‌های هشت‌تایی، مثبت بوده که اين مقدار به ازاي تک‌تک كنسانتر‌ه‌ها 2/4 درصد می‌باشد. باکتری‌های بدست‌آمده تقريباً همان ارگانیسم‌هایي را شامل می‌شدند كه قبلاً به‌عنوان آلاینده‌های خون كامل گزارش شده بودند. اين مقدار به نظر مستقل از نوع اهداي خون (پولي يا داوطلب)، نوع سيستم (باز يا بسته بودن) و نيز روش جمع‌آوری (آفرزیس يا از اهداي يك واحد تكي) بود. آن‌ها رابطة مستقيمي را بين ميزان آلودگي با طول مدت ذخیره‌سازی تا 48 ساعت نشان دادند؛ به عبارت ديگر هيچ واحد مثبتي شناسايي نشده بود مگر آن‌که توزيع آن حداقل 48 ساعت به تعويق افتاده بود. بعداً، آن‌ها مقادير آلودگي قبل از پولد كردن را با مقادير آلودگي واحدهاي پولد‌شده متمايز كردند.

در اوايل دهه 1980، پس از ابداع کیسه‌هایي كه امكان تبادل گاز را جهت حفظ pH مهيا می‌کرد، تاريخ نگه‌داری پلاكت از 3 روز به 5 روز و بعد به 7 روز پس از جمع‌آوری، افزايش داده شد. كمي بعد، مقالات فراواني منتشر شد كه نه‌تنها ناظر بر افزايش موارد آلودگي پلاكتي به‌وسیله باکتری‌ها و بخصوص استافيلوكوكوس‌هاي كواگولاز منفي و استرپتوكوكوس‌هاي ويريدانس بود، بلكه خبر از افزايش ميزان مرگ ناشي از تزريق آن‌ها نيز می‌داد. مستندسازي ارتباط افزايش احتمال رشد عمدة باکتری‌ها با افزايش تعداد روزهاي نگه‌داری و ذخیره‌سازی همراه با گزارش ثانويه مرگ‌ومیر مرتبط با آلودگي پلاکت‌ها از نوع سالمونلا هايدلبرگ، موجب بازنگري و تجدیدنظر در دستورالعمل‌ها و مقررات ادارة كل غذا و دارو جهت كم كردن زمان نگه‌داری پلاکت‌ها از 7 روز به 5 روز گرديد.

از آنجایی كه واحدهاي پلاكتي در 22 درجه سانتی‌گراد ذخيره می‌شوند، لذا محيط كشت مناسبي براي طيف وسيعي از باکتری‌ها فراهم می‌شود. در گزارش‌های موردي و مطالعات گذشته‌نگر، اكثر ارگانیسم‌های جداشده از عفونت‌های ناشي از تزريق واحدهاي پلاكتي آلوده، عمدتاً جزئي از فلور طبيعي پوست بوده‌اند که از ميان آن‌ها استافيلوكوكوس‌هاي كواگولاز مثبت بيشترين نقش را داشته‌اند. حداقل ميزان تلقيح يك ارگانيسم در واحدهاي پلاكتي (به‌عنوان يك عامل آلوده‌کننده) كه منجر به تكثير باكتري و افزايش آلودگي گردد، برحسب نوع ارگانيسم متفاوت است، به‌طوري كه در برخي از گونه‌های باكتريايي، يك تعداد خيلي كم از ارگانيسم ممكن است براي رشد و تكثير باكتري در واحد پلاكتي كافي باشد.

 

باکتری‌های عامل آلودگي واحدهای پلاسما و كرايوپرسي‌پيتيت:

سودوموناس سپاسيا و سودوموناس ائروجينوزا جزو ارگانیسم‌های محيطي هستند كه در 30 درجه سانتی‌گراد رشد می‌کنند. اين عوامل به‌راحتی از واحدهاي كرايو و پلاسماي ذوب‌شده در بن‌ماری‌های آلوده جدا می‌شوند. بورليا بورگدورفري عامل بيماري لايم می‌تواند در واحدهاي پلاكتي، گلبول‌های قرمز و پلاسما تحت شرايط نگه‌داری و ذخیره‌سازی معمول باقي بماند. از آنجایی كه اسپيروكتمي در بيماران مبتلا به بيماري لايم (در ابتداي بيماري) ديده می‌شود، لذا احتمال انتقال اين باكتري از طريق تزريق خون وجود دارد، گرچه هنوز چنين مواردي گزارش نشده است.

 

 

يرسينيا انتروكوليتيكا و انتقال خون

باكتري يرسينيا انتروكوليتيكا يك كوكوباسيل گرم منفي بی‌هوازی اختياري و از خانواده انتروباكترياسه است. عفونت انسان با اين ارگانيسم اغلب به‌صورت يك انتروكوليت خودمحدودشونده شروع می‌شود، با اين حال ميكروارگانيسم می‌تواند گاهي به‌عنوان يك پاتوژن مهاجم نيز عمل نمايد. در دهه‌های گذشته افزايش چشمگير و در عين حال نگران‌کننده‌ای از فراواني جداسازي اين ارگانيسم از نمونه‌های باليني و غیرباليني ديده شده است.

باكتري يرسينيا انتروكوليتيكا قابل انتقال به انسان است و انسان به‌طور عمده به‌وسیله مصرف مواد غذايي آلوده به اين باكتري نظير گوشت خوك، آب و شير به بيماري مبتلا می‌شود. در چندين مورد از بررسی‌های عفونت‌های بيمارستاني، انتقال فردبه‌فرد اين باكتري نيز گزارش گرديده است، همچنين در تمامي موارد گزارش‌شده از سرايت اين باكتري توسط انتقال خون و فرآورده‌های آن، محققان به اين نتيجه رسیده‌اند كه اين باكتري از طريق خون فرد اهداكننده منتقل گرديده و را‌ه‌هاي ديگر نظير آلودگي پوست و محيط در مورد آن ميسر نیست.

عوامل بیماری‌زای يرسينيا انتروكوليتيكا همچون پروتئین‌های غشاء خارجي باكتري، چنانچه در شرايط محيطي مناسب قرار گيرند ممكن است يك نقش عمده و مهم در ايجاد سپسيس مرتبط با تزريق خون از خود نشان دهند.

آلودگي ميكروبي فرآورده‌های خون و انتقال آن از طريق تزريق خون هنوز به‌عنوان يك خطر عمده در طب انتقال خون مطرح است. بعد از معرفي کیسه‌های پلاستيكي، شرايط به نحوي براي جداسازي استريل خون كامل به اجزاي آن فراهم شده است، اما با اين وصف، سپسيس باكتريايي هنوز به‌عنوان يك مشكل جدي از گذشته تا به امروز مطرح است. هرچند گزارش‌های اخير حاكي از رخداد آلودگي در واحدهاي خون جمع‌آوری‌شده، به ميزان نیم تا شش درصد است، خوشبختانه مکانیسم‌های ضدميكروبي حاضر در واحدهاي خوني تازه تهیه‌شده، داراي يك اثر ضدآلودگي باكتريايي بالا می‌باشند. اين مکانیسم‌های ضدميكروبي شامل فرآيند استريليزاسيون خودبه‌خود خون از طريق سيستم كمپلمان (با كمك و بدون كمك آنتی‌بادی‌های اپسونيزه‌كننده)، عملكرد لكوسيت‌ها (با ويژگي نابودي ارگانیسم‌ها از طريق فاگوسيتوز) و ضعيف شدن رشد باکتری‌ها در هنگام قرار گرفتن در دماي يخچال است. با اين حال احتمال رشد باکتری‌ها در فرآورده‌های خون هنوز با رخداد 0/3 تا 0/4 درصد ممكن بوده و اغلب منجر به عوارض شديد و كشنده در هنگام تزريق می‌گردد، اما سؤالي كه در اين رابطه مطرح است اين است كه چرا و چگونه چنين اتفاقي رخ می‌دهد؟

در مطالعه‌ای كه بر روي سپسيس باكتريايي ناشي از تزريق خون انجام شد، به 50 گزارش در ارتباط با سپسيس باليني ناشي از آلودگي باكتريايي واحدهاي گلبول قرمز و 39 مورد از آلودگي باكتريايي واحدهاي پلاكتي اشاره گرديده است. الگوي سپسيس باكتريايي در واحدهاي گلبول قرمز و كنسانتره‌هاي پلاكتي كاملاً از يكديگر متفاوتند؛ به‌طوری‌که امروزه متوجه شده‌اند باكتري يرسينيا انتروكوليتيكا مسئول نيمي از موارد سپسيس مرتبط با تزريق گلبول‌های قرمز آلوده است، ليكن اين گونه‌های باكتريايي در موارد سپسيس مرتبط با تزريق واحدهاي پلاكت متراكم ديده نمی‌شوند. در اين حال استافيلوكوكوس اپيدرميديس و ساير استافيلوكك‌هاي كوآگولاز منفي در آلودگي واحدهاي پلاكتي شایع‌تر بوده و همراه با اين عوامل ديگر گونه‌های ميكروبي نظير سالمونلا، سراشيا، باسيلوس و استرپتوكك‌ها نيز حائز اهميت می‌باشند. شايان ذكر است به‌تازگی موردي از آلودگي واحدهاي پلاكتي با يرسينيا انتروكوليتيكا گزارش گرديده است. اين احتمال وجود دارد كه عوامل مختلف، نقش مهمي را در بروز خطر عوارض باكتريايي مرتبط با تزريق واحدهاي گلبول قرمز در مقايسه با آنچه در تزريق واحدهاي پلاكتي ديده می‌شود، داشته باشند.

دماي نگه‌داری فرآورده‌های خون احتمالاً به‌عنوان يكي از مهم‌ترین عوامل مؤثر مطرح است، زيرا يرسينيا انتروكوليتيكا و ساير گونه‌های ديگر آن ‌که در عوارض ناشي از تزريق واحدهاي گلبول قرمز دخالت دارند قادر به رشد در 4 درجه سانتی‌گراد بوده و می‌توانند در چنين دمايي قابليت رشد و تكثير خود را حفظ نمايند. اين در حالي است كه استافيلوكك‌ها قادر به رشد و تكثير در چنين دمايي نیستند.

از ديگر علل مهم می‌توان به ذخيره آهن در فرآورده‌های خون موردنظر اشاره كرد؛ به عبارت ديگر وجود آهن به مقدار مناسب در واحدهاي گلبول قرمز متراكم در زمان ذخیره‌سازی ممكن است يك عامل مهم رشد براي يرسينيا باشد. وضعيت فراواني آهن يا درمان به‌واسطه دسفروكسامين نيز می‌تواند به‌عنوان يك عامل مهم ديگر در شروع عفونت با يرسينيا انتروكوليتيكا در شرايط داخل بدن مطرح باشد.

به‌طورکلی اين نكته بايستي در نظر گرفته شود كه عوارض سپتيك ناشي از انتقال خون به‌واسطه يرسينيا انتروكوليتيكا رخدادي نادر است، به‌طوری‌که تخمين زده شده است وقوع اين عارضه 1 در 9 ميليون تزريق است. درحالی‌که در مقايسه با تخمين خطر ساير موارد آلودگي باكتريايي، اين خطر 1 به ازاي يك ميليون گلبول قرمز تزريق‌شده است.

اولين مورد از آلودگي با يرسينيا انتروكوليتيكا ناشي از انتقال خون در سال 1975 در بيماري در هلند گزارش شد و متعاقب آن 35 مورد ديگر از ساير نقاط مختلف جهان گزارش گرديد. در تمامي اين گزارش‌ها، واحدهاي گلبول قرمز آلوده اكثراً براي بيشتر از 20 روز در سرما ذخيره شده بودند. علائم ناشي از سپسيس با لرز، تب، فشارخون پايين، حالت تهوع، درد شكمي، نارسايي قلبي و كليوي و انعقاد منتشر داخل عروقي (DIC) در طي تزريق خون همراه بوده و در حدود 30 دقيقه پس از تزريق 100 تا 150 میلی‌لیتر خون آلوده، ايجاد شده بود. تابلوي باليني در این‌گونه موارد شامل يك شوك سپتيك حاد همراه با ميزان مرگ‌ومیر بالا است. در یک گزارش دیده شده است كه 21 بيمار از 35 بيمار دریافت‌کننده خون آلوده به يرسينيا انتروكوليتيكا فوت شدند (در حدود 60%). در 4 مورد از این مرگ‌ومیرها، در حدود 7 تا 8 واحد خون تزريقي، براي مدت كمتر از 21 روز ذخيره شده بودند. يك مورد ديگر از آلودگي با اين باكتري كه به‌طور تصادفي مورد بررسي قرار گرفته بود، مربوط به يك واحد گلبول قرمزي بود كه در هفتمين روز از زمان ذخیره‌سازی جهت فيلتراسيون گلبول‌های سفيد مورد استفاده قرار گرفته بود، به‌طوری‌که بعد از تزريق اين واحد فيلترشده، هيچ واكنشي در دریافت‌کننده ايجاد نگرديد. ذكر اين نكته جالب و حائز اهميت است كه 3 مورد از آلودگي با يرسينيا انتروكوليتيكا، با تزريق واحدهای گلبول قرمز اتولوگ مرتبط بوده‌اند، به‌طوری‌که 2 مورد از اين بيماران داراي تاريخچه علائم گاستروانتريت قبل از اهدای خون بوده و آنتی‌بادی علیه سروتيپ مربوطه در سرمشان گزارش شده بود. در يك مورد ديگر ابتلا با اين باكتري، فرد اهداكننده 4 روز قبل از اولين اهدای خون اسهال داشته كه تا زمان اهداي خون نيز ادامه يافته بود. البته اين موضوع به‌طور واضح مشخص نبود كه آيا هر دو واحد گلبول قرمز يا فقط يكي از اين واحدها (كه در روزهاي 25 و 18 روز قبل از تزريق خون جمع‌آوري شده بودند و طي عمل جراحي مورد استفاده قرار گرفته بودند) آلوده بودند يا خير. به‌هرحال آنچه مسلم است این‌که علائم بوجود‌آمده بيانگر سپسيس ناشي از تزريق خون بوده و كشت خون بيمار پس از تزريق خون، وجود يرسينيا انتروكوليتيكا را تأیيد می‌کرد.

بيماران استفاده‌کننده از خون اتولوگ ممكن است با خطري بزرگ‌تر از باكتريمي بدون علامت نسبت به اهداكنندگان خون سالم مواجه باشند زيرا مشخص شده است كه باكتريمي ناشي از يرسينيا انتروكوليتيكا به فراواني در افراد مستعد به بیماری‌های زمینه‌ای يا يك وضعيت فراواني آهن همچون سيروز كبدي، هموكروماتوزيس، مسموميت آهن حاد، اختلالات خوني مرتبط با تزريق خون، درمان با دسفروكسامين، ديابت، الكليسم و سوءتغذیه رخ می‌دهد، علاوه بر اين موارد، واحدهاي گلبول قرمز اتولوگ براي مدت‌های طولانی‌تری نسبت به واحدهاي خون آلوژنيك، ذخيره مي شوند، بنابراين تزريق خون اتولوگ احتمالاً خطر بيشتري را براي انتقال يرسينيا به فرد دریافت‌کننده به‌همراه دارد.

در برخي از اهداكنندگان خون كه به نحوي مبتلا به سپسيس ناشي از يرسينيا شده‌اند سابقه بيماري اسهال چند روز تا چندين ماه قبل از اهدای خون وجود داشته است. در برخي از موارد، اهداكنندگان خون به‌طور كامل وجود هر نوع علامت مربوطه را رد می‌کنند، لذا برخي از محققان پرسش از اهداكنندگان خون جهت بيماري اسهال را پيشنهاد كرده و همچنين معافيت یک‌ماهه اين افراد از اهداي خون را توصيه می‌کنند، اما چنين موضوعي باعث می‌شود تا اهداكنندگان سالم نيز در اين ميان كنار گذاشته شوند و عملاً انجام چنين كاري قابل قبول نیست، مخصوصاً ذكر اين نكته لازم است كه وجود چنين رخدادهايي بسيار نادر است، از طرف ديگر به‌منظور جلوگيري از رخداد چنين آلودگی‌هایی، كاهش زمان نگه‌داری خون از 35 تا 42 روز به 21 روز پيشنهاد شده است، اما اين موضوع نيز پذيرفته نشده است زيرا انجام اين عمل نيز پيامدهای منفي دربر دارد.

 

سيفليس

بررسي سرولوژي خون اهداكنندگان از نظر سيفليس در سال 1938 تصويب شد و از سال 1958 به‌صورت قانوني به اجرا درآمد. از سال 1969 تابه‌حال هيچ موردي از انتقال سيفليس وابسته به انتقال خون در ايالات متحده گزارش نشده است. هيئت وابسته به FDA در سال 1985 خواستار حذف درخواست آزمايش سرولوژي سيفليس شد، ولي به خاطر فايده بالقوة اين قبيل آزمایش‌ها در جلوگيري از انتقال ويروس نقص سيستم ايمني انسان (HIV)، تغييري ايجاد نگرديد. بیانیه مؤسسه جهاني بهداشت عمومي در سال 1995 خواستار ازسرگیری آزمايش سيفليس به علت نقش مهم آن در جلوگيري از انتشار این بیماری از طريق خون شد. ظاهراً عوامل چندگانه شامل بهبود روش گزينش اهداكنندگان، آزمایش‌هاي سرولوژي يكسان و كاهش بیماری‌زایی اسپيروكت در خون ذخیره‌شده در دماي يخچال، در كاهش موارد انتقال سيفليس از طريق انتقال خون، مؤثر بوده‌اند.

هیچ‌گونه آزمايش منحصربفردي براي سيفليس وجود ندارد و عامل عفوني ترپونما پاليدوم را در آزمايشگاه (invitro) نمی‌توان كشت داد. در زمان عفونت ترپونمائي، هيچ گونة آنتی‌بادی ترپونمائي يا غيرترپونمائي ساخته نمی‌شود. آنتی‌بادی‌های غيرترپونمائي (آنتی‌بادی رآژين) با فسفوليپيد جداشده از قلب گاو يا كارديوليپين، واكنش می‌دهند. اين آنتی‌بادی‌ها كه توسط آزمايش‌های (RPR) Rapid Plasma Reagin، VDRL و ساير تست‌ها شناسایی می‌شوند، در پاسخ به تأثير متقابل بافت‌های آلوده‌شده ميزبان به ترپونما پاليدوم، توليد می‌شوند. پيدايش اين آنتی‌بادی‌ها هرچند نشانگر وضعيت بيماري است ولي هيچ ارتباطي با سيستم ايمني ندارد.

اولين نشانة مشخص مرحله اول سيفيليس، شانكر بوده كه 3 تا 90 روز (به‌طور متوسط 21 روز) بعد از ابتلا به عفونت، ظاهر می‌شود. زمان دقيق اسپيروكتيمي و انتشار ترپونما پاليدوم از شانكر و تبديل سرمي نامشخص است. سيفليس مرحله دوم كه با بثورات منتشر و اسپيروكتيمي مشخص می‌شود، 6 تا 8 هفته بعد از عفونت اوليه رخ می‌دهد. در صورت عدم درمان بيماران، تقريباً در 20% افراد در ظرف 2 سال سيفليس ثانوية عودكنندة ناگهاني رخ خواهد داد. بعدها بيماران به عفونت مجدد ايمن می‌شوند. تيتر  VDRLبه‌مرور زمان كاهش خواهد يافت. آنتی‌بادی‌های ترپونمائي به‌طور مبهمي در بيماران درمان‌شده و درمان‌نشده باقي می‌مانند، مگر آنكه بيماران در مراحل اولية بيماري درمان شوند.

يكي از عوامل تعدیل‌کننده خطر انتقال سيفليس ناشي از تزريق خون، توقف فعاليت حياتي ترپونما پاليدوم در طول ذخیره‌سازی است. اسپيروكت 96 تا 120 ساعت در دماي يخچال دوام می‌آورد، با اين حال بقا در دماي اتاق (به‌عنوان مثال در كنسانترة پلاكتي) هنوز بررسي نشده است. ضمناً توقف حيات در طول ذخیره‌سازی، روش محافظتي ناكاملي است كه به‌کارگیری آزمایش‌هاي سرولوژي مورد استفاده براي كاهش خطر سيفليس را توجيه می‌کند.

 

بروسلوز

برسلوز بيماري تب‌زای مشترك انسان و دام است كه با ارگانيسم گونه بروسلا ايجاد می‌شود. عامل بروسلوز اساساً پاتوژن حيواني بوده و در بز، گوسفند، گاو و خوك ديده می‌شود. بروسلا يك كوكوباسيل گرم منفي است كه هوازي، غيرمتحرك و بدون كپسول بوده و از سيستم ادراري تناسلي بسياري از دام‌های اهلي وحشي مانند گاو، بز، گوسفند، خوك و سگ جدا می‌شود.

B.canis، B.suis،B. abortus  و  B.melitensis پاتوژن هاي انساني هستند و عفونت سيستميك ايجاد می‌کنند. اين بيماري می‌تواند هر ارگان و سيستمي را در بدن انسان درگير نمايد، بنابراین علائم باليني گسترده‌ای ايجاد می‌کند. در انسان بيماري به‌صورت حاد با تب مواج و گاه به‌صورت بدون علامت و يا به‌صورت تحت حاد و يا مزمن و بعضاً تظاهرات غیرمعمول مثلاً کم‌خونی هموليتيك كومبس مثبت تظاهر می‌کند. انتقال بروسلا به انسان از طريق مصرف شير و لبنيات غیرپاستوریزه و خام و يا تماس مستقيم با ترشحات و … حيوانات آلوده پس از زايمان است، ولي روش‌های غیرمعمول انتقال بروسلا نيز وجود دارد.

يكي از اين روش‌ها تزريق خون است. چند مورد انتقال بروسلا ناشي از تزريق خون و پيوند مغز استخوان نيز گزارش شده است. نشان داده شده كه ارگانيسم ماه‌ها در خون ذخیره‌‌شده در چهار درجه سانتیگراد زنده می‌ماند.

 

چرا برخي از ارگانیسم‌های خاص و با خصوصيات ويژه را به‌عنوان عفونت‌های قابل‌انتقال از راه خون می‌شناسیم؟ چهار خصوصيت اصلي و عام را براي این‌که يك پاتوژن از راه خون و فرآورده‌هایش قابل‌انتقال باشد بايد مدنظر قرار داد:

• می‌تواند بيماري بدون علامت ايجاد كند،
• در جريان خون پيدا شود،
• از راه غير گوارشي قابل‌انتقال باشد،
• در خون ذخیره‌شده و زنده بماند.

بروسلوز يا تب مالت این خصوصيات را دارد: اغلب از مخزن حيوان آلوده منتقل می‌شود. اغلب انتقال از انسان به انسان وجود ندارد؛ ولي چون در دوره‌ای از بيماري، باكتريمي وجود دارد انتقال از راه تزريق خون ممكن است اتفاق افتد و در مناطق اندميك گزارش شده است. اين باكتري به‌صورت طبيعي از راه غشاهاي مخاطي و حلق وارد می‌شود و به غدد لنفاوي موضعي مهاجرت می‌کند و در آنجا تكثير يافته و سپس به جريان خون وارد می‌شود. از اين طريق باكتري وارد سيستم رتيكولواندوتليال بافت‌های مختلف می‌شود.

بيماري با علائم خستگي عمومي و تب مواج ظاهر می‌شود. عفونت مزمن به‌طور طبيعي بدنبال علائم حاد ايجاد می‌شود كه می‌تواند سال‌ها باقي مانده و گاه در انتها موجب يك بيماري جدي و وخيم گردد.

اپيدميولوژي بروسلوز انساني طي سالیان اخير به‌صورت گسترده‌ای تغيير كرده است كه ناشي از عوامل بهداشتي، اجتماعي، اقتصادي و سياسي بوده است. کانون‌های جديد بيماري در آسيا و خاور نزديك بروز کرده‌اند، درحالی‌که برخي مناطق اندميك سنتي در اروپا و آمريكاي جنوبي بيماري را به كنترل درآورده‌اند. هنوز بيماري در مناطقي از اروپا و ايالات متحده آمريكا نيز وجود دارد.

راه اصلي انتقال، تماس مستقيم با حيوان آلوده، خوردن شير و يا لبنيات غیرپاستوریزه است، ولي ذرات استنشاقي (آئروسل) هم می‌توانند موجب انتقال شغلي شوند (كاركنان كشتارگاه، دامپزشکان، تکنسین‌های آزمايشگاه و …). انتقال خون و پيوند مغز استخوان اگرچه يكي از راه‌های انتقال اين بيماري است ولي بسيار نادر است.

بروسلوز بيماري اندميك ايران است و در هر شكلي از بدون علامت تا بيماري حاد و تب‌دار اتفاق می‌افتد. تعدادي گزارش از بروز بروسلا در ايران وجود دارد ولي در مورد راه انتقال از تزريق خون گزارش اندكي وجود دارد. پيدا كردن مورد مناسب براي غربالگری در خون‌های اهدايي با تفاوت‌هایی كه در بروز منطقه‌ای بیماری‌ها وجود دارد پیچیده‌تر می‌شود، به‌علاوه وجود وضعيت ناقل مزمن در برخي از بیماری‌ها و اشكال در انتخاب آزمايش غربالگري مؤثر با قيمت مناسب نيز از مشكلات اجرايي غربالگری خون‌های اهدايي و سلامت خون است.

آزمايش آگلوتیناسیون سرمی بروسلا اقتصادی‌ترین تست آزمايشگاهي در تشخيص بروسلوز است كه بيشتر از ساير آزمایش‌ها در تشخيص بروسلوز در دنيا استفاده می‌شود. تيتر آنتی‌بادی كه عفونت حاد بروسلا را نشان می‌دهد در كشورهاي مختلف متفاوت است و بستگي به آندميسيتي بروسلا در مناطق خاص و درجه تماس با بروسلا دارد.

تا اواسط دهه هشتاد در آلمان كاهش مداوم در بروز بروسلوز انساني ديده می‌شد ولي اطلاعات پايش ملي نشان از سطح ثابت موارد گزارش شده در سال‌هاي اخير دارد. اطلاعات نشانگر آن است كه اغلب اين بيماران افراد با سابقه مهاجرت هستند و به علت علائم غیراختصاصی باليني كمتر از 10% عفونت‌های بروسلا تشخيص داده‌شده، گزارش می‌شوند، اپيدميولوژي بروسلا در آلمان به‌صورت آینه‌ای نشانگر بروز مجدد اين بيماري در تركيه است.

اين ارگانيسم ماه‌ها در خون ذخیره‌شده باقي می‌ماند و گزارش‌های متعددي از عفونت علامت‌دار متعاقب تزريق خون بخصوص در كودكان و بيماران اسپلنكتومی‌شده وجود دارد. اهداكنندگان داراي آنتی‌بادی در مكزيك، يونان، اسپانيا و برخي مناطق روستايي ايالات متحده شايع هستند، هرچند بروسلوز ناشي از تزريق خون در ايالات متحده گزارش نشده است.

پس از دوره كمون 6 روزه تا 4 ماهه، گيرنده خون آلوده ممكن است دچار علائم تب مواج، سردرد، لرز، تعريق شديد، درد عضلاني و خستگي شود. هپاتواسپلنومگالي، لنفادنوپاتي، لكوپني و آرتريت اتفاق می‌افتد و بسيار به‌ندرت عوارضي همچون پورپورا، آنسفاليت يا آندوكارديت رخ می‌دهد. خون اهداكننده، آلوده به مقدار بسيار كمي از باكتري بروسلوز است و در نتيجه خطر كمي دارد، مگر این‌که گيرنده داراي نقص ايمني باشد.

با توجه به شكل مزمن بيماري، افراد با سابقه بروسلوز را نبايد به‌عنوان اهداكننده پذيرفت؛ اگرچه هشتاد درصد عفونت‌ها بدون علامت هستند. حتي در مناطق اندميك انجام تست‌هاي غربالگري عملي نيست و اغلب افرادي كه تيتر بالاي آنتی‌بادی ضدبروسلا دارند موجب انتقال بروسلا از راه تزريق خون نمی‌شوند.

اهداكنندگان و گيرندگان خون و مغز استخوان كه در مناطق اندميك زندگي می‌کنند بايد براي بروسلوز غربالگري شوند و اگر علائمي دال بر وجود بروسلوز دارند بايد از روش‌های غربالگری مثل سرولوژي و يا كشت خون استفاده كرد و در صورت نياز بدون تأخير داروهاي آنتي‌بروسلا تجويز شود.

از نظر تاريخي، بيماري بروسلا ابورتوس در زلاندنو اندميك بوده و يكي از مهم‌ترین بیماری‌هاي شغلي در كشاورزان و قصابان محسوب می‌شود. برنامه موفق واكسيناسيون دام‌ها و سيستم مراقبت موجب شده است كه آخرين مورد بروسلوز گزارش‌شده در گله‌های گاو زلاندنو مربوط به سال 1989 باشد و هيچ موردي از بروسلوز انساني نيز گزارش نشده است.

در مطالعه‌ای يك مرد 20 ساله اهل عربستان سعودي كه به آنمي آپلاستيك شديد مبتلا شده بود، 120 روز بعد از پيوند موفق مغز استخوان آلوژنيك، دچار تب و نوترپني و ترومبوسيتوپني شد. سرولوژي بروسلا بسيار قوي مثبت شد و در كشت خون بيمار بروسلا مليتنسيس رشد كرد. فاز باكتريميك بروسلا با استرپتومايسين و داكسي‌سيكلين و سيپروفلوكساسين به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شد.

بروسلا را به‌عنوان علت تب و پان‌سيتوپني در گیرنده‌های پيوند مغز استخوان كه در مناطق اندميك زندگي می‌کنند بايد مدنظر قرار داد. مطالعه‌ای در پرو نشان داد كه این کشور يك منطقه اندميك براي بروسلوز است، بنابراين خطر انتقال از راه خون و فرآورده‌های آن وجود دارد. راه اصلي انتقال در پرو مصرف پنير بز و غذاهاي حاوي آن است. بانک‌های خون پرو از آزمايشي براي غربالگري خون‌های اهدايي جهت نظر بروسلا استفاده نمی‌کنند.

بروسلوز يكي از بیماری‌هاي اصلي زنوز (مشترك بين انسان و دام) است كه به‌صورت گسترده‌ای ميان انسان‌ها و حيوانات بخصوص در كشورهاي در حال توسعه گسترش يافته است. اين بيماري در تركيه هم اندميك است. در مطالعه‌ای که در تركيه در كشت خون دو نوزاد كه براي آن‌ها تعويض خون انجام شده بود، بروسلا ملیتنسیس رشد كرد. اگرچه تست‌هاي آگلوتیناسیون سرمی انجام نشد و در نوزادان علائم بروسلوز بروز و ظهور پيدا نكرد ولي به‌نظر مي‌رسد در مناطق اندميك بايد اهداكنندگان در مورد علائم و تماس با عامل بروسلا مورد سؤال قرار گيرند و در صورت وجود شواهدي مبتني بر آن مورد آزمايش قرار گيرند.

بروسلوز در ميان نوزادان بسيار نادر است. وقتي عفونت مادر موقع حاملگي اتفاق مي‌افتد، احتمالاً راه اصلي انتقال بيماري افقي (يا از راه جفت) خواهد بود. انتقال عمودي وقتي است كه كودك حين عبور از كانال زايمان ترشحات آلوده را بلعيده و يا از راه شير مادر آلوده شود.

 

تازه‌هایی از بروسلاها

تازه‌هایی از عامل طاعون

اهمیت تشخیص آزمایشگاهی در درمان بروسلوزیس

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید