عوارض انتقال خون (۱۹)

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهل و دوم)

عوارض انتقال خون (۱۹)

علی‌اصغر صفری فرد

کارشناس ارشد خون‌شناسی و بانک خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

عوامل باکتریایی در آلودگی خون و فرآورده‌های خون

ارگانیسم‌های سرمادوست به‌خصوص یرسینیا انترکولیتیکا و برخی از انواع سودوموناها می‌توانند در دمای ذخیره‌سازی در مرکز انتقال خون زنده مانده و تکثیر شوند. گفته می‌شود که ارگانیسم‌های مذکور تا ۸۰% موارد، مسئول عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون ناشی از تزریق گلبول قرمز هستند، با این حال سایر مطالعات طیف گسترده‌تری از میکروارگانیسم‌ها و به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای، گزارش‌های کمتری را از آلودگی یرسینیایی نسبت به مطالعات اولیه نشان دادند، به‌عنوان مثال در یک مطالعه ۲۵ مورد از آلودگی‌های باکتریایی مرتبط با تزریق گلبول‌های قرمز و ۱۶ مورد مرتبط به آلودگی پلاکت گزارش شد. آلودگی با باسیل‌های گرم منفی، برخلاف ارگانیسم‌های گرم مثبت (که آلودگی اصلی را در عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون وابسته به واحدهای پلاکتی موجب می‌شوند) در تزریق گلبول‌های قرمز بسیار شایع‌تر بوده‌اند. ۲۰ کشت گرم منفی جدا‌شده در این مطالعه شامل ۶ مورد گونه آسینتوباکتر، ۳ مورد گونه کلبسیلا، ۳ گونه اشریشیا کولی، ۲ مورد انتروباکتر، ۲ مورد سراتیا، ۲ مورد گونه سودوموناس، یک مورد پرتئوس میرابیلیس و یک مورد یرسینیا انتروکولیتیکا بود.

طیف وسیعی از ارگانیسم‌های گرم مثبت هم پیدا شد که شامل ۸ مورد استافیلوکک کواگولاز منفی، ۴ مورد باسیلوس سرئوس و ۴ مورد پروپیونی باکتراکنس، ۴ مورد گونه استرپتوکوکوس، ۲ مورد استافیلوکوکوس طلایی و یک مورد انترکوکوس فکالیس بود. طیف مشابهی از ارگانیسم‌ها نیز در مطالعه دیگری گزارش شد.

تأکید متون قدیمی‌تر بر ارگانیسم‌های سرمادوست به احتمال زیاد ناشی از مرگ‌ومیر بالای ناشی از این ارگانیسم‌ها بوده که موجب گردیده این موارد بیشتر گزارش شوند. صرف‌نظر از صحت و سقم گمان بالا، به هر حال طیف ارگانیسم‌هایی که بالقوه عامل آلودگی هستند بسیار وسیع است و وقتی که برای پیشگیری مبادرت به تجویز آنتی‌بیوتیک می‌شود باید این موضوع را مدنظر قرار داد. ارگانیسم‌های پوست، روده و محیط نیز ممکن است عامل عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه انتقال خون باشند.

این‌که آیا باکتری‌های ناخواسته وارد شده در کیسه‌های خون، در فرد گیرنده رشد کرده و آسیب خواهند زد به تعداد ارگانیسم‌های تلقیح‌شده، نوع باکتری‌ها (بخصوص توانایی آن‌ها در تولید آندوتوکسین)، شرایط ذخیره‌سازی کیسه‌ها و مؤثر بودن عوامل ضدباکتریایی وابسته است. دقت موشکافانه روی روش‌های استاندارد‌شده کشت از اهمیت زیادی برخوردار است. نتایج ناقص حاصل از بعضی بررسی‌ها، به خاطر شرایط نامناسب گرماگذاری، کشت، نمونه‌برداری ناکافی یا ناصحیح، عوامل رقیق‌کننده و ضعیف‌کننده و دیگر علت‌ها می‌باشد. محلول‌های مورد استفاده جهت تهیه گلبول‌های قرمز نیز ممکن است منبع عفونت (سپسیس) باکتریایی در فرد گیرنده باشند، به‌خصوص موقعی که خطاهایی در اتوکلاو کردن محلول‌ها اتفاق می‌افتد. سراتیا مرسسنس که زمانی غیر بیماری‌زا فرض می‌شد، به‌عنوان منبع آلودگی در تجهیزات تنفسی و سرم‌های شستشو یا سرم‌های مورد استفاده جهت تزریق داخل رگی در بیمارستان‌ها یافت شده است. همچنین آلبومین آلوده که در طی دهه ۱۹۷۰ سبب نگرانی‌های عمده‌ای شده بود، یادآور نیاز به آگاهی مستمر از تمامی منابع آلوده‌کننده باکتریایی است.

 

باکتری‌های عامل آلودگی واحدهای گلبول قرمز خون:

نگه‌داری گلبول قرمز متراکم در ۴ درجه سانتی‌گراد، محیط نامساعدی را برای رشد اکثر ارگانیسم‌ها فراهم می‌کند. در این مورد یرسینیا انتروکولیتیکا و سایر انتروباکتریاسه‌ها و سودوموناس‌های سرمادوست استثناء هستند. یرسینیا انتروکولیتیکا به‌عنوان یک ارگانیسم سرمادوست مسئول نیمی از موارد گزارش‌شده سپسیس مرتبط با آلودگی‌های باکتریایی گلبول قرمز با یک میزان مرگ‌ومیر تقریباً ۶۰% می‌باشد. رخداد آلودگی به‌طور عمده در مکان‌های جغرافیایی مختلف متفاوت است، به‌عنوان مثال در این رابطه ۸ مورد گزارش از نیوزلند در فاصله سال‌های ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۵ وجود دارد، میزان شیوع چنین وضعیتی ۱ به ازای هر ۶۵۰۰۰ تزریق خون می‌باشد. این در حالی است که تنها ۱۰ مورد از چنین آلودگی در فاصله زمانی مشابه در ایالات متحده آمریکا گزارش شده که میزان شیوع آن برای هر تزریق خون ۱ به ۵۰۰۰۰۰ بوده است. تقریباً ۵۰ مورد از آلودگی گلبول‌های قرمز با چنین عوامل باکتریایی در دنیا گزارش گردیده است. شدت بیماری‌زایی باکتری در گونه‌های مختلف آن متفاوت است. از آنجائی که یرسینیا انتروکولیتیکا فاقد سیدروفور می‌باشد، رشد این میکروب در محیط‌های غنی از آهن مانند گلبول‌های قرمز ذخیره‌شده افزایش می‌یابد. اطلاعات بدست‌آمده از آزمون‌های تلقیحی این ارگانیسم بر روی کیسه‌های خون ذخیره‌شده نشان می‌دهد که رشد پس از یک مرحله تأخیری (در حدود ۲ هفته پس از تلقیح) به مرحله تکثیر سریع می‌رسد. ۴ هفته پس از ذخیره‌سازی گلبول‌های قرمز تلقیح‌شده با این ارگانیسم، افزایش رشدی به میزان ۱۰۹ CFU خواهیم داشت که تقریباً با یک افزایش معادل در میزان تولید اندوتوکسین همراه است.

گونه‌های مختلف سودوموناس   به‌طور عمده در آب و خاک یافت می‌شوند. برخی از گونه‌های سودوموناس از جمله سودوموناس فلورسانس و سودوموناس پوتیدا به‌خوبی در ۴ درجه سانتی‌گراد رشد کرده، به این خاطر به‌عنوان یک عامل آلوده‌کننده در سردخانه‌ها بشمار می‌روند.

 

انواع باکتری‌های جداشده از فرآورده سلولی خون کامل و گلبول قرمز:

اکثر ارگانیسم‌های گزارش‌شده یا به‌عنوان قسمتی از فلور طبیعی پوست انسان بوده، یا جزو ارگانیسم‌هایی هستند که در جریان باکتریمی باعث انتقال آلودگی باکتریایی می‌شوند. این باکتری‌ها شامل استافیلوکوکوس‌ها، میکروکوکوس‌ها، گونه‌های باسیلوس، دیفتروئیدها، استرپتوکوکوس‌های گوناگون (استرپتوکوکوس ویریدانس، انتروکوکوس)، سودوموناس ائروجینوزا، اشریشیا فروندی، گونه‌های ائروباکتر، اشریشیاکلی و کلبسیلا می‌باشند. این باکتری‌ها نه‌تنها می‌توانند بدون محدودیت در خون رشد کرده و گاهی سبب همولیز آشکار شوند، بلکه قادرند حتی به‌طور کامل از فرآیند ممانعت از رشد و تکثیر باکتری‌ها در امان بمانند. بسیاری از این باکتری‌ها در دمای یخچال به‌خوبی رشد کرده، از سیترات به‌عنوان سوبسترا استفاده می‌کنند. گونه ترپونما پالیدوم که امروزه به‌ندرت از آن گزارش می‌رسد، در برابر دماهای سرد نسبتاً آسیب‌پذیر است.

 

باکتری‌های عامل آلودگی واحدهای پلاکت، کنسانتره‌ها و آفرزیس:

هنگامی که اولین بار در اوایل دهه ۱۹۷۰ روش‌هایی ابداع گردید که امکان تهیه و ذخیره‌سازی پلاکت‌های جدا‌شده از گلبول‌های قرمز خون و پلاسما را می‌داد، بحث و اختلاف‌نظر در مورد این احتمال که آلودگی باکتریایی می‌تواند سودمندی آن‌ها را محدود نماید، درگرفت.

محققان نشان دادند که کشت باکتریایی ۲۰% از ۲۱۸۸ واحد پلاکتی پولدشده در گروه‌های هشت‌تایی، مثبت بوده که این مقدار به ازای تک‌تک کنسانتر‌ه‌ها ۲/۴ درصد می‌باشد. باکتری‌های بدست‌آمده تقریباً همان ارگانیسم‌هایی را شامل می‌شدند که قبلاً به‌عنوان آلاینده‌های خون کامل گزارش شده بودند. این مقدار به نظر مستقل از نوع اهدای خون (پولی یا داوطلب)، نوع سیستم (باز یا بسته بودن) و نیز روش جمع‌آوری (آفرزیس یا از اهدای یک واحد تکی) بود. آن‌ها رابطه مستقیمی را بین میزان آلودگی با طول مدت ذخیره‌سازی تا ۴۸ ساعت نشان دادند؛ به عبارت دیگر هیچ واحد مثبتی شناسایی نشده بود مگر آن‌که توزیع آن حداقل ۴۸ ساعت به تعویق افتاده بود. بعداً، آن‌ها مقادیر آلودگی قبل از پولد کردن را با مقادیر آلودگی واحدهای پولد‌شده متمایز کردند.

در اوایل دهه ۱۹۸۰، پس از ابداع کیسه‌هایی که امکان تبادل گاز را جهت حفظ pH مهیا می‌کرد، تاریخ نگه‌داری پلاکت از ۳ روز به ۵ روز و بعد به ۷ روز پس از جمع‌آوری، افزایش داده شد. کمی بعد، مقالات فراوانی منتشر شد که نه‌تنها ناظر بر افزایش موارد آلودگی پلاکتی به‌وسیله باکتری‌ها و بخصوص استافیلوکوکوس‌های کواگولاز منفی و استرپتوکوکوس‌های ویریدانس بود، بلکه خبر از افزایش میزان مرگ ناشی از تزریق آن‌ها نیز می‌داد. مستندسازی ارتباط افزایش احتمال رشد عمده باکتری‌ها با افزایش تعداد روزهای نگه‌داری و ذخیره‌سازی همراه با گزارش ثانویه مرگ‌ومیر مرتبط با آلودگی پلاکت‌ها از نوع سالمونلا هایدلبرگ، موجب بازنگری و تجدیدنظر در دستورالعمل‌ها و مقررات اداره کل غذا و دارو جهت کم کردن زمان نگه‌داری پلاکت‌ها از ۷ روز به ۵ روز گردید.

از آنجایی که واحدهای پلاکتی در ۲۲ درجه سانتی‌گراد ذخیره می‌شوند، لذا محیط کشت مناسبی برای طیف وسیعی از باکتری‌ها فراهم می‌شود. در گزارش‌های موردی و مطالعات گذشته‌نگر، اکثر ارگانیسم‌های جداشده از عفونت‌های ناشی از تزریق واحدهای پلاکتی آلوده، عمدتاً جزئی از فلور طبیعی پوست بوده‌اند که از میان آن‌ها استافیلوکوکوس‌های کواگولاز مثبت بیشترین نقش را داشته‌اند. حداقل میزان تلقیح یک ارگانیسم در واحدهای پلاکتی (به‌عنوان یک عامل آلوده‌کننده) که منجر به تکثیر باکتری و افزایش آلودگی گردد، برحسب نوع ارگانیسم متفاوت است، به‌طوری که در برخی از گونه‌های باکتریایی، یک تعداد خیلی کم از ارگانیسم ممکن است برای رشد و تکثیر باکتری در واحد پلاکتی کافی باشد.

 

باکتری‌های عامل آلودگی واحدهای پلاسما و کرایوپرسی‌پیتیت:

سودوموناس سپاسیا و سودوموناس ائروجینوزا جزو ارگانیسم‌های محیطی هستند که در ۳۰ درجه سانتی‌گراد رشد می‌کنند. این عوامل به‌راحتی از واحدهای کرایو و پلاسمای ذوب‌شده در بن‌ماری‌های آلوده جدا می‌شوند. بورلیا بورگدورفری عامل بیماری لایم می‌تواند در واحدهای پلاکتی، گلبول‌های قرمز و پلاسما تحت شرایط نگه‌داری و ذخیره‌سازی معمول باقی بماند. از آنجایی که اسپیروکتمی در بیماران مبتلا به بیماری لایم (در ابتدای بیماری) دیده می‌شود، لذا احتمال انتقال این باکتری از طریق تزریق خون وجود دارد، گرچه هنوز چنین مواردی گزارش نشده است.

 

 

یرسینیا انتروکولیتیکا و انتقال خون

باکتری یرسینیا انتروکولیتیکا یک کوکوباسیل گرم منفی بی‌هوازی اختیاری و از خانواده انتروباکتریاسه است. عفونت انسان با این ارگانیسم اغلب به‌صورت یک انتروکولیت خودمحدودشونده شروع می‌شود، با این حال میکروارگانیسم می‌تواند گاهی به‌عنوان یک پاتوژن مهاجم نیز عمل نماید. در دهه‌های گذشته افزایش چشمگیر و در عین حال نگران‌کننده‌ای از فراوانی جداسازی این ارگانیسم از نمونه‌های بالینی و غیربالینی دیده شده است.

باکتری یرسینیا انتروکولیتیکا قابل انتقال به انسان است و انسان به‌طور عمده به‌وسیله مصرف مواد غذایی آلوده به این باکتری نظیر گوشت خوک، آب و شیر به بیماری مبتلا می‌شود. در چندین مورد از بررسی‌های عفونت‌های بیمارستانی، انتقال فردبه‌فرد این باکتری نیز گزارش گردیده است، همچنین در تمامی موارد گزارش‌شده از سرایت این باکتری توسط انتقال خون و فرآورده‌های آن، محققان به این نتیجه رسیده‌اند که این باکتری از طریق خون فرد اهداکننده منتقل گردیده و را‌ه‌های دیگر نظیر آلودگی پوست و محیط در مورد آن میسر نیست.

عوامل بیماری‌زای یرسینیا انتروکولیتیکا همچون پروتئین‌های غشاء خارجی باکتری، چنانچه در شرایط محیطی مناسب قرار گیرند ممکن است یک نقش عمده و مهم در ایجاد سپسیس مرتبط با تزریق خون از خود نشان دهند.

آلودگی میکروبی فرآورده‌های خون و انتقال آن از طریق تزریق خون هنوز به‌عنوان یک خطر عمده در طب انتقال خون مطرح است. بعد از معرفی کیسه‌های پلاستیکی، شرایط به نحوی برای جداسازی استریل خون کامل به اجزای آن فراهم شده است، اما با این وصف، سپسیس باکتریایی هنوز به‌عنوان یک مشکل جدی از گذشته تا به امروز مطرح است. هرچند گزارش‌های اخیر حاکی از رخداد آلودگی در واحدهای خون جمع‌آوری‌شده، به میزان نیم تا شش درصد است، خوشبختانه مکانیسم‌های ضدمیکروبی حاضر در واحدهای خونی تازه تهیه‌شده، دارای یک اثر ضدآلودگی باکتریایی بالا می‌باشند. این مکانیسم‌های ضدمیکروبی شامل فرآیند استریلیزاسیون خودبه‌خود خون از طریق سیستم کمپلمان (با کمک و بدون کمک آنتی‌بادی‌های اپسونیزه‌کننده)، عملکرد لکوسیت‌ها (با ویژگی نابودی ارگانیسم‌ها از طریق فاگوسیتوز) و ضعیف شدن رشد باکتری‌ها در هنگام قرار گرفتن در دمای یخچال است. با این حال احتمال رشد باکتری‌ها در فرآورده‌های خون هنوز با رخداد ۰/۳ تا ۰/۴ درصد ممکن بوده و اغلب منجر به عوارض شدید و کشنده در هنگام تزریق می‌گردد، اما سؤالی که در این رابطه مطرح است این است که چرا و چگونه چنین اتفاقی رخ می‌دهد؟

در مطالعه‌ای که بر روی سپسیس باکتریایی ناشی از تزریق خون انجام شد، به ۵۰ گزارش در ارتباط با سپسیس بالینی ناشی از آلودگی باکتریایی واحدهای گلبول قرمز و ۳۹ مورد از آلودگی باکتریایی واحدهای پلاکتی اشاره گردیده است. الگوی سپسیس باکتریایی در واحدهای گلبول قرمز و کنسانتره‌های پلاکتی کاملاً از یکدیگر متفاوتند؛ به‌طوری‌که امروزه متوجه شده‌اند باکتری یرسینیا انتروکولیتیکا مسئول نیمی از موارد سپسیس مرتبط با تزریق گلبول‌های قرمز آلوده است، لیکن این گونه‌های باکتریایی در موارد سپسیس مرتبط با تزریق واحدهای پلاکت متراکم دیده نمی‌شوند. در این حال استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و سایر استافیلوکک‌های کوآگولاز منفی در آلودگی واحدهای پلاکتی شایع‌تر بوده و همراه با این عوامل دیگر گونه‌های میکروبی نظیر سالمونلا، سراشیا، باسیلوس و استرپتوکک‌ها نیز حائز اهمیت می‌باشند. شایان ذکر است به‌تازگی موردی از آلودگی واحدهای پلاکتی با یرسینیا انتروکولیتیکا گزارش گردیده است. این احتمال وجود دارد که عوامل مختلف، نقش مهمی را در بروز خطر عوارض باکتریایی مرتبط با تزریق واحدهای گلبول قرمز در مقایسه با آنچه در تزریق واحدهای پلاکتی دیده می‌شود، داشته باشند.

دمای نگه‌داری فرآورده‌های خون احتمالاً به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر مطرح است، زیرا یرسینیا انتروکولیتیکا و سایر گونه‌های دیگر آن ‌که در عوارض ناشی از تزریق واحدهای گلبول قرمز دخالت دارند قادر به رشد در ۴ درجه سانتی‌گراد بوده و می‌توانند در چنین دمایی قابلیت رشد و تکثیر خود را حفظ نمایند. این در حالی است که استافیلوکک‌ها قادر به رشد و تکثیر در چنین دمایی نیستند.

از دیگر علل مهم می‌توان به ذخیره آهن در فرآورده‌های خون موردنظر اشاره کرد؛ به عبارت دیگر وجود آهن به مقدار مناسب در واحدهای گلبول قرمز متراکم در زمان ذخیره‌سازی ممکن است یک عامل مهم رشد برای یرسینیا باشد. وضعیت فراوانی آهن یا درمان به‌واسطه دسفروکسامین نیز می‌تواند به‌عنوان یک عامل مهم دیگر در شروع عفونت با یرسینیا انتروکولیتیکا در شرایط داخل بدن مطرح باشد.

به‌طورکلی این نکته بایستی در نظر گرفته شود که عوارض سپتیک ناشی از انتقال خون به‌واسطه یرسینیا انتروکولیتیکا رخدادی نادر است، به‌طوری‌که تخمین زده شده است وقوع این عارضه ۱ در ۹ میلیون تزریق است. درحالی‌که در مقایسه با تخمین خطر سایر موارد آلودگی باکتریایی، این خطر ۱ به ازای یک میلیون گلبول قرمز تزریق‌شده است.

اولین مورد از آلودگی با یرسینیا انتروکولیتیکا ناشی از انتقال خون در سال ۱۹۷۵ در بیماری در هلند گزارش شد و متعاقب آن ۳۵ مورد دیگر از سایر نقاط مختلف جهان گزارش گردید. در تمامی این گزارش‌ها، واحدهای گلبول قرمز آلوده اکثراً برای بیشتر از ۲۰ روز در سرما ذخیره شده بودند. علائم ناشی از سپسیس با لرز، تب، فشارخون پایین، حالت تهوع، درد شکمی، نارسایی قلبی و کلیوی و انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) در طی تزریق خون همراه بوده و در حدود ۳۰ دقیقه پس از تزریق ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی‌لیتر خون آلوده، ایجاد شده بود. تابلوی بالینی در این‌گونه موارد شامل یک شوک سپتیک حاد همراه با میزان مرگ‌ومیر بالا است. در یک گزارش دیده شده است که ۲۱ بیمار از ۳۵ بیمار دریافت‌کننده خون آلوده به یرسینیا انتروکولیتیکا فوت شدند (در حدود ۶۰%). در ۴ مورد از این مرگ‌ومیرها، در حدود ۷ تا ۸ واحد خون تزریقی، برای مدت کمتر از ۲۱ روز ذخیره شده بودند. یک مورد دیگر از آلودگی با این باکتری که به‌طور تصادفی مورد بررسی قرار گرفته بود، مربوط به یک واحد گلبول قرمزی بود که در هفتمین روز از زمان ذخیره‌سازی جهت فیلتراسیون گلبول‌های سفید مورد استفاده قرار گرفته بود، به‌طوری‌که بعد از تزریق این واحد فیلترشده، هیچ واکنشی در دریافت‌کننده ایجاد نگردید. ذکر این نکته جالب و حائز اهمیت است که ۳ مورد از آلودگی با یرسینیا انتروکولیتیکا، با تزریق واحدهای گلبول قرمز اتولوگ مرتبط بوده‌اند، به‌طوری‌که ۲ مورد از این بیماران دارای تاریخچه علائم گاستروانتریت قبل از اهدای خون بوده و آنتی‌بادی علیه سروتیپ مربوطه در سرمشان گزارش شده بود. در یک مورد دیگر ابتلا با این باکتری، فرد اهداکننده ۴ روز قبل از اولین اهدای خون اسهال داشته که تا زمان اهدای خون نیز ادامه یافته بود. البته این موضوع به‌طور واضح مشخص نبود که آیا هر دو واحد گلبول قرمز یا فقط یکی از این واحدها (که در روزهای ۲۵ و ۱۸ روز قبل از تزریق خون جمع‌آوری شده بودند و طی عمل جراحی مورد استفاده قرار گرفته بودند) آلوده بودند یا خیر. به‌هرحال آنچه مسلم است این‌که علائم بوجود‌آمده بیانگر سپسیس ناشی از تزریق خون بوده و کشت خون بیمار پس از تزریق خون، وجود یرسینیا انتروکولیتیکا را تأیید می‌کرد.

بیماران استفاده‌کننده از خون اتولوگ ممکن است با خطری بزرگ‌تر از باکتریمی بدون علامت نسبت به اهداکنندگان خون سالم مواجه باشند زیرا مشخص شده است که باکتریمی ناشی از یرسینیا انتروکولیتیکا به فراوانی در افراد مستعد به بیماری‌های زمینه‌ای یا یک وضعیت فراوانی آهن همچون سیروز کبدی، هموکروماتوزیس، مسمومیت آهن حاد، اختلالات خونی مرتبط با تزریق خون، درمان با دسفروکسامین، دیابت، الکلیسم و سوءتغذیه رخ می‌دهد، علاوه بر این موارد، واحدهای گلبول قرمز اتولوگ برای مدت‌های طولانی‌تری نسبت به واحدهای خون آلوژنیک، ذخیره می شوند، بنابراین تزریق خون اتولوگ احتمالاً خطر بیشتری را برای انتقال یرسینیا به فرد دریافت‌کننده به‌همراه دارد.

در برخی از اهداکنندگان خون که به نحوی مبتلا به سپسیس ناشی از یرسینیا شده‌اند سابقه بیماری اسهال چند روز تا چندین ماه قبل از اهدای خون وجود داشته است. در برخی از موارد، اهداکنندگان خون به‌طور کامل وجود هر نوع علامت مربوطه را رد می‌کنند، لذا برخی از محققان پرسش از اهداکنندگان خون جهت بیماری اسهال را پیشنهاد کرده و همچنین معافیت یک‌ماهه این افراد از اهدای خون را توصیه می‌کنند، اما چنین موضوعی باعث می‌شود تا اهداکنندگان سالم نیز در این میان کنار گذاشته شوند و عملاً انجام چنین کاری قابل قبول نیست، مخصوصاً ذکر این نکته لازم است که وجود چنین رخدادهایی بسیار نادر است، از طرف دیگر به‌منظور جلوگیری از رخداد چنین آلودگی‌هایی، کاهش زمان نگه‌داری خون از ۳۵ تا ۴۲ روز به ۲۱ روز پیشنهاد شده است، اما این موضوع نیز پذیرفته نشده است زیرا انجام این عمل نیز پیامدهای منفی دربر دارد.

 

سیفلیس

بررسی سرولوژی خون اهداکنندگان از نظر سیفلیس در سال ۱۹۳۸ تصویب شد و از سال ۱۹۵۸ به‌صورت قانونی به اجرا درآمد. از سال ۱۹۶۹ تابه‌حال هیچ موردی از انتقال سیفلیس وابسته به انتقال خون در ایالات متحده گزارش نشده است. هیئت وابسته به FDA در سال ۱۹۸۵ خواستار حذف درخواست آزمایش سرولوژی سیفلیس شد، ولی به خاطر فایده بالقوه این قبیل آزمایش‌ها در جلوگیری از انتقال ویروس نقص سیستم ایمنی انسان (HIV)، تغییری ایجاد نگردید. بیانیه مؤسسه جهانی بهداشت عمومی در سال ۱۹۹۵ خواستار ازسرگیری آزمایش سیفلیس به علت نقش مهم آن در جلوگیری از انتشار این بیماری از طریق خون شد. ظاهراً عوامل چندگانه شامل بهبود روش گزینش اهداکنندگان، آزمایش‌های سرولوژی یکسان و کاهش بیماری‌زایی اسپیروکت در خون ذخیره‌شده در دمای یخچال، در کاهش موارد انتقال سیفلیس از طریق انتقال خون، مؤثر بوده‌اند.

هیچ‌گونه آزمایش منحصربفردی برای سیفلیس وجود ندارد و عامل عفونی ترپونما پالیدوم را در آزمایشگاه (invitro) نمی‌توان کشت داد. در زمان عفونت ترپونمائی، هیچ گونه آنتی‌بادی ترپونمائی یا غیرترپونمائی ساخته نمی‌شود. آنتی‌بادی‌های غیرترپونمائی (آنتی‌بادی رآژین) با فسفولیپید جداشده از قلب گاو یا کاردیولیپین، واکنش می‌دهند. این آنتی‌بادی‌ها که توسط آزمایش‌های (RPR) Rapid Plasma Reagin، VDRL و سایر تست‌ها شناسایی می‌شوند، در پاسخ به تأثیر متقابل بافت‌های آلوده‌شده میزبان به ترپونما پالیدوم، تولید می‌شوند. پیدایش این آنتی‌بادی‌ها هرچند نشانگر وضعیت بیماری است ولی هیچ ارتباطی با سیستم ایمنی ندارد.

اولین نشانه مشخص مرحله اول سیفیلیس، شانکر بوده که ۳ تا ۹۰ روز (به‌طور متوسط ۲۱ روز) بعد از ابتلا به عفونت، ظاهر می‌شود. زمان دقیق اسپیروکتیمی و انتشار ترپونما پالیدوم از شانکر و تبدیل سرمی نامشخص است. سیفلیس مرحله دوم که با بثورات منتشر و اسپیروکتیمی مشخص می‌شود، ۶ تا ۸ هفته بعد از عفونت اولیه رخ می‌دهد. در صورت عدم درمان بیماران، تقریباً در ۲۰% افراد در ظرف ۲ سال سیفلیس ثانویه عودکننده ناگهانی رخ خواهد داد. بعدها بیماران به عفونت مجدد ایمن می‌شوند. تیتر  VDRLبه‌مرور زمان کاهش خواهد یافت. آنتی‌بادی‌های ترپونمائی به‌طور مبهمی در بیماران درمان‌شده و درمان‌نشده باقی می‌مانند، مگر آنکه بیماران در مراحل اولیه بیماری درمان شوند.

یکی از عوامل تعدیل‌کننده خطر انتقال سیفلیس ناشی از تزریق خون، توقف فعالیت حیاتی ترپونما پالیدوم در طول ذخیره‌سازی است. اسپیروکت ۹۶ تا ۱۲۰ ساعت در دمای یخچال دوام می‌آورد، با این حال بقا در دمای اتاق (به‌عنوان مثال در کنسانتره پلاکتی) هنوز بررسی نشده است. ضمناً توقف حیات در طول ذخیره‌سازی، روش محافظتی ناکاملی است که به‌کارگیری آزمایش‌های سرولوژی مورد استفاده برای کاهش خطر سیفلیس را توجیه می‌کند.

 

بروسلوز

برسلوز بیماری تب‌زای مشترک انسان و دام است که با ارگانیسم گونه بروسلا ایجاد می‌شود. عامل بروسلوز اساساً پاتوژن حیوانی بوده و در بز، گوسفند، گاو و خوک دیده می‌شود. بروسلا یک کوکوباسیل گرم منفی است که هوازی، غیرمتحرک و بدون کپسول بوده و از سیستم ادراری تناسلی بسیاری از دام‌های اهلی وحشی مانند گاو، بز، گوسفند، خوک و سگ جدا می‌شود.

B.canis، B.suis،B. abortus  و  B.melitensis پاتوژن های انسانی هستند و عفونت سیستمیک ایجاد می‌کنند. این بیماری می‌تواند هر ارگان و سیستمی را در بدن انسان درگیر نماید، بنابراین علائم بالینی گسترده‌ای ایجاد می‌کند. در انسان بیماری به‌صورت حاد با تب مواج و گاه به‌صورت بدون علامت و یا به‌صورت تحت حاد و یا مزمن و بعضاً تظاهرات غیرمعمول مثلاً کم‌خونی همولیتیک کومبس مثبت تظاهر می‌کند. انتقال بروسلا به انسان از طریق مصرف شیر و لبنیات غیرپاستوریزه و خام و یا تماس مستقیم با ترشحات و … حیوانات آلوده پس از زایمان است، ولی روش‌های غیرمعمول انتقال بروسلا نیز وجود دارد.

یکی از این روش‌ها تزریق خون است. چند مورد انتقال بروسلا ناشی از تزریق خون و پیوند مغز استخوان نیز گزارش شده است. نشان داده شده که ارگانیسم ماه‌ها در خون ذخیره‌‌شده در چهار درجه سانتیگراد زنده می‌ماند.

 

چرا برخی از ارگانیسم‌های خاص و با خصوصیات ویژه را به‌عنوان عفونت‌های قابل‌انتقال از راه خون می‌شناسیم؟ چهار خصوصیت اصلی و عام را برای این‌که یک پاتوژن از راه خون و فرآورده‌هایش قابل‌انتقال باشد باید مدنظر قرار داد:

  • می‌تواند بیماری بدون علامت ایجاد کند،
  • در جریان خون پیدا شود،
  • از راه غیر گوارشی قابل‌انتقال باشد،
  • در خون ذخیره‌شده و زنده بماند.

بروسلوز یا تب مالت این خصوصیات را دارد: اغلب از مخزن حیوان آلوده منتقل می‌شود. اغلب انتقال از انسان به انسان وجود ندارد؛ ولی چون در دوره‌ای از بیماری، باکتریمی وجود دارد انتقال از راه تزریق خون ممکن است اتفاق افتد و در مناطق اندمیک گزارش شده است. این باکتری به‌صورت طبیعی از راه غشاهای مخاطی و حلق وارد می‌شود و به غدد لنفاوی موضعی مهاجرت می‌کند و در آنجا تکثیر یافته و سپس به جریان خون وارد می‌شود. از این طریق باکتری وارد سیستم رتیکولواندوتلیال بافت‌های مختلف می‌شود.

بیماری با علائم خستگی عمومی و تب مواج ظاهر می‌شود. عفونت مزمن به‌طور طبیعی بدنبال علائم حاد ایجاد می‌شود که می‌تواند سال‌ها باقی مانده و گاه در انتها موجب یک بیماری جدی و وخیم گردد.

اپیدمیولوژی بروسلوز انسانی طی سالیان اخیر به‌صورت گسترده‌ای تغییر کرده است که ناشی از عوامل بهداشتی، اجتماعی، اقتصادی و سیاسی بوده است. کانون‌های جدید بیماری در آسیا و خاور نزدیک بروز کرده‌اند، درحالی‌که برخی مناطق اندمیک سنتی در اروپا و آمریکای جنوبی بیماری را به کنترل درآورده‌اند. هنوز بیماری در مناطقی از اروپا و ایالات متحده آمریکا نیز وجود دارد.

راه اصلی انتقال، تماس مستقیم با حیوان آلوده، خوردن شیر و یا لبنیات غیرپاستوریزه است، ولی ذرات استنشاقی (آئروسل) هم می‌توانند موجب انتقال شغلی شوند (کارکنان کشتارگاه، دامپزشکان، تکنسین‌های آزمایشگاه و …). انتقال خون و پیوند مغز استخوان اگرچه یکی از راه‌های انتقال این بیماری است ولی بسیار نادر است.

بروسلوز بیماری اندمیک ایران است و در هر شکلی از بدون علامت تا بیماری حاد و تب‌دار اتفاق می‌افتد. تعدادی گزارش از بروز بروسلا در ایران وجود دارد ولی در مورد راه انتقال از تزریق خون گزارش اندکی وجود دارد. پیدا کردن مورد مناسب برای غربالگری در خون‌های اهدایی با تفاوت‌هایی که در بروز منطقه‌ای بیماری‌ها وجود دارد پیچیده‌تر می‌شود، به‌علاوه وجود وضعیت ناقل مزمن در برخی از بیماری‌ها و اشکال در انتخاب آزمایش غربالگری مؤثر با قیمت مناسب نیز از مشکلات اجرایی غربالگری خون‌های اهدایی و سلامت خون است.

آزمایش آگلوتیناسیون سرمی بروسلا اقتصادی‌ترین تست آزمایشگاهی در تشخیص بروسلوز است که بیشتر از سایر آزمایش‌ها در تشخیص بروسلوز در دنیا استفاده می‌شود. تیتر آنتی‌بادی که عفونت حاد بروسلا را نشان می‌دهد در کشورهای مختلف متفاوت است و بستگی به آندمیسیتی بروسلا در مناطق خاص و درجه تماس با بروسلا دارد.

تا اواسط دهه هشتاد در آلمان کاهش مداوم در بروز بروسلوز انسانی دیده می‌شد ولی اطلاعات پایش ملی نشان از سطح ثابت موارد گزارش شده در سال‌های اخیر دارد. اطلاعات نشانگر آن است که اغلب این بیماران افراد با سابقه مهاجرت هستند و به علت علائم غیراختصاصی بالینی کمتر از ۱۰% عفونت‌های بروسلا تشخیص داده‌شده، گزارش می‌شوند، اپیدمیولوژی بروسلا در آلمان به‌صورت آینه‌ای نشانگر بروز مجدد این بیماری در ترکیه است.

این ارگانیسم ماه‌ها در خون ذخیره‌شده باقی می‌ماند و گزارش‌های متعددی از عفونت علامت‌دار متعاقب تزریق خون بخصوص در کودکان و بیماران اسپلنکتومی‌شده وجود دارد. اهداکنندگان دارای آنتی‌بادی در مکزیک، یونان، اسپانیا و برخی مناطق روستایی ایالات متحده شایع هستند، هرچند بروسلوز ناشی از تزریق خون در ایالات متحده گزارش نشده است.

پس از دوره کمون ۶ روزه تا ۴ ماهه، گیرنده خون آلوده ممکن است دچار علائم تب مواج، سردرد، لرز، تعریق شدید، درد عضلانی و خستگی شود. هپاتواسپلنومگالی، لنفادنوپاتی، لکوپنی و آرتریت اتفاق می‌افتد و بسیار به‌ندرت عوارضی همچون پورپورا، آنسفالیت یا آندوکاردیت رخ می‌دهد. خون اهداکننده، آلوده به مقدار بسیار کمی از باکتری بروسلوز است و در نتیجه خطر کمی دارد، مگر این‌که گیرنده دارای نقص ایمنی باشد.

با توجه به شکل مزمن بیماری، افراد با سابقه بروسلوز را نباید به‌عنوان اهداکننده پذیرفت؛ اگرچه هشتاد درصد عفونت‌ها بدون علامت هستند. حتی در مناطق اندمیک انجام تست‌های غربالگری عملی نیست و اغلب افرادی که تیتر بالای آنتی‌بادی ضدبروسلا دارند موجب انتقال بروسلا از راه تزریق خون نمی‌شوند.

اهداکنندگان و گیرندگان خون و مغز استخوان که در مناطق اندمیک زندگی می‌کنند باید برای بروسلوز غربالگری شوند و اگر علائمی دال بر وجود بروسلوز دارند باید از روش‌های غربالگری مثل سرولوژی و یا کشت خون استفاده کرد و در صورت نیاز بدون تأخیر داروهای آنتی‌بروسلا تجویز شود.

از نظر تاریخی، بیماری بروسلا ابورتوس در زلاندنو اندمیک بوده و یکی از مهم‌ترین بیماری‌های شغلی در کشاورزان و قصابان محسوب می‌شود. برنامه موفق واکسیناسیون دام‌ها و سیستم مراقبت موجب شده است که آخرین مورد بروسلوز گزارش‌شده در گله‌های گاو زلاندنو مربوط به سال ۱۹۸۹ باشد و هیچ موردی از بروسلوز انسانی نیز گزارش نشده است.

در مطالعه‌ای یک مرد ۲۰ ساله اهل عربستان سعودی که به آنمی آپلاستیک شدید مبتلا شده بود، ۱۲۰ روز بعد از پیوند موفق مغز استخوان آلوژنیک، دچار تب و نوترپنی و ترومبوسیتوپنی شد. سرولوژی بروسلا بسیار قوی مثبت شد و در کشت خون بیمار بروسلا ملیتنسیس رشد کرد. فاز باکتریمیک بروسلا با استرپتومایسین و داکسی‌سیکلین و سیپروفلوکساسین به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شد.

بروسلا را به‌عنوان علت تب و پان‌سیتوپنی در گیرنده‌های پیوند مغز استخوان که در مناطق اندمیک زندگی می‌کنند باید مدنظر قرار داد. مطالعه‌ای در پرو نشان داد که این کشور یک منطقه اندمیک برای بروسلوز است، بنابراین خطر انتقال از راه خون و فرآورده‌های آن وجود دارد. راه اصلی انتقال در پرو مصرف پنیر بز و غذاهای حاوی آن است. بانک‌های خون پرو از آزمایشی برای غربالگری خون‌های اهدایی جهت نظر بروسلا استفاده نمی‌کنند.

بروسلوز یکی از بیماری‌های اصلی زنوز (مشترک بین انسان و دام) است که به‌صورت گسترده‌ای میان انسان‌ها و حیوانات بخصوص در کشورهای در حال توسعه گسترش یافته است. این بیماری در ترکیه هم اندمیک است. در مطالعه‌ای که در ترکیه در کشت خون دو نوزاد که برای آن‌ها تعویض خون انجام شده بود، بروسلا ملیتنسیس رشد کرد. اگرچه تست‌های آگلوتیناسیون سرمی انجام نشد و در نوزادان علائم بروسلوز بروز و ظهور پیدا نکرد ولی به‌نظر می‌رسد در مناطق اندمیک باید اهداکنندگان در مورد علائم و تماس با عامل بروسلا مورد سؤال قرار گیرند و در صورت وجود شواهدی مبتنی بر آن مورد آزمایش قرار گیرند.

بروسلوز در میان نوزادان بسیار نادر است. وقتی عفونت مادر موقع حاملگی اتفاق می‌افتد، احتمالاً راه اصلی انتقال بیماری افقی (یا از راه جفت) خواهد بود. انتقال عمودی وقتی است که کودک حین عبور از کانال زایمان ترشحات آلوده را بلعیده و یا از راه شیر مادر آلوده شود.

 

تازه‌هایی از بروسلاها

تازه‌هایی از عامل طاعون

اهمیت تشخیص آزمایشگاهی در درمان بروسلوزیس

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • آفرزيس
  • آلودگي
  • بروسلوز
  • سیفلیس
  • علی‌اصغر صفری فرد

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *