درباره اهدای خون بیشتر بدانیم
(قسمت چهل و پنجم)
عوارض انتقال خون
(قسمت 22)
علی‌اصغر صفری فرد
كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون
کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران
safarifardas@ gmail.com
راهکارهای پیشگیرانه انتقال عفونت باکتریایی از راه انتقال خون (ادامه)
ارتقاء روش ضدعفوني كردن پوست
از آنجایي كه اكثر ارگانیسم‌های موجود در واحدهاي پلاكتي آلوده جزئي از فلور طبيعي پوست هستند، لذا بهينه نمودن روش‌های ضدعفوني پوست می‌تواند منجر به كاهش ميزان آلودگي باكتريايي در فرآورده‌های خون شود.
مطالعات آزمايشي انجام‌شده به‌منظور بررسي اثرات روش‌های ضدعفوني مختلف بر روي ميزان آلودگي در کشت‌های خون و كاتترهاي داخل رگي نشان می‌دهد كه اختلافات معنی‌دار ممكن است ناشي از استفاده از دستورالعمل‌های ضدعفونی‌کنندگی بهبوديافته باشد، بعلاوه براي ضدعفونی‌کننده‌های اختصاصي استفاده از اپليكاتور- اسفنج- سوآب می‌تواند مفيد واقع شود. مطالعات انجام‌شده در ارتباط با ميزان کشت‌های مثبت سطح پوست بعد از بکارگیری دستورالعمل‌های مختلف نشان می‌دهد كارآيي ايزوپروپيل الكل به همراه تنتوريد در مقايسه با محلول بتادين به‌تنهائي بيشتر است.
در انگلستان نمونه‌برداری و كشت از سطح پوست دست اهداكننده بعد از ضدعفوني، به‌عنوان جزئي از كار كنترل كيفي انجام می‌گیرد. در مطالعه‌ای كه براي كاهش آلودگي باكتريايي در واحدهاي پلاكتي در یک مرکز خون‌گیری صورت گرفت، مشخص شد استقرار الزامات اصول بهینه تولید (GMP) در امر خون‌گیری می‌تواند به‌طور معنی‌داري در كاهش آلودگي باكتريايي مؤثر باشد.
كنار گذاشتن اولين جزء از خون اهداكننده
باکتری‌هایی كه جزئي از فلور طبيعي پوست محسوب می‌شوند ممكن است در زمان خون‌گیری از طريق مجراي سوزن وارد کیسه خون شوند. اين باکتری‌ها عموماً در نواحي چين‌دار و خلل و فرج پوست قرار دارند و ممكن است از تأثير مواد ضدعفونی‌کننده در امان بمانند. دور ريختن اولين جزء خون (در حدود 10 میلی‌لیتر) اهداكننده ممكن است موجب كاهش عوامل باكتريايي در كيسه خون شود.
در مطالعه‌ای در فرانسه، 3440 واحد خون به نحوي در کیسه‌های مخصوص جمع‌آوری‌شده بودند كه به آن‌ها اجازه تقسيم شدن به دو جزء 15 میلی‌لیتري خون در ابتداي خون‌گیری داده شده بود. در همين راستا یک سيستم كشت خون اتوماتيك براي كشت دادن از دو جزء موردنظر بكار گرفته شده بود. در صورت مثبت شدن هرکدام از اين کشت‌ها، واحدهاي گلبول قرمز و پلاسمايي كه مربوط به اين واحدها بودند نيز كشت داده می‌شدند. دو درصد از کشت‌ها از قسمت‌های تفکیک‌شده موردنظر (دو جزء 15 میلی‌لیتری) براي باکتری‌هايي كه جزئي از فلور طبيعي پوست هستند، مثبت بودند. در 73% کشت‌های مثبت، باکتری‌ها تنها در اولين جزء شناسايي شدند. هفت مورد از 116 مورد واحدهاي پلاسما و گلبول قرمز مربوطه، کشت‌های مثبت داشتند. در فرانسه اكنون به‌طور معمول در هنگام خون‌گیری، مقدار جزئي و ابتدايي خون اهداكننده توسط کیسه‌های اقماري كه به كيسه اصلي جمع‌آوری خون متصل است، جهت كشت باکتریایی جمع‌آوری می‌گردد.
تغيير دما و زمان ذخیره‌سازی
در برخي كشورها اختلافاتي درباره زمان و درجه حرارت ذخیره‌سازی خون و اجزای آن وجود دارد. زمان و درجه حرارت ذخیره‌سازی ممكن است رشد باکتری‌ها و فاگوسيتوز و كشتن آن‌ها را به‌واسطه اجزای كمپلمان تحت تأثير قرار دهد. مطالعات كم انجام‌شده دراین‌باره با نتايج متفاوت همراه است. علت اين امر احتمالاً به خاطر تفاوت‌ها در روش‌های آماده‌سازی فرآورده‌ها و كاهش لوكوسيت است.
سردسازي گلبول‌های قرمز خون در 4 درجه سانتیگراد به مدت حداقل 48 ساعت جهت غيرفعال كردن ترپونما پاليدوم در روزهاي بعدي كفايت می‌کند. با توجه به امكان سرايت سيفليس از طريق انتقال خون (البته بندرت)، يك حداقل فاصله نگهداری در سردخانه احتیاط‌آمیز به‌نظر می‌رسد.
اخيراً Hamill و ديگران، تحقيقاتي را منتشر كردند كه محدوديت زماني در گرما نماندن گلبول‌های قرمز براي بيشتر از 30 دقيقه (دماي زير 10 درجه سانتیگراد) را به چالش كشيده و آن را به 2 ساعت افزايش می‌دهد. آن‌ها با استفاده از سيتروباكتر فروندي، يرسينيا انتروكوليتيكا، انتروباكتر آگلومرانس، استافيلوكوكوس اورئوس يا انتروكوكوس فكاليس نشان دادند كه هيچ تفاوتي در مقادير رشد باكتريايي در دو گروه از واحدهاي خون تلقيح‌شده وجود ندارد، چراكه يك گروه به‌طور مستمر در دماي سرد نگهداری شد و گروه ديگر ابتدا سرد شده و بعد اجازه داده شد كه به مدت 2 ساعت در 25 یا 26 درجه سانتیگراد مانده و سپس مجدداً سرما داده شد. (داده‌های آن‌ها نشان می‌دهند كه رشد لگاريتمي باسیل‌های گرم منفي در دماي يخچال وجود داشته، حال آن كه اساساً هيچ رشدي از ارگانیسم‌های گرم مثبت مشاهده نشد). مطالعه ديگر توسط Saxenaنشان داد که گذاردن واحدهاي گلبول‌های قرمز خون در دماي اتاق براي مدت تا 6 ساعت بدون هيچ مشكل حاد آلودگي باكتريايي امکان‌پذیر است.
ذخیره‌سازی واحدهاي پلاكتي در 22 درجه سانتیگراد براي نگهداری و حفظ اثر هموستاتيك آن‌ها لازم و ضروري است، اما اين درجه حرارت شرايط كشت مناسبي را براي رشد میکروارگانیسم‌ها فراهم می‌کند. بسط و گسترش محلول‌های نگهدارنده كه اجازه ذخيره پلاکت‌ها را در 4 درجه سانتیگراد به همراه حفظ کارآیی‌شان می‌دهد، به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای موجب كاهش رشد میکروارگانیسم‌ها می‌گردد.
براي يك مدت كوتاه در اواسط دهة 1980، عمر مفيد پلاکت‌ها به 7 روز افزايش داده شد اما با اخبار واصله مبني بر افزايش موارد مرتبط با سپسيس (sepsis) كه حاصل اين اقدام بود، جلوي اين کار گرفته شد. همچنين مطالعات پيش از آن نشان داده بودند كه افزايش تعداد باکتری‌ها، با طول زمان از هنگام خونگيري ارتباط دارد. گرچه شديدترين واکنش‌های عفوني در اثر تزريق واحدهاي پلاكتي كه بيش از 3 روز ذخيره شده رخ می‌دهد، احتمالاً غیرمنطقی است كه تاريخ انقضا از اين زمان هم کوتاه‌تر شود چون بايد نياز بيماران را نيز مدنظر قرار داد. به‌هرحال كاهش زمان‌های ذخیره‌سازی پلاكت و گلبول قرمز ممكن است در كاهش آلودگي باکتریایی فرآورده‌های خوني مؤثر باشد.
ضدعفوني كردن بن‌ماری‌ها و اصلاح فرآيند پردازش خون
بهتر است بن‌ماري به‌طور هفتگي خالي و ضدعفونی گردد. اين عمل به‌منظور جلوگيري از رشد سنگين ارگانیسم‌هایي مانند سودوموناس سپاسيا و سودوموناس آئروجينوزا صورت می‌گیرد.
در هنگام آب كردن فرآورده یخ‌زده، جهت اجتناب از آلوده شدن سطح بيروني و ضمائم كيسه می‌توان آن را قبل از يخ زدن و آب كردن در يك كيسه ديگر قرار داد يا ضمائم کیسه‌ها را قبل از اتصال به هم با استفاده از مايكرويوو به‌طور كامل خشك كرد.
توليدكنندگان بايد اطمينان دهند كه سطح خارجي کیسه‌های خون استريل است. وجود رطوبت در بسته‌بندی حاوي مجموعه کیسه‌های پلاستيكي جمع‌آوری خون ممكن است به‌واسطه خنک‌سازی پس از استريليزاسيون توسط اتوكلاو كردن باشد؛ یعنی ماده ضدانعقاد يا محلول‌های افزودني از طريق عيب و نقص موجود در ديواره كيسه به خارج نشت نکرده است. اگر باکتری‌هايي مثل سراشيا مرسسنس بر روي سطح بيروني کیسه‌های پلاستيكي وجود داشته باشند، می‌توانند تكثير يافته و ممكن است يك منبع ديگر آلودگي را در زمان جمع‌آوری خون ايجاد نمايند.
در مطالعه‌ای كه در یک مرکز خون‌گیری و تهیه فرآورده پلاکت بر روي 1100 واحد پلاكتي صورت گرفت، مشخص شد كاربرد ماده ضدعفونی “ويركن” در ضدعفوني سطوح توانسته است با كاستن عوامل باكتريايي، به‌طور معنی‌داري در كاهش آلودگي باكتريايي واحدهاي پلاكتي مؤثر باشد، همچنين در مطالعه ديگري كه در همان مرکز بر روي 1330 واحد پلاكتي انجام شد، مشخص گردید نظارت كيفي در روند تهیه فرآورده پلاكت توانسته است با كاهش عوامل باكتريايي به‌طور معنی‌داري در كاهش آلودگي باكتريايي واحدهاي پلاكتي مؤثر باشد.
كاهش لوكوسيت‌ها
اثر باکتری‌کش يا سركوبگر خون در همان ابتداي تاريخچة انتقال خون مورد شناسايي قرار گرفت. در 1952 Braude،Galler و Jawet متوجه شدند كه 50% آلودگي باكتريايي در بطری‌های خون رهاشده در دماي اتاق به مدت دو ساعت، كشته يا سركوب می‌شدند. (لازم به ذکر است در آن موقع هنوز کیسه‌های پلاستیکی جمع‌آوری خون عرضه نشده بودند). هنگامي كه از يك تلقيح اندك باكتري استفاده می‌شود، نشان داده شده كه كنسانتره پلاكت براي بسياري باکتری‌ها كشنده هستند.
مكانيزم فعاليت باکتری‌کشي از يك طرف احتمالاً تركيبي از عملكرد كمپلمان و كمپلمان به اضافه اُپسونين (opsonin) است كه تا 21 روز در خون باقي می‌ماند و از طرف ديگر به علت فاگوسيتوز توسط لوكوسيت‌هاي پلي‌مورفونوكلئر (PMN) است كه تا 4 روز پس از جمع‌آوری فعال می‌مانند.
بحث و اختلاف‌نظر در مورد اثر كاهش لوكوسيت (Loukoreduction) بر روي احتمال بقا و تكثير باکتری‌ها همچنان ادامه دارد. برخي طرفدار كاهش منظم لوكوسيت به‌وسیله فيلتراسيون جهت كاهش خطر آلودگي باكتريايي هستند.
هاگمن در يك مطالعه نشان داد كه گلبول‌های سفيد ممكن است اثر سودمندي در حذف برخي گونه‌های باكتري از جمله استافيلوكوكوس اپيدرميديس و اشريشيا كولي ظرف 5 تا 24 ساعت داشته باشند، اما قادر نيستند واحدهاي آلوده به استافيلوكوكوس اورئوس يا پسودوموناس آئروجينوزا را پاک‌سازی نمايند.
پیش‌تر Braine و ديگران نشان دادند كه حتي يك ارگانيسم تنها مثل استافيلوكوكوس اپيدرميديس در واحدهاي پلاكت كنسانتره كه لوكوسيت آن كاهش داده نشده بود، می‌توانست ظرف چند روز به‌قدر کافی تكثير و ازدياد يافته و سبب گسترش سريع بيماري شود.
Wenz و ديگران اخيراً نشان داده‌اند كه فيلتراسيون سريع (1/5 ساعت پس از جمع‌آوری) پلاکت‌هاي كنسانتره آلوده‌شده بر رشد و بازیافت تعداد قابل‌توجهي از باکتری‌ها نظير استافيلوكوكوس اپيدرميديس، استافيلوكوكوس اورئوس، انتروكوكوس فكاليس يا سالمونلا انترايتيديس ظرف 3 روز بی‌اثر بوده است.
Brecher و ديگران نيز نشان داده‌اند كه فيلتراسيون فاقد تأثير روي رشد باكتري استافيلوكوكوس اپيدرميديس است.
برنامه مراقبت از خون (Hemovigilance) از نظر آلودگی‌های باكتريايي
مراقبت‌های باکتری‌شناسی جزئي از برنامه مراقبت خون (هموویژلانس) است. اين نوع مراقبت ممكن است شامل كشت دادن درصدي از فرآورده‌ها جهت تضمين كيفيت باشد، همچنين از خون تمام دریافت‌کنندگانی كه واکنش‌های ناشي از تزريق را از خود نشان داده‌اند به‌علاوه باقيمانده اجزاي خوني تزریق‌شده به آن‌ها، كشت ميكروبي به‌عمل می‌آید و نتايج به‌طور كامل به يك مركز مشخص گزارش می‌شود.
در فرانسه قانوني وجود دارد كه گزارش كردن تمام واکنش‌های انتقال خون را براي یک مركز الزامي كرده است. براي اين منظور در هر بيمارستان فردي در نظر گرفته‌شده كه مسئوليتش تهيه و ارسال گزارش‌های استانداردشده در ارتباط با واکنش‌هایي كه از نظر شدت و علت عامل درجه‌بندي شده‌اند، است.
با افزايش آگاهي در مورد رخداد واکنش‌های انتقال خون كه مرتبط با عوامل ميكروبي هستند، برخي از مراكز انتقال خون در فرانسه انجام کشت‌های روزمره را براي فرآورده‌ها پيشنهاد کرده‌اند. انجام چنين کشت‌هایي در فرانسه بر روي تمام واحدهاي پلاكتي قبل از انتقال خون صورت می‌گیرد.
برنامه پايش كشوري در انگلستان سيستم گزارش داوطلبانه خطرات مهم و جدي ناشي از انتقال خون را در سال 1996 آغاز كرد و هدف از آن جمع‌آوری گزارش‌های مربوط به شدت واکنش‌های انتقال خون بود. در ايالات متحده آمريكا مطالعات جدي در مورد بررسي آلودگی‌های باكتريايي در سال 1998 به‌وسیله AABB و صليب سرخ و CDC (مركز كنترل و پيشگيري از بیماری‌های عفوني) آغاز گردید.
هدف از مطالعات انجام‌شده در آمريكا در اين زمينه، افزايش آگاهي و نشان دادن رخداد آلودگي باكتريايي فرآورده‌هاي خون از طريق تحقيقات اصولي و استانداردشده و همچنين گزارش واکنش‌های سپتيك مشكوك در بیمارستان‌های ايالات متحده آمريكا است. لازم به ذکر است مطالعات انجام‌شده در آمريكا از اول ژانويه 1998 تا 30 ژوئن 1999 دوازده مورد قطعي و حتمي از سپسيس را بعد از انتقال خون نشان داد كه 5 مورد به‌واسطه تزريق پلاکت‌های پولد، 6 مورد به‌واسطه تزريق پلاكت فرزيس و 1 مورد به‌واسطه تزريق واحد گلبول قرمز بود. 8 مورد از آلودگي فرآورده‌ها ناشي از ارگانيسم گرم مثبت و چهار مورد ناشي از ارگانیسم‌های گرم منفي بود. از 12 مورد سپسيس، سه مورد آن منجر به مرگ گرديد كه عوامل آلوده‌کننده همگي باکتری‌های گرم منفي بودند.
چندين كشور از جمله كانادا، هلند و آلمان مراقبت‌های خوني از نظر باکتری‌شناسی را به‌طور تصادفي بر روي واحدهاي گلبول قرمز و پلاكت انجام می‌دهند. حدوداً 1% از واحدهاي پلاكتي و گلبول قرمز جهت بررسي ميكروبي كشت داده می‌شوند. اطلاعات بدست‌آمده از کشت‌های انجام‌شده در كشورهاي مختلف نشان می‌دهد ميزان آلودگي در حدود 0/3 تا 0/5% است.
مراكز انتقال خون بيمارستاني
هنگامي كه يك دریافت‌کننده فرآورده خون، تب 38 درجه سانتیگراد يا بيشتر، لرز، تپش قلب، يا افت فشارخون را در طي تزريق خون و يا مدت كوتاهي پس از آن از خود نشان دهد، بهتر است امكان وقوع يك واكنش سپتيك را در نظر گرفت. حالت تهوع، استفراغ، اسهال، راش پوستي و تنگي نفس همچنين ممكن است در طي تزريق خون آلوده به بيمار رخ دهد. در بيماران تحت شرايط بی‌هوشی ممكن است علائمي همچون افت فشارخون و كاهش ادرار و خونريزي مفرط ديده شود.
در صورت شك به يك واكنش سپتيك، تزريق بايد متوقف شده و براي بيمار يك رگ جهت اقدامات درماني باز شود. كيسه خون بايد به بانك خون برگردانده شود و از نظر تغيير رنگ، هموليز، لخته و يا آسیب‌دیدگی بررسي گردد. بهتر است يك رنگ‌آمیزی گِرم Gram بر روی باقيمانده اجزای خون انجام شود، اما انجام اين تست ممكن است در يك سوم موارد منفي باشد. کشت‌های هوازي و بی‌هوازی از فرآورده‌هاي باقيمانده نيز بهتر است انجام گردد. محيط كشت نوترين براث درصورتی‌که باقيمانده فرآورده جهت كشت كم باشد به داخل كيسه خون ريخته می‌شود، همچنين بهتر است از دریافت‌کنندگان چنين فرآورده‌هاي خوني مشكوك نيز كشت خون به‌عمل آيد. علائم ایجادشده اغلب غیراختصاصی هستند، بنابراين در مورد يك واكنش شديد تزريق خون بهتر است يك بررسي سرولوژيك جهت كنار گذاشتن واكنش هموليتيك حاد ناشي از يك ناسازگاري ايمونولوژيك انجام شود. براي بيماران با يك واكنش سپتيك شديد، بهتر است قبل از بدست آوردن نتايج كشت، آنتی‌بیوتیک‌های وسيع‌الطيف (مانند تركيبي از يك آنتی‌بیوتیک بتالاكتام با يك آمينوگليكوزيد) مورد استفاده قرار گيرد. مراقبت‌های خيلي شديد با استفاده از مايعات داخل وريدي و بالابرنده‌های فشارخون در هنگام رخداد يك واكنش سپتيك لازم است.
هنگامي كه ارگانيسم مشابهي از اجزای خون و بيمار جدا شود می‌بایستی شناسايي به‌درستی انجام پذيرد. در برخي مطالعات شناسايي ارگانيسم با استفاده از روش‌هایی مانند PCR (Polymerase Chain Reaction) و تست‌های حساسيت آنتی‌بیوتیکي انجام می‌گیرد. تشخیص‌های آزمايشگاهي می‌تواند مشكل باشد، زيرا کشت‌های انجام‌گرفته از يك دریافت‌کننده كه آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کند ممكن است منفي باشد و يا کشت‌های انجام‌شده بر روي باقيمانده اجزای خون به‌علت آلودگي بعد از انتقال خون می‌تواند به‌طور كاذب مثبت باشد. در نهايت تهیه‌کنندگان خون به‌محض وقوع هرگونه واكنش سپتيك مشكوك می‌بایستی اطلاع پيدا كنند.
حضور يك ارگانيسم غیرمعمول مانند يرسينيا انتروكوليتيكا يا سودوموناس سپاسيا در يك دريافت‌كنندة خون احتمال آلوده بودن تمامي اجزای خون را دربر دارد و می‌بایستی جستجو در اين زمينه در ديگر فرآورده‌هاي خون صورت پذيرد. موارد ديگري از سپتيسمي ناشي از ارگانیسم‌های غیرمعمول ديگر مانند سراشيا مرسسنس نيز ضرورت تحقيق را بر روي فرآورده‌هاي خون آلوده شده و يا ساير موارد بیماری‌زای ديگر می‌طلبد.
تأمین‌کنندگان خون
هنگامي كه از احتمال بروز يك واكنش سپتيك به دنبال تزريق خون اطلاع حاصل شد، مركز انتقال خون بايستي تمام فرآورده‌هايي را كه از آن خون بدست آمده، جمع‌آوری و كشت دهد و اگر متوجه نقصي در كيسه خون شد، قرنطينه نمودن ساير کیسه‌ها با شماره يكسان (Lot Number) ضروري است. در مورد يك ارگانيسم كه جزئي از فلور پوست نیست بهتر است با فرد اهداكننده تماس گرفته شود و از او درباره وجود عفونت قبل و يا به‌طور كوتاهي بعد از اهدای خون سؤال گردد.
مراكز انتقال خون بايستي بیمارستان‌هایی را كه واکنش‌های سپتيك انتقال خون را گزارش می‌نمایند، تشويق كنند و چنين واکنش‌هایي براي دفاتر ملي جهت ثبت گزارش شوند. انجام اين كار امكان تشخيص طيف كوچكي از عفونت‌ها را خواهد داد؛ به‌عنوان مثال شيوع آلودگي با سراشيا مرسسنس در كشورهاي اسكانديناوي در ارتباط با آلودگي کیسه‌ها، نمونه‌ای از اين گزارش‌ها است. تخمين وفور چنين واکنش‌هایي، بخش مهمي از مراقبت‌های پزشكي انتقال خون بوده كه به‌منظور بهبود روند سلامت خون تأمین‌شده صورت می‌گیرد.
گزارش‌های مربوط به وجود باکتری‌ها در فرآورده‌هاي خون، به‌طور آشكار محرك ابداع و توسعه سلسله فعالیت‌ها و اقدامات ایمن‌سازی بيشتر بوده‌اند. پیشرفت‌های مستمر در تمامي ابعاد جمع‌آوری، فرآوري، ذخیره‌سازی و انتقال خون را می‌توان پیش‌بینی نمود. روش‌های ارزان و سريع رديابي و شناسايي مستقيم احتمالاً مقبوليت سريع كسب خواهند كرد. كاربرد فيلترها را در آينده در راستاي حذف آلودگي باكتريايي، اکنون بايد تعريف كرد. گزارش‌دهي استانداردشده در يك پروژه نظارت و مراقبت موارد سپسيس مرتبط با آلودگي باكتريايي ممكن است وقوع و دامنه واقعي اين مشكل را در طب انتقال خون روشن سازد. در اين ميان، تلاش‌های مبتكرانه و نوين تحقيقاتي را همچنان بايد مورد پشتيباني مالي قرار داد.
غيرفعال‌كردن پاتوژن‌ها
توجه عمده بر سلامت انتقال خون با پیشرفت‌های اساسي در آزمایش‌های غربالگری اهداكنندگان خون در حال توسعه و پيشرفت است، اما هنوز اين نگراني دربارة سلامت خون و فرآورده‌های آن وجود دارد. به‌منظور كاهش خطر عفونت ناشي از تزريق خون، آزمایش‌های اختصاصي ویژه‌ای نظير آزمايش اسيدنوكلئيك براي عوامل پاتوژن معرفي و انتخاب گردیده‌اند. تزريق خون و فرآورده‌های سلولي می‌توانند در انتقال عوامل ويروسي- باكتريايي و پروتوزئرها و ظهور بیماری‌های مرتبط با آن مؤثر باشند.
اين مسئله ثابت شده كه HCV،HBV، CMV و رتروویروس‌ها از جمله ويروس نقص سيستم ايمني و HTLV می‌توانند از طريق استفاده از خون و فرآورده‌های سلولي آن منتقل شوند. در نظر گرفتن ساير عوامل پاتوژن مرتبط با تزريق خون نيز حائز اهميت است؛ به‌عنوان مثال انتقال عفونت‌های پروتوزوئري مانند تريپانوزوم بابزيا از طريق تزريق خون در برخي گزارش‌ها ديده شده است.
علاوه بر عفونت‌های پروتوزئري و ويروسي، آلودگي باكتريايي پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز متراكم نيز به‌عنوان يك معضل در طب انتقال خون مطرح است، به‌طوری که در گزارش‌هاي متعددي آلودگي واحدهاي پلاكتي و گلبول قرمز با عوامل باكتريايي ديده می‌شود. در اين راستا عوامل عفوني جديد ممكن است قبل از شناسايي قطعي و مؤثر، گيرندگان خون را مبتلا سازند.
جلوگيري از سرايت بیماری‌های ويروسي كه مرتبط با تزريق خون و ديگر اجزاء آن است، بستگي به ارزيابي اهداكنندگان قبل از اهدای خون دارد. اين ارزيابي با استفاده از آزمایش‌های سرولوژي براي شناسايي عوامل عفوني پاتوژن شامل HIV I-II ,HTIV I-II ,HCV ,HBV تكميل می‌شود. غربالگري از نظر وجود CMV (هنگام درخواست فرآورده‌های سرم منفي CMV) عموماً بعد از جمع‌آوری خون انجام می‌شود. علاوه بر بررسي عوامل فوق، سلامت خون از نظر وجود عامل سيفليس (تري‌پونما ـ پاليدوم) نيز بررسي می‌شود. به‌طور معمول غربالگری خــون به‌منظور بررسي پاروويروس B19، هپاتيت A ، هپاتيت G ، هپاتيت E ، باکتری‌ها و پروتوزئرها انجام نمی‌شود، گرچه انجام چنين كارهايي عموماً باعث كاهش انتقال عوامل عفوني و ويروسي از طريق تزريق خون و ديگر فرآورده‌های خوني می‌گردد.
با وجود تمام تمهيدات درنظر گرفته‌شده، هنوز امكان آلودگي خون و اجزاء آن با عوامل ويروسي وجود دارد، زيرا آزمایش‌های تشخيصي ممكن است در طي فاز پنجره از حساسيت لازم برخوردار نباشند، از طرف ديگر آزمایش‌های مستقيم براي نمايش يك ويروس همچون آزمايش آنتی‌ژن سطـــــحي ويروس هپاتيت بی HBS- Ag يك حساسيت آستانه دارد كه موجب می‌گردد فرآورده‌های آلوده گاهي شناسايي نشوند.
ميزان سرايت عفونت‌های ويروسي قابل انتقال از طريق تزريق خون و فرآورده‌های خوني براي HCV يك به 100/000، براي HBV يك به 63/000 و برايHIV يك به 680/000 گزارش شده‌اند. خطر دريافت اجزای خوني آلوده‌شده با يك ويروس كه در مورد آن تست‌های غربالگری انجام شده است 1 به 34/000 اهدای خون است.
گزارش‌ها تخمين زده است كه هر تزريق پلاكت، شخص را به‌طور ميانگين در معرض دريافت پلاكت از 5 نفر قرار می‌دهد، بنابراين خطر دريافت يك جزء خوني آلوده‌شده با ويروس در هر تزريق پلاكت ممكن است بيش از يك به 6800 باشد.
آلودگي باكتريايي كنسانتره‌هاي پلاكتي به‌عنوان يك مشكل عمده هنوز در طب انتقال خون مطرح است. اين امر ناشي از نگهداری و ذخیره‌سازی اين فرآورده در دماي اتاق 20 تا 24 درجه سانتیگراد به مدت 5 روز تا زمان مصرف است. منابع آلودگي باكتريايي ممكن است به‌طور مستقيم ناشي از خود اهداكننده يا يك منبع خارجي باشد. در صورت وجود آلودگي اوليه به ميزان ناچيز در يك واحد پلاكتي، اين عامل می‌تواند بعد از 5 روز از زمان ذخیره‌سازی تكثير يابد.
تنوع زيادي از عوامل باكتريايي می‌تواند از بيماران دچار سپتيسمي ناشي از تزريق خون، بر روی محیط‌های كشت جداسازي شوند، با اين حال تعداد موارد گزارش‌شده از سپسيس باكتريايي بوجود‌آمده به‌علت تزريق خون بسيار كم است. مطالعات نشان داده است كه از 10219 تزريق واحدهاي پلاكت، 6 دریافت‌کننده، پاسخ سپتيكي را كه ناشي از كثرت آلودگي باكتريايي است از خود نشان دادند (يعني شيوعي در حدود 1 به 1700 واحد پلاكتي).
بسط و توسعة روش‌های آزمايش و انجام آن به‌منظور شناسايي عوامل عفوني از نظر منطقي، معقول است اما هزينه انجام چنين آزمایش‌هایي نيز كمي قابل تأمل است؛ به‌عنوان مثال انجام تست‌های اسيد نوكلئيك هزينه قابل‌توجهی را به‌همراه دارد. راه‌کار انجام آزمايش به‌منظور بررسي سلامت خون، ارائه يك پاسخ واكنشي reactive را به‌همراه دارد. اين در حالي است كه پاتوژن‌هاي جديد ممكن است قبل از آن‌که آزمایش‌های مناسب در مورد آن‌ها طراحي شود، وارد جمعيت اهداكنندگان شود. علاوه بر اين موارد، حساسيت تمام روش‌های آزمايشي محدود به حجم خون مورد آزمايش می‌شود.
با اين حال استقرار يك روش جديد در جهت بهبود وضعيت سلامت خون و فرآورده‌های قابل تزريق آن، عبارت است از غيرفعال كردن عوامل عفوني احتمالي در فرآورده‌های خون با استفاده از راه‌کارهايي كه بدون دست‌کاری و تخریب سلول‌های خون، اين عوامل را تحت تأثير قرار دهد، به‌عنوان مثال، تحت تأثير قرار دادن اجزای پلاسما با محلول دترجنت كه مفيد و مؤثر بودن اين روش را نشان می‌دهد.
فن‌آوری غيرفعال‌سازي عوامل عفوني احتمالي براي بهبود تهيه خون سالم، كارايي بالايي را معرفي می‌کند كه از انجام آزمایش‌های معمول جهت غربالگری خون برتر است. می‌دانیم لوكوسيت‌هاي اهداكننده با يك سري واکنش‌های متنوع ناخواسته ايمني با شدت‌های متفاوت، از يك تب بعد از تزريق خون تا واکنش‌های آلوايمونيزاسيون و واكنش پيوند علیه ميزبان، مرتبط است. از اين رو، فن‌آوریی كه تأثيرش بر روي اسيد نوكلئيك باشد اين قابليت را براي غيرفعال‌سازي لوكوسيت‌هاي باقيمانده نيـز دارا بوده، قادر است از طريق متوقف كردن سنتز سايتوكائين‌ها و تكثير لنفوسیت‌ها و عرضه آنتی‌ژن، سودمند باشد. هرچند تدابير مختلفي براي كاهش اين واکنش‌های ناخواسته ايمني اتخاذ شده است، با اين حال يك راه‌کار بسيار قوي كه تأثيرش بر روي اسيدهاي نوكلئيك است قادر است از يك سو پاتوژن‌ها را غيرفعال كند و از سوي ديگر اين امكان را نيز به‌صورت بالقوه فراهم سازد كه همه لوكوسيت‌ها غيرفعال شوند.
در طي سالیان گذشته تعداد زيادي از آزمایشگاه‌ها نتايج تلاش‌های خود را جهت به‌کارگیری فن‌آوری غيرفعال‌سازي پاتوژني در كنسانتره‌هاي گلبول قرمز و پلاکت‌ها گزارش کرده‌اند. اين تلاش‌ها بر روي روش‌های مختلفي متمركز شده كه چند تای آن‌ها در دست كارآزمايي‌هاي باليني هستند.
استريليزاسيون شيميايي/ افزودنی‌های دارويي
محققين اوليه در مواجهه با مقادير بالاي آلودگي باكتريايي (تا 50 درصد) به بررسي امكان استفاده از افزودنی‌های دارويي پرداخته و كار خود را روي سه عامل باكتريواستاتيك شامل رنگدانه‌هاي آكريدين، سولفوناميدها و مرتيولات متمركز ساختند. مواد حاوي جيوه نيز مورد توجه قرار گرفتند. علی‌رغم مطالعات نویدبخش اوليه در زمينه افزودن سولفونيلاميد و ساير تركيبات آن به فرآورده‌های خون، اغلب محققين بر جمع‌آوری آسپتيك خون به‌عنوان اولويت اول اتفاق‌نظر داشتند. مطالعات بعدي انجام‌گرفته در طي دهة 1950 گوياي آن بود كه تتراسايكلين را می‌توان با اطمينان به اجزاي خون بخصوص جهت سركوبي باکتری‌هايي كه در سرما رشد می‌کنند، افزود.
حذف و از ميان برداشتن باکتری‌ها، ممكن است يك مزيت غيرقابل‌انتظار از تلاش‌های جاري جهت انجام ویروس‌زدایی FFP با استفاده از روش حلال/ شوينده S/D باشد. بررسی‌ها روي صلاحيت و كارايي پلاسماي S/D گوياي ايمن بودن اين روش است.
ديگر مواد شيميايي مرتبط از جمله فرمالين تحت بررسي قرار دارند تا اثرات شناخته‌شده ضد باکتریایی آن‌ها كه احتمالاً به‌عنوان روش‌های «اضافه كن و حذف كن» معروف هستند، مطالعه شود و بتوان كليه دغدغه‌های موجود در مورد عوارض سمي آن‌ها را مرتفع نمود. در فضاي قوانين و مقررات فعلي، ايمني و اثربخشی هر مادة افزودني بايد چنان بالا باشد كه خطر بروز یک عارضه نادر (آنافيلاكسي دارو و يا واكنش ايديوسينكراتيك دارو) در مقايسه با خطر نادر بروز آلودگي باكتريايي كمتر باشد.
غيرفعال‌سازي گرمايي
در عين حال كه به‌کارگیری گرما، بخشي از توليد استاندارد مشتقات پلاسمایی محسوب می‌شود، كاربري آن در اجزاي سلولي محدود است. اين امر به خاطر اثرات مخرب گرما بر روي سلول خوني قرمز و غشاهاي پلاكت در دماهاي لازم جهت استريليزاسيون است.
آلودگی‌زدایی فتوشيميايي يا غيرفعال‌سازي نوري
مجموعه‌ای از روش‌های فتوديناميك كه غيرفعال‌كننده ویروس‌ها، باکتری‌ها و پروتوزوئرها می‌باشند درحال توسعه و تكميل است. پسورالن‌ها Psoralen به اسيدهاي نوكلئيك متصل گشته و به‌وسیله قرار گرفتن در معرض نور اولتراويوله A موجب صدمات جبران‌ناپذیری به اسيدهاي نوكلئيك و همچنين توقف تكثير ارگانيسم می‌شوند. كاوشگران اثرات نویدبخشي را از حذف آلودگي ويروسي و باكتريايي به طريق فتوشيميايي در پلاکت‌های كنسانتره به نمايش گذاشته‌اند. اين تلاش‌ها همچنان براي دست‌یابی به دو هدف يعني حفظ يكدستي و يكپارچگي فرآورده سلولي جهت كاربرد آن در انتقال خون و ديگري آزاد كردن كامل آن از عوامل عفونت‌زا ادامه می‌یابند.
عوامل مداخله‌گر، تداخلات دارویی و مقادير بحراني در تست‌هاي بیوشيمي (2)
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام