عوارض انتقال خون (20)

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهل و سوم)

عوارض انتقال خون (20)

علی‌اصغر صفری فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

تشخيص آلودگي باكتريايي در خون و فرآورده‌های آن

انتخاب يك روش ایده‌آل به‌منظور نمايش آلودگي باكتريايي بايد چندين ويژگي مهم داشته باشد:

• روش انجام آزمايش می‌بایست آسان بوده، ميزان آموزش موردنیاز براي انجام آن كم و نتايج بدست‌آمده از آن به‌راحتی قابل تفسير باشد.
• آزمايش بايد حساسيت كافي داشته باشد؛ درواقع يك آزمايش ایده‌آل می‌بایستي قادر به نمايش يك مقدار بااهميت از آلودگي در واحدهاي سلولي خون باشد. اين ميزان از آلودگي در حقيقت به‌درستی شناخته‌شده نيست و ممكن است عوامل متعددي بر روی آن مؤثر باشند، با اين حال به نظر می‌رسد استفاده از روشي كه توانائي نمايش آلودگي را در واحدهایی با بيش 10⁴ واحد كلني‌ساز (cfu) در هر میلی‌لیتر دارا باشد، مطلوب است.
• آزمايش بايد قادر باشد تمام گونه‌های باكتريايي را كه باعث آلودگي واحدهاي سلولي خون می‌گردند، نمايش دهد.
• آزمايش بايد ویژگی یا specifity بالایي داشته باشد. گزارش نتايج مثبت كاذب آلودگي باكتريايي در فرآورده‌های خون، گاهي منجر به كنار گذاشتن غلط و غیرضروری فرآورده‌های خون نادر و كمياب می‌گردد، به عبارت ديگر گزارش نتايج مثبت كاذب از موارد آلودگي در فرآوردهاي سلولي خون كه در اصل سالم هستند، باعث می‌گردد اين فرآورده‌ها كنار گذاشته شده و استفاده نشوند، لذا در انجام آزمايش و گزارش نتايج می‌بایستي به مواردي همچون آلودگی‌های كاذب (كه ممكن است در ضمن نمونه‌برداری و يا روند انجام آزمايش بوجود آيد) توجه داشت.
• آزمايش بايد بتواند سريع جواب داده و قادر باشد در زماني كه فرآورده‌های خون براي استفاده درخواست می‌گردند، بدون تأخير، مجوز مصرف و يا عدم مصرف آن را بدهد.
• آزمايش بايد کم‌هزینه و مقرون‌به‌صرفه بوده و براي انجام به حداقل مقدار نمونه و نيروي انساني نيازمند باشد.

به‌طورکلی با توجه به آنچه گفته شد، اگرچه در حال حاضر آزمايشي كه تمام مزاياي فوق را دارا باشد وجود ندارد، ليكن مقايسه روش‌های قابل دسترس با يكديگر از نظر کارآیی می‌تواند مفيد باشد.

 

تشخيص آلودگي باكتريايي قبل از تزريق خون

آزمايش شاخصي براي نمايش حضور باكتري در فرآورده‌های خون به‌صورت معمول وجود ندارد. به‌طور ایده‌آل، واحدهايي كه به‌طور تجربي با باكتري آلوده شده‌اند ممكن است داراي تغييرات قابل شناسايي بهتري همچون هموليز، از دست دادن رنگ يا تشكيل لخته گلبول‌های قرمز خون و كدر شدن و لخته شدن در پلاکت‌ها يا پلاسما باشند. گاهي تغييرات در شكل ظاهري گلبول‌های قرمز خون تنها در موقع قطع تزريق قابل ارزيابي است، چنانکه در يك مورد مرگ ناشي از باکتری سراشيا ليكوفشينس چنين چيزي مشاهده گرديد. عموماً چنين تغييراتي رديابي و شناسايي نشده و به‌ندرت گزارش می‌شوند. يك راه‌حل موقت شايد تأكيد بر آموزش پرسنل در توجه دقيق به رنگ تیره‌تر يك واحد خون‌آلوده‌شده نسبت به بخش‌های کم‌رنگ‌تر در لوله باشد. با اين وجود، اين تغييرات ممكن است خفيف باشند، در نتيجه شیوه‌های ديگري بكار گرفته ‌شده و يا تحت بررسي است.

از آنجایی كه تلقيح ابتدايي باکتری‌ها به كيسه خون در آغاز احتمالاً بسياركم است (كمتر از 10 ارگانيسم در هر میلی‌لیتر)، اگر آزمايش نمايش آلودگي در مركز انتقال خون در فاصله كوتاهي بعد از جمع‌آوری انجام شود، حتي يك روش بسيار حساس، به‌عنوان مثال يك سيستم كشت اتوماتيك، قابليت نمايش برخي واحدهاي آلوده‌شده را از دست خواهد داد. براي وقوع واکنش‌های شديد انتقال خون معمولاً حضور تعداد بيش از 10⁶ ارگانيسم در هر میلی‌لیتر از اجزای خون لازم است، بنابراين ممكن است يك روش با حساسيت كمتر براي نمايشي آلودگي در مراكز انتقال خون بيمارستاني قبل از تزريق خون كافي باشد. به‌هرحال انجام چنين آزمايشي می‌بایست از يك طرف سريع بوده و از طرف ديگر نيازمند تجهيزات و يا پرسنل خاصي نباشد تا از تأخير در پخش فرآورده جلوگيري به عمل آيد.

در تمام موارد، روش موردنظر جهت تعيين وجود يا عدم وجود آلودگي بايستي اختصاصي باشد تا از کنار گذاشتن بی‌مورد خون يا تأخير در پخش فرآورده جلوگيري به‌عمل آيد. اين نكته بسيار مهمي است زيرا باکتری‌هايي كه در آلودگي واحدهاي پلاكتي نقش دارند اغلب جزئي از فلور طبيعي پوست محسوب می‌گردند.

 

بررسي چشمي گلبول‌های قرمز

اين واقعيت به‌درستی شناخته‌شده است كه در موارد آلودگي گلبول‌های قرمز با عوامل باكتريايي، لوله‌های متصل به آن تقريباً بدون تغيير رنگ و استریل باقي می‌مانند.

وجود چنين حالتي در هنگام آلودگي باکتریایی كيسه خون قابل ملاحظه است. درواقع هنگامي كه کیسه‌های خون با عوامل باكتريايي آلوده شوند، رنگ کیسه‌ها تيره می‌گردد، درحالی‌که لوله‌های متصل   بدون تغيير رنگ باقي می‌مانند. در يك مطالعه، رنگ ظاهري 13 واحد خون كامل تلقيح‌شده با يرسينيا انتروكوليتيكا را با واحدهاي سالم و استريل مقايسه نمودند و مشاهده كردند رنگ کیسه‌های آلوده به‌طور قابل‌توجهی تیره‌تر است. اين تغيير رنگ در حدود دو هفته بعد از این‌که وجود ميكروارگانيسم بوسيلة كشت نشان داده شد بسيار واضح‌تر گرديد، بعلاوه رنگ خود کیسه‌های آلوده‌شده نيز در مقايسه با لوله‌های متصل به آن تیره‌تر می‌شود. تحقيقات انجام‌شده در اين زمينه نشان داد که در چنين واحدهاي آلوده‌شده تیره‌رنگ، هموليز نيز رخ داده و به‌علاوه Po2 هم به‌شدت کاهش داشته است.

پيدايش هموليز و آزاد شدن هموگلوبين در کیسه‌های خون ناشي از رشد ارگانيسم بوده، كاهش Po2 هم به علت مصرف شدن اكسيژن توسط ارگانيسم (جهت رشد و تكثير آن) به وقوع می‌پیوندد. درنهایت مجموعه اين عوامل باعث بوجود آمدن رنگ تيره در كيسه خون می‌شود. در مورد آلودگي واحدهاي گلبول قرمز با يرسينيا انتروكوليتيكا كاهش  Po2زودتر از هموليز اتفاق می‌افتد و اين پديده در زماني رخ می‌دهد كه ارگانيسم در مرحله رشد سريع قرار گرفته باشد.

گرچه بيشترين گزارش‌ها مبني بر آلودگي کیسه‌های خون با يرسينيا انتروكوليتيكا است، اما موارد مشابه از آلودگي با ساير ارگانیسم‌ها نيز ديده شده است و عيناً همان تغييراتي كه به‌واسطه وجود باكتري يرسينيا انتروكوليتيكا در کیسه‌های خون بوجود آمده است توسط ارگانیسم‌هاي ديگر نيز قابل‌رؤیت است. چنانچه در واحدهاي آلوده‌شده با باکتری‌هاي گرم منفي ديگر مثل انتروباكتر آگلومرانس نيز وجود يك رنگ تيره كاملاً مشهود بوده و در آلودگي با سراشيا ليكوفشينس تغيير رنگ واضح به همراه هموليز ديده می‌شود.

نمايش آلودگي باكتريايي واحدهاي خون از طريق بررسي چشمي کیسه‌های خون تا حدودي مناسب و كاربردي است زيرا از يك طرف سريع و آسان بوده و از طرف ديگر به علت عدم نياز به‌وسیله‌اي خاص، مقرون‌به‌صرفه است. به‌هرحال استفاده از اين روش تنها به کیسه‌های خون (گلبول قرمز متراكم) محدود می‌گردد. حساسيت اين روش در مقايسه با روش‌های ديگر بسيار پايين است.

مقايسه رنگ کیسه‌های خون با رنگ لوله‌های متصل به آن، نسبت به بررسي خود کیسه‌ها به‌تنهایی، نتايج واضح‌تري را بدنبال دارد. درواقع هنگام بررسي چشمي کیسه‌های خون می‌بایستي رنگ تيره كيسه را (كه به‌واسطه آلودگي باكتريايي رخ داده است) با لوله‌های متصل به آن مورد بررسي و مقايسه قرار داد. در يك مطالعه تجربي، 97% موارد آلودگي کیسه‌های خون به‌طور چشمي با مقايسه رنگ كيسه با لوله متصل به آن تشخيص داده شد، درحالی‌که در همين مطالعه بررسي چشمي خود كيسه به‌تنهایی فقط 47% موارد آلودگي را شناسايي نمود. به‌هرحال استفاده از اين روش به‌طور قطعي اطمینان‌بخش نیست زيرا می‌بایستي ميزان آلودگي در کیسه‌های خون به حدی برسد تا تغيير رنگ عمده‌ای ديده شود، در غير اين صورت ممكن است اين تغيير رنگ مشاهده نشود.

به عبارت ديگر ممكن است قبل از رسيدن آلودگي به يك حد مشخص، کیسه‌ها به‌ظاهر سالم و استريل به‌نظر برسند درحالی‌که به‌شدت آلوده هستند. در چنين مواردي كه شك وجود دارد می‌بایستي واحدهاي خون مشكوك به مدت چندين روز قرنطينه شوند تا تغيير رنگ (تيره احتمالي) ظاهر گردد، يا به‌طور متناوب از واحدهاي مشكوك به‌طور استريل جهت كشت ميكروبي نمونه‌برداری بعمل آورد.

 

بررسي چشمي پلاکت‌ها

بررسي حركت چرخشي پلاکت‌ها به‌عنوان يك روش كنترل كيفي براي پلاکت‌هاي زنده و فعال انجام می‌شود. در اين روش پلاکت‌ها در معرض يك منبع نور قرار گرفته و به‌آرامی چرخانده می‌شوند و هم‌زمان با دست به آهستگي به آن ضربه وارد می‌گردد. در چنين وضعيتي پلاکت‌هاي داراي شكل ديسكوئيد، نور را منعكس كرده و توليد حركت چرخشي می‌کنند و يا به بيان بهتر، حركتي جاري و سيال به خود می‌گیرند. اين حالت مؤيد وضعيت ایده‌آل پلاکت‌ها است. درحالی‌که پلاکت‌هاي غيرديسكوئيد و گرد چنين حالتي را از خود نشان نمی‌دهند.

عوامل مختلفي شامل طولاني شدن زمان ذخیره‌سازی پلاکت‌ها در دمای 22 درجه سانتی‌گراد، pH پائين و دماي پايين می‌توانند توانايي پلاکت‌ها و حركت چرخشي آن‌ها را تحت تأثير قرار دهند. درواقع متابوليسم باكتري در فرآورده‌های سلولي خون باعث می‌گردد pH محيط كاهش يافته و كاهش pH منجر به كاهش حركت چرخشي (swirling) پلاکت‌ها می‌شود.

مطالعات انجام‌شده نشان داده كه وجود 10⁷ تا 10⁸ CFU/ml  باكتري در فرآورده‌های پلاكتي منجر به توقف حركت چرخشي پلاکت‌ها می‌گردد. تغييرات عمده ديگري كه در پلاکت‌هاي آلوده‌شده با عوامل باكتريايي بوجود می‌آید و قابل بررسي چشمي هستند عبارتند از: پديد آمدن لخته، توده‌های سفيد كوچك و رنگ سبز روشن.

 

روش‌های كاهش آلودگي باكتريايي در فرآورده‌های خون

• استفاده باليني مناسب از خون و فرآورده‌های آن و كاهش خطرات:

انتقال خون می‌تواند يك راه‌کار درماني نجات‌بخش باشد، ولي درعین‌حال مانند ساير درمان‌ها ممكن است منجر به عوارض زودرس يا تأخيري شده و خطر عفونت‌های وابسته به انتقال خون مانند HIV، ويروس هپاتيت، سيفليس، بيماري شاگاس و عفونت‌های باکتریایی را نيز بدنبال داشته باشد. سپسيس یا عفونت باکتریایی احتمالاً اولين بيماري شناخته‌شده منتقله از راه تزريق خون است. انتقال عوامل عفوني از طريق خون و فرآورده‌های آن توجه ویژه‌ای را به خطرات انتقال خون معطوف نموده است. يكي از عمده‌ترین راه‌های پيشگيري از بروز و كاستن از شيوع عوارض انتقال خون و بالأخص عوارض عفوني (كه شایع‌ترین آنها عفونت‌های باکتریایی هستند)، كاربرد باليني صحيح و مصرف بهينه و همچنين نظارت بر مصرف باليني خون و فرآورده‌های آن است.

انتقال خون سالم و كارآمد وابسته به دو عامل كليدي است:

• قابليت دسترسي به خون و فرآورده‌های خون سالم و كافي بر اساس برآورد نيازهاي ملي
• استفاده باليني مناسب از خون و فرآورده‌های آن

اين اهداف تنها از طريق رسيدن به يك عملكرد هماهنگ، قابل دسترسي بوده كه در آن سازمان انتقال خون و پزشكان می‌بایست ضمن همكاري فشرده با يكديگر، هر يك به‌نوبه خود در قبال آن مسئولیت‌پذیر باشند.

تزريق فرآورده‌های خون سالم بايد تنها براي درمان مواردي كه منجر به مرگ‌ومیر و ناتواني شده و كاربرد روش‌های ديگر قادر به پیشگیری و درمان آنها نيست، مورد استفاده قرار گيرد.

خون، اگر به‌طور مناسب به‌كار رود، حیات‌بخش است ولي درعین‌حال شواهدي مبني بر تفاوت‌های قابل‌ملاحظه در الگوي استفاده باليني از خون بين بیمارستان‌ها، متخصصان باليني و حتي پزشكان همكار در يك گروه وجود دارد. اين موضوع نشان می‌دهد كه خون و فرآورده‌های آن اغلب به‌طور نامناسب مورد استفاده قرار می‌گیرند، بنابراين استفاده مناسب از آن‌ها نقش مؤثري در كاهش خطرات خواهد داشت. تزريق خون مانند ساير روش‌های درماني دربردارنده خطرات بالقوه‌ای است و پذيرش اين خطرات به دلايل زيادي اغلب غيرضروري است. نياز به تزريق خون غالباً با پیشگیری يا تشخيص زودرس و درمان به‌موقع کم‌خونی و عوامل مسبب آن از بين رفته يا به حداقل می‌رسد.

خون اغلب به‌صورت غيرضروري براي افزايش سطح هموگلوبين بيماران قبل از عمل جراحي و يا براي اجازه ترخيص زودتر از بيمارستان به آنها تزريق می‌شود كه همه اين موارد به‌ندرت دلايل ارزشمندي براي تزريق خون هستند. تزريق خون كامل، گلبول قرمز يا پلاسما در درمان خونریزی‌های حاد كاربرد دارند، درحالی‌که در همين موارد، استفاده از ساير درمان‌ها نظير نرمال سالين يا ساير مايعات جايگزين وريدي، بی‌خطرتر و کم‌هزینه‌تر بوده ولي به همان ميزان مؤثر واقع خواهند شد. احتياج به تزریق خون در بيماران را غالباً می‌توان با بهبود روش‌های جراحي و بيهوشي به حداقل رساند.

اگر خون در مواقع عدم نياز تزريق شود، نه‌تنها بيمار هيچ سودي از آن نخواهد برد، بلكه با خطرات ناخواسته ازجمله عوارض عفوني مواجه خواهد شد. خون منبعي گرانبها است كه استفاده غیرضروری از آن می‌تواند سبب نقصان در موارد نياز حقيقي گردد.

 

• پیش‌نیازهای استفاده باليني مناسب از خون:

تزريق خون غالباً خطرات بالقوه‌ای را براي گيرنده آن دربر دارد كه با استفاده صحيح از خون به حداقل می‌رسند. تصمیم‌گیری براي انتقال خون و فرآورده‌های آن بايد بر پايه کاربردهای دقيق باليني و آزمایشگاهی كه بازگوكننده ضرورت تزريق خون هستند، صورت بگيرد. با این‌که مسئوليت چنين تصميمي درنهایت بر عهده تجویزکننده، يعني پزشك است، ولي استفاده مناسب از خون و فرآورده‌های آن به‌صورت مجزا از ساير اجزاي سيستم بهداشتي حاصل نشده و اين هدف تنها از يك راهكار منسجم و همسو كه در آن هر يك از اجزای زير در جاي خود قرار گيرند، بدست می‌آید.

• دسترسي به يك خط‌مشی ملي براي كاربرد باليني خون همراه با آیین‌نامه‌های حمايتي مناسب
• نظارت مداوم توسط بازرسان بهداشتي، برنامه‌ريزان مراقبت‌های بهداشتي و پزشكان براي پيشگيري و تشخيص زودرس و انجام درمان‌هاي مؤثر در مواردي كه احتمال نياز به تزريق خون وجود دارد. اين كار از طريق توسعه بهداشت اجتماعي و نيز تقويت برنامه مراقبت‌های بهداشتي اوليه امکان‌پذیر است.
• يك سازمان انتقال خون هماهنگ‌شده در سطح ملي كه قادر به تهيه به‌موقع ذخاير خون و فرآورده‌های خوني سالم و كافي باشد.

 

• تسهيل در دسترسي به موارد زير:
• مايعات جايگزين داخل وريدي (كريستالوئيدها و كلوئيدها) براي رفع کم‌حجمی خون
• تجهيزات پزشكي و دارويي براي به حداقل رساندن نياز به تزريق خون
• وسايل يكبار مصرف استريل براي نمونه‌گيري و تزريقات عضلاني و وريدي
• دستورالعمل‌های ملي درباره استفاده باليني از خون كه به تجويزكنندگان در تصمیم‌گیری باليني براي تزريق خون كمك كرده و شامل این موارد باشد: برگه‌های استانداردشده درخواست خون، جدول نمونه براي تقاضاي خون، روش‌های عملكرد استاندارد براي تمام مراحل باليني تزريق خون، اطلاعات لازم درباره ویژگی‌های خاص فرآورده‌های خون، مشتقات پلاسمايي، مايعات، جايگزين وريدي و داروها، موارد كاربرد باليني و آزمايشگاهي براي تزريق خون
• يك كميته ملي براي بهینه‌سازی استفاده باليني از خون
• ايجاد يك كميته انتقال خون بيمارستاني در هر يك از بیمارستان‌هايي كه خون و فرآورده‌های خون مورد استفاده قرار می‌گیرند.
• آموزش‌های علمي و كاربردي درباره استفاده باليني مؤثر از خون و فرآورده‌های آن براي تمام كاركنان بانک‌های خون و بیمارستان‌ها كه در كار انتقال خون نقش دارند.
• كاربرد باليني مؤثر خون و فرآورده‌های آن بر طبق دستورالعمل‌های ملي

 

• اصول باليني انتقال خون:

تزريق خون يكي از روش‌های درماني است كه نياز به آن اغلب توسط راه‌های زير به حداقل می‌رسد:

• پیش‌گیری يا تشخيص زودرس و درمان به‌موقع کم‌خونی‌ها و عوامل مسبب آن
• افزايش هموگلوبين بيمار با جايگزيني ويتامين و آهن بدون نياز به تزريق خون
• تزريق گلبول قرمز در موارد مزمن و شديد بودن عوارض کم‌خونی به‌عنوان يك راه درماني جهت افزايش سريع هموگلوبين
• تصحيح کم‌خونی و جايگزيني ذخاير آهن ازدست‌رفته، قبل از عمل‌های جراحي
• استفاده از مايعات داخل وريدي با جايگزين كردن كريستالوئيد يا كلوئيد در موارد خونريزي حاد

 

• مديريت مناسب عمل جراحي و بيهوشي:
• استفاده از بهترين تكنيك جراحي و بيهوشي براي به حداقل رساندن خونريزي در زمان عمل
• قطع كردن داروهاي ضدانعقادي و ضدپلاكتي پيش از انجام عمل جراحي (در مواقعي كه بلامانع باشد)
• به حداقل رساندن خون‌گیری از بيمار براي انجام كارهاي آزمايشگاهي به‌ویژه در مورد اطفال
• جلوگيري از خونريزي و استفاده مناسب از جایگزین‌های دارويي مانند دسموپرسين يا اريتروپوئيتين
• تزريق خون را در صورت نياز نمی‌توان از ساير جنبه‌های درماني جدا دانست.

 

• کم‌خونی

تشخيص کم‌خونی در يك شخص با كمتر شدن غلظت هموگلوبين از حد مورد انتظاري است كه عواملي چون سن، جنس، حاملگي و عوامل ويژه محيطي مانند ارتفاع محل در محاسبه آن لحاظ شده باشند، بنابراين لازم است مقایسه‌ای بين غلظت هموگلوبين شخص و ميزان مورد انتظار صورت گيرد. براي تعيين ميزان هموگلوبين مطلوب در يك بيمار بايد به محدوده هموگلوبين نرمال و مرجع توجه شود.

کم‌خونی در يك شخص با مقايسه غلظت هموگلوبين وي با محدوده طبيعي يا مرجع به‌سادگی تشخيص داده می‌شود، اما به‌منظور تصمیم‌گیری درباره اهميت باليني آن ارزيابي دقيق بيمار ضرورت پيدا می‌کند. غلظت هموگلوبين تنها يكي از عوامل اساسي در عرضه اكسيژن به بافت‌ها است. تأمین اكسيژن بافتي به عواملي همچون درجه اشباع هموگلوبين و برون‌ده قلبي نيز بستگي دارد، بنابراين غلظت هموگلوبين را نبايد به‌طور جداگانه تفسير كرد، بلكه بايد ديگر تغييرات يا اختلالات مؤثر بر متغيرهاي تأمین اكسيژن را نيز در نظر گرفت.

کم‌خونی زماني از نظر باليني اهميت مي‌يابد كه مسئول كاهش عرضه اكسيژن براي تأمین نيازهاي بيمار باشد.

غلظت هموگلوبين تنها يكي از عوامل حساس در تعيين عرضه اكسيژن به بافت‌ها است و عواملي همچون درجه اشباع هموگلوبين و برون‌ده قلبي نيز بايد به‌حساب آيند. درمان بيمار با تأكيد بر عوامل تأمین‌کننده اكسيژن، دسترسي بافت‌ها به آن را بهبود خواهد بخشيد؛ به‌طور مثال در خونريزي حاد، بهبود تأمین اكسيژن به روش‌های زیر ممکن است:

• تصحيح برون‌ده قلبي با كمك مايعات وريدي جايگزين
• بالا بردن غلظت اكسيژن تنفسي براي افزايش درجه اشباع هموگلوبين
• تزريق خون در صورت نياز براي افزايش غلظت هموگلوبين
• درمان آهن خوراكي براي بهبود عرضه و دسترسي بافت‌ها به اكسيژن در کم‌خونی فقر آهن مزمن

 

• اصول عمده پيشگيري از کم‌خونی:

يكي از عمده‌ترین روش‌های استفاده باليني مناسب از خون و فرآورده‌های آن، تدارك برنامه‌های كارآمد بهداشت عمومي به‌منظور پيشگيري از نياز ضروري به تزريق خون است.

روش‌های پیشگیری‌کننده، تنها زماني موفق خواهند بود كه با مشاركت دولتي به‌ویژه در زمينه سازمان‌دهی مناسب سيستم مراقبت‌های بهداشتي همراه باشند. در بسياري از كشورهاي در حال توسعه، عمده موارد تزريق خون، براي كودكان زير 5 سال و زنان در سن باروري بكار می‌رود، بنابراين بايد براي مادران و كودكان كه هدف ويژه اين روش‌های پيشگيري هستند، خدمات بهداشتي مناسب و دسترس‌پذیری را تدارك ديد.

پيشگيري از کم‌خونی غالباً با آموزش بهداشت در محورهاي زير ممكن است:

• تغذيه
• تأمين آب سالم و بهداشتي
• در مناطق مالاریا خیز، پيشگيري از مالاريا به‌طور مثال با استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش

 

• اصول عمده درمان کم‌خونی:

بيماري کم‌خونی با بعضي از علائم ناخوشي نيازمند به مداخله و درمان تعريف می‌شود. روش‌های جبران کم‌خونی اغلب بيمار را قادر به تحمل كاهش نسبي غلظت هموگلوبين می‌سازد. اين مسئله به‌ویژه در کم‌خونی‌های مزمن كه به‌تدریج طي هفته‌ها و يا ماه‌ها ایجادشده، صدق می‌کند. اگر اين روش‌های جبراني براي تأمين اكسيژن بافت‌ها با شكست مواجه شوند و درماني هم صورت نگيرد، مرگ سريعاً رخ خواهد داد.

عوامل متعددي می‌توانند عدم جبران در يك بيمار کم‌خون را تسريع كنند. اين موارد شامل این موارد می‌شوند:

• محدوديت ظرفيت بيمار براي ايجاد پاسخ‌های جبراني (مانند بيماري قلبي عروقي علامت‌دار)
• افزايش تقاضا براي اكسيژن مانند بروز يك بيماري ديگر علاوه بر کم‌خونی قبلي
• تب
• ورزش
• كاهش بيشتر در عرضه اكسيژن (بر اثر عواملي مانند از دست دادن خون، انجام عمل جراحي و ابتلا به پنوموني)

در حالت عدم جبران، تنها راه مؤثر درمان، بالا بردن ظرفيت حمل اكسيژن خون به‌وسیله تزريق خون است. تأكيد می‌شود كه هدف در مرحله اول، درمان کم‌خونی قبل از پيدايش چنين وضعيتي است. تزريق خون فقط بايد زماني صورت گيرد كه کم‌خونی سبب كاهش تأمين اكسيژن و برآورده نشدن نيازهاي حياتي بيمار شده باشد.

راه‌کارهای درمان کم‌خونی برحسب مورد، طول دوره درمان و ميزان جبران در نظر گرفته شده، متفاوت خواهد بود. اين كار نياز به ارزيابي دقيق بيمار دارد. اصول عمده درمان کم‌خونی شامل درمان علت زمینه‌های کم‌خونی و بررسي فعاليت تمام اجزاي سيستم توزيع اكسيژن به‌منظور كمك به بهبود اکسیژن‌رسانی بافت‌ها است.

درمان هدفمند علت زمینه‌ای مسبب کم‌خونی، موجب پيشگيري از كاهش بيشتر در ظرفيت حمل اكسيژن می‌شود؛ براي مثال در کم‌خونی مزمن ناشي از عفونت‌های انگلي، از بين بردن انگل از كاهش بيشتر غلظت هموگلوبين جلوگيري می‌کند.

درمان به كمك مايعات جايگزين می‌بایست در درمان بيمار با هيپوولمي ناشي از شوك هموراژيك و حفظ حجم طبيعي خون در مواقع اتلاف مداوم خون مانند خونریزی‌های جراحي بكار برده شود. مايعات جايگزين وريدي، اولين مرحله درمان هيپوولمي هستند. درمان اوليه با اين مايعات نجات‌بخش بوده و زمان كافي را براي كنترل خونريزي و تهيه خون براي تزريق (در صورت نياز) فراهم می‌کند.

مايعات نگهدارنده كريستالوئيدي حاوي دكستروز براي جايگزيني، مناسب نيستند. تنها محلول كريستالوئيدي با غلظت سديم شبيه به سديم پلاسما مثل نرمال سالين يا محلول‌های نمكي متعادل براي جايگزيني مايعات ازدست‌رفته مناسب هستند و بايد در تمام بیمارستان‌هایی كه مايع درماني وريدي در آن‌ها صورت می‌گیرد، در دسترس باشند. مايعات جايگزين كريستالوئيد بايد به ميزان حداقل سه برابر حجم ازدست‌رفته خون تزريق شود تا هيپوولمي اصلاح گردد.

تمامي محلول‌های كلوئيدي (آلبومين، دكستران، ژلاتين و هيدروكسي اتيل استارچ) مايعات جايگزين هستند، اما برتري آن‌ها نسبت به مايعات كريستالوئيدي ثابت نشده است. محلول‌های كلوئيدي بايد در حجمي معادل حجم خون ازدست‌رفته تزريق شوند. پلاسما هرگز نبايد به‌عنوان يك مايع جايگزين استفاده شود. آب ساده هرگز نبايد به‌صورت داخل وريدي تزريق شود زيرا می‌تواند باعث هموليز و مرگ بيمار شود. علاوه بر تزريق وريدي، ساير روش‌ها مانند راه‌های تزريق داخل استخواني و زیرپوستی و مصرف خوراكي يا استعمال ركتال (مقعدي) می‌تواند مورد استفاده قرار گيرد.

مايعات داخل وريدي كاربردهاي مختلفي دارند که موارد زير را دربر می‌گیرد:

• به‌عنوان مايع نگه‌دارنده براي برآوردن نياز بيماراني كه توانايي تغذيه دهاني را ندارند.
• به‌عنوان مايع جايگزين در خونريزي غیرطبیعی كه به علت جراحي، تروما يا هر دليل ديگر در بيمار ايجاد شده باشد.
• براي اصلاح اختلالات الكتروليتي يا هايپوگليسمي (كاهش قند خون)
• به‌عنوان يك حلال براي تزريق داروهاي خاص

 

• محصولات خون

گرچه مصرف درست فرآورده‌های خوني سالم نجات‌بخش حيات است، اما علی‌رغم رعايت استانداردهاي مناسب، تزريق خون همچنان می‌تواند خطرآفرین باشد. تجويز خون يا فرآورده‌های خوني تنها بر اساس نتايج آزمایش‌های استاندارد ملي توصيه می‌شود. هر واحد بايد از نظر ABO و RhD آزمايش و برچسب‌گذاری شود. خون كامل را می‌توان در خونریزی‌های حاد جهت جايگزيني گلبول‌های قرمز ازدست‌رفته و جبران هيپوولمي مورد استفاده قرار داد.

با تهيه فرآورده‌های خون می‌توان از محصول يك بار اهداي خون، دو يا سه بيمار را درمان كرد؛ بدين ترتيب كه تنها فرآورده خوني موردنیاز هر بيمار به او تزريق شود. فرآورده‌های خون را می‌توان از طريق آفرزيس جمع‌آوری نمود. پلاسما قادر به انتقال بيشتر عفونت‌های موجود در خون كامل است و اين موضوع كاربرد آن را بسيار محدود می‌کند. مشتقات پلاسمايي تهيه‌شده از مقادير زياد پلاسما توسط فرآيندهاي توليدي داروسازي بايد به‌منظور به حداقل رساندن احتمال انتقال آلودگي مورد آزمايش گیرند. ایمونوگلوبولین و فاکتورهای انعقادی نوترکیب به علت عدم انتقال عفونت بسيار موردتوجه هستند و هیچ‌گونه عوارضي پس از مصرف آنها گزارش نشده است. هرچند، اين محصولات بسيار گران‌قیمت هستند.

 

• پلاکت‌ها و هموستاز

پلاکت‌ها نقش مهم و حياتي در برقراري هموستاز طبيعي دارند. براي بيماران با كاهش تعداد پلاكت ترمبوسيتوپني و يا اختلال عملكرد پلاكتي، تزريق پلاكت می‌تواند در پيشگيري يا درمان خونریزی‌ها بسيار ارزشمند باشد.

درحالی‌که پلاكت براي تزريق در سه دهه گذشته در دسترس بوده است، ولي درباره نحوه استفاده از آن در ميان متخصصان اختلاف‌نظر گسترده‌ای وجود دارد. در گذشته پلاكت براي بيماران با آنمي آپلاستيك و كساني كه براي درمان لوکمي تحت شیمی‌درمانی قرار گرفته‌ بودند، مصرف می‌شد ولي اخيراً پلاکت‌ها در درمان بيماران با تخريب تشديدشده پلاكت نيز مصرف می‌شود. (مثل سندرم نقص ايمني اكتسابي، سپسيس، انعقاد داخل عروقي منتشر)، همينطور براي تعدادي از كاربردهاي جراحي مثل باي‌پس قلبي ريوي و يا جراحي و در بيماراني كه اخيراً داروهاي مختل‌کننده عملكرد پلاكت مصرف کرده‌اند نيز كاربرد دارد. به عبارت ديگر به‌طور كلي پلاكت بايد تا جاي ممكن در بيماران ترمبوسيتوپنيك ترمبوتيك پورپورا و سندرم هموليتيك اورميك مصرف نشود. در اين شرايط تزريق پلاكت به‌علت شروع و يا تشديد ايجاد لخته، منجر به ايجاد يا تشديد علائم عصبي و نارسايي حاد كليه خواهد شد. شرايط مشابه در ترمبوسيتوپني ناشي از مصرف هپارين نيز بايد درنظر گرفته شود.

بيماران با ترمبوسيتوپني به علت شیمی‌درمانی يا آنمي آپلاستيك، به‌منظور پيشگيري از خونريزي با تزريق فرآورده پلاكت متراكم تا زمان بهبود توليد پلاكت درمان می‌شوند. براي اين امر معمولاً به تزريق 6 واحد پلاكت متراكم يا 1 واحد پلاكت فرز تقريباً 2 بار در هفته نياز است.

 

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم ( قسمت ششم)

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت هفتم)

عوارض انتقال خون (19)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید