عوارض انتقال خون (۲۰)

آلودگی

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهل و سوم)

عوارض انتقال خون (۲۰)

علی‌اصغر صفری فرد

کارشناس ارشد خون‌شناسی و بانک خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

تشخیص آلودگی باکتریایی در خون و فرآورده‌های آن

انتخاب یک روش ایده‌آل به‌منظور نمایش آلودگی باکتریایی باید چندین ویژگی مهم داشته باشد:

  • روش انجام آزمایش می‌بایست آسان بوده، میزان آموزش موردنیاز برای انجام آن کم و نتایج بدست‌آمده از آن به‌راحتی قابل تفسیر باشد.
  • آزمایش باید حساسیت کافی داشته باشد؛ درواقع یک آزمایش ایده‌آل می‌بایستی قادر به نمایش یک مقدار بااهمیت از آلودگی در واحدهای سلولی خون باشد. این میزان از آلودگی در حقیقت به‌درستی شناخته‌شده نیست و ممکن است عوامل متعددی بر روی آن مؤثر باشند، با این حال به نظر می‌رسد استفاده از روشی که توانائی نمایش آلودگی را در واحدهایی با بیش ۱۰۴ واحد کلنی‌ساز (cfu) در هر میلی‌لیتر دارا باشد، مطلوب است.
  • آزمایش باید قادر باشد تمام گونه‌های باکتریایی را که باعث آلودگی واحدهای سلولی خون می‌گردند، نمایش دهد.
  • آزمایش باید ویژگی یا specifity بالایی داشته باشد. گزارش نتایج مثبت کاذب آلودگی باکتریایی در فرآورده‌های خون، گاهی منجر به کنار گذاشتن غلط و غیرضروری فرآورده‌های خون نادر و کمیاب می‌گردد، به عبارت دیگر گزارش نتایج مثبت کاذب از موارد آلودگی در فرآوردهای سلولی خون که در اصل سالم هستند، باعث می‌گردد این فرآورده‌ها کنار گذاشته شده و استفاده نشوند، لذا در انجام آزمایش و گزارش نتایج می‌بایستی به مواردی همچون آلودگی‌های کاذب (که ممکن است در ضمن نمونه‌برداری و یا روند انجام آزمایش بوجود آید) توجه داشت.
  • آزمایش باید بتواند سریع جواب داده و قادر باشد در زمانی که فرآورده‌های خون برای استفاده درخواست می‌گردند، بدون تأخیر، مجوز مصرف و یا عدم مصرف آن را بدهد.
  • آزمایش باید کم‌هزینه و مقرون‌به‌صرفه بوده و برای انجام به حداقل مقدار نمونه و نیروی انسانی نیازمند باشد.

به‌طورکلی با توجه به آنچه گفته شد، اگرچه در حال حاضر آزمایشی که تمام مزایای فوق را دارا باشد وجود ندارد، لیکن مقایسه روش‌های قابل دسترس با یکدیگر از نظر کارآیی می‌تواند مفید باشد.

 

تشخیص آلودگی باکتریایی قبل از تزریق خون

آزمایش شاخصی برای نمایش حضور باکتری در فرآورده‌های خون به‌صورت معمول وجود ندارد. به‌طور ایده‌آل، واحدهایی که به‌طور تجربی با باکتری آلوده شده‌اند ممکن است دارای تغییرات قابل شناسایی بهتری همچون همولیز، از دست دادن رنگ یا تشکیل لخته گلبول‌های قرمز خون و کدر شدن و لخته شدن در پلاکت‌ها یا پلاسما باشند. گاهی تغییرات در شکل ظاهری گلبول‌های قرمز خون تنها در موقع قطع تزریق قابل ارزیابی است، چنانکه در یک مورد مرگ ناشی از باکتری سراشیا لیکوفشینس چنین چیزی مشاهده گردید. عموماً چنین تغییراتی ردیابی و شناسایی نشده و به‌ندرت گزارش می‌شوند. یک راه‌حل موقت شاید تأکید بر آموزش پرسنل در توجه دقیق به رنگ تیره‌تر یک واحد خون‌آلوده‌شده نسبت به بخش‌های کم‌رنگ‌تر در لوله باشد. با این وجود، این تغییرات ممکن است خفیف باشند، در نتیجه شیوه‌های دیگری بکار گرفته ‌شده و یا تحت بررسی است.

از آنجایی که تلقیح ابتدایی باکتری‌ها به کیسه خون در آغاز احتمالاً بسیارکم است (کمتر از ۱۰ ارگانیسم در هر میلی‌لیتر)، اگر آزمایش نمایش آلودگی در مرکز انتقال خون در فاصله کوتاهی بعد از جمع‌آوری انجام شود، حتی یک روش بسیار حساس، به‌عنوان مثال یک سیستم کشت اتوماتیک، قابلیت نمایش برخی واحدهای آلوده‌شده را از دست خواهد داد. برای وقوع واکنش‌های شدید انتقال خون معمولاً حضور تعداد بیش از ۱۰۶ ارگانیسم در هر میلی‌لیتر از اجزای خون لازم است، بنابراین ممکن است یک روش با حساسیت کمتر برای نمایشی آلودگی در مراکز انتقال خون بیمارستانی قبل از تزریق خون کافی باشد. به‌هرحال انجام چنین آزمایشی می‌بایست از یک طرف سریع بوده و از طرف دیگر نیازمند تجهیزات و یا پرسنل خاصی نباشد تا از تأخیر در پخش فرآورده جلوگیری به عمل آید.

در تمام موارد، روش موردنظر جهت تعیین وجود یا عدم وجود آلودگی بایستی اختصاصی باشد تا از کنار گذاشتن بی‌مورد خون یا تأخیر در پخش فرآورده جلوگیری به‌عمل آید. این نکته بسیار مهمی است زیرا باکتری‌هایی که در آلودگی واحدهای پلاکتی نقش دارند اغلب جزئی از فلور طبیعی پوست محسوب می‌گردند.

 

بررسی چشمی گلبول‌های قرمز

این واقعیت به‌درستی شناخته‌شده است که در موارد آلودگی گلبول‌های قرمز با عوامل باکتریایی، لوله‌های متصل به آن تقریباً بدون تغییر رنگ و استریل باقی می‌مانند.

وجود چنین حالتی در هنگام آلودگی باکتریایی کیسه خون قابل ملاحظه است. درواقع هنگامی که کیسه‌های خون با عوامل باکتریایی آلوده شوند، رنگ کیسه‌ها تیره می‌گردد، درحالی‌که لوله‌های متصل   بدون تغییر رنگ باقی می‌مانند. در یک مطالعه، رنگ ظاهری ۱۳ واحد خون کامل تلقیح‌شده با یرسینیا انتروکولیتیکا را با واحدهای سالم و استریل مقایسه نمودند و مشاهده کردند رنگ کیسه‌های آلوده به‌طور قابل‌توجهی تیره‌تر است. این تغییر رنگ در حدود دو هفته بعد از این‌که وجود میکروارگانیسم بوسیله کشت نشان داده شد بسیار واضح‌تر گردید، بعلاوه رنگ خود کیسه‌های آلوده‌شده نیز در مقایسه با لوله‌های متصل به آن تیره‌تر می‌شود. تحقیقات انجام‌شده در این زمینه نشان داد که در چنین واحدهای آلوده‌شده تیره‌رنگ، همولیز نیز رخ داده و به‌علاوه Po2 هم به‌شدت کاهش داشته است.

پیدایش همولیز و آزاد شدن هموگلوبین در کیسه‌های خون ناشی از رشد ارگانیسم بوده، کاهش Po2 هم به علت مصرف شدن اکسیژن توسط ارگانیسم (جهت رشد و تکثیر آن) به وقوع می‌پیوندد. درنهایت مجموعه این عوامل باعث بوجود آمدن رنگ تیره در کیسه خون می‌شود. در مورد آلودگی واحدهای گلبول قرمز با یرسینیا انتروکولیتیکا کاهش  Po2زودتر از همولیز اتفاق می‌افتد و این پدیده در زمانی رخ می‌دهد که ارگانیسم در مرحله رشد سریع قرار گرفته باشد.

گرچه بیشترین گزارش‌ها مبنی بر آلودگی کیسه‌های خون با یرسینیا انتروکولیتیکا است، اما موارد مشابه از آلودگی با سایر ارگانیسم‌ها نیز دیده شده است و عیناً همان تغییراتی که به‌واسطه وجود باکتری یرسینیا انتروکولیتیکا در کیسه‌های خون بوجود آمده است توسط ارگانیسم‌های دیگر نیز قابل‌رؤیت است. چنانچه در واحدهای آلوده‌شده با باکتری‌های گرم منفی دیگر مثل انتروباکتر آگلومرانس نیز وجود یک رنگ تیره کاملاً مشهود بوده و در آلودگی با سراشیا لیکوفشینس تغییر رنگ واضح به همراه همولیز دیده می‌شود.

نمایش آلودگی باکتریایی واحدهای خون از طریق بررسی چشمی کیسه‌های خون تا حدودی مناسب و کاربردی است زیرا از یک طرف سریع و آسان بوده و از طرف دیگر به علت عدم نیاز به‌وسیله‌ای خاص، مقرون‌به‌صرفه است. به‌هرحال استفاده از این روش تنها به کیسه‌های خون (گلبول قرمز متراکم) محدود می‌گردد. حساسیت این روش در مقایسه با روش‌های دیگر بسیار پایین است.

مقایسه رنگ کیسه‌های خون با رنگ لوله‌های متصل به آن، نسبت به بررسی خود کیسه‌ها به‌تنهایی، نتایج واضح‌تری را بدنبال دارد. درواقع هنگام بررسی چشمی کیسه‌های خون می‌بایستی رنگ تیره کیسه را (که به‌واسطه آلودگی باکتریایی رخ داده است) با لوله‌های متصل به آن مورد بررسی و مقایسه قرار داد. در یک مطالعه تجربی، ۹۷% موارد آلودگی کیسه‌های خون به‌طور چشمی با مقایسه رنگ کیسه با لوله متصل به آن تشخیص داده شد، درحالی‌که در همین مطالعه بررسی چشمی خود کیسه به‌تنهایی فقط ۴۷% موارد آلودگی را شناسایی نمود. به‌هرحال استفاده از این روش به‌طور قطعی اطمینان‌بخش نیست زیرا می‌بایستی میزان آلودگی در کیسه‌های خون به حدی برسد تا تغییر رنگ عمده‌ای دیده شود، در غیر این صورت ممکن است این تغییر رنگ مشاهده نشود.

به عبارت دیگر ممکن است قبل از رسیدن آلودگی به یک حد مشخص، کیسه‌ها به‌ظاهر سالم و استریل به‌نظر برسند درحالی‌که به‌شدت آلوده هستند. در چنین مواردی که شک وجود دارد می‌بایستی واحدهای خون مشکوک به مدت چندین روز قرنطینه شوند تا تغییر رنگ (تیره احتمالی) ظاهر گردد، یا به‌طور متناوب از واحدهای مشکوک به‌طور استریل جهت کشت میکروبی نمونه‌برداری بعمل آورد.

 

بررسی چشمی پلاکت‌ها

بررسی حرکت چرخشی پلاکت‌ها به‌عنوان یک روش کنترل کیفی برای پلاکت‌های زنده و فعال انجام می‌شود. در این روش پلاکت‌ها در معرض یک منبع نور قرار گرفته و به‌آرامی چرخانده می‌شوند و هم‌زمان با دست به آهستگی به آن ضربه وارد می‌گردد. در چنین وضعیتی پلاکت‌های دارای شکل دیسکوئید، نور را منعکس کرده و تولید حرکت چرخشی می‌کنند و یا به بیان بهتر، حرکتی جاری و سیال به خود می‌گیرند. این حالت مؤید وضعیت ایده‌آل پلاکت‌ها است. درحالی‌که پلاکت‌های غیردیسکوئید و گرد چنین حالتی را از خود نشان نمی‌دهند.

عوامل مختلفی شامل طولانی شدن زمان ذخیره‌سازی پلاکت‌ها در دمای ۲۲ درجه سانتی‌گراد، pH پائین و دمای پایین می‌توانند توانایی پلاکت‌ها و حرکت چرخشی آن‌ها را تحت تأثیر قرار دهند. درواقع متابولیسم باکتری در فرآورده‌های سلولی خون باعث می‌گردد pH محیط کاهش یافته و کاهش pH منجر به کاهش حرکت چرخشی (swirling) پلاکت‌ها می‌شود.

مطالعات انجام‌شده نشان داده که وجود ۱۰۷ تا ۱۰۸ CFU/ml  باکتری در فرآورده‌های پلاکتی منجر به توقف حرکت چرخشی پلاکت‌ها می‌گردد. تغییرات عمده دیگری که در پلاکت‌های آلوده‌شده با عوامل باکتریایی بوجود می‌آید و قابل بررسی چشمی هستند عبارتند از: پدید آمدن لخته، توده‌های سفید کوچک و رنگ سبز روشن.

 

روش‌های کاهش آلودگی باکتریایی در فرآورده‌های خون

  • استفاده بالینی مناسب از خون و فرآورده‌های آن و کاهش خطرات:

انتقال خون می‌تواند یک راه‌کار درمانی نجات‌بخش باشد، ولی درعین‌حال مانند سایر درمان‌ها ممکن است منجر به عوارض زودرس یا تأخیری شده و خطر عفونت‌های وابسته به انتقال خون مانند HIV، ویروس هپاتیت، سیفلیس، بیماری شاگاس و عفونت‌های باکتریایی را نیز بدنبال داشته باشد. سپسیس یا عفونت باکتریایی احتمالاً اولین بیماری شناخته‌شده منتقله از راه تزریق خون است. انتقال عوامل عفونی از طریق خون و فرآورده‌های آن توجه ویژه‌ای را به خطرات انتقال خون معطوف نموده است. یکی از عمده‌ترین راه‌های پیشگیری از بروز و کاستن از شیوع عوارض انتقال خون و بالأخص عوارض عفونی (که شایع‌ترین آنها عفونت‌های باکتریایی هستند)، کاربرد بالینی صحیح و مصرف بهینه و همچنین نظارت بر مصرف بالینی خون و فرآورده‌های آن است.

انتقال خون سالم و کارآمد وابسته به دو عامل کلیدی است:

  • قابلیت دسترسی به خون و فرآورده‌های خون سالم و کافی بر اساس برآورد نیازهای ملی
  • استفاده بالینی مناسب از خون و فرآورده‌های آن

این اهداف تنها از طریق رسیدن به یک عملکرد هماهنگ، قابل دسترسی بوده که در آن سازمان انتقال خون و پزشکان می‌بایست ضمن همکاری فشرده با یکدیگر، هر یک به‌نوبه خود در قبال آن مسئولیت‌پذیر باشند.

تزریق فرآورده‌های خون سالم باید تنها برای درمان مواردی که منجر به مرگ‌ومیر و ناتوانی شده و کاربرد روش‌های دیگر قادر به پیشگیری و درمان آنها نیست، مورد استفاده قرار گیرد.

خون، اگر به‌طور مناسب به‌کار رود، حیات‌بخش است ولی درعین‌حال شواهدی مبنی بر تفاوت‌های قابل‌ملاحظه در الگوی استفاده بالینی از خون بین بیمارستان‌ها، متخصصان بالینی و حتی پزشکان همکار در یک گروه وجود دارد. این موضوع نشان می‌دهد که خون و فرآورده‌های آن اغلب به‌طور نامناسب مورد استفاده قرار می‌گیرند، بنابراین استفاده مناسب از آن‌ها نقش مؤثری در کاهش خطرات خواهد داشت. تزریق خون مانند سایر روش‌های درمانی دربردارنده خطرات بالقوه‌ای است و پذیرش این خطرات به دلایل زیادی اغلب غیرضروری است. نیاز به تزریق خون غالباً با پیشگیری یا تشخیص زودرس و درمان به‌موقع کم‌خونی و عوامل مسبب آن از بین رفته یا به حداقل می‌رسد.

خون اغلب به‌صورت غیرضروری برای افزایش سطح هموگلوبین بیماران قبل از عمل جراحی و یا برای اجازه ترخیص زودتر از بیمارستان به آنها تزریق می‌شود که همه این موارد به‌ندرت دلایل ارزشمندی برای تزریق خون هستند. تزریق خون کامل، گلبول قرمز یا پلاسما در درمان خونریزی‌های حاد کاربرد دارند، درحالی‌که در همین موارد، استفاده از سایر درمان‌ها نظیر نرمال سالین یا سایر مایعات جایگزین وریدی، بی‌خطرتر و کم‌هزینه‌تر بوده ولی به همان میزان مؤثر واقع خواهند شد. احتیاج به تزریق خون در بیماران را غالباً می‌توان با بهبود روش‌های جراحی و بیهوشی به حداقل رساند.

اگر خون در مواقع عدم نیاز تزریق شود، نه‌تنها بیمار هیچ سودی از آن نخواهد برد، بلکه با خطرات ناخواسته ازجمله عوارض عفونی مواجه خواهد شد. خون منبعی گرانبها است که استفاده غیرضروری از آن می‌تواند سبب نقصان در موارد نیاز حقیقی گردد.

 

  • پیش‌نیازهای استفاده بالینی مناسب از خون:

تزریق خون غالباً خطرات بالقوه‌ای را برای گیرنده آن دربر دارد که با استفاده صحیح از خون به حداقل می‌رسند. تصمیم‌گیری برای انتقال خون و فرآورده‌های آن باید بر پایه کاربردهای دقیق بالینی و آزمایشگاهی که بازگوکننده ضرورت تزریق خون هستند، صورت بگیرد. با این‌که مسئولیت چنین تصمیمی درنهایت بر عهده تجویزکننده، یعنی پزشک است، ولی استفاده مناسب از خون و فرآورده‌های آن به‌صورت مجزا از سایر اجزای سیستم بهداشتی حاصل نشده و این هدف تنها از یک راهکار منسجم و همسو که در آن هر یک از اجزای زیر در جای خود قرار گیرند، بدست می‌آید.

  • دسترسی به یک خط‌مشی ملی برای کاربرد بالینی خون همراه با آیین‌نامه‌های حمایتی مناسب
  • نظارت مداوم توسط بازرسان بهداشتی، برنامه‌ریزان مراقبت‌های بهداشتی و پزشکان برای پیشگیری و تشخیص زودرس و انجام درمان‌های مؤثر در مواردی که احتمال نیاز به تزریق خون وجود دارد. این کار از طریق توسعه بهداشت اجتماعی و نیز تقویت برنامه مراقبت‌های بهداشتی اولیه امکان‌پذیر است.
  • یک سازمان انتقال خون هماهنگ‌شده در سطح ملی که قادر به تهیه به‌موقع ذخایر خون و فرآورده‌های خونی سالم و کافی باشد.

 

  • تسهیل در دسترسی به موارد زیر:
  • مایعات جایگزین داخل وریدی (کریستالوئیدها و کلوئیدها) برای رفع کم‌حجمی خون
  • تجهیزات پزشکی و دارویی برای به حداقل رساندن نیاز به تزریق خون
  • وسایل یکبار مصرف استریل برای نمونه‌گیری و تزریقات عضلانی و وریدی
  • دستورالعمل‌های ملی درباره استفاده بالینی از خون که به تجویزکنندگان در تصمیم‌گیری بالینی برای تزریق خون کمک کرده و شامل این موارد باشد: برگه‌های استانداردشده درخواست خون، جدول نمونه برای تقاضای خون، روش‌های عملکرد استاندارد برای تمام مراحل بالینی تزریق خون، اطلاعات لازم درباره ویژگی‌های خاص فرآورده‌های خون، مشتقات پلاسمایی، مایعات، جایگزین وریدی و داروها، موارد کاربرد بالینی و آزمایشگاهی برای تزریق خون
  • یک کمیته ملی برای بهینه‌سازی استفاده بالینی از خون
  • ایجاد یک کمیته انتقال خون بیمارستانی در هر یک از بیمارستان‌هایی که خون و فرآورده‌های خون مورد استفاده قرار می‌گیرند.
  • آموزش‌های علمی و کاربردی درباره استفاده بالینی مؤثر از خون و فرآورده‌های آن برای تمام کارکنان بانک‌های خون و بیمارستان‌ها که در کار انتقال خون نقش دارند.
  • کاربرد بالینی مؤثر خون و فرآورده‌های آن بر طبق دستورالعمل‌های ملی

 

  • اصول بالینی انتقال خون:

تزریق خون یکی از روش‌های درمانی است که نیاز به آن اغلب توسط راه‌های زیر به حداقل می‌رسد:

  • پیش‌گیری یا تشخیص زودرس و درمان به‌موقع کم‌خونی‌ها و عوامل مسبب آن
  • افزایش هموگلوبین بیمار با جایگزینی ویتامین و آهن بدون نیاز به تزریق خون
  • تزریق گلبول قرمز در موارد مزمن و شدید بودن عوارض کم‌خونی به‌عنوان یک راه درمانی جهت افزایش سریع هموگلوبین
  • تصحیح کم‌خونی و جایگزینی ذخایر آهن ازدست‌رفته، قبل از عمل‌های جراحی
  • استفاده از مایعات داخل وریدی با جایگزین کردن کریستالوئید یا کلوئید در موارد خونریزی حاد

 

  • مدیریت مناسب عمل جراحی و بیهوشی:
  • استفاده از بهترین تکنیک جراحی و بیهوشی برای به حداقل رساندن خونریزی در زمان عمل
  • قطع کردن داروهای ضدانعقادی و ضدپلاکتی پیش از انجام عمل جراحی (در مواقعی که بلامانع باشد)
  • به حداقل رساندن خون‌گیری از بیمار برای انجام کارهای آزمایشگاهی به‌ویژه در مورد اطفال
  • جلوگیری از خونریزی و استفاده مناسب از جایگزین‌های دارویی مانند دسموپرسین یا اریتروپوئیتین
  • تزریق خون را در صورت نیاز نمی‌توان از سایر جنبه‌های درمانی جدا دانست.

 

  • کم‌خونی

تشخیص کم‌خونی در یک شخص با کمتر شدن غلظت هموگلوبین از حد مورد انتظاری است که عواملی چون سن، جنس، حاملگی و عوامل ویژه محیطی مانند ارتفاع محل در محاسبه آن لحاظ شده باشند، بنابراین لازم است مقایسه‌ای بین غلظت هموگلوبین شخص و میزان مورد انتظار صورت گیرد. برای تعیین میزان هموگلوبین مطلوب در یک بیمار باید به محدوده هموگلوبین نرمال و مرجع توجه شود.

کم‌خونی در یک شخص با مقایسه غلظت هموگلوبین وی با محدوده طبیعی یا مرجع به‌سادگی تشخیص داده می‌شود، اما به‌منظور تصمیم‌گیری درباره اهمیت بالینی آن ارزیابی دقیق بیمار ضرورت پیدا می‌کند. غلظت هموگلوبین تنها یکی از عوامل اساسی در عرضه اکسیژن به بافت‌ها است. تأمین اکسیژن بافتی به عواملی همچون درجه اشباع هموگلوبین و برون‌ده قلبی نیز بستگی دارد، بنابراین غلظت هموگلوبین را نباید به‌طور جداگانه تفسیر کرد، بلکه باید دیگر تغییرات یا اختلالات مؤثر بر متغیرهای تأمین اکسیژن را نیز در نظر گرفت.

کم‌خونی زمانی از نظر بالینی اهمیت می‌یابد که مسئول کاهش عرضه اکسیژن برای تأمین نیازهای بیمار باشد.

غلظت هموگلوبین تنها یکی از عوامل حساس در تعیین عرضه اکسیژن به بافت‌ها است و عواملی همچون درجه اشباع هموگلوبین و برون‌ده قلبی نیز باید به‌حساب آیند. درمان بیمار با تأکید بر عوامل تأمین‌کننده اکسیژن، دسترسی بافت‌ها به آن را بهبود خواهد بخشید؛ به‌طور مثال در خونریزی حاد، بهبود تأمین اکسیژن به روش‌های زیر ممکن است:

  • تصحیح برون‌ده قلبی با کمک مایعات وریدی جایگزین
  • بالا بردن غلظت اکسیژن تنفسی برای افزایش درجه اشباع هموگلوبین
  • تزریق خون در صورت نیاز برای افزایش غلظت هموگلوبین
  • درمان آهن خوراکی برای بهبود عرضه و دسترسی بافت‌ها به اکسیژن در کم‌خونی فقر آهن مزمن

 

  • اصول عمده پیشگیری از کم‌خونی:

یکی از عمده‌ترین روش‌های استفاده بالینی مناسب از خون و فرآورده‌های آن، تدارک برنامه‌های کارآمد بهداشت عمومی به‌منظور پیشگیری از نیاز ضروری به تزریق خون است.

روش‌های پیشگیری‌کننده، تنها زمانی موفق خواهند بود که با مشارکت دولتی به‌ویژه در زمینه سازمان‌دهی مناسب سیستم مراقبت‌های بهداشتی همراه باشند. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، عمده موارد تزریق خون، برای کودکان زیر ۵ سال و زنان در سن باروری بکار می‌رود، بنابراین باید برای مادران و کودکان که هدف ویژه این روش‌های پیشگیری هستند، خدمات بهداشتی مناسب و دسترس‌پذیری را تدارک دید.

پیشگیری از کم‌خونی غالباً با آموزش بهداشت در محورهای زیر ممکن است:

  • تغذیه
  • تأمین آب سالم و بهداشتی
  • در مناطق مالاریا خیز، پیشگیری از مالاریا به‌طور مثال با استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش

 

  • اصول عمده درمان کم‌خونی:

بیماری کم‌خونی با بعضی از علائم ناخوشی نیازمند به مداخله و درمان تعریف می‌شود. روش‌های جبران کم‌خونی اغلب بیمار را قادر به تحمل کاهش نسبی غلظت هموگلوبین می‌سازد. این مسئله به‌ویژه در کم‌خونی‌های مزمن که به‌تدریج طی هفته‌ها و یا ماه‌ها ایجادشده، صدق می‌کند. اگر این روش‌های جبرانی برای تأمین اکسیژن بافت‌ها با شکست مواجه شوند و درمانی هم صورت نگیرد، مرگ سریعاً رخ خواهد داد.

عوامل متعددی می‌توانند عدم جبران در یک بیمار کم‌خون را تسریع کنند. این موارد شامل این موارد می‌شوند:

  • محدودیت ظرفیت بیمار برای ایجاد پاسخ‌های جبرانی (مانند بیماری قلبی عروقی علامت‌دار)
  • افزایش تقاضا برای اکسیژن مانند بروز یک بیماری دیگر علاوه بر کم‌خونی قبلی
  • تب
  • ورزش
  • کاهش بیشتر در عرضه اکسیژن (بر اثر عواملی مانند از دست دادن خون، انجام عمل جراحی و ابتلا به پنومونی)

در حالت عدم جبران، تنها راه مؤثر درمان، بالا بردن ظرفیت حمل اکسیژن خون به‌وسیله تزریق خون است. تأکید می‌شود که هدف در مرحله اول، درمان کم‌خونی قبل از پیدایش چنین وضعیتی است. تزریق خون فقط باید زمانی صورت گیرد که کم‌خونی سبب کاهش تأمین اکسیژن و برآورده نشدن نیازهای حیاتی بیمار شده باشد.

راه‌کارهای درمان کم‌خونی برحسب مورد، طول دوره درمان و میزان جبران در نظر گرفته شده، متفاوت خواهد بود. این کار نیاز به ارزیابی دقیق بیمار دارد. اصول عمده درمان کم‌خونی شامل درمان علت زمینه‌های کم‌خونی و بررسی فعالیت تمام اجزای سیستم توزیع اکسیژن به‌منظور کمک به بهبود اکسیژن‌رسانی بافت‌ها است.

درمان هدفمند علت زمینه‌ای مسبب کم‌خونی، موجب پیشگیری از کاهش بیشتر در ظرفیت حمل اکسیژن می‌شود؛ برای مثال در کم‌خونی مزمن ناشی از عفونت‌های انگلی، از بین بردن انگل از کاهش بیشتر غلظت هموگلوبین جلوگیری می‌کند.

درمان به کمک مایعات جایگزین می‌بایست در درمان بیمار با هیپوولمی ناشی از شوک هموراژیک و حفظ حجم طبیعی خون در مواقع اتلاف مداوم خون مانند خونریزی‌های جراحی بکار برده شود. مایعات جایگزین وریدی، اولین مرحله درمان هیپوولمی هستند. درمان اولیه با این مایعات نجات‌بخش بوده و زمان کافی را برای کنترل خونریزی و تهیه خون برای تزریق (در صورت نیاز) فراهم می‌کند.

مایعات نگهدارنده کریستالوئیدی حاوی دکستروز برای جایگزینی، مناسب نیستند. تنها محلول کریستالوئیدی با غلظت سدیم شبیه به سدیم پلاسما مثل نرمال سالین یا محلول‌های نمکی متعادل برای جایگزینی مایعات ازدست‌رفته مناسب هستند و باید در تمام بیمارستان‌هایی که مایع درمانی وریدی در آن‌ها صورت می‌گیرد، در دسترس باشند. مایعات جایگزین کریستالوئید باید به میزان حداقل سه برابر حجم ازدست‌رفته خون تزریق شود تا هیپوولمی اصلاح گردد.

تمامی محلول‌های کلوئیدی (آلبومین، دکستران، ژلاتین و هیدروکسی اتیل استارچ) مایعات جایگزین هستند، اما برتری آن‌ها نسبت به مایعات کریستالوئیدی ثابت نشده است. محلول‌های کلوئیدی باید در حجمی معادل حجم خون ازدست‌رفته تزریق شوند. پلاسما هرگز نباید به‌عنوان یک مایع جایگزین استفاده شود. آب ساده هرگز نباید به‌صورت داخل وریدی تزریق شود زیرا می‌تواند باعث همولیز و مرگ بیمار شود. علاوه بر تزریق وریدی، سایر روش‌ها مانند راه‌های تزریق داخل استخوانی و زیرپوستی و مصرف خوراکی یا استعمال رکتال (مقعدی) می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.

مایعات داخل وریدی کاربردهای مختلفی دارند که موارد زیر را دربر می‌گیرد:

  • به‌عنوان مایع نگه‌دارنده برای برآوردن نیاز بیمارانی که توانایی تغذیه دهانی را ندارند.
  • به‌عنوان مایع جایگزین در خونریزی غیرطبیعی که به علت جراحی، تروما یا هر دلیل دیگر در بیمار ایجاد شده باشد.
  • برای اصلاح اختلالات الکترولیتی یا هایپوگلیسمی (کاهش قند خون)
  • به‌عنوان یک حلال برای تزریق داروهای خاص

 

  • محصولات خون

گرچه مصرف درست فرآورده‌های خونی سالم نجات‌بخش حیات است، اما علی‌رغم رعایت استانداردهای مناسب، تزریق خون همچنان می‌تواند خطرآفرین باشد. تجویز خون یا فرآورده‌های خونی تنها بر اساس نتایج آزمایش‌های استاندارد ملی توصیه می‌شود. هر واحد باید از نظر ABO و RhD آزمایش و برچسب‌گذاری شود. خون کامل را می‌توان در خونریزی‌های حاد جهت جایگزینی گلبول‌های قرمز ازدست‌رفته و جبران هیپوولمی مورد استفاده قرار داد.

با تهیه فرآورده‌های خون می‌توان از محصول یک بار اهدای خون، دو یا سه بیمار را درمان کرد؛ بدین ترتیب که تنها فرآورده خونی موردنیاز هر بیمار به او تزریق شود. فرآورده‌های خون را می‌توان از طریق آفرزیس جمع‌آوری نمود. پلاسما قادر به انتقال بیشتر عفونت‌های موجود در خون کامل است و این موضوع کاربرد آن را بسیار محدود می‌کند. مشتقات پلاسمایی تهیه‌شده از مقادیر زیاد پلاسما توسط فرآیندهای تولیدی داروسازی باید به‌منظور به حداقل رساندن احتمال انتقال آلودگی مورد آزمایش گیرند. ایمونوگلوبولین و فاکتورهای انعقادی نوترکیب به علت عدم انتقال عفونت بسیار موردتوجه هستند و هیچ‌گونه عوارضی پس از مصرف آنها گزارش نشده است. هرچند، این محصولات بسیار گران‌قیمت هستند.

 

  • پلاکت‌ها و هموستاز

پلاکت‌ها نقش مهم و حیاتی در برقراری هموستاز طبیعی دارند. برای بیماران با کاهش تعداد پلاکت ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عملکرد پلاکتی، تزریق پلاکت می‌تواند در پیشگیری یا درمان خونریزی‌ها بسیار ارزشمند باشد.

درحالی‌که پلاکت برای تزریق در سه دهه گذشته در دسترس بوده است، ولی درباره نحوه استفاده از آن در میان متخصصان اختلاف‌نظر گسترده‌ای وجود دارد. در گذشته پلاکت برای بیماران با آنمی آپلاستیک و کسانی که برای درمان لوکمی تحت شیمی‌درمانی قرار گرفته‌ بودند، مصرف می‌شد ولی اخیراً پلاکت‌ها در درمان بیماران با تخریب تشدیدشده پلاکت نیز مصرف می‌شود. (مثل سندرم نقص ایمنی اکتسابی، سپسیس، انعقاد داخل عروقی منتشر)، همینطور برای تعدادی از کاربردهای جراحی مثل بای‌پس قلبی ریوی و یا جراحی و در بیمارانی که اخیراً داروهای مختل‌کننده عملکرد پلاکت مصرف کرده‌اند نیز کاربرد دارد. به عبارت دیگر به‌طور کلی پلاکت باید تا جای ممکن در بیماران ترمبوسیتوپنیک ترمبوتیک پورپورا و سندرم همولیتیک اورمیک مصرف نشود. در این شرایط تزریق پلاکت به‌علت شروع و یا تشدید ایجاد لخته، منجر به ایجاد یا تشدید علائم عصبی و نارسایی حاد کلیه خواهد شد. شرایط مشابه در ترمبوسیتوپنی ناشی از مصرف هپارین نیز باید درنظر گرفته شود.

بیماران با ترمبوسیتوپنی به علت شیمی‌درمانی یا آنمی آپلاستیک، به‌منظور پیشگیری از خونریزی با تزریق فرآورده پلاکت متراکم تا زمان بهبود تولید پلاکت درمان می‌شوند. برای این امر معمولاً به تزریق ۶ واحد پلاکت متراکم یا ۱ واحد پلاکت فرز تقریباً ۲ بار در هفته نیاز است.

 

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم ( قسمت ششم)

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت هفتم)

عوارض انتقال خون (۱۹)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • آلودگی باکتریایی
  • اهدای خون
  • پلاکت
  • علی‌اصغر صفری فرد
  • کم خونی
  • هموستاز

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *