موارد Seroconstelation تشخيص بيماري هپاتيت B
دكتر سيد محمد جزايري متخصص ویروس شناسی پزشکی دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
دکتر سید مؤید علویان
فوق تخصص گوارش و کبد
استاد دانشگاه، رئیس شبکه هپاتیت ایران
Seroconstelation به مواردي اطلاق مي‌گردد كه پاسخ‌هاي سرولوژيك نه تنها متخصص را به تشخيص نزديك و راهنمائي نمي‌نمايند، بلكه از طرف ديگر ابهاماتي را در اين زمينه ايجاد مي‌نمايند. اين مقوله در عرصه ويروس‌شناسي در ويروسهاي منتقله از راه خون معضلاتي را ايجاد نموده كه به موارد Serodiscordant نیز مشهور مي‌باشند. بعنوان مثال؛ هنگامي كه يكي از زوجين فقط از نظر سرولوژي براي ابتلاء به بيماري.خاصي مثبت و ديگري منفي باشد. در 15 سال اخير موارد متعددي از اين قبيل براي ويروس هپاتيت B از سراسر دنيا گزارش گرديده كه مي‌توان به اهم آنها اشاره نمود:
- هپاتيت مخفي B ( occult Hepatitis BياOBI )
اين اصطلاح براي مواقعي است كه در سرم بيمار HBsAg منفي ولي HBV DNA توسط PCR مثبت باشد. موارد روزافزون اين حالت كريپتيك تكثير ويروس در سندرم‌هاي مختلف باليني گزارش شده (جدول 1) و اساساً متخصصين فراواني با استناد به مثبت بودن Anti-HBC سرم اين بيماران را براي HBV DNA تست نموده و درصدهاي متفاوتي از شيوع OBI را گزارش نموده‌اند.
آزمايشگاه هپاتيت B وابسته به گروه ويروس شناسي دانشكده بهداشت- دانشگاه علوم پزشكي تهران از بدو تأسيس در سال 1386، فعاليت مستمري در زمينه‌هاي مختلف تحقيقاتي بر روي ويروس هپاتيت B از جمله معضلات تشخيصي آغاز نموده و به نتايج جالب توجهي دست يافته است.
تحقيقات اين آزمايشگاه نشــــــان داده است كه برخلاف تصور بين‌المللي، مثبت بودن يا منفي بودن Anti-HBC ملاكي دال بر مشكوك بودن يا نبودن به OBI در اينگونه بيماران نبوده و چه بسا از صفر تا 100% بيماران مبتلا به OBI مي‌توانند Anti-HBC مثبت يا منفي داشته باشند (جدول 1) .
تجربه نشان داده كه موارد مشكوك به OBI (HBsAg منفي) صرف نظر از ساير فاكتورهاي سرولوژيك بيماري هپاتيت B بايد توسط روش طلائي Real Time PCR تست گردند. در اينجا مواردی از تجربيات اينجانبان به اطلاع خوانندگان مي‌رسد:
- شيوع بيماري OBI در كودكان متولد از مادران HBsAg مثبت كه در بدو تولد واكسن HBV و HBIg دريافت نموده‌اند[1]، به نحوي كه در بررسي 75 كودك، 21 نفر (28%) در تســـــــــــــت حساس Real Time PCR مثبت گرديدند. كودكان ياد شده كراراً در آزمايشگاه‌هاي مختلف تست و در تمامي آنها HBsAg منفي گزارش مي‌گرديدند. نگاهي به جزئيات اطلاعات آزمايشگاهي اين كودكان نشان مي‌دهد كه فقط 5 نفر از 21 نفر (38/8 %) از نظر Anti-HBC مثبت و تمامي آنها از سطح محافظتي Anti-HBs برخوردار بودند، حتي 50% آنان داراي تيتر بالاي 100 واحد بين‌المللي بوده‌اند (جدول 2).
در بررسي مولكولي از 14 نمونه قابل بررسي براي تعيين توالي، در 10 نفر موتاسيون معروف G145R كه بالقوه مي‌تواند سبب اشتباه در تشخيص HBsAg گردد كشف گرديد. سطح سرمي اين بيماران زير 10000 كپي در ميلي‌متر بود ( جدول 2).
2- OBI در سيروز كريپتوژنيك: سيروز كريپتوژنيك به مواردي اطلاق مي‌گردد كه علت سيروز نامشخص باشد. از آنجائي كه شايع‌ترين علت سيروز، بيماري هپاتيت B مي‌باشد، لذا تعجب انگيز نيست كه بارها و بارها اين بيماران از نظر ابتلاء به اين يبماري تست مي‌گردند.
29 بيمار با تابلوي سيروز كريپتوژنيك مراجعه كننده به شبكه هپاتيت تهران از نظر HBV DNA بررسي و 11 نفر (38%) OBI مثبت بودند[2]. اطلاعات سرولوژيك اين بيماران حاكي از ايزوله بودن Anti-HBC و Anti-HBs هر يك در 1 نفر، 2 مورد از نظر هر دو آنتي‌بادي مثبت و 7 نفر (64%) از نظر هر دو آنتي‌بادي منفي بودند. در بررسي مولكولي 5 نفر از اين بيماران داراي موتاسيون در محل اتصال آنتي‌ژن- آنتي‌بادي پروتئين سطحي (HBsAg) بودند. سطح سرمي HBV DNA در تمامي اين بيماران زير 10000 كپي در ميلي‌ليتر بود.
3- HBeAg ايزوله: تعداد 5 بيمار مراجعه كننده به شبكه هپاتيت تهران كه تماماً HBeAg مثبت و از نظر ساير فاكتورهاي سرولوژيك هپاتيت B منفي بودند توسط Real Time PCR مورد بررسي قرار گرفتند و پس از انجام PCR استاندارد و تعيين توالي مشخص گرديد همگي درجات متنوعي از موتاسيون در ناحيه آنتي ژن- آنتي بادي را در پروتئين سطحي (HBsAg) دارا مي‌باشند.
4- مثبت بودن همزمان HBsAg و Anti-HBs: يك فرد 52 ساله دهنده خون از استان كرمانشاه با واكنش ضعيف HBsAg در تست سرولوژي، با كيت‌هاي متعدد مورد ارزيابي مجدد قرار گرفته و نهايتاً توسط كيت Siemens با تكنيك EIA، HBsAg مثبت گرديد. تست PCR نامبرده مثبت ضعيف گرديد و در تعيين توالي مجدداً موتاسيون يافت گرديد.
بحث
HBsAg شاخص اصلي سرولوژيك عفونت هپاتيت B بوده كه پس از اتمام دوره كمون عفونت هپاتيت B (چند هفته اول) در خون ظاهر و تا قبل از 6 ماه به سطح پاييني رسيده و همزمان سطح Anti-HBs شروع به افزايش مي‌يابد. اين آنتي‌بادي ممكن است تا آخر عمر فرد بيمار مثبت بوده و يا به سطح غير قابل تشخيص برسد، ليكن حافظه ايمني ايجاد شده سبب مصونيــــت فرد در مواجهه بعدی خواهد گرديد. Anti-HBC از نوع IgM اوايل عفونت پس از HBsAg در خون ظاهر و پس از گذشت چند ماه IgG مثبت شده و تا آخر عمر فرد بيمار مثبت باقي مي‌ماند. با توجه به اين وقايع دو نكته در اين جا مورد بحث قرار خواهد گرفت: علت منفي شدن HBsAg و Anti-HBC در اين بيماران عليرغم مثبـــت بودن HBV DNA.
HBsAg تحت شرايط ذيل مي‌تواند بصورت كاذب منفي گردد:
1- دوره كمون اوليه: هنگامي كه ويروس وارد بدن شده، شروع به تكثير نموده ولي سطح HBsAg به حدي نرسيده كه در سرم يا پلاسما قابل رديابي و يا تشخيص باشد (5-3 هفته اول عفونت).
اين مرحله خود شامل 2 هفته اول (مرحله) كه حتي HBV DNA نيز منفي مي‌باشد و هفته سوم تا پنجم كه فقط HBV DNA قابل شناسايي بوده و HBsAg كماكان غير قابل رديابي است. البته اعداد ارائه شده بستگي به درجه حساسيت تست مولكولي براي تشخيص DNA ويروس داشته و هر چه حساسيت بالاتر باشد، اين زمان كوتاه‌تر خواهد بود. در نتيجه در هفته‌هاي اول عفونت حاد HBsAg با تست‌هاي رايج غير قابل شناسايي مي‌باشد. اساساً HBsAg هنگامي مثبت مي‌گردد كه سطح سرمي DNA ويروس بيش از 2000 كپي در ميلي‌ليتر گردد.
2- دوره كمون ثانويه: در حد فاصل 4 تا 6 ماه اول عفونت حاد هنگامي كه HBsAg پس از رسيدن به اوج خود شروع به كاهش نموده و Seroconversion صورت پذيرفته، لذا Anti-HBs شروع به افزايش نموده و عليرغم حضور DNA ويروس، HBsAg منفي گزارش می‌گردد.
3- حاملين مزمن هپاتيت B: اين افراد پس از سال‌ها به داشتن برچسب عفونت مزمن هپاتيت B به پيشاني خود، و تعامل سيستم ايمني با سطح تكثيري ويروس به سطح تعادلي از مزمن بودن رسيده كه در آن سطح سرمي ويروس در حد 10/000 و يا پائين‌تر رسيده، آنزيم‌هاي كبدي در حد نرمال بوده و HBsAg منفي گشته و Anti-HBC مثبت مي‌باشد.
4- افرادي كه سال‌ها قبل عفونت هپاتيت B را پشت سر گذاشته و بدون اينكه حامل مزمن اين ويروس باشند در آنها ويروس به حد بسيار پايين و غير قابل شناسائي و عمدتاً در كبد قابليت تكثير داشته و با تست مولكولي و عمدتاً بصورت تصادفي شناسائي مي‌گردند. اين افراد همان جمعيت عمومي كشورها مي‌باشند كه بعضاً عليرغم منفي بودن تمامي شاخص‌هاي سرولوژيك هپاتيت B دچار سيروز و يا سرطان كبد گرديده و يا اكثر قريب به اتفاق با مرگ طبيعي و يا ساير علل به غير از بيماري هپاتيت B از دنيا مي‌روند.
5- عفونت همزمان با ويروسهاي هپاتيت C، HIV و يا HDV. در اين عفونت‌ها، بدليل تحريك سيستم ايمني بدن براي مواجهه با ويروسهاي غير هپاتيت B، بصورت همزمان اين ويروس نيز در معرض سيستم ايمني قرار گرفته كه يا بكلي از بين رفته و يا بصورت Cryptic در بدن باقي مي‌ماند. موارد بسيار روزافزون از OBI در بيماران مبتلا به عفونت‌هاي ويروسهاي بالا مرتباً گزارش مي‌گردد. اخیراً در آزمایشگاه هپاتیت B 21/3% (35 از 164 نفر) از بیماران HIV مثبت دارای هپاتیت B نهفته بوده‌اند.
6- موتاسيون‌هاي HBs Ag. از آنجائيكه آنتي‌بادي ايجاد شده متعاقب ايمني طبيعي، ايمني ناشي از واكسن و يا HBIg و نيز آنتي‌بادي مونوكلونال و يا پلي‌كلونال بكار رفته در تست‌هاي سرولوژيك، همگي عليه نواحي اسيد آمينه 100 تا 160 HBs Ag ايجاد شده، فلذا هر گونه جهش در سطح آسيد آمينه ممكن است منجر به عدم شناخت آنتي‌ژن توسط آنتي‌بادي و در نتيجه شكست در ايمني فعال و يا غير فعال و نيز اشتباه در تشخيص گردد. اين موتاسيون‌ها كه به موتاسيون‌هاي فرار معروفند، مشكلات عديده‌اي در سطح بين‌الملل براي واكسيناسيون و نيز آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي ايجاد نموده‌اند (خوانندگان محترم به مقاله مروری اینجانبان ارجاع می‌گردند[3]).
7- پايين بودن سطح سرمي HBs Ag. سطح HBs Agبعضاً در تمامي موارد فوق به قدري پايين است كه توسط تست‌هاي سرولوژيك قابل شناسائي نبوده ولي در حدي است كه تكثير ويروس و envelopment دچار وقفه نگردد، لذا در بسياري موارد محققين قادر به شناسائي و جداسازي موتاسيون نبوده و اين حالت مي‌تواند عدم وجود موتاسيون، ولي منفي بودن HBs Ag را توجيه نمايد.
نتیجه‌گیری:
با توجه به موارد بالا پيشنهاد مي‌گردد در موارد Seroconstelation هپاتيت B در بيمار مشكوك به عفونت حاد– مزمن– coinfection و … از تست‌هاي مولكولي مبتني بر Real Time PCR كه داراي حساسيت بالا و ترجيحاً از نوع Commercial مي‌باشد استفاده شود.
موارد مشكوك به دارا بودن موتاسيون را مي‌توان به آزمايشگاه هپاتيت B واقع در دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران با هماهنگي قبلي ارجاع نمود و موارد باليني جالب نيز با شبكه هپاتيت تهران واقع در خيابان سپهبد قرني– مطب آقاي دكتر علويان هماهنگي گردد.
جدول 1: فراوانی هپاتیت B نهفته در حالات بالینی مختلف. ستون اول از سمت راست فراوانی anti-HBc را در بیماران مبتلا به هپاتیت B نهفته نشان می‌دهد
|
Clinical Setting |
OHB Prevalence (%) |
Prevalence of OHB in Anti-HBc positive patients (%) |
| Blood Donors | 13%-0/05% | 17%-0% |
| HIV | 89%- 0% | 44%-9% |
| HCV | 91/1%-6/7% | 71%-28% |
| Hepatocellular Carcinoma (HCC) | 80%-12% | 64%-28/8% |
| Immunosuppression | 37/8%-3/3% | 62/3%-37/8% |
| Dialysis | 58%-0% | 64/7%-6/4% |
| Chronic HBV carriers | 55%-5% | 60%-7% |
| Cryptogenic cirrhosis |
40%-4/8%
|
100%-17/8% |
| Transplantation
Liver
Stem Cell Kidney |
64%-36% 50%-0% 3/3%-0% |
100%-3% 100%-4/4% 10%-3% |
| HBV vaccinated | 28%-2/7% | 100%-6/5% |
| Family contact of HBsAg positive carriers | 28/8%- 8.8% | 96/4%- 23/6% |
| General Healthy Population*** | 34%- 0/7% | 51%- %6/1 |
| Haemophilia | 51/2%- 5/3% | 100%-6% |
جدول 2: جزئیات دموگرافیک و سرولوژیک وViral Load HBV کودکان مبتلا به هپاتیت B نهفته. همانگونه که مشاهده می‌نمایید تمامی کودکان مبتلا دارای سطوح محافظت کننده Anti-HBs بوده‌اند
|
Sample Code |
Age(month) |
Sex* |
Anti-HBc |
Anti-HBs Titer(mIU/mL) |
HBV DNA (copy/mL) |
| 14 | 16 | 2 | + | >100 | 2100 |
| 40 | 15 | 1 | – | 30 | 2000 |
| 42 | 61 | 1 | – | 28 | 55 |
| 46 | 128 | 1 | – | 18 | 77 |
| 52 | 17 | 2 | – | >100 | 1270 |
| 56 | 18 | 1 | – | >100 | 81 |
| 65 | 32 | 1 | – | 95 | 3800 |
| 67 | 38 | 2 | – | 38 | 415 |
| 72 | 37 | 1 | – | >100 | 223 |
| 84 | 57 | 1 | – | 36 | 9240 |
| 86 | 63 | 2 | – | >100 | 474 |
| 103 | 12 | 1 | – | >100 | 468 |
| 106 | 66 | 2 | – | >100 | 1920 |
| 108 | 35 | 2 | – | >100 | 347 |
| 110 | 10 | 1 | + | >100 | 500 |
| 112 | 22 | 1 | – | 47 | 450 |
| 115 | 10 | 1 | + | 38 | 1200 |
| 116 | 64 | 2 | – | 25 | 4560 |
| 616 | 23 | 1 | – | 47 | 2330 |
| 122 | 12 | 2 | + | >100 | 2300 |
| 125 | 72 | 2 | + | 94 | 395 |
*1: male; 2: female
:References
- Shahmoradi, S., et al., High prevalence of occult hepatitis B virus infection in children born to HBsAg-positive mothers despite prophylaxis with hepatitis B vaccination and HBIG. J Hepatol, 2012. 57(3): p. 515-21.
- Anvari, F.A., et al., Prevalence and molecular analysis of occult hepatitis B virus infection isolated in a sample of cryptogenic cirrhosis patients in iran. Oman Med J, 2014. 29(2): p. 92-6.
- Alavian, S.M., W.F. Carman, and S.M. Jazayeri, HBsAg variants: Diagnostic-escape and diagnostic dilemma. J Clin Virol, 2012.
تشخيص باليني و آزمايشگاهي هپاتيت‌هاي ويروسي
بررسی تیتر آنتی‌بادی ضد ویروس هپاتیت B
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام