معرفی آزمایش

N-Terminal Pro B-type Natriuretic Peptide (NT-Pro BNP)

دکتر عبدالله نادمی

دکترای علوم آزمایشگاهی

آزمایشگاه منجی

1- نام و شرح آنالیت

1-1 نام آنالیت

N-Terminal Pro B-type Natriuretic Peptide (NT-Pro BNP)

1-2 نام‌های دیگر

نام دیگری ندارد. نباید با ProBNP یا BNP اشتباه شود. آنها آنالیت‌های جداگانه‌ای هستند.

1-3 فیزیولوژی و عملکرد آنالیت

محل

BNP یک هورمون پپتیدی با 32 اسیدآمینه است که به خانواده Natriuretic peptides (NPs) تعلق دارد. این خانواده شاملA- type Natriuretic Peptide (ANP) و C- type Natriuretic Peptide (CNP) است. BNP در مغز، دهلیز و بطن قلب حضور دارد و غلظت آن در بطن بیشتر از دهلیز است.

بیان و آزاد شدن Expression and release

ژنی که BNP را کد می‌کند بر روی بازوی کوتاه کروموزوم 1 (1P36.2) قرار دارد. در پاسخ به محرک‌ها، رونویسی ژن سریعاً اتفاق می‌افتد (کمتر از یک ساعت) و به دنبال آن هورمون ساخته می‌شود، از این رو به آن هورمون “اورژانس قلبی” می‌گویند. برخلاف ANP که در گرانول‌های ترشحی دهلیزها ذخیره می‌شود BNP ذخیره نمی‌گردد. اما شواهدی در دست است که BNP به فرم پپتید 45 اسیدآمینه‌ای ذخیره می‌گردد که به آن BNP-45 می‌گویند. محرک اصلی برای ترشح BNP و BNP(NT-proBNP) کشش دیواره قلب یا افزایش فشار در قلب است. سایر محرک‌های آزادســـــازی آن عبارتند از: ایسکمی، هیپوکسی، endothelin 1، angiotensin-II، اینترلوکین‌ها و آگونیست‌های آدرنرژیک.

مهارکننده درونزاد برای آن وجود ندارد، اما مهارکننده‌های فارماکولوژیک مانند HS-142-1 وanantin وجود دارند.

پردازش Processing

BNP mRNA یک pre-pro-hormone به طول 134 اسیدآمینه را کد می‌کند که این پپتید توسط neutral endopeptidase (NEPs) به یک پیش‌هورمون دارای 108 اسیدآمینه (pro-BNP) و یک زنجیره پپتیدی منفرد مشتمل بر 26 اسیدآمینه تجزیه می‌گردد. به هنگام ترشح به داخل جریان خــــون pro-BNP مجدداً به دو قسمت C-terminal با 32 اسیدآمینه و N-terminal با 76 اسیدآمیــــــنه (NT-proBNP) تجزیه می‌گردد. BNP و NT-pro-BNP به نسبت مولی مساوی ترشح می‌گردند (شکل 1).

کلیرنس و تجزیه

نوترال اندوپپتیدازهایی (NEPs) که در توبول‌های پروکسیمال کلیه، اندوتلیوم عروق، شش‌ها و قلب وجود دارند BNP موجود در جریان خون را تخریب و تجزیه می‌کــنند. ضمناً یک پذیرنده پاکسازی موسوم به Natriuretic peptide receptor C (NPRC) وجود دارد که به NPs متصل شده، آنها را به داخل سلول کشیده و از بین می‌برد. این رسپتور تمایل بیشتری به اتصال با CNP و ANP دارد و به همین جهت طول عمر BNPs نسبتاً طولانی‌تر است. در شرایطی که BNP افزایش می‌یابد، NPRCمعمولاً اشباع می‌گردد و لذا نقش NEPs در انهدام و پاکسازی BNP بارزتر است.

ترشح کلیوی مهم‌ترین روش دفع ANP، BNPو NT-proBNP است. نیمه‌عمر BNP در پلاسما حدود 20 دقیقه و نیمه‌عمر NT-proBNP بین 1 تا 2 ساعت است.

پذیرش و عمل Reception and action

BNP(و ANP) اثرات خود را بر روی سلول هدف از طریق اتصال با natriuretic peptide receptor A اعمال می‌کنند.

عملکرد بیولوژیک

BNP یک پپتید بیو اکتیو است که دارای اثرات فیزیولوژیک زیر است:

آنتاگونیسم تولید رنین و آلدوسترون
آنتاگونیسم فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک
ناتریوز: عمل ناتریوز شامل دو مرحله است: ‌افزایش کوتاه‌مدت GFR به همراه آنتاگونیسم باز جذب سدیم از لوله‌های پراکسیمال و مهار طولانی‌مدت بازجذب سدیم در لوله‌های جمع‌آوری کلیه
دیورز
اثرات وازودیلاتور و آنتی‌پرولیفراتیو بر روی عروق خون

2- الزامات نمونه و اقدامات احتیاطی

2-1 محیط اندازه‌گیری

NT-proBNT را در سرم یا پلاسما (هپارین یا EDTA) اندازه می‌گیرند. دستگاه‌های بر بالین بیمار (POC) هم برای سنجش آن وجود دارد (جدول 1).

2-2 اقدامات احتیاطی در نمونه‌گیری و حمل‌ونقل

هیچ اقدام خاصی ضرورت ندارد.

3- خلاصه کاربرد بالینی و محدودیت‌های اندازه‌گیری

3-1 کاربرد

تشخیص نارسایی جبرانی قلب

ارزش پیشگویی منفی NPV این آزمایش (بالاتر از 97٪) امکان رد تشخیص سریع نارسایی قلب را فراهم می‌کند.

تشخیص افتراقی دیسپنه و تنگی نفس در بیماران بخش اورژانس
طبقه‌بندی ریسک و برآورد پیش‌آگهی در بیماران قلبی عروقی به‌ویژه سندرم‌های کرونری حاد
پایش درمان نارسایی قلب

شواهدی وجود دارد که استفاده از پپتیدهای ناتریوتیک برای تنظیم درمان از اتکا بر قضاوت بالینی نتایج بهتری دارد.

4- ملاحظات آنالیتیکال

4-1 روش‌های سنجش NT-proBNP و اصول روش‌ها و سایر متغیرهای مرتبط در جدول 1 آمده است.

4-2 روش مرجع

هیچ روش مرجعی برای سنجش NT-proBNT وجود ندارد.

4-3 مواد مرجع

همه اندازه‌گیری‌ها توسط NT-proBNT خالص و سنتتیک در پلاسمای انسان قابل‌ردیابی است، اما از فوریه 2013 هیچ لیستی از Standard reference material (SRM) منتشر نشده است.

4-4 مواد مداخله‌گر

به‌طورکلی زردی، همولیز و لیپمی بر روی آزمایش تأثیری ندارند.

در بیمارانی که دوز بالای بیوتین مصرف می‌کنند نمونه‌گیری باید 8 ساعت پس از آخرین دوز انجام شود.

5- دامنه مرجع و واریانس

5-1-1 دامنه مرجع (بزرگسالان)

افراد زیر 75 سال کمتر از 125 ng/L

افراد بالای 75 سال کمتر از 450 ng/L

درصورتی‌که مقدار NT-proBNP کمتر از 125 ng/L باشد احتمال اختلال قلب را در افراد مشکوک به نارسایی قلب رد می‌کند. مقادیر بالاتر از 125 ng/L می‌تواند حاکی از اختلال عملکرد قلب باشد و خطر عوارض قلبی (سکته، نارسایی و مرگ) را افزایش می‌دهد.

5-1-2 دامنه مرجع (در جوانان و کودکان)

برحسب کیت و دستگاه

5-1-3 میزان نوسان

Interindividul CV: نامشخص

Interaindividul CV: 33-50%

CV روش: با استفاده از پولد پلاسمای انسانی

Within-run CV: 1/3-2/4%

Total CV: 2/9-6/1%

6- کاربرد بالینی و تفسیر نتایج

6-1 اندیکاسیون و تفسیر

در بیماران مشکوک به نارسایی قلبی NT-proBNP در کنار سایر ابزارهای تشخیص همچون ECG، عکس سینه و اکوکاردیوگرافی یک روش ارزیابی مهم به‌حساب می‌آید. غلظت BNP در افرادی که مبتلا به نارسایی بطن چپ هستند افزایش می‌یابد و متناسب با طبقه‌بندی انجمن قلب نیویورک است. اندیکاسیون‌های بالینی سنجش BNP/NT-proBNP در بـــخش 3-1 آمده است.

گرچه BNP اثرات ناتریوتیک و دیورتیک قوی دارد اما در نارسایی قلبی احتقان و احتباس سدیم و اِدم دیده می‌شود. مطالعات اخیر نشان می‌دهد که علت این امر به خاطر عدم بلوغ کافی مولکول‌های پیشساز است که بر قدرت بیواکتیو هورمون تأثیر می‌گذارد.

دستورالعمل NICE در سال 2014 توصیه می‌کنـــــد که در بـــــدو امر یک آزمایــــــــــــش (Or BNP) NT-proBNP جهت رد تشخیص نارسایی قلب انجام شود. درصورتی‌که NT-proBNP کمتر از 300 ng/L و یا BNP کمتر از 100 ng/L باشد نارسایی قلبی وجود ندارد، اما اگر مقادیر مذکور از این حدود بالاتر بود توصیه می‌شود که در عرض 48 ساعت اکوکاردیوگرافی انجام شود و بر اساس آن اقدام لازم به‌عمل آید.

دستورالعمل CG108 صادرشده در سال 2010 توسط NICE در خصوص مدیریت نارسایی مزمن قلبی در بزرگسالان به شرح ذیل است:

در بیمارانی که مشکوک به نارسایی قلب هستند و علائمی چون تنگی نفس دارند چنانچه سابقه انفارکتوس هم داشته باشند باید ظرف دو هفته به متخصص قلب جهت انجام اکوکاردیوگرافی ارجاع شوند.
در سایر موارد BNP یا NT-proBNP اندازه‌گیری شده و برحسب نتایج به‌دست‌آمده جهت اکوکاردیوگرافی به متخصص ارجاع شوند:
غلظت بالا (NT-proBNP>2000 ng/L or BNP>400 ng/L) ظرف دو هفته
غلظت متوسط (BNP>100-400 ng/L or NT-proBNP>400-2000 ng/L) ظرف شش هفته

6-2 عوامل مداخله‌گر

غلظت NT-proBNP/BNP از عوامل زیر تأثیر می‌پذیرد:

میزان سدیم مواد غذایی که باعث افزایش آزاد شدن NT-proBNP/BNP می‌گردد.
سن

با افزایش سن مقدار NT-proBNP/BNP افزایش می‌یابد که علت آن احتمالاً کاهش فعالیت کلیوی است.

جنس

مقدار NT-proBNP/BNP در زنان بیشتر از مردان است اما علت آن مشخص نیست.

نارسایی کلیوی

ارتباط معکوس بین eGFR و غلظت NT-proBNP/BNP وجود دارد.

ورزش

ورزش سبب افزایش مارکر فوق می‌شود اما علت آن مشخص نیست.

ضربان قلب

افزایش هر 10 ضربان قلب در دقیقه موجب کاهش 9 درصدی در BNP و 15 درصــــــــدی در
NT-proBNP می‌گردد.

نوسان در خود فرد

آزاد شدن BNP به‌صورت ضربانی است، لذا تغییرات آن هم در فرد سالم و هم در فرد بیمار قابل‌توجه است.

داروها

دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE، آنتاگونیست‌های آلدوسترون، مهارکننده‌های آنژیوتنسین II و نیترات‌ها آن را کاهش می‌دهند.

چاقی

چاقی باعث کاهش NT-proBNP و BNP می‌شود اما مکانیسم آن معلوم نیست.

سایر بیماری‌های قلبی عروقی

اختلالاتی همچون انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریوی، بیماری‌های دریچه‌ای، پرفشاری خون و تاکی‌آریتمی‌ها موجب افزایش NT-proBNP/BNP می‌شوند.

دیابت ملیتوس

موجب افزایش NT-proBNP/BNP می‌شود و علت آن ممکن است بیماری قلبی یا کلیوی پس‌زمینه آن باشد.

اختلالات اندوکرین

هیپرآلدوسترونیسم و هیپرتیروئیدیسم موجب افزایش می‌شوند.

7- علل نتایج غیرطبیعی

7-1 مقادیر بالا

7-1-1 علل

نارسایی قلب
سایر عوامل (بخش 6-2 را ببینید)

7-1-2 بررسی

در صورت شک به نارسایی قلبی باید آزمایش شود.

7-2 مقادیر پایین

علل:

چاقی
داروها (بخش 6-2)

7-2-2 بررسی

پایین بودن این مارکر نیاز به بررسی ندارد.

8- عملکرد

8-1 حساسیت، ویژگی و سایر موارد

بر طبق یک بررسی مروری تنگی نفس تنها علامت بالینی است که حساسیت بالایی برای نارسایی قلبی دارد (89%) اما ویژگی آن پایین است (51%)
حساسیت ECG، BNP و NT-proBNP به ترتیب 89، 93 و 93 درصد است.
BNP از ECG دقیق‌تر است.
تفاوتی در دقت تشخیص BNP و NT-proBNP وجود ندارد.