آیاPFA100/200  جایگزینی مناسب برای تست BT (Bleeding Time) است؟

آیاPFA100/200  جایگزینی مناسب برای تست BT (Bleeding Time) است؟ 

ناصر شاگردی اسماعیلی – دانشجوی دکتری تخصصی هماتولوژی و علوم انتقال خون دانشگاه شهید بهشتی – عضو هیئت علمی دانشگاه

سهیل فرج‌اللهی – کارشناس آزمایشگاه

n.sh.esmaeli@sbmu.ac.ir

 

یکی از مهم‌ترین سیستم‌های بدن که اختلال در آن می‌تواند سبب بیماری‌های مختلفی گردد، سیستم انعقادی است. از اجزای مهم این سیستم می‌توان به پلاکت‌ها اشاره نمود که تست‌های مختلفی جهت بررسی این اختلالات طراحی شده است. تست BT به‌عنوان تست انعقادی اولین بار در سال 1901 توسط Milian مطرح شد. این تست در سال 1910 توسط Duke به فرم بهتری در آمد. سال‌ها بعد در سال 1935،Ivy  یکی از مهم‌ترین مشکلات BT یعنی عدم یکنواختی مویرگ‌ها را تا حدودی بهبود بخشید و سال‌ها تست Ivy و Duke در کنار هم برای بررسی مشکلات انعقادی (به‌خصوص اختلال در عملکرد پلاکت‌ها) مورد استفاده قرار گرفتند اما این پایان راه نبود …

BT (Bleeding Time)

روش Duke: در این روش ابتدا لاله گوش را ماساژ داده و ضدعفونی می‌کنند و سپس با لانست ضربه‌ای به لاله گوش زده می‌شود. بلافاصله کرونومتر زده شده و هر 30 ثانیه یکبار قطره خون را با کاغذ صافی پاك می‌کنند تا زمانی که لخته ایجاد شده و خونریزي قطع گردد. هم‌زمان با قطع خون‌ریزی کرونومتر را متوقف نموده و زمان محاسبه‌شده به‌عنوان BT گزارش می‌شود (مقدار نرمال در این روش بین 3-1 دقیقه خواهد بود).

 

روش Ivy: طی این روش ساعد دست را ضدعفونی کرده سپس کاف فشارسنج را بالای ساعد می‌بندند و فشار آن را در 40mmHg تنظیم می‌کنند (این فشار برای نوزادان کمتر از 1 کیلوگرم: 20mmHg، بین 1 تا  2 کیلوگرم:  25 mmHg و بالای  2 کیلوگرم: 30 mmHg خواهد بود). سپس با استفاده از لانست سه زخم در قسمت داخلی ساعد ایجاد می‌گردد. حال بلافاصله کرونومتر زده‌ شده و هر 30 ثانیه یکبار قطره خون را با کاغذ صافی پاك می‌کنند تا زمانی که لخته ایجاد شده و خونریزي قطع گردد. همزمان با قطع خونریزی کرونومتر را متوقف نموده و زمان محاسبه‌شده به‌عنوانBT گزارش می‌شود (مقدار نرمال در این روش بین 9-2 دقیقه خواهد بود).

 

روش Ivy اصلاح‌شده (Mielke): این روش نیز همانند روش Ivy است، اما برای ایجاد زخم از ابزار خاصی استفاده می‌شود تا همه زخم‌های ایجادشده به یک شکل باشند.

 

عوامل مؤثر و ایجادکننده خطا در BT

سن: در افراد بالای پنجاه سال BT نسبت به افراد زیر پنجاه سال به‌طور کاذب کاهش پیدا می‌کند، از طرفی در ده سال اول زندگی تفسیر BT بسیار مشکل است و نوزادان نیز BTهای پایینی خواهند داشت.

جنس: باور بر این است که مقادیر BT در خانم‌ها نسبت به آقایان بیشتر است و بسیاری از محققین نیز معتقدند که باید reference range متفاوتی در نظر گرفته شود ولی CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) این کار را پیشنهاد نمی‌کند.

پوست: در پوستی که پرمو، کبود، دارای اسکار و خال، مویرگ‌های سطحی زیاد، التهاب، ادم و دارای خونریزی‌های موضعی باشد این تست منع شده، همچنین در افراد دچار آتروفی پوست تفسیر BT باید به همراه سایر تست‌های مربوط به اختلال در خون‌ریزی صورت گیرد.

دما: با کاهش دما از 32 درجه سانتیگراد  به 28درجه سانتیگراد صرف‌نظر از دمای بدن BT کاهش می‌یابد، بنابراین این تست باید در دمای محیط انجام گیرد.

آنمی: افرادی که دارای آنمی هستند BTهای طولانی‌تری خواهند داشت که با درمان آنمی به محدوده نرمال برخواهد گشت.

ترومبوسایتوپنی: شمارش پلاکتی زیر 100,000 می‌تواند باعث افزایش کاذب BT شود، اما در بعضی شرایط مانند زمانی که فرد دچار ITP و لوسمی است این رابطه برقرار نخواهد بود.

داروها: بسیاری از داروها مانند آسپرین، ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی، ضد پلاکت‌ها، آنتی‌بیوتیک‌ها (به‌خصوص گروه Beta Lactam) و داروهای گیاهی می‌توانند با مکانیسم‌های مختلف باعث افزایش BT شوند.

سایر عوامل: اگر الکل باقی‌مانده در پوست قبل از ایجاد زخم خشک نشود می‌تواند باعث طولانی شدن BT شود، همچنین کاغذ صافی نباید به خود زخم برخورد کند زیرا می‌تواند باعث برداشته شدن لخته شود.

 

 

PFA 100 (Platelet Function Analyzer)

آنالیزور PFA-100  که اولین بار در سال 1995 توسط Dade Behring معرفی شد به ارزیابی کارآیی پلاکت‌ها در چسبیدن به رشته‌های کلاژن و گردهمایی آنها (aggregation) در یک سیستم دینامیک (high shear) می‌پردازد و برای این منظور نمونه خون کامل سیتراته بیمار تحت فشار از یک سوراخ که اطراف آن با کلاژن و محرک‌های دیگر پلاکتی از قبیل، آدنوزین دی‌فسفات (ADP) و یا اپی‌نفرین (Epi) آغشته شده‌ است، عبور داده می‌شود. زمان انسداد سوراخ بر اثر چسبیدن و تجمع پلاکتی به نام CT (closure time) گزارش می‌گردد.

این روش که بر اساس زمان انعقاد است بسیار شبیه آزمایش CT به روش‌های لامی و لوله‌ای است، اما مشکلات آن که شامل خشک شدن لام، استاندارد نبودن درجه حرارت و احتمال ورود عصاره بافتی به نمونه بود را برطرف کرده است. این دستگاه علاوه بر داشتن دو قسمت کلاژن- اپی‌نفرین (C/Epi) و کلاژن-آدنوزین‌ دی‌فسفات (C/ADP)، دارای یک فرم کارتریج دیگر شامل ADP و پروستاگلاندین E1 است که نسبت به آنتاگونیست گیرنده پلاکتی مثل Clopidogrel حساس است. C/Epi نسبت به C/ADP از حساسیت بیشتری برخوردار است و طول بیشتری هم دارد اما ممکن است گاهی اشتباهاتی را هم در پی داشته باشد که در مقایسه با BT و C/ADP بسیار کم‌تر است. C/ADP نیز هرچند حساسیت کمتری نسبت به C/Epi دارد اما می‌تواند کمبود ADP ناشی از پلاکت‌های پاتولوژیک را جبران کند تا گردهمایی همانند پلاکت‌های معمولی داشته باشد؛ همچنین می‌تواند VWD را از اختلالات عملکردی پلاکت‌ها تمایز دهد (درحالی‌که یکی از نقص‌های BT عدم تمایز این دو بود). پیشنهاد می‌شود این تست به‌صورت duplicate انجام گیرد، همچنین در صورت مشاهده مقادیر غیرنرمال پیش‌بینی‌نشده یا عدم تطابق آن با مقادیر C/Epi نسبت بهC/ADP، بهتر است تست تکرار شود.

 

موارد استفاده از PFA 100

• شناسایی VWD (von Willebrand Disease)

در کل حساسیت این تست به VWD بالا و در حدود 70 درصد است که نسبت به BT با حساسیت 44 درصد عملکرد بهتری دارد، البته مطالعات نشان می‌دهد علی‌رغم اینکه این تست حساسیت مناسبی برای انواع مختلف VWD دارد اما نسبت به نوع 2N VWD (که سطح پلاسمایی FVIII کمی دارد) حساس نیست.

زمانی که VWF کم است یا نیست طول تست افزایش و زمانی که مقدار VWF زیاد است طول تست کاهش می‌یابد. همچنین این نکته را نیز باید در نظر گرفت افرادی که آسپرین مصرف کرده‌اند بالا بودن مقدار VWF آن‌ها می‌تواند باعث نرمال دیده شدن زمان CT اندازه‌ گرفته‌شده توسط دستگاه شود. از طرفی CTهای کوتاه اندازه‌گیری‌شده توسط این دستگاه می‌تواند نشانگر احتمال افزایش‌یافته‌ ترومبوز نیز باشد، چون ممکن‌ است کوتاهی CT به دلیل مقدار افزایش‌یافته VWF در پلاسما باشد که به‌تنهایی ریسک‌فاکتوری برای ترومبوز است

 

• بررسی پروسه درمان با DDAVP (Des-amino-D-Arginine Vasopressin or DESMOPRESSIN )

درمان با استفاده از دسموپرسین (DDAVP) یکی از درمان‌هایی است که بیشتر برای VWD type 1 و گاهی درVWD type 2 مورد استفاده قرار می‌گیرد. عموماً موفقیت‌آمیز بودن درمان، نرمال شدن C/Epi CT و کوتاه شدن C/ADP CT را به‌همراه خواهد داشت؛ البته درصورتی‌که پس از درمان مقادیر به این شکل نباشد نشانگر عدم موفقیت درمان نیست بلکه باید توسط سایر تست‌ها بررسی شود.

 

• شناسایی اختلال در عملکرد پلاکت‌ها

این تست نسبت به اختلالات عملکردی شدید پلاکتی مثل Glanzmann Thrombasthenia وBernard Soulier Syndrome از حساسیت بسیار بالایی برخوردار است، اما در مورد اختلالات عملکردی پلاکتی خفیف، حساسیت آن همانند تست BT کم است.

 

• بررسی روند انعقاد قبل از جراحی

مطالعات نشان می‌دهد استفاده از این تست قبل از عمل جراحی به‌تنهایی مناسب نیست، اما استفاده از پرسشنامه‌های استانداردسازی‌شده و در صورت نیاز C/Epi CT به همراه سایر تست‌های اختصاصی می‌تواند اختلالات انعقادی را قبل از جراحی، تشخیص داده و جراح اطمینان لازم را از وضعیت انعقادی بیمار داشته باشد.

 

• سایر موارد مورد استفاده

از PFA 100 می‌توان جهت ارزیابی پره‌اکلامپسی، آلودگی‌ها، بیماری‌های کلیوی و کبدی استفاده نمود، همچنین به‌تازگی نیز از این تست برای مشاهده تأثیر الکل، شکلات، سیر و طیف وسیعی از گیاهان دارویی می‌توان بهره برد.

 

عوامل مؤثر و ایجادکننده خطا در PFA 100

• خطاهای پره‌آنالیتیک: نمونه موردنظر نباید در یخچال قرار داده شود، همچنین باید سعی شود هر چه زودتر جهت آنالیز به دستگاه آسپیره شود، زیرا نگهداری نمونه بیش از 5 ساعت در دمای محیط می‌تواند نتایج کاذب ایجاد کند. ضمناً باید از سانتریفیوژ کردن و رقیق کردن نمونه خودداری شود.
• بارداری: ممکن است در خانم‌های باردار مقدار CT کوتاه‌تر از مقدار نرمال باشد.
• سایر پارامترهای خونی: هماتوکریت، شمارش پلاکتی و لکوسیتی پایین می‌تواند باعث افزایش CT شود.
• داروها: از داروهای مؤثر بر این تست می‌توان به آسپرین (طولانی کردن C/Epi CT و عدم تأثیر در C/ADP CT)، abciximab، ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی، ticlopidine و clopidogrel اشاره کرد.
• سایر عوامل: استفاده از الکل، سیگار و شکلات قبل از آزمایش می‌تواند طول CT را افزایش دهد.

 

PFA 200

پس از تحقیقات بسیار و بررسی PFA 100 توسط پژوهشگران در بیش از 1000 مقاله، این تست به PFA 200 ارتقاء یافت. PFA 200 همانند PFA 100 است با این تفاوت که در این نسل از مدیریت الکترونیکی و نرم‌افزارهای جدید استفاده شده است.

 

نتایج کلی

در کل، تست PFA100/200 جایگزین مناسبی برای BT است، اما با توجه به اینکه این تست اختصاصیت و حساسیت بالای 99 درصدی ندارد و دارای درصد خطای قابل‌توجهی است، لذا استفاده از این تست به همراه سایر آزمایش‌ها جهت شناسایی اختلالات انعقادی اولیه بسیار مفید خواهد بود که در دو شکل زیر به‌صورت خلاصه توضیح داده شده است.

 

References:

1. Usefulness of PFA-100 testing in the diagnostic screening of patients with suspected abnormalities of hemostasis: comparison with the bleeding time, M. PODDA, P. BUCCIARELLI, F. LUSSANA, A. L E C C HI and M. C A T TA N EO, 2007
2. The Bleeding Time: Review of Basic Principle, Clinical Applications, and Laboratory Pitfalls, ChaicharoenTantanate, 2013
3. Clinical utility of closure times using the platelet function analyzer-100/200, Emmanuel J. Favaloro, 2016

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید