آسپرجیلوس
دکتر محمد قهری
بخش هشتم
www.ghahri.ir
سینوزیت‌های قارچی در یک نگاه
سینوزیت
سينوزيت، التهاب يا عفونت فضاهای هوایي موجود در اطراف و يا پشت بيني است که توسط عوامل مختلفي از قبيل باکتری‌ها، قارچ‌ها، ویروس‌ها و احتمالاً آلرژن‌ها ايجاد می‌شود. حدود 15 تا 20 درصد جمعيت از سينوزيت مزمن رنج می‌برند. سينوزيت قارچي اولين بار در سال 1791 به‌وسیله Plaignaud گزارش شد. در اروپا و آمريكا مهم‌ترین عامل قارچي سينوزيت اعضاي جنس آسپرجيلوس و سپس موكور، كانديدا، پني‌سيليوم و فوزاريوم می‌باشند. در دهه اخير قارچ‌های پيگمان‌دار نظير آلترناريا، كوروولاريا، دركسلرا، بايپولاريس و اگزروهيلوم به ليست قارچ‌های عامل سينوزيت (فرم آلرژيك) اضافه شده است. سینوزیت‌های قارچی به سه گروه به شرح زير طبقه‌بندی می‌شوند: سينوزيت آلرژيک قارچی، توپ قارچی و سینوزیت‌های مهاجم قارچی.
سینوزیت‌های آلرژيک قارچی بيشتر در افراد بالغ و نوجوانانی ديده می‌شود که سابقه ازدياد حساسيت (آتوپی) همراه با پوليپ‌های بينی و اغلب توأم با آسم دارند. زندگی در مناطق گرم و مرطوب می‌تواند به‌عنوان يک فاکتور خطر برای ابتلا به اين نوع سينوزيت محسوب شود. گرفتگی بينی همراه با خروج ترشحات از آن و سردرد از جمله شایع‌ترین عوارض بوده اما علائم وخیم‌تری مانند تورم اطراف چشم، بیرون‌زدگی چشم و اختلال در ديد نيز ممکن است مشاهده شود. تشخيص بيماري نيازمند گرفتن نمونه‌هایی برای آزمايش آسیب‌شناسی و کشت قارچی است. در 80 درصد موارد، قارچ‌های سياه (آن‌هایی که دارای پيگمان ملانين در ديواره سلولی خود هستند) عامل اين نوع سينوزيت می‌باشند. سینوزیت‌های مزمن قارچی نسبت به نوع قبلی از پيشرفت آهسته‌تری برخوردارند ولی تهاجمی بوده و به بافت اطراف حمله می‌کنند. علائم اين نوع سينوزيت ممکن است مشابه نوع قبلی باشد و اين احتمال نيز وجود دارد که در صورت تهاجم قارچ به سيستم اعصاب مرکزی شاهد بروز علائمی چون صرع، غش و يا اغماء باشيم. مبتلايان به نوع سوم از سینوزیت‌های قارچی يعنی توپ قارچی سينوسی به‌طور معمول دارای علائم گرفتگی بينی، درد سينوس و احساس بوی بد در بينی خود بوده و بندرت ممکن است دچار حمله غش شوند. شيوع سینوزیت‌های آسپرجيلوسی در مناطق با آب و هوای گرم و خشک بيشتر است و علت آن می‌تواند ناشی از التهاب مزمن بينی در اثر گرما، خشکی و گرد و غبار باشد که ورود قارچ به سینوس‌های اطراف بينی را آسان‌تر نموده و باعث تسهيل در رشد آن و آسيب بافتی در اثر رشد خود قارچ و متابوليت‌های آن می‌شود.
آسپرجیلوس فومیگاتوس، شایع‌ترین عامل سینوزیت آسپرجیلوسی
عفونت آسپرجیلوسی سینوس‌های اطراف بینی (پارانازال)
سینوزیت آسپرجیلوسی یک بیماری جهانی است، بیشترین موارد آن در مناطق گرم و خشک رخ می‌دهد. احتمالاً آب و هوای گرم و خشک و غبارآلود باعث ایجاد التهاب در حفرات بینی می‌شود که شرایط را برای رشد و آسیب بافتی توسط ارگانیسم قارچی و متابولیت‌های آن فراهم می‌کند و به دنبال آن واکنش ایمیونولوژیک میزبان نسبت به آنتی‌ژن‌های قارچی بروز می‌کنند. عفونت آسپرجیلوس در محیط‌های گرم و خشک، دوره‌ی پاتوژنیسیته‌ی بیشتری دارد. آسپرجیلوزیس سینوس‌ها شامل تعدادی از بیماری‌هایی است که دامنه‌ی آنها از فرم خوش‌خیم غیرتهاجمی تا نوع بسیار مهاجم فرق می‌کند. در یک طرح طبقه‌بندی‌شده‌ی منطقی توسط talbot، Huang و Provencher چهار نوع اساسی سینوزیت آسپرجیلوسی تعریف شده است:
- کلونیزاسیون ساپروفیتیک آسپرجیلوسی در یک سینوس که از قبل آبنرمال بوده است
- سینوزیت آلرژیک آسپرجیلوسی
- سینوزیت تهاجمی آسپرجیلوسی تحت حاد یا مزمن
- سینوزیت تهاجمی فولمینانت آسپرجیلوسی
آسپرجیلوس در حال حاضر شایع‌ترین عفونت قارچی سینوس‌های پارانازال است. (این بیماری توسط Blitzer، Lawson و Drakos مرور شده است). اکثر بیمارانی که سینوزیت آسپرجیلوسی داشته‌اند فاقد بیماری زمینه‌ای خاصی بوده‌اند. هرچند که رینوسینوزیت تهاجمی در بیمارانی دیده شده است که لوکمی حاد داشته‌اند. تنها گزارش‌های گاه‌به‌گاهی از آسپرجیلوزیس سینوس وجود دارد که در بیماران دیابتیک و لوکمیک دیده شده باشد، بیماری در افرادی که دارای نقص ایمنی هستند حالت فولمینانت بیشتری پیدا می‌کند و میزان مرگ و میر در گیرندگان پیوند مغز استخوان صددرصد گزارش شده است. سینوس‌های بینی و پارانازال دارای فاکتورهای لوکالی هستند که ممکن است عفونت قارچی را برانگیزانند، از جمله پولیپ‌های بینی، عفونت‌های باکتریال عودکننده و رینیت مزمن با رکود ترشحات بینی.
برخی مؤلفین مطرح کرده‌اند که انسداد مجاری سینوس‌ها (nasal ostia) یک محیط آئروبیک ایجاد می‌کند که پاتوژنیسیتی قارچی را تحریک می‌کنند. گزارش‌های دیگری وجود دارند که با استناد به اینکه عفونت‌های آسپرجیلوسی در یک چنین نواحی که هوادهی خوبی دارند مثل بینی، برونش‌ها و گوش خارجی، این مفهوم را به چالش می‌کشانند. سایر فاکتورهای زمینه‌ای شامل درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی برای سینوزیت و استفاده‌ی بیشتر از آنتی‌بیوتیک‌ها و عوامل سرکوبگر سیستم ایمنی است.
سینوزیت حاد یک وضعیت تهدیدکننده زندگی است که بیماران با نقص ایمنی با آن مواجه می‌شوند. تظاهرات بالینی، مشابه موکورمایکوز رینوسربرال است. علائمی که مشاهده می‌شود شامل تب، ترشح بینی، سردرد و درد در ناحیه صورت است. ضایعات نکروتیک در کام سخت ایجاد می‌شوند تا در شاخک‌های بینی (توربینیت‌ها)، و تخریب و تغییر شکل در بافت صورت ممکن است پدید آید. عفونت می‌تواند به‌طرف حدقه‌ی چشم و مغز گسترش یابد و موجب ترومبوز و انفارکتوس شود. تشکیل گرانولومای پارانازال آسپرجیلوسی حالتی با پیشرفت آهسته است. این حالت در نواحی گرمسیری بسیار شایع است؛ در جایی که آسپرجیلوس فلاووس شایع‌ترین علت عفونت است، هرچند که مواردی از نواحی معتدله نیز گزارش شده است. افرادی که درگیر می‌شوند معمولاً از علائم طولانی مدت انسداد بینی و سردرد شکایت دارند که مطرح‌کننده‌ی سینوزیت مزمن است. بیماران یا درد صورتی یک‌طرفه و سردرد دارند و یا با تورم صورتی و بیرون‌زدگی چشم (پروپتوزیس) نشان داده می‌شوند. تورم سفت و محکم است اما معمولاً دردناک نیست. در مراحل بعدی، گسترش به سمت نواحی فوقانی (گرانولومای پارانازال فیبروزشده) منجر به عفونت فوکال مغزی یا عفونت حدقه‌ی چشم می‌شود.
یافته‌های تیپیک رادیولوژی شامل یک نقص پرکردگی (dense filling defect) درون سینوس‌های ماگزیلری یا اتموئید با اروزیون استخوان‌های اطراف آنها است. این وضعیت را می‌توان توسط CT یا MRI تأیید کرد.
ترابکول استخوانی برداشت شده از سینوس اتموئید که تهاجم هایفی آسپرجیلوس به درون بافت را نشان می‌دهد
به دلیل پیشرفت‌های تکنیکی در تشخیص عفونت‌های قارچی، تغییر فلور نرمال بدنبال مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف و افزایش جمعیت افراد مبتلا به نقص ایمنی بر اثر پیشرفت روش‌های شیمی درمانی و رادیوتراپی، تعداد افراد مبتلا به سینوزیت قارچی تهاجمی افزایش یافته است. برای تشخیص این بیماری کشنده، ظن قوی بالینی لازم است. تظاهرات بالینی اولیه شامل تب‌های قله‌ای مقاوم به آنتی‌بیوتیک است و نیز هر علامت جدید نظیر درد و بی‌حسی گونه و صورت، تورم چشم یا تغییر بینایی باید شک به عفونت قارچی را برانگیزاند. سایر علائم شامل خونریزی بینی، تغییر رنگ مخاط بینی و کام و لثه است. در معاینه نیز ممکن است فلج اعصاب کرانیال، تورم صورت و بینی و تغییرات نکروتیک سیاهرنگ داخل بینی و اختلال هوشیاری دیده شود.
فرم سوم سینوزیت آسپرجیلوسی به سینوزیت قارچی آلرژیک موسوم است. تا 7 درصد بیمارانی که نیاز به جراحی سینوس دارند ممکن است سینوزیت قارچی آلرژیک داشته باشند.
سینوزیت آلرژیک قارچی
تشخیص سینوزیت پارانازال غیراختصاصی است و اغلب اشتباه می‌شود. تشخیص افتراقی شامل سینوزیت باکتریایی، تومورهای بدخیم، توبرکلوزیس، سیفلیس، استئومیلیت، گرانولماتوز وگنر و رینواسکلرودرما است. درمان برای فرم غیرتهاجمی شامل سینوستومی و کورتاژ تمام بافت‌های نکروتیک و بیمار است. این نوع درمان معمولاً خودش معالجه‌کننده‌ی بیماری است. فرم تهاجمی اگرچه نیاز به دبریدمان جراحی رادیکال و آمفوتریسین B تزریقی دارد ولی داروهای ضد قارچی آزولی ممکن است نقشی در درمان داشته باشند. عودهای متعدد نیاز به استفاده از چند روش دارد. درمان سینوزیت پارانازال درناژ جراحی محافظه‌کارانه است. رویکردهای اندونازال، سینوس‌های اتموئید، اسفنوئید و فرونتال و رویکرد Caldwell-Luc در سینوس‌های ماگزیلری انتخاب‌های معقولی هستند. از مصرف داروهای ضد قارچی سیستمیک باید اجتناب شود، مگر اینکه شواهد قطعی از تهاجم بافتی یا تهاجم به حدقه یا داخل جمجمه وجود داشته باشد.
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام