موراکسلا کاتارالیسMoraxella catarrhalis

بیماری زایی- تشخیص آزمایشگاهی

هما فروهش تهرانی(*)-عبدالفتاح صراف نژاد(**)-سعید مهدوی(***)-سعید صباغی(***)هومن وثوق(****)-عبدالرضا جوادی(****)-

سارنگ یونسی(***)-مهدی طاهری امین(***)-پوران دخت سعادتی(****)-احمدحسینی(*****)-محسن غریب دوست(*****)-پرویز کنعانی(*****)

*میکروبیولوژیست، **ایمونولوژیست، ***دکترای علوم آزمایشگاهی، **** پاتولوژیست، *****متخصص علوم آزمایشگاهی

همکاران آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک نور: گیلدا وحیدی، سمیرا رضایی دوست مطلق، ساحل کهن روز، کیوان مجیدی

همکاران آزمایشگاه نیلو: شیما معینی، مونا محمدی، سوگند پارسا، درنا مستوفی، سعید دلشاد، علی موسوی

همکاران آزمایشگاه سعید: محدثه عباسی، علی معزی، سعید بختیاری

همکاران بیمارستان رسالت: حسن عربی زاده، سپیده ارتقائی، رضا داورزنی

همکاران بیمارستان نیکان: ثریا حاجی زاده، حوریا حصیمی، رامین متقی

همکاران آزمایشگاه بوعلی: مریم برخورداری، الناز اصغری، محمد سعید

همکاران بیمارستان امام حسین: معصومه فرومند، زهرا کاظمی، عاطفه نوروزی، ساجده اسماعیلی

مقدمه

موراکسلا کاتارالیس در زمره باکتری های پاتوژنی است که در سال های اخیر بیماریزایی آن مورد توجه قرار گرفته است. در بررسی های انجام شده در سه آزمایشگاه بیمارستانی شامل: بیمارستان امام حسین، بوعلی و نیکان و پنج آزمایشگاه خارج بیمارستانی شامل نور، نیلو، سعید، آزادی ورسالت از پاییز 1398 تا بهار 1400 ، بر روی 1836 نمونه تنفسی شامل خلط، ترشحات برونش و تراشه، 27 مورد ( 1/47 %) موراکسلا کاتارالیس به دست آمد.

کشت کمی خلط و ترشحات تراشه، توجه به شکل کلنی و جداسازی کلنی ها اهمیت زیادی در بدست آوردن وگزارش این باکتری دارد. در هیچ یک از موراکسلا کاتارالیس جداشده از نمونه بیماران، مقاومت دارویی به سفالوسپورین ها ی نسل سوم و گروه فلوروکینولون مشاهده نگردید. از این رو گزارش آ ن در نمونه های تنفسی به ویژه بیماران بستری اهمیت زیادی در درمان خواهد داشت.

تعریف:

موراکسلا کاتارالیس دیپکوک گرم منفی، سخت رشد، بدون حرکت، هوازی و اکسیداز و کاتالاز مثبت است.

این باکتری اگرچه به عنوان بخشی از فلور نرمال سیستم تنفسی انسانی محسوب می شود ولی می تواند سبب عفونت نیز گردد. بسیاری از کودکان در اولین سال سال زندگی، این باکتری را در دستگاه تنفسی خود دارند وبالاترین سن کلونیزاسیون کودکان با موراکسلا کاتارالیس به نظر می رسد در دو سالگی باشد. در کودکان مبتلا به آسم طیف کلونیزاسیون 70% ودر کودکان سالم 33% گزارش شده است. طیف کلونیزاسیون در بزرگسالان کم است، از این رو جداسازی آن از نمونه های تنفسی نشانه عفونت قسمت تحتانی است، به علاوه در افرادی با سیستم ایمنی تضعیف شده و دارای بیماری های زمینه ای مزمن، بیماری های خود ایمنی و بیماران تحت شیمی درمانی به عنوان یک مهاجم فرصت طلب مطرح می باشد.

تاریخچه:

از نظر طبقه بندی موراکسلا ابتدا در جنس های نایسریا، کینگلا (Kingella ) ، اسینتو باکتر و در فامیلی نایسریایسه طبقه بندی می شد. ولی از اوایل سال های 1900 ابتدا در خانواده Branhamellaceae و در جنس و گونه Branhamella catarrhalis قرار داده شد. تغییر نام آن به موراکسلا به افتخار Victor Morax چشم پزشک سوئیسی که اولین باراین باکتری را به عنوان عامل بیماری تشخیص داد، انجام گرفته است . واژه Catarrhalis از Catarrh که در زبان یونانی به معنی حرکت رو به پایین و rrh به معنی جریان است برگرفته شده که در آن وجود ترشحات از چشم وبینی که همراه با التهاب و سرماخوردگی است را نشان می دهد.

اهمیت کلینیکی

این باکتری در سال های اخیر به عنوان یک پاتوژن انسانی مطرح گردیده است. بیماری های ناشی از موراکسلا کاتارالیس عبارتند از:

عفونت گوش میانی Middle ear infection

موراکسلا کاتارالیس به عنوان یکی از عوامل رایج عفونت حاد گوش میانی Acute Otitis Media شناخته شده است. بسیاری از کودکان ناقل این باکتری در بینی خود هستند و با افزایش تمایل به چسبیدن موراکسلا کاتارالیس به سلول های اپی تلیال نازوفارنکس، به گوش میانی راه یافته و از این طریق می تواند سبب عفونت شود.

عفونت چشم Pink eyes

Conjunctivitis یا عفونت ملتحمه که لایه خارجی چشم را در بر می گیرد تحت عنوان چشم صورتی نامیده می شود، و بیشتر در نوزادان و کودکان بوجود می آید.

عفونت سینوس ها Sinus infection

موراکسلا کاتارالیس می تواند سبب عفونت سینوس ها در کودکان و هم چنین بزرگسالان با سیستم ایمنی تضعیف شده، شود. نشانه های عفونت سینوس ها مشابه سرماخوردگی است ولی علایم بیماری معمولاً شدیدتر بوده و سبب فشار و درد صورت، تب و ترشحات سبز-زرد در بینی می شود.

پنومونی Pneumonia

پنومونی یک عفونت ریوی است که اغلب بوسیله باکتری ها به وجود می آید. اگرچه موراکسلا کاتارالیس به طور تیپک عامل اصلی پنومونی نمی باشد، ولی در بزرگسالان با سیستم ایمنی تضعیف شده و یا بیماری های مزمن ریوی، سبب عفونت ریوی می شود

افرادی که مبتلا به یک بیماری ریوی بوده و در یک دوره طولانی در بیمارستان بستری می شوند در ریسک بیشتری از ابتلا به پنومونی ناشی از موراکسلا کاتارالیس می باشند. در این گروه از بیماران افزایش طیف کلونیزاسیون حلقی، افزایش چسبیندن باکتری ها به اپی تلیوم غیر نرمال و افزایش حساسیت پارانشیم ریوی به عفونت، آن ها را در معرض خطر قرار می دهد.

برونشیت Bronchitis

التهاب ریه یا برونشیت معمولاً به وسیله ویروس ها ایجاد می شود ولی در بزرگسالان با سیستم ایمنی تضعیف شده و یا بیماری های زمینه ای، موراکسلا کاتارالیس می تواند سبب برونشیت شود.

برونشیت ناشی از موراکسلا کاتارالیس همانند پنومونی ایجاد شده توسط این باکتری در بزرگسالان مبتلا به بیماری های ریوی بستری در بیمارستان به وجود می آید.

COPD ( Chronic Obstructive Pulmonary disease )

COPD یک گروه از بیماری های ریوی است که در آن راه های هوایی مسدود شده و تنفس را مشکل می سازد. بیماری های ریوی مانند برونشیت مزمن، emphysema( که در آن کیسه های هوایی( آلوئل) تخریب شده و بیمار تنفس کوتاه دارد)و آسم که با درمان های منظم بهبود نمی یابند را شامل می شود.

مهم ترین نشانه اصلی COPD سرفه است، به همراه سرفه خلط دار، خس خس کردن، تنگی نفس، کوتاه شدن تنفس و اشکال در تنفس.

COPD در مرور زمان بدتر می شود وعفونت می تواند به این پروسه سرعت بخشیده و سبب در گیری شدید ریه و مرگ شود.

مننژیت Meningitis

در مواردی نادرموراکسلا کاتارالیس به عنوان عامل مننژیت به خصوص در نوزادان گزارش شده است. در حالیکه در اکثر موارد بوسیله واکسیناسیون از بروز مننژیت جلوگیری می شود، هنوز واکسنی برای موراکسلا وجود ندارد.

باکتریمی Bacteremia

در برخی از گزارش ها باکتریمی ناشی از موراکسلاکاتارالیس در ارتباط با آرتریت عفونی نیز بوده است، ولی معمولاً به دنبال عفونت ریوی به وجودآمده ، و طیف آن از تب پایین تا سپسیس ( Sepsis ) کشنده گزارش شده است. میزان مرگ ومیر ناشی از باکتریمی به دنبال عفونت با این باکتری در حدود 21% است. ارتباط بین باکترمی با اندوکاردیت نیز گزارش شده است.

موراکسلا کاتارالیس یک عفونت مهاجم فرصت طلب به ویژه در بیماری های ریوی است وسبب آسیب در بیمارانی که معمولاً ایمنی تضعیف شده و یا بیماری زمینه ای دارد می شود.

فاکتورهای بیماری زایی و آنتی ژن های وابسته به ویرولانس موراکسلا کاتارالیس

لیپواولیگوساکارید Lipooligosaccharide

مطالعات آنتی بادی های مونوکلونال نشان داده اند ساختمان LOS در موراکسلا نسبتاً محافظت شده است. بررسی های Vaneechoutte وهمکاران بر روی 302 سویه موراکسلا کاتارالیس سه سرو تایپ از LOS تحت عنوان A,B,C را نشان دادند که به ترتیب به میزان 1/3 % ، 28/8 % و 5/3 % در 302 سویه موراکسلا کاتارالیس وجود داشت.

Gu و همکاران واکسن کونژگه LOS را با اتصال سروتایپ LOS A با توکسوئید تتانوس و هم چنین مولکول OMP هموفیلوس انفلونزا غیر قابل تیپ بندی در موش آزمایش کردند.

نتایج نشان داد آنتی بادی های دارای فعالیت باکتریسیدال وابسته به کمپلمان در موش توسعه پیدا کردند.

فیمبریه (پیلی) Fimbriea (Pili )

فیمبریه موجود در موراکسلا کاتارالیس 146-20 نانومتر طول دارد و عملکرد آن چسبیدن بر روی سلول های اپی تلیال است. یک رسپتور فیمبریه به نام Glycosphingolipid بر روی اپی تلیال دستگاه تنفسی شناخته شده است.

هماگلوتینین Haemagglutinins

هماگلوتینین تولید شده به وسیله موراکسلا کاتارالیس درچسبیدن آن همکاری می نماید. هماگلوتینین یک پروتئین 200 KDa است که به رسپتور Glycolipid globotria osylceramide متصل می شود ولی در همه انواع موراکسلا کاتارالیس وجود ندارد، ایزوله های دارای هماگلوتینین در بیماران مبتلا به عفونت یافت می شوند، لذا در انواعی که بیماران را کلونیزه نموده اند وجود ندارد.

پروتئین های غشاء خارجی

1-usPA

پروتئین های سطحی باکتری تحت عنوان usPA1 و usPA2 در موراکسلا کاتارالیس تشخیص داده شده اند.

usPA1 با وزن مولکولی 88 KDa ودارای عملکرد اتصالی Adhesin به سلول های اپی تلیال است.

CD protein

یک پروتئین غشاء خارجی است که به عنوان پروتئین پورین Porin protein عمل می نماید.و می تواند به عنوان یک فاکتور ویرولانس به طور اختصاصی به مخاط بینی و گوش میانی بچسبد، اما توانایی اتصال به موسین Mucin بزاق را ندارد.

Mucin یک ترکیب Glycoprotein است واتصال این مولکول ها به پروتئین CD تسهیلاتی برای چسبیدن و انتقال میکروارگانیسم به گوش میانی از طریق لوله استاش را فراهم می نماید.

پروتئین های Lpb B و Lpb A

این پروتئین ها هنگامیکه باکتری در شرایط کاهش آهن قرار می گیرد با استخراج آهن از لاکتوفرین، آهن مورد نیاز برای رشد باکتری را فراهم می نمایند.

پروتئین های TbPB و TbPA

این پروتئین ها متصل به ترانسفرین هستند و عملکردی مانند پروتئین های وابسته به لاکتوفرین دارند.

پروتئین CoP B

عملکرد این پروتئین نیز در کسب آهن برای رشد ومتابولیسم باکتری است.

مقاومت به آنتی بیوتیک ها Antibiotic Resistance

عفونت ناشی از موراکسلا کاتارالیس اگرچه به خوبی با درمان آنتی بیوتیکی بهبود می یابد ولی این باکتری مقاومت زیادی نسبت به پنی سیلین، آمپی سیلین و آموکسی سیلین نشان می دهد.

اولویت مطالعات اخیر، کوشش برای یافتن یک واکسن مناسب برای این ارگانیسم که دارای تغییرات ژنو تی پیک می باشد بوده است. در این امر مشخص نمودن فاکتورهای درگیر در ویرولانس آن مانند مقاومت به کمپلمان و وجود لیپواولیگوساکارید که یک فاکتور احتمالی ویرولانس است در مد نظر قرار دارد.

مقاومت موراکسلا کاتارالیس به آنتی بیوتیک های بتا لاکتام مانند آمپی سیلین، آموکسی سیلین بوسیله لیپوپروتئین های فضای Periplasmic انجام می شود.

بتالاکتامازهای BRO-1 و BRO-2 لایه پپتیدوگلیکان را بوسیله هیدرولیزمولکول های بتالاکتام که وارد سلول باکتری می شوند محافظت می نماید.

بتالاکتامازها در سیتوپلاسم تولید می شوند واز طریق مسیر Twin-arginine Translocation به فضای پری پلاسمیک Periplasmic انتقال داده می شوند.

Twin-arginine Translocation (TAT) یک مسیر ترشحی پروتئینی است که پروتئین ها را از میان یک غشا دولایه لیپیدی bilipid به طور فعال انتقال می دهد.

بتالاکتاماز تولید شده توسط موراکسلا کاتارالیس به صورت وزیکول ها ی در غشاء خارجی، به عنوان سیستم ارایه دهنده مقاومت خارج سلولی به بتالاکتام عمل نموده واز این رو سبب بقای باکتری های حساس به بتالاکتام در مجاورت موراکسلا کاتارالیس می شود.

این عملکرد، درمان آنتی بیوتیکی عفونت های پلی میکروبیال را مشکل می سازد. مقاومت موراکسلا کاتارالیس به سایر آنتی بیوتیک ها ممکن است به تولید بتالاکتاماز مرتبط باشد زیرا استفاده از آن ها می تواند منجربه تحریک تولید بتالاکتاماز و مقاومت دارویی شود.

همه انواع موراکسلا کاتارالیس به کوتریموکسازول، اریترومایسین، Sulfadimidine، ریفامپین، تتراسایکلین، آموکسی کلاو و نسل دوم و سوم سفالوسپورین ها (ceftriaxone-cefotaxime-cefuraxime-cefpodoxime-ceftibuten-cefaclor-cefixime ) حساس هستند ولی مقاومت به تری متوپریم Trimethoprim و فلوروکیینولون ( سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین ) وجود دارد. در مطالعه انجام شده در سال 1994 تشخیص داده شد که یک پروتئین بزرگ در سطح موراکسلا کاتارالیس می تواند به عنوان هدف برای تولید آنتی بادی های محافظت کننده عمل نماید. این پروتئین گه تحت عنوان usPA طراحی شده اولین پروتئین سطحی موراکسلا کاتارالیس است که می تواند دارای فعالیت بیولوژیک باشد و منجر به تولید واکسن گردد.

اندازه بزرگ ماکرومولکول پروتئین سطحی usPA که مشابه کمپلکس ماکرومولکول غشاء خارجی نایسریا گونوره است دلالت بر تک زنجیره ای بودن پلی پپتید، می تواند داشته باشد.

در مطالعه ای که جهت ایمونیزاسیون فعال Active immunization در مجاری تنفسی موش با موراکسلا کاتارالیس انجام شد، منجر به کنترل رشد موراکسلا و توسعه آنتی ژن های سرمی شد. هرچند که در این بررسی توانایی حذف موراکسلا کاتارالیس از ریه های موش ها به وجود آمد، ولی انجام ایمونیزاسیون Passive با موراکسلا کاتارالیس در دستگاه تنفسی موش، توانایی آن ها را برای حذف باکتری از ریه ها افزایش داد.

این امر نشان می دهد که آنتی بادی های سرم نقش بزرگی در ایمونیزاسیون و محافظت مجاری تنفسی دارند. پروتئین های غشاء خارجی در میان انواع موراکسلا کاتارالیس یکسان هستند و به علاوه subclass اختصاصی آنتی بادی IgG به پروتئین های غشاء خارجی پاسخ می دهند، بنابراین آنتی ژن های غشاء خارجی موراکسلا کاتارالیس یک منبع احتمالی برای واکسن محسو ب می شوند و به علاوه آنتی بادی باکتریسیدال سرم نیز در پاسخ به بیماری ناشی از موراکسلا کاتارالیس به وجود می آید.

درمان

درمان شامل استفاده از آنتی بیوتیک و یا روش watchful waiting است که درآن بیمار تحت مراقبت است ولی درمان نمی شود مگراینکه نشانه ها تغییر یابد.

همانطوریکه که ذکر شد ایزوله های کلینیکی این ارگانیسم بتالاکتاماز تولید کرده و مقاوم به پنی سیلین می باشند. مقاومت به تری متوپریم، تری متوپریم سولفامتوکسازول، کلیندامایسین، تتراسایکلین نیز گزارش شده است ولی به فلوروکینولون ها، سفالوسپورین های نسل دوم و سوم ، اریترومایسین و آموکسی کلاو حساس هستند.

در حال حاضر واکسنی بر علیه موراکسلا کاتارالیس، این باکتری با اهمیت عامل عفونت مجاری تنفسی وجود ندارد. چندین پروتئین غشاء خارجی از جمله Porin M35 به عنوان آنتی ژن های قوی تولید واکسن تحت بررسی قرار دارند.

خصوصیات بیوشیمیایی و تشخیص آزمایشگاهی

موراکسلا دیپلوکک گرم منفی بزرگ و به شکل کلیه است. بر روی پلیت های بلاد آگار و شکلات آگار خون گوسفند و در انکوباسیون هوازی و در دمای 37 درجه سانتیگراد در مدت 24 ساعت رشد می کند، به علاوه بر روی محیط های ساده مانند مولر هینتون آگار و هم چنین محیط های سلکتیو مانند MTM (Modified Thayer Martin agar ) نیز قادر به رشد هستند. کلنی های آن سفید خاکستری به شکل نیم کره و در حدود یک میلی متر قطر دارند و فاقد همولیز هستند. کلنی ها نازک وشکننده هستند. لذا انجام تست hockey puck بر روی کلنی ها کمک به تشخیص موراکسلا کاتارالیس می کند. در این تست با استفاده از لوپ ویا میله چوبی، با فشاری که از کنار کلنی ها وارد می شود.

کلنی بر روی پلیت سر می خورد. این تست از ویژگی های موراکسلا کاتارالیس بوده وآن را به بازی چوگان نیزتشبیه کرده اند. موراکسلا کاتارالیس کاتالاز مثبت (واکنش با هیدروژن پراکسید 3%) است ودر تست super oxol (واکنش با هیدروژن پراکسید30%) نیز مثبت است. این تست باید از روی محیط بدون خون انجام شود. تست کاتالاز در موراکسلا ابتدا به شدت واکنش می دهد ولی بعد منفی شده و حباب های اکسیژن مشاهده نمی شوند. بنابراین باید واکنش ها به سرعت مشاهده می شوند.

موراکسلا هم چنین در تست های DNase و اکسیداز مثبت است. دارا بودن لیپاز و احیای نیترات به نیتریت از خصوصیات دیگر موراکسلا کاتارالیس است. این باکتری آساکارولیتیک است وهیچ یک از کربوهیدرات های گلوکز، سوکروز، مالتوز و لاکتوز را تخمیر نمی کند. اگرچه اکثر انواع حساس به کلیستین هستند و منطقه ممانعت از رشد 1 سانتی متر به وجود می آورند ولی بعضی از انواع مقاوم هستند. دربرخی ازآزمایشگاه ها تست بوتیرات استراز butyrate esterase وتست بتالاکتاماز ترجیحاً با سفالوسپورین کروموژنیک (nitrocefin ) را انجام می دهند که موراکسلا در هر دو تست نتایج مثبت دارد و منجر به تشخیص سریع آن می شود.

تست دیسک بوتیرات Butyrate Disk test

روش های مرسوم برای تشخیص موراکسلا کاتارالیس به حداقل 48 ساعت زمان نیاز دارددر حالیکه نشان دادن آنزیم بوتیرات استراز تشخیص سریع این باکتری را امکان پذیر می سازد.

در این تست ارگانیسم هایی که قادر به تولید بوتیرات استراز هستند ماده Bromo chloro-indolyl butyrate را هیدرولیز می کنند. دیسک های آغشته با Bromo chloro-indolyl butyrate به عنوان سوبسترا برای نشان دادن بوتیرات استراز به کار گرفته می شوند. هیدرولیز سوبسترا در حضور بوتیرات استراز indoxyl را آزاد کرده ودر حضور اکسیژن رنگ آبی-بنفش تولید می شود.

در این تست ابتدا دیسک را مرطوب می کنند (آب باید فراتر از دیسک بر روی لام باشد) سپس با اپلیکاتورچوبی از کشت تازه 24-18 ساعته چند کلنی بر روی دیسک قرار داده و به مدت 5 دقیقه در دمای اتاق قرارمی دهند، ایجاد رنگ آبی در طی 5 دقیقه نشانه واکنش مثبت است.

در تشخیص این باکتری همه واکنش ها را باید مد نظر داشت زیرا اگر برای مثال فقط از تست های تولید اسید از کربوهیدرات ها استفاده شود، ممکن است با Neisseria cinerea ، Neisseria flavescens و یا انواع گلوکز منفـــــــــــــــی Neisseria gonorrheae اشتباه شود.

تست های حاوی سوبسترای آنزیمی Hydroxy Prolyl Amino Peptidase نیز در افتراق این گونه هایی که اسید از کربوهیدرات تولید نمی نمایند کاربرد دارد.

سایر روش ها مانند Pulsed gel electrophoresis ، Immunoblotting و Polyacrylamide gel electrophoresis نیز کاربرد دارند.

تصویر شماره 1 تصویر شماره 2

تصویر شماره 3

تصویر شماره 4 تصویر شماره 5

تصویر شماره 1: موراکسلا کاتارالیس جداشده از نمونه خلط-آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک نور

تصویر شماره 2: تست DNase مثبت

تصویر شماره 3: آزمایش میکروسکوپی نمونه خلط –آزمایشگاه رسالت

تصویر شماره 4: رنگ آمیزی گرم از کلنی موراکسلا کاتارالیس

تصویر شماره 5: موراکسلا کاتارالیس به همراه سودوموناس آئروجنزجداشده از خلط بیمار مبتلا به

PCD (Primary ciliary Dyskinesia) – آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک نور

تابلوی 1 افتراق دیپلوکک های گرم منفی که از کربوهیدرات ها قادر به تولید اسید نمی باشند را نشان می دهد

حساسیت به کلیستین	پیگمان	احیای نیترات	تولید پلی ساکارید از سوکروز	Super oxol	DNase	تست سوبسترای آنزیمی	رنگ آمیزی گرم	نوع باکتری
(R)	–	+	–	4+	+	بدون واکنش	GND* دیپلوکک گرم منفی	Moraxella catarrhalis
R	–	–	–	4+	–	Hydroxyl prolyl amino peptidase +	دیپلوکک گرم منفی	Neisseria gonorrheae گلوکز منفی
(R)	–	–	–	ضعیف 2+	–	Hydroxyl prolyl amino peptidase +	دیپلوکک گرم منفی	Neisseria cinerea
S	–	–	–	–	–	Hydroxyl prolyl amino peptidase +	باسیل گرم منقی	Neisseria elongate
S	+	–	+	ضعیف +	–	Hydroxyl prolyl amino peptidase +	دیپلوکک گرم منفی	Neisseria flavescens

توضیح جدول : تست های آنزیمی سوبسترا فقط برای گونه های نایسریا که بر روی محیط های سلکتیو رشد کرده اند انجام می شود و نباید به عنوان تست اولیه برای انواع رشد یافته بر روی محیط های معمول انجام شود.

* GND: Gram Negative Diplococci

References:

1-Moraxella (https://Ipsn.lmz.de/species/Moraxella cata rrhalis) list of prokaryotic names with standing in Nomenclature. Retrieved 2 May 2018

2-Balder R/Shaffer TL/lafotaine ER. Moraxella catarrhalis uses a Twin arginine Translocation system to secrete The B-lactamase(june 2013)

4-Koneman^,s

A color atlas and text book of diagnostic microbiology, page 614-670 2017

https://medlabnews.ir/%d9%86%db%8c%d8%b3%d8%b1%db%8c%d8%a7/

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید

برای دانلود باید وارد سایت شوید.

خواندن تمام مطلب