مفاهیم عمومی و مسائل اداری آزمایشگاه

شیوا میرکلانتری (استادیار دانشگاه)

دکتر رضا میرنژاد (دانشیار دانشگاه)

مقدمه:

آزمایشگاه در مراقبت‌های بهداشتی نقش مرکزی داشته و 70 درصد از تصمیمات پزشکی بر پایه نتایج آزمایشگاهی اتخاذ می‌گردد. در دنیا، هزینه آزمایشگاه 2/3% از کل هزینه‌های مراقبت بهداشتی را به خود اختصاص می‌دهد. درحالی‌که تست‌های آزمایشگاهی ارزان به نظر می‌رسند، در مطالعه‌ای که در سال 2012 توسط United Health Group’s Center جهت مدرنیزه کردن و اصلاحات بهداشتی انجام گرفت نشان داد که در طول دهه آینده هزینه‌های آزمایشگاهی با توجه به افزایش دسترسی به آزمایشات ژنتیکی گران‌قیمت، به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد. به‌عنوان‌مثال، در کشور امریکا در سال 2010 بیش از 5 میلیارد دلار برای آزمایش ژنتیک صرف شده است، اما برآوردها نشان می‌دهد که این بخش هزینه‌های آزمایشگاهی تا سال 2021 می‌تواند به 15 تا 25 میلیارد دلار برسد. این افزایش هزینه‌ها احتمالاً باعث افزایش فشار بر روی مدیران آزمایشگاه جهت کنترل هزینه‌ها و راهنمایی استفاده از تست‌های مناسب خواهد شد.

هدف از آزمایشگاه این است که اطلاعاتی همچون (1) تشخیص بیماری یا استعداد ابتلا به بیماری (2) تائید یا رد تشخیص (3) دادن پیش‌آگهی؛ (4) چگونگی مدیریت بیمار؛ و (5) نظارت بر اثربخشی درمان را برای پزشکان و دیگر متخصصان مراقبت بهداشتی ارائه نماید. آزمایشگاه همچنین نقش برجسته‌ای در آموزش و پژوهش، طراحی و اجرای فناوری اطلاعات و بهبود کیفیت دارد. آزمایشگاه برای موفقیت در رسیدن به اهداف خود، باید از (1) تخصص پزشکی، علمی و فنی؛ (2) منابعی مانند پرسنل، تجهیزات آزمایشگاهی و پردازش اطلاعات، امکانات؛ و (3) مهارت‌های سازمانی، مدیریتی و ارتباطی استفاده نماید.
هدف این مقاله ارائه یک درک اساسی از مفاهیم عمومی جهت بهتر اداره نمودن آزمایشگاه می‌باشد. اداره صحیح آزمایشگاه مبتنی بر مهارت‌هایی که کارکنان را در انجام کارهای روزانه خود هدایت نماید برای آزمایشگاهی که باید به‌خوبی اداره شود تا گزارشات آزمایشگاهی دقیق و به‌موقع را ارائه نماید، ضروری به نظر می‌رسد. بحث مفصل‌تر در مورد این موضوعات در جاهای دیگر ارائه می‌گردد.

ریاست و مدیریت آزمایشگاه

یک سازمان خوب سازمانی است که اشخاص آن سازمان، خوب باشند و این اشخاص توسط رهبران و مدیران لایق هدایت شوند. اصطلاحات رئیس و مدير اغلب به‌جای هم استفاده می‌شوند، اما این دو اصطلاح از نظر کيفيتی با یکدیگر متفاوت می‌باشند (جدول 1-1). رهبر یا ریاست، مسیری و جهتی را که یک شخص (یا سازمان) باید برود ترسیم می‌کند، درحالی‌که مدیریت “جاده” را برای رسیدن به هدف فراهم می‌کند. ضرب‌المثل “اگر شما نمی‌دانید به کجا می‌روید، هر مسیری شما را به آنجا می‌رساند” نشان می‌دهد که چرا رهبر باید ذهن قوی داشته باشد و اهداف واضح را همراه استراتژی‌های قابل‌دستیابی تعیین کند. مدیریت کارآمد در کار با اشخاص از استعدادهای خاصی جهت انجام کارها بهره می‌برد. برای دستیابی به این اهداف، به یک ترکیب مطلوب از پرسنل ماهر، افراد متعهد و رهبران علاقه‌مند نیاز است. این مهارت‌ها تحت چهار عملکرد مدیریتی اولیه شامل برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری سریع، سازمان‌دهی، هدایت و کنترل قرار می‌گیرند.

رهبری الگویی از رفتارها برای تعامل با دیگران جهت انجام وظایف به‌موقع و پربازده می‌باشد. یک رهبر، چهار اصول کلیدی از جمله: حمایت، هدایت، نمایندگی و مربیگری را باید دارا باشد. رهبر حمایت‌کننده منابع مالی را فراهم می‌کند تا افراد بتوانند وظایف خود را به‌خوبی انجام دهند. رهبر هدایت‌کننده، قوانین، دستورالعمل‌ها یا آموزش‌های لازم را به افراد ارائه می‌دهد. در رویکرد اول، رهبر انعطاف‌پذیری را ارائه می‌دهد و حل مسئله را تشویق می‌کند، درحالی‌که رویکرد دوم دستورالعمل‌های مختصر و دقیقی در مورد چگونگی تکمیل کار ارائه می‌دهد. سبک‌های دیگر نیز توسط این ویژگی‌ها تعریف می‌شوند: یک رهبری که به دیگران اختیار عمل می‌دهد، پشتیبانی و جهت‌گیری کمتری را در مقابل یک رهبر تعلیم‌دهنده فراهم می‌کند. یک رهبر ممکن است از هر گونه سبک رفتار به‌صورت دوره‌ای به‌تناسب شرایط بهره ببرد، اما به‌طورکلی، یک سبک معمولاً غالب است.

مدیریت خوب در کارآمدترین و مؤثرترین مسیر از منابع انسانی، مالی، فیزیکی و اطلاعاتی در دسترس برای یک سازمان بهره می‌برد. برخی از مسئولیت‌های اصلی مدیریتی در کادر زیر ارائه شده است. مدیران می‌توانند به‌عنوان مدیران خط اول (سوپروایزرها، روسای بخش‌ها و تکنیسین‌های اصلی)، مدیران میانی (مدیران اجرائی) و مدیران ارشد (مدیران آزمایشگاهی، کارکنان ارشد اجرائی، کارکنان ارشد مالی و کارکنان ارشد اطلاعاتی) تقسیم شوند. هر سطح مدیریتی، فعالیت‌های روزانه و مجموعه مهارت‌های موردنیاز برای آن جایگاه را مشخص می‌کند. مدیران سطح بالا بر روی استراتژی‌ها و برنامه‌ریزی‌ها برای 1 تا 5 سال آینده متمرکز هستند، درحالی‌که مدیران خط اول غالباٌ بر روی تکمیل کار روزانه تمرکز دارند. یک مدیر سطح بالا ممکن است مهارت‌های فنی را که مدیران خط اول هر روز از آن‌ها استفاده می‌کنند را داشته یا نداشته باشد. مدیران سطح میانی تا حدی در هر دو بخش در فعالیت‌های گوناگون استراتژیک و تاکتیکی درگیر می‌شوند.

نکات کلیدی

مدیریت آزمایشگاهی کارآمد و مؤثر، نیازمند رهبرانی می‌باشد تا ضمن جهت‌دهی به فعالیت‌ها، مدیران را برای انجام کارها انتخاب نماید. برنامه‌ریزی استراتژیک، بازاریابی، مدیریت منابع انسانی و مدیریت کیفیت، همه عناصر کلیدی یک سازمان آزمایشگاهی هستند.

بیشترین خطاهای آزمایشگاهی در مراحل قبل و بعد از آنالیز ایجاد می‌گردد. شش سیگما و لین ابزارهایی هستند که می‌توانند برای کاهش اشتباهات آزمایشگاهی و افزایش بهره‌وری استفاده شوند.

خدمات آزمایشگاهی به روش‌های مختلفی ارائه می‌شود. این خدمات می‌تواند پاسخ سریع به یک سری از آزمایشاتی که در محدوده تست‌های مراقبتی (Point of Care) قرار دارند تا آزمایشات بسیار پیچیده آزمایشگاهی که خود مستلزم تکنولوژی پیشرفته و کارکنان ماهر است، باشد.

آزمایشگاه‌های بالینی به‌شدت کنترل می‌شوند؛ بسیاری از آزمایشگاه‌ها تحت کنترل مستقیم قوانین فدرال یا ایالتی / محلی هستند. در سطح فدرال، فعالیت‌های آزمایشگاهی از طریق قانون بهبود آزمایشگاه بالینی سال 1988 کنترل می‌شوند.

خطرات بیولوژیکی، شیمیایی، ارگونومی و آتش‌نشانی به‌طور کامل از آزمایشگاه قابل حذف شدن نیستند، اما می‌توان از طریق استفاده از کنترل‌های مهندسی (به‌عنوان‌مثال، از ایمنی سازه تا طراحی کلی تجهیزات و لوازم)، تجهیزات حفاظت شخصی و کنترل ضمن کار (مانند شستشوی دست) آن‌ها را به حداقل رساند.

کادر 1

وظایف مدیریت عمومی

مدیریت عملیاتی

تضمین کیفیت
سیاست‌ها و روندها
برنامه‌ریزی استراتژیک
سنجش معیارها
ارزیابی بهره‌وری
قوانین / مقررات / انطباق HIPAA
نگرانی‌های پزشکی
آموزش مداوم
جلسات با کارکنان

مدیریت منابع انسانی

تهیه شرح وظایف کارکنان
استخدام کارکنان
آشنایی کارکنان به وظایف خود
ارزیابی صلاحیت
ثبت سوابق کارکنان
ارزیابی عملکرد / ارزیابی تأدیب و اخراج کارکنان

مدیریت مالی

بودجه آزمایشگاه
صدور صورتحساب
کدگذاری CPT
کدگذاری ICD-10
تهیه مقررات انطباق
تجزیه‌وتحلیل هزینه‌های تست‌ها
حفظ هزینه برنامه‌ها

مدیریت بازاریابی

خدمات مشتری
بازاریابی تبلیغاتی
تبلیغات
توسعه وب‌سایت
آموزش مشتری

CPT, Current Procedural Terminology; HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act; ICD-10, International Classification of Diseases, Tenth Revision.

برنامه‌ریزی استراتژیک

فناوری، علم آزمایشگاه پزشکی را از استفاده از روش‌های متعدد دستی به سمت به‌کارگیری انواع خودکار آن سوق داده است. فناوری باعث شده تا که علم آزمایشگاه به نقطه‌ای برسد که آزمایشات توسط آزمایشگاهیان غیرمرسوم در کلینیک، دفتر پزشک و حتی خانه انجام شوند. این مسئله باعث می‌شود که آزمایشگاه به‌عنوان کالایی در نظر گرفته شود که باید در فعالیت‌های تجاری رقابتی شرکت کند. برای بقاء و حتی رشد در محیطی رقابتی، آزمایشگاه باید دائماً اهداف و خدمات خود را ارزیابی کرده و خود را با فشار بازار (به‌عنوان‌مثال، پرسنل آزمایشگاهی واجد شرایط، کاهش بودجه، قوانین سخت‌گیرانه‌تر قانونی، بازپرداخت‌های پایین، تکنولوژی‌های پیشرفته جدید) سازگار سازد. انجام این مهم نیازمند رهبری است که به‌صورت دقیق تصمیمات استراتژیکی را که می‌تواند سال‌ها بر آزمایشگاه تأثیر بگذارد اتخاذ نماید.

فرایندی که طی آن تصمیمات کلان اتخاذ می‌گردد، برنامه‌ریزی استراتژیک نامیده می‌شود و می‌تواند به‌عنوان (1) تصمیم‌گیری در مورد اهداف سازمان و اصلاح اهداف موجود در صورت لزوم (2) تخصیص منابع برای دستیابی به این اهداف؛ و (3) ایجاد سیاست‌های حاکم بر کسب، استفاده و توزيع منابع تعریف گردد. برنامه‌ریزی استراتژیک معمولاً بر اساس پیش‌بینی‌های بلندمدت و دیدگاه جهانی است که می‌تواند بر تمام سطوح عملیات آزمایشگاهی تأثیر بگذارد. برنامه‌ریزی استراتژیک با برنامه‌ریزی تاکتیکی که شامل عملیات دقیق و روزمره برای پاسخگویی به نیازهای فوری آزمایشگاه و حرکت در جهت رسیدن به اهداف استراتژیک بلندمدت تعیین شده است متفاوت می‌باشد. به‌عنوان‌مثال، یک استراتژی جهانی برای توسعه یک کسب‌وکار در حوزه‌های مختلف، می‌تواند مسائلی مانند ارجاع کار بیشتر به آزمایشگاه؛ توسعه فن‌آوری‌های جدید؛ استفاده از تجهیزات پیشرفته و خودکار؛ افزایش ابزارهای فناوری اطلاعات؛ و تعداد کارکنان کافی برای برآوردن انتظارات خدمات رضایت‌بخش باشد. در شروع هر استراتژی ویژه، احتمال خطر هم وجود دارد. یک تصمیم اشتباه ممکن است بار هزینه‌های اضافی، تجهیزات استفاده‌نشده و پرسنل مازاد را به آزمایشگاه تحمیل کند به‌طوری‌که تغییر پروسه در پاسخ به نیروهای بازار آینده و یا استراتژی‌های سازمانی جدید مشکل ایجاد نماید. بااین‌وجود، عدم خطرپذیری ممکن است منجر به از دست رفتن فرصت‌های رشد کسب‌وکار و یا بهبود خدمات شود.

برنامه‌ریزی استراتژیک موفقیت‌آمیز مستلزم جمع‌آوری اطلاعات مناسب با رعایت شرایط فعلی و پیش‌بینی‌شده در زمینه‌های اجتماعی، فن‌آوری، اقتصادی، محیط‌زیست و سیاسی می‌باشد. این پروسه، نتیجه کار فردی نبوده بلکه از فعالیت یک کمیته حاصل می‌شود. در صورت عدم سازمان‌دهی مؤثر، مدیران زمان زیادی را در جلساتی بدون بازده، صرف می‌کنند. برای تسهیل در روند برنامه‌ریزی استراتژیک، می‌توان از تکنیک‌های مختلف همچون: هیستوگرام‌ها / نمودارها / پراکترامترها، بارش فکری، نمودارهای استخوان ماهی، گزارش تصویری، تجزیه‌وتحلیل پارتو و تجزیه‌وتحلیل دلفی بهره برد. راه دیگر برای ارزیابی، خطرات مرتبط با استراتژی‌های جدید شامل تحلیل‌های قدرت، ضعف، فرصت‌ها و تهدیدها می‌باشد. به‌طورکلی عوامل محیطی داخل آزمایشگاه به‌عنوان نقاط قوت و ضعف طبقه‌بندی شده و عوامل محیطی خارجی به‌عنوان فرصت‌ها و تهدیدات در نظر گرفته می‌شوند. این فرایند یک ابزار بسیار مفید برای هدایت یک استراتژی بازاریابی است (کادر 2) و می‌تواند در توسعه چنین برنامه‌ای استفاده شود (جدول 2). برنامه‌ریزی استراتژیک موفقیت‌آمیز نیاز به پیش‌برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی، اهداف به‌خوبی تعریف‌شده، ارتباطات، و یک باور کلی به آنچه باید انجام شود دارد.

جدول 1
مشخصات رهبر در برابر مدیر
رهبر	مدیر
رئیس	مجری
سازمان دهنده و توسعه دهنده	نظارت دائمی بر فعالیت
ریسک‌پذیر	تفکر کوتاه‌مدت
تشویق‌کننده	پرسش در مورد چگونگی و چه زمان
تفکر بلندمدت	نظارت بر سطوح پایین
پرسش در مورد چیستی و چرایی	پذیرش وضعیت موجود
به چالش کشیدن	فرمان‌بردار خوب بودن
انجام کارهای درست	انجام درست کارها

کادر 2: تجزیه‌وتحلیل SWOT برای یک برنامه درمانی جدید بیمارستان

نقاط قوت

1: از فناوری / ابزار دقیق استفاده کنید.

2: ظرفیت فنی بالایی داشته باشید.

3: دقت کنید افزایش حجم تست‌ها، هزینه هر تست را کاهش می‌دهد.

4:داشتن پشتیبانی رهبری قوی

5: داشتن منابع مالی در دسترس

فرصت‌ها

1: افتتاح یک مرکز مراقبت بهداشتی جدید

2: وزارت بهداشت آزمایشاتی را برای همه کودکان زیر دو سال ترتیب دهد

3: دسترسی به بخش بازاریابی بیمارستان داشته باشید

4: بیمارستان X ورشکسته است؛ آزمایشگاه بسته خواهد شد

نقاط ضعف

1: کمبود پرسنل

2: مسائل اخلاقی

3: سیستم پیک ناکافی

4: نیاز به استخدام پاتولوژیست اضافی

5: تجربه محدود در ارائه خدمات LIS مشتری و چند بیمارستان

6: زمان بازاریابی حاشیه‌ای است

تهدیدات

1: رقابت از طرف آزمایشگاه بیمارستان‌های محلی

2: رقابت از طرف آزمایشگاه مرجع ملی

3:کاهش بازپرداخت

4: سه بیمارستان محلی خدمات خود را، از جمله آزمایشگاه، تلفیق کرده‌اند

5: چند مرکز خدمات جدید بیمار (ایستگاه‌های فلبوتومی) در حال حاضر باز شده است

LIS, Laboratory information system.

مدیریت سیستم‌های کیفی

هدف اصلی مدیریت، اطمینان از ارائه با کیفیت خدمات آزمایشگاهی است. برای رسیدن به این هدف، هر آزمایشگاه باید در جهت به دست آوردن تجهیزات مدرن، استخدام کارکنان آموزش‌دیده خوب، اطمینان از محیط فیزیکی با طراحی خوب و ایمن و ایجاد یک تیم مدیریتی خوب تلاش کند. در این زمینه یک مطالعه کلیدی از سال 1999، زمانی که کیفیت مراقبت‌های بهداشتی و میزان خطاهای پزشکی موردتوجه قرار گرفتند توسط IOM (موسسه پزشکی، 2000) شروع شد. این مطالعه نشان داد که به دلیل خطاهای پزشکی 44000 تا 98000 آمریکایی هر ساله می‌میرند. در میان این اشتباهات، 50٪ به علت عدم استفاده از آزمون‌های مناسب، 32٪ به دلیل ناتوانی تفسیر مناسب بر روی نتایج و 55٪ به علت تأخیر اجتناب‌ناپذیر در ارائه یک تشخیص بود.

فراوانی خطای آزمایشگاهی در بین تعداد زیادی از آزمایشات آزمایشگاهی که سالانه انجام می‌شود، متفاوت است. در مطالعه‌ای، افزایش میزان خطا از 0/05% به 0/61% گزارش شد و توزیع اشتباهات در مراحل تست مشابه بود، بیشترین موارد ( 75٪- 32٪) در مرحله پیش‌آزمون و به‌مراتب کمتر (32٪ -13٪) در مرحله آزمون گزارش گردید. خطاهای پیش‌آزمون و آنالیز اغلب مربوط به نمونه‌های همولیز شده، لخته شده، نمونه‌های ناکافی، نمونه‌های بدون برچسب یا با برچسب اشتباه و نمونه‌های تخلیه‌شده در لوله اشتباه و یا نمونه‌های با ذخیره‌سازی اشتباه بود. خطاهای آنالیز شامل خطای کالیبراسیون و سوء عملکرد دستگاه بود. اشتباهات پس از آزمون، شامل گزارشات غیرواقع ارسال‌شده به پزشک، زمان طولانی گزارش‌دهی و گزارش‌های گم شده بود. تلاش‌های منسجم توسط سازمان‌های نظارتی دولتی مختلف و انجمن‌های حرفه‌ای منجر به ایجاد برنامه‌هایی مجاز شده است که بر روش‌های شناسایی خطاها و جلوگیری از آن‌ها متمرکز است. مدیریت کیفیت جامع (مدیریت کل‌نگر)[1] (TQM) و بهبود کیفیت مداوم[2] (CQI) برای بیش از سی سال رویکردهایی استاندارد برای رهبری و مدیریت کیفی بوده‌اند. TQM، یک سیستم رویکردی است که بر تیم‌ها، فرایندها، آمارها و تحویل خدمات / محصولات متمرکز است که با انتظارات مشتریان برابری می‌کند. CQI، عنصری از TQM است که نه‌تنها استانداردهای کیفیت را برآورده می‌سازد بلکه در تلاش برای بهبود مداوم اقدامات نیز می‌باشد. جدول 3 کیفیت تفکر سنتی را در مقایسه با TQM نشان می‌دهد. تفکر TQM تلاش می‌کند تا به‌طور مداوم به دنبال راه‌هایی برای کاهش اشتباهات (پیشگیری از نقص) با توانمندسازی کارمندان جهت کمک به حل مشکلات و رساندن آن‌ها به درک نقش جدایی‌ناپذیر خود در سیستم بزرگ‌تر (مسئولیت جهانی) باشند.

جدول 2: مسائل مربوط به ایجاد برنامه بازاریابی
ارزیابی محیطی	یادآوری 4 (P) در بازاریابی: · محصول- تولید(Product) · قیمت · محل · ترفیع نیازهای مشتری چیست؟ رقیب چه کسی است؟ آیا شما لیست کاملی از تست‌ها، تجهیزات و امکانات دارید؟ آیا شما پرسنل کافی دارید؟ آیا منابع مالی کافی دارید؟ آیا شما از هزینه آزمایشات اطلاع دارید؟ (تجزیه‌وتحلیل قیمت تست‌ها)
تعریف بخش‌های مشتری	پزشکان، پرستاران، دندان‌پزشکان، سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی آزمایشگاه‌های سایر بیمارستان‌ها، آزمایشگاه مطب پزشکان (POLs) شرکت‌های بیمه کالج‌ها، دانشگاه‌ها و مدارس دیگر خانه‌های پرستاری، خانه‌های بهداشت و درمانگاه‌ها و کلینیک‌ها دامپزشکان و سایر خدمات بهداشتی درمانی حیوانات محققان، شرکت‌های داروسازی، مطالعات بالینی شناسایی گروه‌های اجتماعی و اقتصادی منحصربه‌فرد و / یا گروه‌های محلی. افرادی که در جستجوی تغییرات جمعیتی و مکانی (شهری، روستایی، حومه) هستند.
فرایندها	توسعه برنامه و گروه بازاریابی و فروش تنظیم اهداف اطمینان از زیرساخت‌ها (خدمات پیک، قابلیت‌های LIS، پرسنل جهت خدمات مشتری و غیره) اضافه کردن تست‌های بیشتر به آیتم‌های لیست آموزش پرسنل آزمایشگاه در خدمت‌رسانی به مشتری پشتیبانی و نگهداری از خدمات موجود به مشتر. یافتن منابع تبلیغات / روابط عمومی
چگونگی عرضه به بازار	بررسی لیست تست‌ها برای خدمات جامع (خدمات منحصربه‌فردی که می‌تواند به یک گروه خاص ارائه شود). تبلیغ در مورد مکان آزمایشگاه ایجاد بروشورها، کتابچه‌های آموزش جمع‌آوری نمونه و سایر موارد مرتبط با مشتری توسعه وب‌سایت شرکت در انجمن‌های سلامت جامعه شناسایی مشتری‌های با هدف خاص • سایر آزمایشگاه‌های بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌های مستقل، آزمایشگاه‌های مرجع • بیمارستان‌های دانشگاه / مدرسه، کلینیک‌های بهداشت، امکانات آزمایشگاهی بخش • خانه‌های پرستاری، امکانات مراقبت‌های ویژه، مراکز توان‌بخشی مواد مخدر و الکل • مطب پزشکان و متخصصان (اطفال، پوست، پزشکی خانواده و غیره) .

جدول 3: مدیریت کیفیت: تفکر سنتی در مقابل TQM (تفکر کل‌نگر)

تفکر سنتی	TQM (تفکر کل‌نگر)
کیفیت قابل‌قبول	کیفیت عاری از خطا
گروه‌محور	سازمان محور
کیفیت به‌عنوان هزینه	کیفیت به‌عنوان راهی برای کم کردن هزینه
نقص‌ها توسط کارگران است	نقص‌ها توسط سیستم است
کارمند تحت کنترل مدیر	کارمند توانمند
تداوم وضعیت موجود	بهبود کیفیت مداوم
مدیریت مبتنی بر بینش و شهود	مدیریت مبتنی بر حقیقت
کیفیت تعریف نشده	کیفیت تعریف شده
رابطه ما در مقابل رابطه آن‌ها	روابط ما
تمرکز بر روی پایان فرایند	فرایند سیستمیک
سیستم‌های واکنش‌پذیر	سیستم‌های پیشگیرانه