ارزیابی بیماران دچار لکوسیتوز
زهرا مولایی
افزایش شمار گلبولهای سفید خون، اتیولوژی‌های احتمالی زیادی دارد که شامل دلایل بدخیم و غیربدخیم می‌شود. استفاده از بازه‌های نرمال برای شمارش گلبولهای سفید که برای سن و بارداری اختصاصی باشند، حائز اهمیت است. تکرار آزمایش شمارش کامل سلول‌های خونی به همراه بررسی لام خون محیطی می‌تواند اطلاعات مفیدی از قبیل انواع و میزان بلوغ گلبولهای سفید، یک‌دستی گلبولهای سفید و گرانولاسیون توکسیک را فراهم آورد. بررسی افتراقی لکوسیت‌ها می‌تواند ائوزینوفیلی در بیماری‌های انگلی یا آلرژیک را نشان دهد یا لنفوسیتوز در بیماری‌های ویروسی دوران کودکی را آشکار سازد. لکوسیتوز یک علامت شایع عفونت، به‌ویژه عفونت باکتریال است و باید پزشک را به سمت تشخیص دیگر علائم و نشان‌های عفونت سوق دهد.
شمار گلبولهای سفید موجود در خون محیطی، به دلیل وجود ذخایر عظیم در مغز استخوان و مخزن نوتروفیل‌های حاشیه‌نشین درون رگ‌ها، می‌تواند طی چند ساعت پس از برخی تحریکات خاص، دو برابر شود. عوامل استرس‌زا از قبیل جراحی، ورزش، تروما و استرس‌های عاطفی می‌توانند باعث لکوسیتوز حاد شوند. دیگر اتیولوژی‌های غیربدخیم لکوسیتوز عبارتند از برخی داروها، فقدان طحال، مصرف دخانیات، چاقی و بیماری‌های التهابی مزمن. علائم پیشنهاددهنده وجود یک بدخیمی هماتولوژیک عبارتند از تب، از دست دادن وزن، کبودشدگی و خستگی. اگر نتوان احتمال بدخیمی را کنار گذاشت یا دلیل احتمالی دیگری مورد شک نبود، ارجاع به یک هماتولوژیست/ انکولوژیست اندیکاسیون دارد.
لکوسیتوز اغلب به‌صورت افزایش شمارش گلبولهای سفید (WBC) به میزان بیش از ۱۱۰۰۰ به ازای هر میلی‌متر مکعب (۱۰۹ × 11/0 در هر لیتر)، در بزرگسالان غیرباردار تعریف می‌شود و یافته نسبتاً شایعی با تشخیص‌های افتراقی گسترده محسوب می‌شود. اینکه پزشکان بتوانند اتیولوژی‌های بدخیم را از غیربدخیم تمایز دهند و بین شایع‌ترین دلایل غیربدخیم لکوسیتوز افتراق قائل شوند، بسیار حائز اهمیت است.
لکوسیتوز در محدوده‌ی ۵۰۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰۰ در هر mm3 (50/0 تا ۱۰۹ × 100/0 در هر لیتر) در برخی موارد به‌عنوان واکنش لوکموئيد در نظر گرفته می‌شود. این مقدار افزایش می‌تواند در شماری از عفونت‌های شدید مانند عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل، سپسیس، رد پیوند ارگان‌ها یا در بیمارانی با تومورهای توپر رخ دهد. لکوسیتوز بیش از ۱۰۰۰۰۰ در هر mm3 تقریباً همیشه به دلیل لوسمی یا اختلالات میلوپرولیفراتیو رخ می‌دهد.
تغییرات طبیعی
بازه طبیعی شمارش WBC در ارتباط با سن و بارداری تغییر می‌کند (جدول ۱). شمارش WBC در نوزادان تازه متولدشده سالم، ممکن است طی ۱۲ ساعت ابتدایی زندگی (۹۵% فاصله اطمینان)، از ۱۳۰۰۰ تا ۳۸۰۰۰ در هر mm3 (13/0 تا ۱۰۹ × 38/0 در لیتر) باشد. در سن دو هفتگی، این مقـــــــــــدار به ۵۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰ در mm3 (5/0 تا ۱۰۹ × 20/0 در لیتر) کاهش می‌یابد و به‌تدریج طی دوران کودکی کاهش می‌یابد تا حدوداً در سن ۲۱ سالگی به مقادیر بزرگسالان یعنی ۴۵۰۰ تا ۱۱۰۰۰ در mm3 (4/5 تا ۱۰۹ × 11/0 در لیتر؛ ۹۵% فاصله اطمینان) می‌رسد.
همچنین، غلبه نسبی لنفوسیت‌ها در دوران کودکی جای خود را به غلبه نوتروفیل‌ها در دوران نوجوانی و بزرگسالی می‌دهد. طی بارداری، افزایش تدریجی در شمار نرمال WBC (در سه ماهه سوم، ۹۵% حد بالایی= ۱۳۲۰۰ در mm3 و 99% حد بالایی= 15900 در mm3 ) و اندکی تغییر به سمت افزایش درصد نوتروفیل‌ها وجود دارد.
در مطالعه‌ای بر روی بیماران بدون تب پس از زایمان (afebrile postpartum) انجام شد حداقل شمار WBC، در زنانی که زایمان واژینال داشتند ۱۲۶۲۰ در mm3 و در زنانی که سزارین شده بودند ۱۲۷۱۰ در mm3 بود. جالب توجه است که کشت‌های باکتریایی مثبت با لکوسیتوز یا نوتروفیلی همراه نبودند و این امر استفاده از لکوسیتوز برای تعیین اینکه کدام بیمار پس از زایمان نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی است را، غیرقابل اعتماد می‌سازد. شمار WBC در بیماران سیاه‌پوست با نژاد افریقایی، تمایل به پایین‌تر بودن دارد (حدود ۱۰۰۰ در mm3 ) و شمارش مطلق نوتروفیل نیز پایین‌تر است.
چرخه طبیعی حیات لکوسیتی و پاسخ‌های طبیعی
چرخه زندگی لکوسیت‌ها شامل تکامل و تمایز، ذخیره شدن در مغز استخوان، مهاجرت درون فضاهای عروقی و مهاجرت به بافت‌ها می‌شود. سلول‌های بنیادی در مغز استخوان، تمام رده‌های سلولی یعنی اریتروبلاست‌ها که به گلبولهای قرمز تبدیل می‌شوند، مگاکاریوبلاست‌ها که به پلاکت‌ها تبدیل می‌شوند، لنفوبلاست‌ها و میلوبلاست‌ها را تولید می‌کنند. لنفوبلاست‌ها به انواع گوناگون لنفوسیت‌های B و T تکامل می‌یابند. میلوبلاست‌ها با تمایز بیشتر به مونوسیت‌ها و گرانولوسیت‌ها تبدیل می‌شوند، گرانولوسیت‌ها رده‌ای هستند که نوتروفیل‌ها، بازوفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها را دربر می‌گیرند (شکل ۱).
هنگامی که گلبولهای سفید در مغز استخوان به بلوغ رسیدند، 90-80% به‌صورت ذخیره در مغز استخوان باقی می‌مانند. این ذخیره عظیم، امکان افزایش گلبولهای سفیدی خون در عرض چند ساعت را فراهم می‌آورند. یک مخزن نسبتاً کوچک (۳-۲%) از لکوسیت‌ها، آزادانه در خون محیطی گردش می‌کنند، سایر لکوسیت‌ها در طول حاشیه دیواره رگ‌های خونی در طحال مستقر می‌شوند. لکوسیت‌ها بیشتر مدت حیات خود را به‌صورت ذخیره‌شده طی می‌کنند. هنگامی که یک لکوسیت به گردش خون و بافت‌های محیطی رها می‌شود، طول عمر آن بسته به نوع سلول ۱۶-۲ روز است.
افتراق گلبولهای سفید خون بر اساس نوع آنها
تغییر در توزیع نرمال انواع گلبولهای سفید می‌تواند دلایل اختصاصی لکوسیتوز را مشخص کند (جدول ۲). اگرچه افتراق بین انواع اصلی گلبولهای سفید برای ارزیابی دلیل لکوسیتوز حائز اهمیت است اما گاهی بهتر است به‌جای لکوپنی و لکوسیتوز نسبی، انواع مطلق آنها را بررسی کنیم. برای محاسبه شمارش مطلق سلول‌ها، شمارش کل سلول‌ها در درصد شمارش افتراقی ضرب می‌شود؛ برای مثال اگر شمارش نرمال WBC، ۱۰۰۰۰ در mm3 باشد و درصد مونوسیت‌های افزایش‌یافته 12% باشد، شمارش مطلق مونوسیت‌ها ۱۲% شمارش گلبولهای سفید یعنی ۱۰۰۰۰ در mm3 خواهد بود؛ که برابر است با ۱۲۰۰ در mm3 و نشان‌دهنده افزایش غیرطبیعی مونوسیت‌ها است.
شایع‌ترین نوع لکوسیتوز، نوتروفیلی (افزایش شمار نوتروفیل‌های بالغ بیش از ۷۰۰۰ در mm3 ) است که می‌تواند در اثر عفونت، شرایط استرس‌زا، التهاب مزمن، استفاده از دارو و برخی علل دیگر رخ دهد.
لنفوسیتوز (هنگامی لنفوسیت‌ها بیش از ۴۰% شمارش گلبولهای سفید را تشکیل دهد یا هنگامی که شمارش مطلق آنها بیش از ۴۵۰۰ در mm3 است) در بیماران مبتلا به سیاه‌سرفه، سفلیس، عفونت ویروسی، واکنش‌های ازدیاد حساسیت و برخی انواع لوسمی‌ها یا لنفوم‌ها می‌تواند رخ دهد. احتمال خوش‌خیم بودن لنفوسیتوز در کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر است.
عفونت با ویروس اپشتین بار، توبرکلوزیس یا بیماری قارچی، بیماری خودایمنی، اسپلنکتومی، عفونت‌های پروتوزوآیی و ریکتزیایی و بدخیمی می‌تواند باعث مونوسیتوز شود (زمانی که مونوسیت‌ها بیش از 8% شمارش WBC را به خود اختصاص دهند یا بیش از ۸۸۰ در mm3 باشند).
ائوزینوفیلی (شمارش مطلق ائوزینوفیل‌ها بیش از ۵۰۰ در mm3 ) اگرچه شایع نیست اما نشان‌دهنده بیماری‌های آلرژیک مانند آسم، کهیر، درماتیت آتوپیک، بیماری‌های درماتولوژیک، آزوفاژیت ائوزینوفیلیک، واکنش‌های دارویی، بیماری بافت همبند، بدخیمی‌ها، سندرم هایپرائوزینوفیلیک آیدیوپاتیک یا عفونت‌های انگلی شامل کرم‌ها (انگل‌های بافتی بیشتر از انگل‌های درون لوله گوارش باعث ائوزینوفیلی می‌شوند) است.
بازوفیلی تنها (شمار بازوفیل‌ها بیش از ۱۰۰ در mm3) نادر است و بعید است که به‌تنهایی باعث لکوسیتوز شود اما در شرایط آلرژیک و التهاب و لوسمی میلوئیدی مزمن می‌تواند رخ دهد.
اتیولوژی‌های غیربدخیم
لکوسیتوز واکنشی، عموماً در محدوده ۱۱۰۰۰ تا ۳۰۰۰۰ در mm3 رخ می‌دهد و می‌تواند از اتیولوژی‌های مختلفی منشأ بگیرد. هر عامل استرس‌زا می‌تواند باعث دمارژیناسیون القاشده توسط کاتکول‌آمین گلبولهای سفید و نیز افزایش آزادسازی آنها از ذخایر مغز استخوان شود. مواردی از قبیل جراحی، ورزش، تروما، سوختگی و استرس‌های روانی مثال‌هایی از این عوامل هستند. یک پژوهش، میزان افزایش گلبولهای سفید پس از جراحی آرتروپلاستی زانو یا لگن را به‌طور میانگین 2770 در mm3 عنوان کرد که در روز دوم این افزایش به اوج خود می‌رسد. داروهایی که باعث افزایش شمار گلبولهای سفید می‌شوند عبارتند از کورتیکواستروئيدها، لیتیوم، فاکتورهای محرک کلنی، آگونیست‌های بتا و اپی‌نفرین. طی دوره بهبودی پس از هموراژی یا همولیز، لکوسیتوز جبرانی می‌تواند رخ دهد.
لکوسیتوز یکی از نشانه‌های برجسته عفونت است. در مرحله حاد بسیاری از عفونت‌های باکتریایی، عمدتاً به‌طور اولیه، نوتروفیل‌های بالغ یا نابالغ دیده می‌شوند (شکل ۲)؛ برخی مواقع با پیشرفت عفونت به سمت غلبه لنفوسیتی شیفت می‌کند. رها شدن متامیلوسیت‌ها و نوتروفیل‌های باند بالغ‌نشده به گردش خون محیطی منجر به ایجاد وضعیتی تحت عنوان «شیفت به چپ» در شمارش افتراقی گلبولهای سفید می‌شود. نکته جالب توجه اینکه برخی عفونت‌های باکتریایی مانند تب تیفوئید، عفونت ریکتزیایی، بروسلوز و تب دنگی به‌طور متناقضی باعث نوتروپنی می‌شوند. عفونت‌های ویروسی ممکن است در مراحل اولیه باعث لکوسیتوز شوند اما وقوع یک لکوسیتوز پایدار به استثناء لنفوسیتوز در عفونت‌های ویروسی دوران کودکی شایع نیست.
افزایش WBC یک مارکر پیشنهادی- اما نه قطعی- برای وجود عفونت چشمگیر است؛ برای مثال حساسیت و اختصاصیت شمارش WBC افزایش‌یافته در تشخیص آپاندیسیت حاد به ترتیب 62% و 75% است. برای تشخیص عفونت‌های باکتریایی شدید بدون یک عامل مشخص در کودکان تب‌دار، ارزش افتراقی لکوسیتوز کمتر از دیگر بیومارکرها مانند پروتئین واکنشگر C یا پروکلسی‌تونین است. اگرچه شمارش WBC بالاتر از ۱۲۰۰۰ در mm3 (۱۰۹× 12/0 در لیتر) یکی از معیارهای تشخیصی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (یا سپسیس در صورت وجود عفونت مشخص) است، اما لکوسیتوز به‌تنهایی یک پیش‌بینی‌کننده ضعیف برای باکتریمی است و اندیکاسیونی برای درخواست کشت خون نیست.
دیگر دلایل اکتسابی لکوسیتوز عبارتند از فقدان طحال (با غلبه لنفوسیتی)، مصرف دخانیات و چاقی. بیمارانی با وضعیت‌های التهابی مزمن از قبیل آرتریت روماتوئيد، بیماری التهابی روده یا یک بیماری گرانولوماتوز نیز ممکن است دچار لکوسیتوز شوند. دلایل ژنتیکی عبارتند از نوتروفیلی آیدیوپاتیک مزمن یا ارثی و سندرم داون.
اتیولوژی‌های بدخیم
لکوسیتوز ممکن است خبر از وجود یک بیماری بدخیم مانند لوسمی حاد یا مزمن یا اختلال میلوپرولیفراتیو مانند پلی‌سایتمی ورا، میلوفیبروز یا ترومبوسایتمی اساسی بدهد. پیشتر مقاله‌ای در مورد لوســمی در American Family Physician به چاپ رسید که ویژگی‌ها و وجه افتراق اختلالات هماتوپوئتیک بدخیم را بررسی کرده بود. بسیاری از تومورهای توپر از طریق درگیر کردن مغز استخوان یا تولید فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت یا گرانولوسیت– ماکروفاژ، ممکن است به لکوسیتوزی در محدوده لوکموئيد منجر شوند. لوسمی‌های مزمن غالباً پس از تشخیص اتفاقی یک لکوسیتوز در آزمایش شمارش کامل سلول‌های خونی در بیماران بدون علامت، تشخیص داده می‌شوند. بیمارانی با ویژگی‌های نشان‌دهنده بدخیمی‌های هماتولوژیک باید به هماتولوژیست/ انکولوژیست ارجاع داده شوند.
روش‌های ارزیابی
یک روش سیستمیک برای بیماران دچار لکوسیتوز عبارت است از یافتن شواهدی در تاریخچه بیمار که نشان‌دهنده دلایل احتمالی باشد (شکل ۵). تب و درد ممکن است در عفونت‌ها و بدخیمی‌ها دیده شود، دیگر علائم اساسی مانند خستگی، تعریق شبانه، کاهش وزن، کبود شدن و خونریزی آسان ممکن است نشان‌دهنده بدخیمی باشد. تشخیص‌های قبلی یا هم‌ابتلایی‌هایی که می‌توانند باعث التهاب مزمن شوند را باید مورد توجه قرار داد، همچنین باید به اتفاقات استرس‌زای اخیر، استفاده از دارو، وضعیت مصرف دخانیات و سابقه اسپلنکتومی یا آنمی داسی شکل نیز توجه داشت. وجود سابقه افزایش شمارش WBC نیز حائز اهمیت است زیرا مدت استمرار آن می‌تواند در تعیین علت احتمالی مفید باشد. لکوسیتوزی که به مدت چند ساعت تا چند روز ادامه داشته باشد تشخیص افتراقی متفاوتی (مانند عفونت‌ها، لوسمی حاد، واکنش‌های استرسی) با مواردی دارد که به مدت چند هفته تا چند ماه ادامه می‌یابند (مانند التهاب مزمن، برخی بدخیمی‌ها).
در معاینه فیزیکی باید به موارد زیر توجه داشت: اریتما، تورم یا یافته‌های ریوی که پیشنهادکننده عفونت هستند، مورمورهای قلبی پیشنهادکننده اندوکاردیت عفونی هستند، لنفادنوپاتی که نشان‌دهنده بیماری‌های لنفوپرولیفراتیو می‌باشند یا اسپلنومگالی که پیشنهادکننده لوسمی میلوئیدی مزمن یا اختلالات میلوپرولیفراتیو هستند، پتشی یا پورپورا و التهاب مفاصل پیشنهادکننده بیماری یا عفونت بافت همبند است.
ارزیابی آزمایشگاهی اولیه باید شامل تکرار آزمایش شمارش کامل سلول‌های خونی برای تأیید سطوح افزایش‌یافته WBC به همراه شمارش افتراقی سلول‌ها و بررسی لام خون محیطی باشد. لام خون محیطی باید از نظر گرانولاسیون توکسیک (پیشنهادکننده التهاب)، تجمع پلاکتی (که ممکن است به اشتباه به‌عنوان WBC در نظر گرفته شوند)، وجود سلول‌های نابالغ و عدم یک‌دستی گلبولهای سفید بررسی شود. برای ارزیابی لکوسیتوز با غلبه لنفوسیتی، جمعیت مونومورفیک در ارتباط با لوسمی لنفوسیتی مزمن در نظر گرفته می‌شوند اما جمعیت لنفوسیت‌های پلئومورفیک (که در شکل و اندازه با یکدیگر متفاوت هستند) نشان‌دهنده یک فرایند واکنشی هستند. در تمام انواع لکوسیتوز، همراهی آن با شمارش سلولی غیرطبیعی در دیگر رده‌ها (پلاکت‌ها یا اریتروسیت‌ها) نشان‌دهنده یک فرایند اولیه در ارتباط با مغز استخوان است و باید ارزیابی‌های هماتولوژی/ انکولوژی انجام شود.
در صورتی که بر اساس سابقه بالینی و یافته‌های معاینه فیزیکی، اندیکاسیون وجود داشته باشد، پزشک باید انجام کشت خون، ادرار و آسپیراسیون مایع مفصلی یا مایعات بدن، مطالعات روماتولوژی، تست آنتی‌بادی‌های هتروفیل (تست اسپات مونونوکلئوز عفونی) و عیارهای سرولوژیک (serologic titres) را درخواست کند. بررسی‌های رادیولوژیک ممکن است شامل این موارد شوند: رادیوگرافی قفسه سینه (برای تشخیص عفونت، برخی بدخیمی‌ها و برخی بیماری‌های گرانولوماتوز) و در صورت وجود اندیکاسیون بر اساس سابقه بیمار، توموگرافی کامپیوتری یا اسکن استخوان. اگر شک به بدخیمی‌های هماتولوژیک وجود داشت، تست‌های تأییدی دیگر ممکن است شامل فلوسایتومتری، بررسی‌های سیتوژنتیک، یا بررسی مولکولی مغز استخوان یا خون محیطی شود.
برگردان از:
Evaluation of Patients with Leukocytosis
American Family Physician
December 1, 2015 ◆ Volume 92, Number 11
مطالعه استاندارد گستره محیطی و شمارش افتراقی
https://www.medicalnewstoday.com/articles/315133
https://www.mayoclinic.org/symptoms/high-white-blood-cell-count/basics/causes/sym-20050611
https://www.medicalnewstoday.com/articles/315133
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام
تعداد لکوسیت ها ی پایین هم بدخیم میشه؟