عوارض انتقال خون-3

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت بیست و ششم)

عوارض انتقال خون-3

علي اصغر صفري فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

 www.shokofanews.blogsky.com

سیر بالینی و عوارض واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

شدیدترین عوارض شامل کاهش فشارخون، نارسایی کلیه و انعقاد داخل عروقی منتشره (DIC) است. افزایش فشارخون ممکن است مشاهده گردد ولی شیوع آن خیلی کمتر از کاهش فشارخون می‌باشد. افت فشارخون می‌تواند شدید باشد و تا حد شوک هم پیشرفت کند. نارسایی کلیه به دنبال کاهش فشارخون، انقباض عروقی واکنشی و انسداد عروق ریز کلیوی ناشی از ترومبین روی می‌دهد و با ایسکمی توبول‌های کلیه همراه است. اکثر بیماران بعد از گذشت چند روز تا حداکثر سه هفته فعالیت طبیعی کلیوی را دوباره به دست می‌آورند. برخی بیماران ممکن است به همو‌دیالیز نیاز پیدا کنند.

فعالیت سیستم فیبرینولیتیک و آبشار انعقادی باعث درجات مختلفی از انعقاد خون داخل عروقی منتشره همراه با میکروترومبوز و آسیب ایسکمیک بافت‌ها و اندام‌ها می‌شود. احتمال دارد فیبرینوژن، پلاکت، فاکتورهای انعقادی V و VIII مصرف شده و محصولات تجزیه فیبرین (FDP) تولید شوند. در این بیماران، خونریزی، هموگلوبینوری و از دست دادن حجم زیادی خون ممکن است اتفاق بیافتد.

به‌طورکلی مرگ‌ومیر ناشی از واکنش همولیتیک حاد به حجم خون ناسازگار تزریق شده بستگی دارد، اگرچه می‌تواند به دنبال تزریق مقادیر کمی از گلبول‌های ناسازگار هم رخ دهد. درمان سریع و شدید افت فشارخون، انعقاد منتشره داخل عروقی و نارسایی کلیوی از نارسایی اندام‌ها و مرگ بیمارانی که دچار واکنش همولیتیک حاد انتقال خون می‌شوند، جلوگیری خواهد کرد.

سیر بالینی و عوارض واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون

این حالت به ندرت نیاز به درمان دارد چرا که واکنش‌های روی داده خفیف هستند. اگرچه میزان هموگلوبین بیماران باید تحت کنترل باشد و درصورتی‌که همولیز قابل‌توجه بود ممکن است به تزریق خون نیاز باشد. واحدهای گلبول‌های قرمز کنسانتره که برای تزریق انتخاب می‌شوند باید فاقد آنتی‌ژن مربوط به آلوآنتی‌بادی تازه تشکیل شده باشند. همچنین بررسی و اندازه‌گیری برون‌ده ادراری بیماران، میزان نیتروژن اوره خون (BUN) و کراتی‌نین و بررسی عوامل انعقادی به تشخیص عوارض نادر کمک خواهد کرد که شامل انعقاد داخل عروقی منتشره (DIC) و نارسایی کلیه می‌شود.

اگرچه به نظر می‌رسد واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون، خفیف و واکنش سرولوژیک تأخیری ناشی از انتقال خون (DSTR) بدون علامت است ولی مواردی از مرگ به دنبال همولیز تأخیری گزارش شده است.

درمان واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

درمان باید در جهت کنترل کاهش فشارخون و شوک، پیشگیری و درمان انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC) و کنترل پرفیوژن کلیه‌ها صورت گیرد. تزریق سرم نرمال سالین ممکن است برای کنترل کاهش فشارخون ساده کافی باشد ولی کاهش فشارخون شدید به داروهای دیگر نیاز دارد.

تزریق دوپامین داروی انتخابی اصلی است زیرا باعث گشادی عروق کلیه‌ها می‌شود. بعد از تزریق خون ناسازگار از نظر ABO استفاده زودهنگام از هپارین قابل‌توجه است، به شرطی که هیچ ممانعتی برای مصرف وجود نداشته باشد.

درمان واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون

هدف از درمان، پیشگیری و درصورت لزوم درمان عوارض حاد ناشی از واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون است. عملکرد کلیوی را می‌توان با تزریق مایعات وریدی تقویت نمود تا حجم داخل عروقی ثابت بماند. آثار و علائم بالینی همولیز یا انعقاد داخل عروقی منتشره نیز باید تحت نظارت باشد تا خطر عدم کارایی کلیه‌ها کاهش یابد.

از آنجایی که واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون معمولاً ناشی از بروز واکنش‌های فراموش شده است، باید تاریخچه‌ی پزشکی از جمله سابقه تزریق خون در گذشته، حاملگی، پیوند و دیگر واکنش‌های ناشی از تزریق خون مورد بررسی قرار گیرد. بانک خون نیز باید نسبت به عوامل مشکل‌سازی که قبلاً گزارش شده است حساس باشد. بهترین روش آن است که در زمان پذیرش بیماران نیازمند به تزریق خون، گروه خونی و غربالگری آنتی‌بادی‌ها تعیین و بایگانی گردد.

نکته تکمیلی در درمان واکنش‌های حاد انتقال خون، شناسایی زودرس، قطع تزریق خون و پیشگیری از تزریق ناسازگار است. همچنین باید به‌طور فوری برای حفظ کارکرد قلب و عروق اقدام نمود. چنانچه کاهش فشارخون بروز کند باید مایعات جایگزین و درمان‌های بالابرنده فشارخون اقدام لازم را به عمل آورد.

باید از تزریق زیاد مایعات جهت پیشگیری از ازدیاد حجم خون در بیمارانی که سیستم قلبی و کلیوی آن‌ها دچار اختلال شده است خودداری نمود. در برخی بیماران تعبیه کاتتر شریان ریوی جهت احیا مفید خواهد بود.

از آنجایی که شدت و مدت زمان واکنش همولیتیک حاد انتقال خون به میزان خون ناسازگار تزریق شده بستگی دارد، ممکن است تعویض خون با خون آنتی‌ژن منفی مورد ارزیابی قرار گیرد، با این وجود درصورتی‌که عارضه همولیتیک به‌وسیله بیمار به‌خوبی تحمل شود لازم نیست که بیمار را در معرض خطر عوامل عفونی ناشی از اقدامات غیرضروری قرار دهیم. تعویض خون در واکنش‌های شدید همولیتیک ممکن است به میزان زیاد معلولیت و مرگ‌ومیر را کاهش دهد.

اقدامات بالینی در صورت بروز واکنش‌های فوری ناشی از تزریق خون

1-         توقف تزریق

2-         استفاده از محلول سالین جهت باز نگه داشتن رگ

3-         مطلع ساختن پزشک بیمار و انتقال خون

4-         مراقبت از بیمار طبق تجویز پزشک

5-         انجام بررسی‌های دفتری در کنار بالین بیمار

6-         عودت واحد تزریق و ست تزریق و محلول متصل شده به بانک خون

7-         گرفتن نمونه خون‌های مناسب جهت بررسی و ارزیابی

8-         ثبت رخدادها و واکنش‌های بروز یافته

پیشگیری از واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

پیشگیری اولیه از واکنش همولیتیک حاد انتقال خون به حذف اشتباه‌های دفتری طی مراحل تزریق خون، شامل اشتباه در برچسب‌گذاری نمونه خون و تزریق خون به بیماری دیگر نیاز دارد، بنابراین مشخص کردن مرحله‌ای که در آن اشتباه رخ داده است خود عامل جلوگیری از اشتباه‌ها و حوادث بعدی خواهد بود. برنامه‌های خودارزیابی به تشخیص اشتباه‌ها حین انجام کار کمک می‌نماید. روند کنترل فعالیت‌ها از طریق اجرای دستورالعمل اجرایی استاندارد (SOP)، آموزش استاندارد، اطمینان از عملکرد مطلوب تجهیزات و معرف‌های بانک خون، همگی اجزای کنترل کیفی هستند که در جهت هدایت صحیح بانک خون بکار گرفته می‌شوند. گسترش این پروسه کنترل از طریق کنترل کیفی مراحل جمع‌آوری نمونه بیمار قبل از تزریق خون و مراحل تجویز خون به بیمار به کاهش بروز اشتباه‌ها و حوادث کمک خواهد کرد.

شناسایی صحیح بیمار و تهیه نمونه خون بیمار یکی از مراحل مهم برای پیشگیری از واکنش همولیتیک حاد انتقال خون است. هر مرکز تزریق خون موظف به تهیه دستورالعمل لازم، اجرا و پیگیری آن می‌باشد. حداقل مفاد این دستورالعمل شامل شناسایی دقیق بیمار با استفاده از روش شناسایی ثابت، از جمله مچ‌بند و مطابقت مشخصات برچسب روی نمونه‌های خونی یا مشخصات روی مچ‌بند بیمار قبل از شروع تزریق خون است.

از آنجایی‌که شناسایی دقیق گیرنده خون برای پیشگیری حائز اهمیت است، انحراف از سیاست‌های سازمانی در شناسایی بیمار و نمونه خون باید با جدیت برخورد شود. استفاده از روش‌های منع‌کننده که به‌طور فیزیکی از تزریق خون، قبل از شناسایی دقیق بیمار جلوگیری می‌کند، مناسب است. توصیه می‌شود از سیستم‌هایی استفاده شود که دارای قفل پلاستیکی است استفاده گردد. این قفل باید قبل از پخش خون به‌وسیله بانک خون به یک رمز سه‌حرفی مسلح شود و قبل از تزریق خون رمز مربوطه را گشوده و قفل پلاستیکی را باز می‌نمایند. استفاده از این سیستم در یک بیمارستان در مدت یک سال سبب شناسایی دو نمونه خون اشتباهی و پیشگیری از تزریق یک کیسه خون اشتباهی به بیماری دیگر شد. البته باید توجه داشت تنها تکیه بر چنین سیستم‌هایی جهت پیشگیری از مصرف اشتباهی فرآورده‌های خون ممکن است ما را از مراحل بسیاری که در شناسایی بیمار دارای اهمیت است، غافل کند.

در شرایطی که تشخیص اشتباهی بیمار منجر به بروز واکنش همولیتیک حاد انتقال خون می‌شود باید هرچه سریع‌تر اقدام لازم برای پیشگیری از بروز چنین اشتباهی در سایر بیماران به عمل آورد، زیرا که امکان مشابهت اسمی دو بیمار وجود دارد و یا ممکن است دو نمونه‌ی خون در یک زمان از محل نگهداری ویژه بیماران جهت آزمایش‌های لازم ارسال گردد.

پیشگیری از واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون

جلوگیری از همولیز نوع تأخیری با انتخاب واحدهای گلبول‌های قرمز کنسانتره که فاقد آنتی‌ژن‌هایی باشد که بیمار علیه آن‌ها در سرم خود آلوآنتی بادی دارد، امکان‌پذیر می‌شود. تست روتین آزمایشگاهی بر روی سرم بیماران، این آلوآنتی بادی را درصورتی‌که تیتر آن‌ها به اندازه کافی بالا باشد نشان خواهد داد.

بعضی از بانک‌های خون، آلوآنتی‌بادی‌های بیمار را به صورت یادداشت در اختیار پزشک قرار می‌دهند تا اینکه در تزریق‌های بعدی مورد استفاده باشد. مرور و بررسی آلوآنتی‌بادی‌های قبلی مهم بیمار پیش از ارسال گلبول‌های قرمز کنسانتره جهت تزریق توصیه می‌شود.

آنتی‌بادی‌هایی که در سرم بیمار قبلاً وجود داشته است باید موردتوجه قرار گرفته و خون‌هایی که فاقد آنتی‌ژن علیه آنتی‌بادی‌ها مربوطه می‌باشد باید برای تزریق انتخاب شوند. دلیل منطقی گرفتن نمونه جدید خون بیماران بستری هر 72 ساعت این است که آلوآنتی‌بادی‌های جدید در صورت وجود، شناسایی شوند. هرکدام از این اقدامات به جلوگیری از بروز واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون کمک می‌کند.

همچنین ممکن است فنوتیپ گلبول‌های قرمز بیمار معین شود و آنتی‌ژنی مشابه بیمار برای ترانسفوزیون انتخاب گردد. این اقدام امکان قرار گرفتن در معرض آنتی‌ژن‌های خارجی را محدود کرده و از شکل‌گیری آلوآنتی‌بادی‌ها جلوگیری می کند و برای بیمارانی که به‌دفعات مورد تزریق خون قرار می‌گیرند استفاده می‌شود.

خلاصه

باوجود اینکه تداوم پیشگیری از واکنش همولیتیک حاد انتقال خون در پزشکی انتقال خون یک هدف بزرگ است، روش‌های خدمات‌رسانی در این زمینه سبب کاهش قابل‌توجه شیوع این عارضه شده است. هم‌زمان پیشرفت‌هایی که در فهم چگونگی آسیب‌شناسی واکنش همولیتیک انتقال خون صورت گرفته، سبب افزایش بینش در تبیین دستورالعمل‌ها و کمک به ارزیابی بیمارانی که دچار عارضه می‌شوند، گردیده است. باورکردنی نیست اگر گفته شود که پیشرفت فن‌آوری در اصلاح گلبول‌های قرمز و تهیه محلول‌های حاوی اکسیژن سبب تغییرات اساسی در کاربرد تزریق خون در آینده شده و سبب محو کامل عارضه واکنش همولیتیک انتقال خون خواهد شد. به‌هرحال در حال حاضر وقوع واکنش همولیتیک انتقال خون به‌صورت یکی از مهم‌ترین عوارض تزریق خون باقی مانده است.

عوارض انتقال خون-1

تشخیص واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید