سفارش کمیته استانداردسازی هماتولوژی در ارزش تشخیصی و شمارش گلبول‌های قرمز شکسته
دکتر حبیب‌الله گل‌افشان
سارا کهن مظفری کارشناس ارشد ژنتیک پزشکی
شیستوسیت‌ها قطعات جدا شده از گلبول‌های قرمز ناشی از آسیب‌های مکانیکی گردش خون هستند. گلبول‌های قرمز شکسته یک نشانه مهم مرفولوژی در تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک و انعقاد درون عروقی منتشره است و از آنجا که در گزارش این مورفولوژی مهم، نظرات شخصی در تشخیص و گزارش به علت تنوع مرفولوژی اعمال می‌گردد، از این رو کمیته استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH) سفارش ویژه‌ای برای تشخیص شمارش و گزارش این مرفولوژی مهم ارائه داده است.
گلبول‌های قرمز شکسته شده قطعات جدا شده از گلبول‌های قرمز خون هستند که حضور آنها در گستره محیطی شخص سالم در حد صفر و یا بسیار نادر است. گلبول‌های شکسته از نشانه‌های مهم تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TTP) و سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) می‌باشند. حضور گلبول‌های قرمز شکسته در زمینه گلبول‌های سالم بدون مرفولوژی ناهنجار دیگر بایستی توجه پزشک را به‌طور سریع به‌سوی احتمال میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TTP) جلب کند. میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TTP) ناشی از رها شدن فاکتورهای بسیار بزرگ و اولترای (Ultra VWF) فون ویلبراند در نتیجه سیتوکاین‌های التهابی یا داروها و پس از پیوند و یا … می‌باشد که با تجمع پلاکتی ایجاد ترومبوس پلاکتی در مویرگ‌ها کرده و با علائمی از قبیل تب، کم‌خونی همولیتیک، نارسائی کلیه، ترومبوسیتوپنی و اختلال نورولوژیک بروز می‌کند. فاکتورهای غیرمعمول فون ویلبراند در حالت طبیعی توسط آنزیم ADAMTS-13 که یک متالوپروتئیناز است به اجزای کوچک‌تر شکسته می‌شوند که توانایی ایجاد ترومبوس پلاکتی را ندارند. سنتز آنتی‌بادی علیه ADAMTS-13 و یا جهش ژنتیکی آن موجب بیماری میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک می‌شود. گلبول‌های قرمز در برخورد با ترومبوس پلاکتی در مویرگ‌ها شکسته می‌شوند. پیش‌آگهی سندرم‌های میکروآنژیوپاتی ترومبــــوتیک مانند TTP ,HUS ,DIC با تشخیص دیرهنگام بیماری و درمان تأخیری بسیار نامطلوب است.
اثربخشی تعویض فوری پلاسما در بیماران مبتلا به TTP، ارزش گزارش شیستوسیت‌ها و نیز گزارش درصد آنها را برای پیگیری درمان بسیار بااهمیت کرده است به‌طوری‌که شیستوسیت‌ها حتی قبل از ظهور علائم واضح بیماری ممکن است در گستره محیطی نمایان شوند. امروزه میدان جدیدی برای گزارش درصد شیستوسیت‌ها برای پیگیری بیماران پیوندی به‌ویژه پیوند با سلول‌های بنیادین خون‌ساز گشوده شده است زیرا میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک یکی از عوارض ناگوار پیوند می‌باشد که شناخت زودهنگام آن می‌تواند درمان‌پذیر و نجات‌بخش باشد.
گلبول‌های قرمز شکسته نیز یکی از عواقب آسیب‌های مکانیکی ناشی از اختلال ساختاری آناتومیک قلب و عروق بزرگ به‌ویژه دریچه‌های مصنوعی با کارایی نامطلوب می‌باشند. گلبول‌های شکسته همچنین در انعقاد داخل عروقی منتشره، سندرم هلپ (کم‌خونی همولیتیک با افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش پلاکت‌ها)، سرطان‌های متاستاتیک و فشارخون بدخیم مشاهده می‌گردد. گفتنی است که حضور گلبول‌های شکسته در زمینه اختلالات غشایی از قبیل الیپوسیتوز همولیتیک، پیروپویی‌کیلوسیتوز، سوختگی، کم‌خونی مگالوبلاستیک و تالاسمی ماژور نیز مشاهده می‌گردند که بخشی از پاتولوژی کم‌خونی هستند ولی مشاهده گلبول‌های شکسته در زمینه گلبول‌های با مورفولوژی نرمال از یافته‌های مهم کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک است و از این رو تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک در حضور کم‌خونی‌هایی که با گلبول شکسته همراهند دشوار است زیرا در موارد فوق تغییرات اندازه و شکل بسیار شدید مشاهده می‌شود که برای میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک اختصاصی نیستند.
گلبول‌های قرمز شکسته در زمینه‌ی گلبول‌های نورموسیت و نورموکروم بسیار بااهمیت و بیانگر میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک می‌باشد، درحالی‌که حضور گلبول‌های شکسته در کم‌خونی‌های همولیتیک مانند الیپتوسیتوز همولیتیک بخشی از کم‌خونی بوده و ارزش تشخیصی چندانی ندارد
برای بهبود بخشیدن به تکرارپذیری و شناخت شکل‌های گوناگون شیستوسیت و کاهش سلیقه‌های شخصی بین گزارشگرها در نوامبر ۲۰۰۸ یک کارگروه بین‌المللی مرفولوژی شیستوسیت برای اهداف زیر شکل گرفت:
- استاندارد کردن معیارهای مورفولوژی برای تشخیص شیستوسیت‌ها
- استاندارد کردن روش شمارش شیستوسیت‌ها
- حد آستانه گلبول‌های شکسته برای تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TTP)
- ارزیابی شمارش گلبول‌های شکسته توسط آنالیزورها
مرفولوژی شیستوسیت‌ها
شیستوسیت‌ها در نتیجه آسیب‌های مکانیکی ناشی از رسوب فیبرین، تصادم گلبول‌ها با ترمبوس پلاکتی و یا گردش خون توربولانس (Turbulance) تولید می‌شوند و همواره دارای سایز کوچک‌تر از گلبول قرمز سالم هستند.
تکه‌های خردشده گلبول قرمز با شکل‌های متفاوت گاهی با زاویه‌های تیز یا برآمدگی (Spine)، گاهی با لبه خمیده در یک طرف و گاهی با لبه صاف و گاهی به‌صورت تکه‌های رنگ‌پریده به دلیل از دست دادن هموگلوبین در هنگام شکسته شدن و زمانی به‌صورت میکرواسفروسیت درمی‌آیند. گلبول هلالی فشرده (micro crescent) بایستی از گلبول داسی افتراق داده شود. گلبول‌های شکسته کلاه‌خودی (Helmet Cell) با کناره صاف و دو گوشه زاویه‌دار بنظر می‌رسد توسط تاخوردگی رشته‌های فیبرین شکل گرفته باشند. گلبول‌های شکسته با یک جفت زائده تیز که توسط غشای خمیده مقعر از هم جدا شده‌اند را کراتوسیت (Keratocyte) گویند. کراتوسیت‌هایی که دو گوشه آن به هم آمده و ایجاد واکوئل کرده در کمبود G6PD در نتیجه خارج‌سازی اجسام هاینز از ماکروفاژها نیز مشاهده می‌گردند.
گلبول‌های شکسته در مرفولوژی‌های گوناگون هلالی، مثلثی، کلاه‌خودی، کراتوسیت و میکرواسفروسیت با توجه به اشکال فوق در گستره خون محیطی نمایان می‌شوند
شیستوسیت‌ها ممکن است به‌صورت کروی شکل با دانسیته بالای هموگلوبین (Hyper dense) یا میکرواسفروسیت نمایان شوند و به‌عنوان تنها شکل شیستوسیت مطرح نیستند بلکه در همراهی با اشکال دیگر شیستوسیت دیده می‌شوند.
اشکال متنوع گلبول‌های قرمز شکسته در سندرم همولیتیک اورمیک و ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک
توجه کنید که گزارش شیستوسیت‌ها یا هر شکل غیرطبیـــــــعی دیگر را در ناحیه پشت شیاری اسلاید (Sub Featherian) که پخش یکنواخت گلبول‌ها مشاهده می‌شود، گزارش کنید. گفتنی است که در ناحیه شیاری، شکل گستره محیطی گلبول‌های زاویه‌دار مانند هر شکل غیرطبیعی دیگر تمایل به گرد شدن و ناپدید شدن هاله مرکزی دارد. از این رو بررسی مرفولوژی در ناحیه شیاری (Tail) با خطا همراه است.
برای محاسبه درصد گلبول‌های شکسته بایستی حداقل 1000 گلبول قرمز را مورد مطالعه قرار داد و محاسبه درصد هنگامی معنی‌دار است که مرفولوژی عمده گستره محیطی شامل شیستوسیت‌ها باشد. شمارش دستگاهی گلبول‌های شکسته توسط آنالیزورهای نسل سوم امکان‌پذیر است و گرچه از حساسیت بالایی برخوردار است ولی دارای اختصاصیت پایین برای تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک است و در کنار مشاهده گستره محیطی ارزشمند است. بهتر است که گستره محیطی با درشت‌نمایی متوسط مورد ارزیابی قرار گیرد تا بتوان اشکال مختلف را در چند میدان میکروسکوپی مورد شناسایی قرار داد.
محدوده اطمینان گلبول‌های قرمز شکسته در شمارش 1000 تا 10000 گلبول قرمز
حضور بیشتر از یک درصد از گلبول‌های شکسته ناشی از رسوب فیبرین یا تصادم گلبول‌ها با ترومبوس پلاکتی بایستی نظر پزشک را به‌سوی پدیده میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک از قبیل TTP (ترومبوتیک ترومبوسیتوپنی پورپورا) و HUS (سندرم همولیتیک اورمیک) و DIC (انعقاد داخل عروقی منتشره) جلب کند.
در این موارد بایستی گلبول‌های شکسته مورفولوژی غالب باشند و نه اینکه بخشی از پاتولوژی اختلالات آنزیمی یا غشایی گلبول‌های قرمز و یا ناشی از آسیب حرارتی باشد. گفتنی است که بنا بر سفارش کمیته استانداردسازی در هماتولوژی حضور بیشتر از یک درصد گلبول شکسته حائز اهمیت بوده و بیشتر از سه درصد با درجه many یا Schistocytosis گزارش می‌شود. گلبول‌های شکسته در میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک با گلبول‌های پلی‌کروماژی که بیانگر افزایش شمارش رتیکولوسیت است همراه با کاهش شدید پلاکت مشاهده می‌گردند. گلبول‌های قرمز فشرده با لبه‌های نامنظم (Irregular contracted RBC) و سلول‌های بایت (Bite) که بازتابی از حضور آسیب‌های اکسیداتیو به گلبول قرمز هستند در شمار گلبول‌های شکسته قرار نمی‌گیرند.
شکل سمت راست گلبول‌های شکسته در کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک و سمت چپ سلول‌های بایت و کراتوسیت‌های ناشی از برداشت جسم هاینز مشاهده می‌شود که در یک زمینه با پلاکت‌های نرمال است که در این مورد کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک مطرح نمی‌شود
آنالیزورها ممکن است با شمارش گلبول‌های شکسته به‌جای پلاکت موجب خطای فاحش و افزایش کاذب پلاکت گردند که خطای Pu ظاهر می‌شود، این خطا در هیستوگرام پلاکتی به این مفهوم است که هیستوگرام پلاکتی در محدوده بالای شمارش با محور x تماس پیدا نکرده و دنباله هیستوگرام فراتر از 30 فمتولیتر می‌رود. لازم به یادآوری است که ذرات 2 (محدوده پایین) تا ۲۰ (محدوده بالا) فمتولیتری در آستانه شمارش پلاکتی قرار گرفته و دنباله هیستوگرام در ناحیه 20 فمتولیتری به محور X می‌رسد ولی نرسیدن دنباله حد بالایی (Upper) به محور X بیانگر پلاکت‌های درشت یا گلبول‌های شکسته است.
خطای Pu در هیستوگرام شمارش پلاکتی ممکن است گویای پلاکت‌های ژیانت یا گلبول‌های قرمز شکسته باشد
گرچه مقدار طبیعی برای گلبول‌های شکسته عدد واضحی ذکر نگردیده ولی به‌طور کلی کمتر از یک درصد در نظر گرفته می‌شود. اگر ضریب شک برای میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک بالاست ولی شیستوسیت در گستره محیطی مشاهده نمی‌شود بایستی گستره محیطی به‌صورت روزانه مورد مطالعه قرار گیرد.
برای تشخیص میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک ناشی از پیوند برخی آستانه بالاتری از گلبول‌های شکسته (4%)، همراه با ترومبوسیتوپنی و افزایش LDH و کاهش هاپتوگلوبین و کاهش هموگلوبین را برای تشخیص در نظر گرفته‌اند.
در طب اطفال بیشترین موارد کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک با ترومبوسیتوپنی همراهی با نارسایی کلیه دارد که تحت عنوان سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) از آن یاد می‌شود چنانچه این سندرم در پس‌زمینه اسهال خونی ناشی از سم شیگا باشد تحت عنوان STX-HUS (سندرم همولیتیک اورمیک ناشی از شیگا) یا HUS تیپیکال و چنانچه به علل دیگری از قبیل جهش در اجزای کنترل‌کننده مسیر آلترناتیو فعال شدن کمپلمان باشد به آن سندرم همولیتیک اورمیک آتیپیک (AHUS) گفته می‌شود.
در ترومبوتیک ترومبوسیتوپنی پورپورا (TTP) ترومبوس پلاکتی از تجمع پلاکت‌ها و فاکتور فون‌ویلبراند غیرمعمول و اولترا هنگامی رخ می‌دهد که سطح فعالیت ADAMTS-13 کمتر از ۱۰ درصد نرمال گردد. (طیف طبیعی آنزیم بین ۷۹ تا ۱۲۷ درصد است).
کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتی در حاملگی شامل سندرم هلپ، HUS آتیپیک و TTP می‌باشد. حاملگی با کاهش تدریجی ADAMTS-13 تا سطح تقریبی ۳۰ درصد همراه است و چنانچه با سندرم هلپ همراه شود ممکن است تا ۶۵ درصد سطح آن کاهش یابد. پدیده اتوایمیون TTP پس از زایمان ممکن است به‌صورت وخیم‌تر خود را نشان دهد. تزریق Ritaximab با کاهش دادن بازدارنده فعالیت آنزیم، بیماری را بهبود می‌بخشد.
پرفشاری شدید و بدخیم با نوسان وسیع درهمولیتیک اورمیک تیپیک و غیرتیپیک، اسکلرودرمای کلیه و گاهی نفروپاتی ناشی از سندرم ضد فسفولیپید مشاهده شده است.
راهنمای تشخیصی کمیته استانداردسازی در هماتولوژی برای گلبول‌های قرمز شکسته
مدیریت مقادیر بحرانی و اهمیت تهیه گستره محیطی در آزمایشگاه خون‌شناسی (1)
تشخیص واکنش همولیتیک حاد انتقال خون
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام