تفسیر شمارش کامل سلول‌های خونی در بیماری‌های سیستمیک- راهنمایی برای پزشکان

تفسیر شمارش کامل سلول‌های خونی در بیماری‌های سیستمیک- راهنمایی برای پزشکان

زهرا مولایی

کارشناس آزمایشگاه

چکیده

شمارش کامل سلول‌های خونی (FBC) [1]Full Blood Count احتمالاً به‌تنهایی متداول‌ترین بررسیی است که برای بیماران انجام می‌شود. این آزمایش در صورتی که به‌دقت و در ارتباط با سابقه بالینی بیمار تفسیر شود، می‌تواند اطلاعات بسیار مفیدی را فراهم آورد که در تشخیص و مدیریت بیماری بسیار کمک‌کننده خواهد بود. غالباً پزشکان به‌وسیله وجود موارد غیرطبیعی در FBC، از وجود یک ناهنجاری هماتولوژیک اولیه آگاه می‌شوند. این بیماری‌ها به‌صورت مفصل و با جزئیات مورد بحث قرار نمی‌گیرند اما در راستای اهداف این مقاله، خواننده از نشانه‌هایی که ممکن است بیانگر وجود ناهنجاری‌های خونی اولیه باشد در طول متن آگاه می‌شود. آزمایشگاه هماتولوژی در بیمارستان‌های بزرگ آموزشی، غالباً در هر روز تا حدود ۱۵۰۰ آنالیز خودکار FBC انجام می‌دهد. هر یک از این آزمایش‌ها برای اخطارهایی  flags که توسط آنالایزر ایجاد شده و نشان‌دهنده مقادیر خارج از بازه نرمال است، چک می‌شوند. واضح است که ضرورتاً اطلاعات بالینی بیمار به همراه درخواست آزمایش باید ارائه شود؛ چرا که این اطلاعات می‌تواند چگونگی مدیریت نتایج به‌وسیله کارکنان و متخصصان پزشکی را تحت تأثیر قرار دهد، به‌علاوه وجود ناهنجاری‌های قابل توجه، باعث درخواست لام خونی می‌شود و نتایج آن هنگامی که در پرتو تشخیص و وضعیت جاری بیمار تفسیر شود، بسیار سودمند خواهد بود. در مواردی که تشخیص بیماری هنوز معلوم نیست، حتی ارائه اطلاعات جزئی و خلاصه مانند «کلاپس همراه با فشارخون پایین»، «تب در هنگام بازگشت از سفر خارجی»، «کاهش وزن و آنورکسی» همگی می‌توانند مهم باشند و به آزمایشگاه کمک کنند تا بتوانند پزشک را راهنمایی کنند.

هدف این مقاله مروری کوتاه این است که یک راهنمای عملی و کارآمد را در اختیار پزشکان قرار دهد تا بتوانند برخی از یافته‌های خونی رایج در شمارش کامل سلول‌های خونی را تفسیر نمایند. این مقاله قصد آن را ندارد که جامع و فراگیر باشد چرا که بیان جزئیات نادر باعث می‌شود مطالب ضروری و مهم نادیده گرفته شده و مبهم بمانند. همکاران هماتولوژیست شما همواره از اینکه بتوانند کمکی کنند خوشحال خواهند شد و برای همیاری در موارد دشوار یا چالش‌برانگیز همواره در دسترس هستند. من بازه‌های نرمال مربوط به هر پارامتر را ذکر نکرده‌ام زیرا این مقادیر در آزمایشگاه هر محل تعریف می‌شود.

واژه‌های کلیدی: شمارش کامل سلول‌های خونی، عفونت، التهاب، نئوپلازی، آنمی، بیماری‌های سیستمیک

بررسی اجمالی

هموگلوبین

آنمی، یافته شایعی در بیماران است. بهترین توصیف آنمی در ارتباط با میانگین حجم سلولی (MCV) بیان می‌شود. مهم‌ترین علل آنمی‌های میکروسیتیک (MCV<80 fl) به ترتیب فراوانی در زیر ذکر شده است. در حضور میکروسیتوز به همراه هایپوکرومی (پایین بودن میانگین هموگلوبین سلولی [MCH])، لازم است فریتین سرم چک شود. پایین بودن فریتین سرم برای فقر آهن، تشخیصی است. با این وجود سطوح فریتین اغلب می‌تواند در واکنش پاسخ‌ فاز حاد به موازات افزایش سرعت رسوب اریتروسیتی (ESR) افزایش پیدا کند؛ بنابراین نرمال بودن فریتین سرم نمی‌تواند فقر آهن را رد کند. سطوح فریتین سرم بالای 100 ng/ml حقیقتاً می‌تواند فقر آهن را صرف‌نظر از شرایط موجود رد کند. میکروسیتوز خفیف ممکن است در آنمی بیماری‌های مزمن دیده شود (در زیر بحث شده است)، اما MCV ندرتاً به کمتر از fl ۷۰ می‌رسد و فریتین سرم نیز نرمال است. تالاسمی و تالاسمی مینور در بسیاری از موارد می‌تواند با میکروسیتوز و هایپوکرومی همراه باشد اما در این حالت فریتین سرم نرمال است. اگر همزمان با پایین بودن فریتین به تالاسمی مینور مشکوک هستید، قبل از درخواست غربالگری هموگلوبینوپاتی باید فقر آهن تصحیح شود.

مشاهده آنمی ماکروسیتیک/ ماکروسیتوز نیز دارای اهمیت تشخیصی است. تشخیص افتراقی در جدول ۲ خلاصه شده است.

جدول 1- علل میکروسیتوز

جدول 2- علل آنمی ماکروسیتیک

جدول 3- علل پلی سیتمی

آنمی نرموکرومیک نرموسیتیک (MCV 80-100 fl) در بیماران بستری به‌کرات دیده می‌شود. این آنمی می‌تواند به خاطر از دست دادن خون یا انعکاسی از اثرات یک عفونت سیستمیک ادامه‌دار، التهاب و اختلالات نئوپلاستیک و نارسایی مزمن ارگان‌ها باشد که به‌عنوان آنمی بیماری‌های مزمن (ACD) یا آنمی ناشی از التهاب (AI) شناخته می‌شود. این بیماران فریتین سرمی نرمال یا افزایش‌یافته و شمارش رتیکولوسیت طبیعی دارند و به درمان جایگزینی آهن پاسخ نمی‌دهند؛ به همین شکل، مشاهده افزایش گاماگلوبین‌های پلی‌کلونال و ESR یا پروتئین واکنشگر C (CRP) افزایش‌یافته به ترتیب در اختلالات التهابی و عفونی شایع است. در هر بیماری با چنین آنمی و ESR افزایش‌یافته، واضح است که انجام الکتروفورز سرم برای کنار گذاشتن پاراپروتئین و دیسکرازی پلاسماسل احتمالی، بسیار حائز اهمیت است. آنمی در ACD تنها به مدیریت مؤثر بیماری زمینه‌ای پاسخ می‌دهد، با این وجود آنمی کلیوی با کمبود اریتروپوئتین، اغلب به جایگزینی اریتروپویتین پاسخ می‌دهد. آنمی بیماری‌های مزمن یک آنمی ثانویه است که از سرکوب فعالیت اریتروئیدی مغز استخوان و کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز به‌واسطه سایتوکاین‌‌ها ناشی می‌شود. هرگاه این آنمی مشاهده شود، همواره پزشک باید به دنبال علت زمینه‌ای آن باشد. شناسایی و تشخیص این آنمی بسیار مهم است چرا که در برخی از بیماران اولین تظاهر یک تومور پنهان است. هنگامی که تومور برداشته شود، آنمی نیز بهبود می‌یابد.

پلی‌سایتمی (بالا بودن غیرطبیعی هموگلوبین و هماتوکریت) ممکن است در نتیجه یک اختلال میلوپرولیفراتیو اولیه (MPD) رخ دهد، به‌ویژه اگر با نوتروفیلی، ترومبوسیتوز و اسپلنومگالی همراه باشد. بیش از 90% بیماران مبتلا به پلی‌سایتمی اولیه و تقریباً 50% بیماران مبتلا به میلوفیبروز و ترومبوسایتمی اساسی، حامل جهشی (V617F) در ژن جانوس کیناز ۲ (JAK2) هستند که این ژن سلول‌های هماتوپوئتیک را به فاکتورهای رشد حساس‌تر می‌سازد. این جهش با واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) بر روی خون محیطی تشخیص داده می‌شود و اختصاصیت بالایی برای بیماری‌های میلوپرولیفراتیو دارد و بنابراین در تشخیص بسیار سودمند است. حضور این جهش غالباً به این معناست که بررسی‌هایی از قبیل مطالعه حجم خون و سطوح اریتروپوئتین ضروری نیست. پلی‌سایتمی به‌صورت نسبتاً شایع به‌عنوان یک ناهنجاری منحصر به فرد در شمارش سلول‌های خونی برخی بیماران در شرایطی که در جدول ۳ ذکر شده است (در مقایسه با پلی‌سایتمی اولیه)، دیده می‌شود. در بسیاری از بیماران علت این امر آشکار خواهد شد اما در برخی دیگر این یافته ممکن است دور از انتظار باشد.

لکوسیت‌ها

تغییرات در شمار لکوسیت‌های محیطی می‌تواند در علم پزشکی بسیار آگاهی‌بخش و مفید باشد و این رده سلولی درگیرشده می‌تواند برای برخی سناریوهای خاص اختصاصی باشد.

نوتروفیلی در بیماران با عفونت باکتریایی شایع است. عفونت‌های شدیدتر با نوتروفیلی چشمگیرتری همراه هستند و اغلب درجاتی از شیفت به چپ میلوئیدی (حضور سلول‌های میلوئیدی نابالغ در خون محیطی) با گرانولاسیون توکسیک نوتروفیلی دیده می‌شود. نوتروفیلی ممکن است در اختلالات غیرعفونی هم دیده شود. نوتروفیلی یک پاسخ معمول به استروئید درمانی یا به دنبال جراحی یا اسپلنکتومی است، اما می‌تواند در واسکولیت سیستمیک، در صورت نکروز بافتی یا سوختگی و به‌عنوان پاسخی به برخی تومورهای خاص دیده شود (در زیر خلاصه شده است).

• عفونت باکتریایی
• استروئید درمانی
• پس از جراحی
• ورزش شدید
• نکروز بافتی
• سوختگی
• واسکولیت سیستمیک
• کارسینوم

نوتروپنی تنها را می‌توان در ناهنجاری‌های بافت همبند به‌ویژه آرتریت روماتوئید و بیماری شوگرن مشاهده کرد. نوتروپنی می‌تواند از دارودرمانی مانند کلوزاپین، آزاتیوپرین، کاربیمازول ناشی شود، چنین بیمارانی در طول درمان با این عوامل نیازمند پایش دقیق و منظم هستند. نوتروپنی همچنین به دنبال شیمی‌درمانی توکسیک و پس از عفونت‌های ویروسی مانند عفونت با ویروس اپشتین‌بار رخ می‌دهد که در مورد آخر خفیف و خود‌محدود‌شونده است. شروع ناگهانی نوتروپنی را می‌توان در بیمارانی که دچار عفونت باکتریایی هستند مشاهده کرد و به نظر می‌رسد یک علامت پروگنوستیک ضعیف است. نوتروپنی چشمگیر مداوم نیازمند بررسی هماتولوژیست است، به‌ویژه در بیمارانی که دچار سایتوپنی در سایر رده‌ها هستند. نوتروپنی خفیف مزمن که در ارتباط با عفونت نیست غالباً به‌عنوان نوتروپنی آیدیوپاتیک خوش‌خیم در نظر گرفته می‌شود و در نهایت، بیمارانی با نژاد آفریقایی-کارائیبی عموماً نوتروپنی خفیف پایین‌تر از مقدار نرمال سفیدپوستان را نشان می‌دهند این نوتروپنی نژادی باید تشخیص داده شود تا از انجام بررسی‌های غیرضروری اجتناب شود.

ائوزینوفیلی در شرایط بالینی مختلف معمولاً شیوع بسیار کمتری دارد اما جستجو در مورد علت آن مفید است. ائوزینوفیلی متوسط در بیماران مبتلا به آسم، تب یونجه و اگزما شایع است اما به‌ندرت از 10×10⁹/L تجاوز می‌کند. برخی از دلایل معمول ائوزینوفیلی در جدول ۴ فهرست شده‌اند.

کیس‌های اندکی بدون توضیح و دلیل خاصی باقی می‌مانند و در گذشته به‌عنوان سندرم هایپرائوزینوفیلی شناخته می‌شدند اما این بیماران در حال حاضر به‌طور افزاینده‌ای نادر هستند و تشخیص مولکولی قادر به تشخیص بسیاری از این افراد به‌عنوان لوسمی ائوزینوفیلی کلونال است.

جدول 4- علل ائوزینوفیلی

لنفوسیتوز معمولاً در نتیجه عفونت ویروسی اغلب به همراه نوتروپنی مزمن خود‌محدودشونده که در بالا به آن اشاره شد، رخ می‌دهد. لنفوسیتوز استرسی، یک پدیده نسبتاً شایع در بیماران بستری است و با بیماری‌هایی با شروع حاد مانند انفارکتوس میوکارد، ترومای عمده و بحران صرعی، به‌صورت ناگهانی آغاز می‌شود. لنفوسیتوز به‌صورت ناگهانی آغاز می‌شود و طی چند روز فروکش می‌کند. لنفوسیتوز خفیف پس از اسپلنکتومی نیز دیده می‌شود و می‌تواند در نتیجه سیگار کشیدن نیز رخ دهد. لنفوسیتوز چشمگیر پایدار (شمارش لنفوسیتی بیشتر از 6×10⁹/L) نیازمند بررسی توسط هماتولوژیست و کنار گذاشتن بیماری لنفوپرولیفراتیو مزمن است.

لنفوپنی از عوارض شایع درمان با استروئیدها و دیگر عوامل سرکوب‌کننده ایمنی مانند آزاتیوپرین است. لنفوپنی در عفونت HIV پیشرفته دیده می‌شود و می‌تواند یک ویژگی بارز در بیماران مبتلا به لنفوم هوچکین باشد و با آرتریت روماتوئید، لوپوس سیستمیک و سارکوئیدوز همراه باشد. لنفوپنی خفیف یک یافته نسبتاً شایع در FBC روتین است و در غیاب دیگر علائم اختصاصی، نیازمند بررسی‌های جدی نیست. بنا به تجربه من، بررسی لنفوپنی خفیف تنها، به‌ندرت سودمند و ضروری است.

مونوسیتوز می‌تواند یک ویژگی در عفونت مزمن توبرکلوز و سیفلیس و بخشی از واکنش التهابی در بیماری کرون و کولیت اولسراتیو و به‌عنوان پاسخی به برخی کارسینوم‌ها باشد. مونوسیتوز پایدار بدون توضیح، به‌ویژه اگر با آنمی یا ترومبوسایتوپنی همراه باشد، ممکن است ویژگی اختلالات میلودیسپلاستیک و میلوپرولیفراتیو باشد؛ از این رو در این موارد، استفاده از نظرات یک هماتولوژیست سودمند است.

پلاکت‌ها

ترومبوسیتوز به‌طور شایع به‌عنوان یک پدیده واکنشی در بیماران با عفونت مزمن فعال، التهاب و بدخیمی مشاهده می‌شود. هرچقدر که طول مدت این بیماری‌ها افزایش پیدا کند، احتمال آنکه ترومبوسیتوز آشکار شود، بیشتر خواهد شد. این بیماران اغلب در دیگر مارکر‌های التهابی نیز افزایش نشان می‌دهند و در لام خون پلاکت‌های کوچک نسبتاً یکدست با تنوع اندک در اندازه دیده می‌شود. خونریزی مزمن و آنمی فقر آهن مکرراً با ترومبوسیتوز همراه هستند و هنگامی که منشأ خونریزی از بین برود و فقر آهن تصحیح شود، ترومبوسیتوز نیز برطرف خواهد شد. ترومبوسیتوز واکنشی و ترومبوسیتوز به‌عنوان یک ویژگی در برخی اختلالات میلوپرولیفراتیو، اغلب همراه با هموگلوبین یا شمارش پلاکتی غیرطبیعی نیز دیده می‌شود. این موارد، افزایش در مارکرهای التهابی را نشان نمی‌دهند و در لام خونی عموماً پلاکت‌های بزرگ با تنوع اندازه دیده می‌شود. همان‌طور که در بالا اشاره شد، بررسی جهش JAK2 می‌تواند در تشخیص بسیار سودمند باشد. این بیماران با خطر افزایش‌یافته برای رخدادهای انسداد عروقی روبرو هستند و بنابراین شناسایی و تشخیص بسیار حائز اهمیت است.

ترومبوسایتوپنی در هزاران سناریوی بالینی مختلف دیده می‌شود اما بسیار مهم است که اثبات شود ترومبوسایتوپنی حقیقی است و توسط لام خونی نیز تأیید شود. ترومبوسایتوپنی کاذب می‌تواند به دلیل تجمع پلاکتی در in vitro در نمونه‌های دارای ضد انعقاد اتیلن‌ دی‌ آمین تترا استیک اسید رخ دهد. این یک پدیده ایدوسنکراتیک است که در برخی بیماران دیده می‌شود و مرتبط با بیماری نیست. دو گروه اصلی از بیماری‌ها موجب ترومبوسایتوپنی واقعی می‌شوند؛ گروه اول بیماری‌هایی هستند که با افزایش مصرف پلاکت همراه هستند و گروه دوم آنهایی که باعث نارسایی مغز استخوان در نتیجه بیماری‌های هماتولوژیکی اولیه، ارتشاح مغز استخوان، یا فیبروز می‌شوند. دلایل ترومبوسایتوپنی مصرفی در جدول ۵ خلاصه شده است و بیش از یک مکانیسم می‌تواند در هر بیمار فعال باشد؛ به همین دلیل بررسی‌های متوالی با در نظر گرفتن سابقه بالینی بیمار، ضروری است.

جدول 5 – دلایل ترمبوسیتوپنی مصرفی

خلاصه

FBC مجموعه‌ای ارزشمند از اطلاعات مهم را فراهم می‌آورد که می‌تواند به پزشک در تشخیص و مدیریت بیمار کمک کند. نه‌تنها ارزیابی مقادیر آزمایشگاهی فعلی بسیار ضروری است، بلکه باید در گذر زمان روندهای بالقوه‌ای را در ارتباط با تشخیص‌های شناخته‌شده، مداخلات جراحی و درمان دارویی بنیان نهاد. دلیل بسیاری از موارد غیرطبیعی آشکار خواهد شد اما هر یافته بدون توضیحی نیاز به توضیح دارد. این امر نه‌تنها در دستیابی به یک تشخیص سریع در بسیاری از بیماران کمک خواهد کرد، بلکه آگاهی از دلایل معمول برای هر مورد غیرطبیعی می‌تواند از بررسی‌های غیرضروری در دیگر بیماران جلوگیری کند.

موارد مهم

• موارد غیرطبیعی در شمارش کامل خونی می‌تواند در تمام زمینه‌های پزشکی مفید و آگاهی‌بخش باشد.
• آنمی یک یافته شایع در بیماران است: ارزیابی دلیل آنمی در مدیریت هر بیمار ضروری است.
• شناسایی تغییرات واکنشی معمول در شمارش کامل خون در بیمارانی که بیماری‌های سیستمیک حاد دارند، بسیار مهم است.
• برخی پدیده‌های واکنشی مانند ائوزینوفیلی ممکن است به بررسی‌های مستقیم برای دستیابی به یک تشخیص معین، کمک‌کننده باشد.
• موارد غیرطبیعی پایدار در شمارش کامل خون که بدون توضیح باقی بماند باید توسط یک هماتولوژیست بررسی شود.

سؤالات خودارزیابی

۱. کدامیک از گزینه‌های زیر با ترومبوسایتوپنی همراهی ندارد؟

الف) انتقال خون حجیم

ب) سندرم اورمیک همولیتیک

ج) سندرم آنتی فسفولیپید ثانویه

د) ترومبوسایتمی اساسی

ه) افزایش فشارخون پورتال

۲. در بیماری که در نتیجه عفونت باکتریایی سخت دچار کلاپس شده، است کدام یک از گزینه‌های زیر دیده نمی‌شود؟

الف) لنفوسیتوز

ب) نوتروفیلی

ج) نوتروپنی

د) ترومبوسایتوپنی

ه) ائوزینوفیلی

۳. بیمار مرد ۶۵ ساله با سابقه شش هفته آنورکسی، از دست دادن وزن و بی‌حالی مراجعه کرده است. مشخص شد که تب با درجه پایین نیز دارد. معاینه فیزیکی، یافته خاصی دربر نداشت. شمارش کامل خونی موارد زیر را نشان داد:

HB 90 g/L ,MCV 72 fl ,WBC 9×10⁹/L ,Plt 600×10⁹/L. فریتین ســــــــــــرم 120 ng/ml و ESR 50 mm/hr بود. گاماگلوبین‌ها کاملاً افزایش یافته بودند. عکس‌برداری از قفسه سینه نرمال بود.

کدامیک از گزینه‌های زیر یک برنامه مناسب برای مدیریت بیمار است؟

الف) انجام آندوسکوپی و کولونوسکوپی و سپس تجویز مکمل آهن

ب) درخواست بررسی میلوما و بررسی اسکلتی

ج) گرفتن نمونه ادرار، خون و بزاق برای کشت و سپس آغاز آنتی‌بیوتیک درمانی تجربی

د) درخواست بیوپسی مغز استخوان برای بررسی مورفولوژی و کشت

ه) بررسی برای التهاب سیستمیک/ اختلال بافت همبند یا نئوپلاسم پنهان

۴. یک آتش‌نشان ۴۵ ساله با بی‌حسی پیشرونده در پا و عدم تعادل هنگام راه رفتن مراجعه کرده است. مشخص شد که بیمار به یرقان خفیف نیز مبتلا است. شمارش کامل خونی وی موارد زیر را نشان داد:

Hb 110 g/L ,MCV 131 fl ,WBC 4×10⁹/L ,Plt 120×10⁹/L. LDH سرم 800 U/ml بود.

کدامیک از گزینه‌های زیر مناسب‌ترین راهکار به‌عنوان خط اول مدیریت بیمار است؟

الف) تصویربرداری از کبد و درخت صفراوی

ب) انجام EMG سرپایی و مشورت با نورولوژیست

ج) ارزیابی ویتامین B12 سرم و شروع درمان با تزریق عضلانی B12

د) درخواست نظر هماتولوژیست

ه) انجام تصویربرداری MRI از مغز و طناب نخاعی

5. مرد ۲۵ ساله با سابقه آسم از دوران کودکی و شش هفته تب و تعریق شبانه مراجعه کرده است. در معاینه فیزیکی مورد خاصی مشاهده نشد. شمارش کامل خونی به این شرح بود:

Hb 120g/L ,MCV 91 fl ,WBC 11×10⁹/L، نوتروفیل 5×10⁹/L، لنفوسیت 0.6×10⁹/L، ائوزینوفیل 4×10⁹/L و پلاکت 450×10⁹/L

کدامیک از گزینه‌های زیر به‌عنوان اولین بررسی بر سایرین مقدم است؟

الف) تصویربرداری X-Ray از قفسه سینه

ب) کشت خون، ادرار و بزاق و بررسی‌ برای TB

ج) سرولوژی و بررسی لام خونی برای کرم‌‌ها

د) سرولوژی ‌HIV

ه) آسپیرومتری با بازگشت‌پذیری

منبع:

Interpretation of the full blood count in systemic disease – a guide for the physician 

 M Leach

Consultant Haematologist and Honorary Senior Lecturer, Gartnavel Hospital, Glasgow, UK

J R Coll Physicians Edinb 2014; 44:36–41

[1] عبارت complete blood count (CBC) در بیشتر کشورها متداول‌تر است

مروری بر آنمی پرنیشیوز

تشخیص آزمایشگاهی کم‌خونی‌ها بر اساس MCV و RPI

کم‌خونی و انگل‌ها (1)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید