سندرم دوئن
Duane syndrome
شاهین اسعدی (دانشجوی ژنتیک مولکولی)
مهسا جمالی (کارشناس ارشد ژنتیک)
نگارنده مسئول: شاهین اسعدی (Molecular Geneticist)
کلیات
سندرم دوئن، یک اختلال نادر مادرزادی و ژنتیکی است که باعث انحراف چشم و ناتوانی در حرکت چشم به سمت افقی (گوشه‌ها) جهت دیدن اطراف می‌شود. علاوه بر این، زمانی که چشم فرد مبتلا به سندرم دوئن به سمت داخل حرکت می‌کند، کره چشم به سمت بینی (دماغ) جمع می‌شود و درنتیجه شقاق پلکی باریک می‌شود و فرد مبتلا نمی‌تواند چشم را به‌طور کامل باز کند.
شکل 1: تصویر کودک مبتلا ، به حالت کره چشم چپ که به سمت داخل و بینی حرکت کرده و باعث باریک شدن شقاق پلکی شده است، دقت کنید
در برخی موارد نیز، در افراد مبتلا به این سندرم زمانی که چشم تلاش می‌کند به درون نگاه کند، کره چشم به سمت بالا یا رو به پائین حرکت می‌کند. این بیماری تحت عنوان انحراف چشم یا استرابیسم که در آن حرکات چشم‌ها با جهت نگاه متفاوت است، نیز شناخته می‌شود. نام‌های دیگر این بیماری عبارتند از: سندرم انقباض چشم، سندرم انقباض دوئن، سندرم انقباض، سندرم انقباض مادرزادی و سندرم استیلینگ دوئن- ترک.
شکل 2: تصویر کودک مبتلا ، به حالت کره چشم راست که به سمت بالا حرکت کرده و باعث باریک شدن شقاق پلکی شده است، دقت کنید
علائم و نشانه‌ها
این سندرم به سه نوع طبقه‌بندی می‌شود: سندرم دوئن نوع 1، سندرم دوئن نوع 2 و سندرم دوئن نوع 3
نوع 1: در این نوع از سندرم توانایی حرکت چشم به سمت گوش‌ها محدود می‌شود؛ اما توانایی حرکت چشم به سمت داخل (بینی) طبیعی است. در این حالت، شقاق پلکی باریک شده و چشم کم باز می‌شود و کره چشم انقباض پیدا کرده و به‌منظور نگاه کردن به گوشه‌ها در جهت افقی، حالت معکوس به سمت داخل (بینی) می‌گیرد.
نوع 2: در این نوع از سندرم توانایی حرکت چشم به سمت داخل (بینی) محدود می‌شود، درحالی‌که توانایی حرکت چشم به سمت بیرون یا گوش، طبیعی و یا فقط کمی محدود است. در این حالت، شقاق پلکی باریک شده و چشم کم باز می‌شود و کره چشم انقباض پیدا کرده و به‌منظور نگاه کردن به داخل به سمت بینی حالت افتادگی پیدا می‌کند.
نوع 3: در این نوع از سندرم توانایی حرکت هر دو چشم به سمت داخل (بینی) و به سمت بیرون (گوش‌ها) محدود می‌شود؛ بنابراین شقاق پلکی باریک شده و کره چشم انقباض پیدا می‌کند و چشم برای نگاه به سمت داخل (بینی) تلاش می‌کند.
هرکدام از این سه نوع سندرم با سه زیرگروه A،B،C تعیین می‌شوند. در زیرگروه A، چشم مبتلا به سندرم دوئن به سمت داخل (بینی) افتادگی پیدا می‌کند. در زیرگروه B، چشم مبتلا به سندرم دوئن به سمت بیرون (گوش‌ها) افتادگی پیدا می‌کند و در زیرگروه C، چشم مبتلا به سندرم دوئن در موقعیتی که چشم، مستقیم رو به جلو نگاه می‌کند، تغییر می‌کند.
شکل 3: تصاویر مبتلایان به انواع سندرم دوئن، به حالت کره چشم‌ها دقت کنید
تظاهرات بالینی نشان می‌دهد که شایع‌ترین سندرم دوئن، نوع 1 آن است که 78% از موارد سندرم دوئن را ایجاد می‌کند و سندرم نوع 3، 15% از موارد و سندرم نوع 2 ، 7% از موارد را ایجاد می‌کند. شایان ذکر است که درگیری هر دو چشم مبتلا به سندرم دوئن در انواع این سندرم، کمتر از درگیری یک چشم تنها به این سندرم می‌باشد. حدود 80 تا 90 درصد از موارد سندرم ، تنها یک چشم را درگیر می‌کند. از موارد تک‌چشمی درگیر ، چشم چپ بیشتر از چشم راست دچار این اختلال می‌شود و متوسط اختلال چشم چپ به سندرم دوئن، 72 درصد می‌باشد. تنبلی چشم و کاهش بینایی در یک چشم به دلیل عدم دید دوچشمی، در حدود 10 درصد از موارد سندرم دوئن رخ می‌دهد.
شکل 4: نمای شماتیک از ساختار دسته‌بندی انواع این سندرم در چشم انسان با میزان شیوع برحسب درصد
سندرم دوئن که حدود 70 درصد معمولاً به‌صورت تک یافته بالینی آشکار می‌شود، ممکن است با ناهنجاری‌های دیگر نیز همراه باشد. ناهنجاری‌های عمده مرتبط با سندرم دوئن را می‌توان به 5 دسته گروه‌بندی کرد: اسکلتی، گوش، چشم، عصبی و کلیه‌ها یا مجرای ادراری.
علت‌شناسی
اکثر موارد سندرم دوئن، در اصل پراکنده هستند و تنها حدود 10 درصد از مبتلایان نیز الگوی توارثی خانوادگی را نشان داده‌اند. سندرم دوئن از الگوی توارثی اتوزومال غالب (رایج‌ترین) و الگوی توارثی اتوزومال مغلوب پیروی می‌کند. در الگوی توارثی اتوزومال غالب، ژن CHN1 شایع‌ترین موارد سندرم دوئن خانوادگی را ایجاد می‌کند. سندرم دوئن ابتدا، یک اختلال مادرزادی جمجمه است که عوامل ژنتیکی و احتمالاً محیط زیست در ایجاد آن، ایفای نقش می‌کند. در سندرم دوئن، توسعه غیرطبیعی عصب VI (عصب ابدوسنس) از شواهد نوروپاتولوژیکال و نورورادیولوژیکال و آسیب فیزیولوژی عصبی است.
شواهد نوروپاتولوژیکال از کالبدشکافی افراد مبتلا به سندرم دوئن، به دست می‌آید. این کالبدشکافی نشان‌دهنده عصب غیرطبیعی عضلات رکتوس جانبی (عضلاتی که باعث حرکت چشم به سمت بیرون یا سمت گوش می‌شود) و یا فقدان عصب ابدوسنس (عصب ششم جمجمه) که به‌طور معمول عضله رکتوس جانبی را تأمین می‌کند، است. در محل عصب ابدوسنس یک شاخه عصب از اعصاب حرکتی وجود دارد (عصب سوم جمجمه) که سایر عضلات چشم را تأمین می‌کند. مطالعات اخیر از شواهد نورورادیولوژیکال سندرم دوئن، با استفاده از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) نشان‌دهنده فقدان عصب ابدوسنس (عصب VI جمجمه) در سندرم دوئن می‌باشد.
شکل 5: نمای شماتیک از جایگاه ژن CHN1 که در بازوی بلند کروموزوم شماره 2 به‌صورت 2q31.1 مستقر است
شواهد فیزیولوژیکی عصبی برای دخالت عصبی در سندرم دوئن از مطالعات الکترومیوگرافیک (EMG) به دست می‌آید که نشان می‌دهد عضلات Recti (عضلات حرکتی چشم) میانی و جانبی افراد مبتلا به سندرم دوئن، به‌طور الکتریکی فعال هستند. زمانی که افراد مبتلا به سندرم دوئن، برای حرکات چشمان خود به سمت داخل تلاش می‌کنند، عضلات چشم نیز هم‌زمان منقبض می‌شوند و درنتیجه کره چشم به سمت داخل انقباض پیدا می‌کند و چشم در حالت باز، باریک می‌شود.
مطالعات پیوستگی ژنتیکی از دو نوع شایع سندرم دوئن نوع 1 و نوع 3 که از الگوی توارثی اتوزومال غالب تبعیت می‌کنند، نشان می‌دهد جهش در ژن CHN1 که در بازوی بلند کروموزوم شماره 2 به‌صورت 2q31.1 مستقر است، باعث ایجاد سندرم دوئن نوع 1 و نوع 3 می‌شود، همچنین در یک مورد دیگر از سندرم دوئن تحت عنوان سندرم دوئن اشعه شعاعی، جهش ژنتیکی به‌صورت کوتاه شدگی یا حذف‌شدگی در ژن SALL4 که در بازوی بلند کروموزوم شماره 20 به‌صورت 20q13.2 مستقر است، گزارش شده است.
شکل 6: نمای شماتیک از جایگاه ژن SALL4 که در بازوی بلند کروموزوم شماره 20 به‌صورت 20q13.2 مستقر است
علاوه بر این، سندرم دوئن می‌تواند با الگوی توارثی اتوزومال مغلوب، اختلالات پیچیده دیگری مانند ناشنوایی، ضعف عضلات صورت، ناهنجاری‌های عروقی و مشکلات یادگیری را به علت جهش در ژن هوموزیگوس HOXA1 ایجاد کند. ژن HOXA1 در بازوی کوتاه کروموزوم شماره 7 به‌صورت 7p15.2 مستقر است.
.
شکل 7: نمای شماتیک از جایگاه ژن HOXA1 که در بازوی کوتاه کروموزوم شماره 7 به‌صورت 7p15.2 مستقر است
بااین‌حال، نتایج سیتوژنتیک (مطالعات کروموزومی) افراد با سندرم دوئن، ناهنجاری‌های دیگر کروموزومی از قبیل حذف مواد کروموزومی از کروموزوم‌های 1،4،5،8 و حضور یک مارکر کروموزوم اضافی از کروموزوم 22 را نشان داده است. مضاعف شدگی کروموزومی نیز در سندرم دوئن گزارش گردیده است.
شکل 8: نمای شماتیک از مکانیسم عمل اثرگذاری ژن جهش‌یافته CHN1 در سندرم دوئن
با توجه به شواهد که نتایج سندرم دوئن با فقدان عصب ابدوسنس (عصب ششم جمجمه) و سایر ناهنجاری‌ها، همراه است، تصور بر این است که این سندرم از یک اختلال در رشد و نمو جنین توسط هر عامل ژنتیکی و یا عامل محیطی در زمانی‌که اعصاب جمجمه و عضلات چشمی در حال توسعه (بین هفته سوم وششم بارداری) هستند، ایجاد می‌شود.
شکل 9: نمای شماتیک از ساختار مکانیسم عمل ژن جهش‌یافته SALL4 در اثرگذاری این سندرم
فراوانی
در گروه‌های قومی مختلف دیده می‌شود. فرکانس سندرم در جمعیت عمومی از افراد با اختلالات حرکتی چشم (استرابیسم) حدود 1 تا 5 درصد است. اکثر افراد مبتلا به این سندرم در سن 10 سالگی تشخیص داده می‌شوند. نسبت زنان مبتلا در برابر مردان، تقریباً 60 به 40 است، بنابراین زنان معمولاً بیشتر از مردان دچار این سندرم می‌شوند.
تشخیص
هنگامی که سندرم دوئن در فردی مشکوک است، بایستی معاینه چشمی کامل برای شناسایی ناهنجاری‌های دیگر چشمی انجام گیرد. اندازه‌گیری دور چشم، محدوده حرکت چشم، ارزیابی انقباض کره چشم، اندازه شقاق پلکی یا باریکه چشم باز، ارزیابی افتادگی مردمک چشم به بالا و ارزیابی افتادگی مردمک چشم به پائین و نیز اندازه‌گیری حدت بینایی برای تشخیص بالینی الزامی می‌باشد. قاطع‌ترین تست برای تشخیص به‌صورت ژنتیکی، آزمایش ژنتیک مولکولی برای ژن‌های CHN1، HOXA1 و SALL4 می‌باشد.
مسیرهای درمانی
درمان استاندارد چشم در این سندرم ممکن است شامل درمان آمبلوپی چشم (تنبلی چشم یا آمبلوپی که در حدود ۳٪ از افراد دیده می‌شود، زمانی رخ می‌دهد که چشم در دوره کودکی دید طبیعی نداشته باشد) توسط عمل جراحی باشد. هدف از عمل جراحی چشم، حذف یا کاهش انحراف قابل‌توجهی از چشم، کاهش انقباض کره چشم و کاهش افتادگی مردمک چشم به سمت بالا و پائین می‌باشد؛ اما برای بهبود حرکات غیرارادی مردمک چشم هیچگونه عمل جراحی مؤثر نخواهد بود. درمان یا انتخاب مسیر درمانی جهت بهبود وضعیت مبتلایان سندرم دوئن، به‌صورت فردی و بر طبق شرایط فیزیولوژیک مبتلایان انجام می‌گیرد.
تاریخچه
این سندرم اولین بار در سال 1887 توسط چشم پزشکی به نام دکتر ژاکوب استیلینگ توصیف شد و 9 سال بعد یعنی در سال 1896 توسط متخصص چشم دیگری به نام دکتر سایمون ترک با ویژگی‌های اضافه‌تر از گزارش دکتر ژاکوب استیلینگ توصیف گردید؛ اما توصیف کامل‌تر این سندرم در سال 1905 توسط دکتر الکساندر دوئن گزارش گردید که از آن به بعد، این اختلال به نام سندرم دوئن مطرح شد.
شکل 10: تصاویر دکتر الکساندر دوئن (عکس راست) و دکتر ژاکوب استیلینگ (عکس چپ)، کاشفان سندرم
منابع:
اسعدی شاهین، جمالی مهسا، باقری رعنا، ساده‌دل سمانه، توحیدی راد مانوش، کتاب پاتولوژی در ژنتیک پزشکی جلد اول (A-L)، صفحات 385-377، انتشارات کتب دانشگاهی عمیدی، بهار 1396.
https://aapos.org/glossary/duane-syndrome
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام