راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی4

سازمان جهانی سلامت (WHO)

 

راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی

 

علی اصغر صفری فرد، کارشناس ارشد خون شناسی و بانک خون

safarifardas@Gmail.com

 

 

فصل چهارم: گزارش نتایج

عمومی

تمام گزارش‌ها باید توسط فرد صاحب صلاحیت از کارکنان آزمایشگاه، اعتبار سنجی (validated) شود. در هنگامی که یکی از آزمایش‌ها بر روی نمونه هنوز انجام نشده است، ممکن است از نتایجی که آماده شده است گزارش موقتی تهیه گردد. در این گزارش باید به طور واضح ذکر گردد که گزارش تکمیل شده و نهایی متعاقباً ارسال خواهد شد.

در پایان یک روزکاری، یا بهتر است در پایان یک صبح‌کاری و یک عصرکاری، منشی یا دستیار آزمایشگاه، بسته‌هاي  گزارش را برای تحویل به بخش‌های مختلف یا درمانگاه‌ها جدا سازی نماید، مگر اینکه این کار توسط سیستم اطلاع رسانی مرکزی (control messenger service) انجام شود. مسئول آزمایشگاه باید با بخش پذیرش بالینی در ارتباط باشد تا مطمئن گردد که نمونه بدون درنگ به آزمایشگاه تحویل داده شده و تأخیری مابین توزیع گزارش‌ها از آزمایشگاه تا رسیدن به مقاصد خود وجود ندارد.

در فواصل منظم، مسئول آزمایشگاه باید با مسئول بخش پذیرش بالینی ملاقات داشته باشد تا چک کند که سیستم به خوبی کار می‌کند. هر گونه تأخیری که رخ داده است باید مورد بررسی و جستجو قرار گرفته و اقدامات مؤثر برای پیشگیری از وقوع این مشکلات در آینده برنامه ریزی شود.

گزارش نتایج اورژانسی

گزارش‌های اورژانسی شامل آزمایش‌های هموگلوبین، شمارش گلبول‌های سفید، شمارش پلاکت‌ها، غربالگری انعقادی و آزمایش سازگاری گروه‌های خونی (کراس مچ) می‌باشد.

توجه ویژه به تمام درخواست‌ها از بخش‌های اورژانس و حوادث، بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و بخش نوزادان باید اعمال گردد.

درخواست‌های اورژانسی همچنین شامل خدمات بعد از ساعات کار عادی آزمایشگاه و تمام موارد درخواستی که قبل از ارسال نمونه به آزمایشگاه با تماس تلفنی اطلاع داده می‌شود، می‌گردد.

نمونه‌های اورژانسی به محض اینکه به آزمایشگاه می‌رسند، باید با برچسب برجسته و مشخص کننده متمایز شوند. تمام نمونه‌های اورژانسی باید در دفتر ثبت وارد شده و مراحل تحویل‌ گیری را بگذرانند. به محض اینکه صحه گذاري فنی نتایج توسط تکنسین یا کارشناس مجرب صورت گرفت بیدرنگ باید با پزشک درخواست کننده تماس برقرار کرد. اگر هویت پزشک درخواست کننده آزمایش از روی فرم درخواست مشخص نیست، هویت او باید از طریق بخش پرسیده شود. اگر این امر هم ممکن نشد، نتایج اورژانسی باید از طرف تلفن به بخش یا پرستار ارشد موظف حاضر در آن روز اطلاع داده شود.

نتایج غیرطبیعی درخواست‌هایی که به طور اتوماتیک به عنوان اورژانس تقسیم‌بندی می‌شوند، باید از طریق تماس تلفنی مستقیم به پرستار ارشد در بخش مربوطه اطلاع داده شود.

نتایج گروه خونی نباید از طریق تلفن گزارش گردد.

هنگامی که نتایج به طور شفاهی اطلاع داده می‌شود، در همه موارد فرم درخواست باید امضاء شود تا نشان دهد که چه وقت و به چه کسی و توسط چه شخصی نتایج اطلاع داده شده است. باید گزارش کتبی متعاقباً ارسال گردد.

 

 

 

فصل پنجم: نگهداری نمونه و اطلاعات

گزارش‌ها

• در‌خواست‌های آزمایش

فرم‌های در‌خواست برای سه ماه باید نگهداری شوند.

• گزارش‌های نتایج

کپی از گزارش‌ها باید برای سه ماه نگهداری شوند.

• کتاب‌های نتایج کار

برای حداقل پنج سال نگهداری شوند.

اگر سیستم کامپیوتری مورد استفاده قرار می‌گیرد، نتایج در پایگاه داده دستگاه (analyzer database) ذخیره شده یا در داخل کامپیوتر تا سه ماه نگهداری، سپس بر روی دیسک منتقل و برای حداقل پنج سال نگهداری می‌شود.

• نتایج گروه ‌بندی و انتقال خون

حداقل برای ده سال نگهداری می‌گردد.

نمونه‌ها

• نمونه‌های خونی حاوی EDTA

برای هفت روز در 4 درجه سانتیگراد، اما فقط برای هموگلوبین پس از 24 ساعت مناسب است.

• نمونه‌های خون سیتراته

برای سه هفته در 4 درجه سانتیگراد نگهداری می‌شود.

• گستره‌های خونی

نگهداری برای پنج سال

• پلاسما برای آزمایش‌های انعقادی

از آنجا که آزمایش‌های انعقادی باید در عرض چند ساعت انجام شوند، نمونه‌ها در پایان روز کاری نگهداری نمی‌شوند. اگر نمونه‌ها برای اهداف خاصی (مانند تکرار آزمایش‌های غیرطبیعی) مورد نیاز هستند، پلاسما برای چند روز در منهای 20 درجه سانتیگراد قابل نگهداری است. در صورتی كه فریزر با دمای بسیار پایین (منهای 40 درجه سانتیگراد) در دسترس باشد، پلاسما برای 2 تا 3 ماه قابل نگهداری است.

• سرم یا پلاسما برای سرولوژی گروه‌های خونی

برای یک تا دو هفته در 4 درجه سانتیگراد تا تکمیل آزمایش‌های آنتی‌بادی یا انتقال خون نگهداری می‌شود. نمونه‌ها ممکن است در منهای 20 درجه سانتیگراد برای سه ماه یا بیشتر در مواردی که این نمونه‌ها برای کراس‌مچ‌هاي بعدی مورد نیاز هستند، نگهداری شوند.

 

فصل ششم: شمارش خونی توسط شمارنده‌های الکترونیک

 

بیشـتر شـمارنـده‌های خون شـــــــــناسی مــــــورد اســــتفاده، بر اسـاس اصول امپدانس روزنه (The aperture impedance) کار می‌کنند. سلول‌های خونی که از لحاظ الکتریکی غیر هادی هستند، در یک محلول بافر الکترونیکی غوطه‌ور می‌شوند و از یک سوراخ می‌گذرند. در دو طرف این سوراخ، دو الکترود وجود دارد. قطع جریان الکترونیکی توسط سلول‌های عبوری غیر هادی، سبب تولید شارژ الکتریکی شده و پک پالس ایجاد می‌گردد. شدت هر پالس متناسب با حجم سلول و تعداد سلول‌ها متناسب با تعداد نهایی پالس‌ها در حجم خون مورد ارزیابی است.

بیشتر شمارنده‌هاي الکترونیکی دارای پیچیدگی‌های مختلفی هستند. در مدل‌های اولیه استفاده کننده از دستگاه اپراتور شخصاً، شمارنده‌ها را کالیبره و تنظیم مناسب برای افتراق سلول‌های قرمز از گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها را اعمال می‌کرد. بیشتر آنالیزورهای مدرن امروزی، ارزیابی هموگلوبین، حجم سلول‌های فشرده (هماتوکریت) و اندکس‌های خونی (MCHC, MCH, MCV) را انجام می‌دهند. این شمارنده‌ها از قبل تنظیم شده هستند، با این وجود ضروری است که صحت و درستی عملکرد دستگاه چک شود و اگر نیاز باشد با استفاده از کالیبراتورهای شمارش خونی تنظیم گردند.

کالیبراتورها

کالیبراتورها معمولاً توسط شرکت تولید کننده دستگاه ارائه می‌شوند و دارای مقادیر ذکر شده برای پارامترهای مختلف شمارش خونی هستند. در ضمن هر آزمایشگاه خود می‌تواند نمونه‌های مناسب خونی را مطابق با دستورالعمل مندرج در سند LAB/97.2 سازمان جهانی سلامت، تهیه کند. شمارش گلبول‌های قرمز و شمارش گلبول‌های سفید باید با شمارش خونی رقیق شده بطور دستی با استفاده از “هماتوسیتومتر” تأئید گردد. برای این کار باید تعداد کافی از سلول‌ها توسط هماتوسیتومتر شمارش شده تا خطای توزیع تا 2% کاهش یابد. این یک کار سخت است که به مهارت و حوصله بالای تکنسین نیاز دارد و باید توسط یک تکنسین مجرب انجام شود. غلظت هموگلوبین توسط روش رفرانس ICSH و حجم سلول‌های فشرده (هماتوکریت) توسط روش‌های استاندارد شده بدست می‌آید.

چک کالیبراسیون هنگامی که آنالیزور برای اولین بار شروع به کار می‌کند ضروری است، همچنین این امر ممکن است در مواردی که تست‌های کنترل کیفی روزانه انحراف نشان داد نیاز باشد (از دست دادن ناگهانی کنترل، نشان دهنده بد کار کردن دستگاه است و کالیبراسیون مجدد تا هنگامی که علت اصلی مشخص نشده باشد، مناسب نیست). همچنین کالیبراسیون هنگامی که یک قطعه دستگاه تعویض شده و نیز به عنوان کار روتین سالیانه یک بار یا دو سال یک بار، ضروری است.

کنترل‌ها

فرآورده‌های خونی پایدار به صورت تجارتی در دسترس هستند و یا توسط آزمایشگاه مطابق با روش توصیه شده سازمان جهانی سلامت (LAB/97.2 و LAB/98.4) قابل تهیه می‌باشند. تولید این فرآورده‌ها راحت‌تر از کالیبراتورها است، زیرا اینها فقط برای چک دقت و تکرار پذیری شمارنده بکار می‌روند و صحت مقادیر  مهم نیست. به هر حال فرآورده‌های پایدار برای حداقل سه ماه قابل مصرف می‌باشند.

روش‌های کاری

روش کاری برای هر دستگاه خاص بستگی به دستورالعمل‌های شرکت تولید کننده آن دستگاه دارد و این روش‌ها باید در الزامات SOP آزمایشگاه گنجانده شود. موارد زیر باید لحاظ گردند.

شروع

• سطوح معرف/ رقیق کننده و تاريخ انقضاء آن را چک کنید.
• همه دوشاخه‌ها و کابل‌ها را چک کنید تا ارتباط و جریان الکتریکی برقرار و پایدار باشد.
• بطری فاضلاب را از لحاظ خالی بودن چک کنید و ببینید سیستم مکش به خوبی کار می‌کند.
• اگر نتایج به صورت خودکار پرینت می‌شود، چک کنید که پرینتر دارای کاغذ و ذخیره کافی جوهر است.
• سیستم برق دستگاه را مطابق با دستورالعمل شرکت سازنده، روشن کنید.
• تاریخ و شماره آزمایش را تنظیم نمایید.
• میزان درجه فشار (gauge pressure) و مکش خلأ (Vacuum) دستگاه را چک کنید.

در هنگام شروع کار، برای چک شمارش زمینه، به دستگاه تنها محلول رقیق کننده بدهید (بررسی امواج مزاحم الکترونیک و ذرات معلق در محلول رقیق کننده). گزارش دستگاه باید در محدوده‌های مشخص شده توسط شرکت سازنده باشد. به طور معمول این محدوده‌ها ]چنين است.

RBC: <0.03 x 10¹²/l

WBC: <0.04 x 10⁹ / l

Haemoglobin: <0.2g/dl

Platelets: <5 x 10⁹ /l

• با استفاده از یک نمونه خونی تازه و مطابق با دستورالعمل‌ها دستگاه را راه بیاندازید.
• یک شمارش را با فرآورده‌های کنترل رایج انجام دهید. چک کنيد که نتایج در محدوده‌های کنترل هستند.
• شمارنده حالا برای انجام آزمایش بر روی نمونه‌ها آماده است.

روند کاری آزمایش

قبل از رقیق کردن، همه نمونه‌ها باید به طور دستی با سر و ته کردن بیست بار، یا حداقل 3 تا 5 دقیقه با دستگاه میکسر مکانیکی مخلوط گردند. شمارش نمونه خونی رقیق شده را فوراً انجام دهید. اگر این امر ممکن نشد مطمئن شوید که نمونه قبل از شمارش به خوبی مخلوط شده‌اند. نمونه‌ها نباید به حالت متوقف باقی بمانند.

برای جلوگیری از مسدود شدن، قطعه منفذدار شمارنده (aperture) را هنگامی که در روند کاری نیست، در معرف رقیق کننده غوطه‌ور نگه دارید.

کنترل کیفی

علاوه بر کنترل در شروع روز کاری، نمونه کنترل با سری آزمایش‌ها، یک بار یا دو بار در حین روز باید به دستگاه داده شود. نتایج بر روی چارت کنترل ثبت می‌گردد. اگر موردی وجود دارد که نشان می‌دهد شمارنده از کنترل خارج شده است، منابع احتمال خطا را مطابق با فهرستی که در ادامه می‌آید، مشخص نمایید و اگر ضرورت وجود دارد تنظیمات شمارنده را با کالیبراتور چک کنید.

خاموش کردن دستگاه

در پایان روز کاری، سیستم را با آسپیراسیون محلول هیپوکلریت (25 میلی‌لیتر رقیق شده با آب مقطر تا 500 میلی‌لیتر) در هر دو سری خطوط معرف و نمونه پاکسازی نمائید و سپس با آب مقطر مسیرها را بشوئید.

اگر دستگاه حاوی ظرف پسماند است، ظرف را خالی کنید و اگر دستگاه به سیستم فاضلاب وصل است، مسیر تخلیه را چک کنید. برای خنثی سازی و جلوگیری از رشد هرگونه باکتری در فاضلاب، محلول ضدعفونی کننده را به مسیر فاضلاب بریزید. سیستم برق رسانی دستگاه را مطابق با دستورالعمل توصیه شده توسط شرکت سازنده خاموش کند. برای جلوگیری از انسداد، در طول شب قطعه حاوی منفذ ریز دستگاه که بسیار مهم است (aperture)، را در آب مقطر یا آب دیونیزه غوطه‌ور نگه دارید. اگر شمارنده هر روز مورد استفاده قرار نمی‌گیرد، در فواصل زمانی منظم قطعه حاوی منفذ را چک کنید و اجازه ندهید این قطعه خشک گردد و مطمئن شوید که هیچگونه کریستال نمک بر روی آن تشکیل نشده است. در هنگامی که با دستگاه کاری ندارید، برای جلوگیری از گرد و خاک دستگاه را بپوشانید.

برنامه نگهداری هفتگی

چارت کنترل کیفی را از لحاظ وجود انحراف (خطاهای سیستماتیک و خطای ناگهانی و راندوم) چک کنید.

در یک بیمارستان بزرگ، جایی که حداقل 100 شمارش خونی در هر روز انجام می‌گیرد، میانگین (average) روزانه مقادیر مطلق اندکس‌های خونی (MCV, MCH, MCHC) برای بررسی هر گونه انحراف یا تغییر ناگهانی از مبنای پایدار شده 2SD باید چک شود.

قطعه حاوی منفذ دستگاه که محل عبور سلول‌های خونی برای شمارش است را به آرامی با یک برس نرم تمیز نمائید و چند بار محلول رقیق کننده را از آن عبور دهید. اگر مجرا مسدود شده است، قطعه را از دستگاه خارج کرده و چند بار با محلول رقیق کننده و با فشار کم، به صورت شستشوی معکوس بشوئید. هرگز قطعه منفذدار (aperture)را با وسیله‌ای تیز مانند تیغ یا سوزن، تمیز ننمائید.

برای ذرات پروتئینی سخت که بر روی قطعه منفذدار رسوب کرده است، قطعه را در یک محلول دترجنت یا سایر مواد پاک کننده که توسط شرکت سازنده توصیه شده است، برای یک شب غوطه‌ور نمایید، سپس با آب بشوئید و قطعه را در جای خود قرار داده و محکم کنید.

• اتصالات دستگاه را از لحاظ یکپارچگی چک کنید تا نشت یا از دست رفتن مکش خلأ (Vacuum) وجود نداشته باشد.
• سالم بودن شیلنگ‌ها را چک کنید.
• ذخیره معرف‌ها، رقیق کننده‌ها، فرم‌های گزارش و لوازم یک بار مصرف را بررسی نمایید.
• در کتابچه مخصوص دستگاه (Log book) تاریخ چک سرویس و نگه‌داری و تعویض قطعات، وجود موارد عدم کارکرد صحیح دستگاه، سرویس توسط نماینده شرکت سازنده، کالیبر مجدد، شماره سری‌های قابل ردگیری کالیبراتور و کنترل‌ها را یادداشت نمائید.

منابع خطا

1- مخلوط کردن ناکافی نمونه‌ها یا سوسپانسیون‌های رقیق شده قبل از شمارش.

2- اشکال در پیپت کردن که سبب رقیق‌ سازی نادرست می‌شود.

3- رقیق سازی نامناسب که منتهی به بروز خطای همزمانی یا تطابق (coincidence) می‌شود.

4- تأخیر در انتقال سوسپانسیون به ویال شمارش و انجام شمارش.

5- تداخل الکتریکی یا نوسان ولتاژ.

6- آلودگی امواج (noise) خارجی، برای مثال از سایر تجهیزات الکتریکی.

7- مسدود شدن مجرای عبور سلول‌ها (aperture).

8- اشکال در آسپراسیون به دلیل مسدود شدن، نشت یا از دست رفتن مکش دستگاه.

9- آلودگی محلول رقیق کننده که سبب شمارش زمینه (back ground) بالای دستگاه می‌شود.

10-    تولید حباب‌های هوا، ناشی از مخلوط کردن یا ریختن شدید نمونه.

11-    تنظیم نادرست آستانه (threshold) یا اشکال در ارتباط الکتریکی که منتهی به شمارش پائین شود.

12-    مقادیر باقیمانده از عوامل لیز شده یا دترجنت پاک کننده که سبب ایجاد همولیز یا تغییرات ساختگی در حجم گلبول‌های قرمز می‌شود.

صحه گذاري نتایج

برای اینکه گزارش‌ها با فرم درخواست مطابق داشته باشد، چک اولیه باید صورت گیرد. یک تکنسین یا کارشناس مجرب یا پزشک باید مطمئن شود که:

• نتایج از لحاظ فنی معتبر می‌باشند و متناسب با وضعیت بالینی بیمار هستند.
• هنگامی که شمارش خونی و یا اطلاعات بالینی بیمار نشانه بررسی گستره خونی است، گستره خونی تهیه می‌شود.
• سایر آزمایش‌های مورد نیاز انجام شود.
• روند کنترل کیفی انجام شده و رضایت بخش هستند.

اگر قبلاً شمارش خونی انجام شده است نتایج حال حاضر نباید از شمارش قبلی  بيش از حدود ذيل  اختلاف داشته باشد.

Haemoglobin – 2 g/dl

MCV – 6 fl

MCH – 5 pg

WBC – Normal to abnormal or Abnormal to very abnormal

Platelets – 50%

سپس برای ارسال و گزارش نتایج به صورت گزارش نهایی یا گزارش موقتی (در صورتی که منتظر نتایج گستره خونی و یا سایر آزمایش‌ها هستیم)، اجازه داده می‌شود.

گستره‌های خونی

ضروری است که ما بین شمارش افتراقي گلبول‌های سفید  و بررسی مروری گستره خونی که مشاهده عمومی سلول‌ها است، فرق قائل شویم. هنگامی که شمارش افتراقی گلبول‌های سفید به طور خاصی درخواست نمی‌شود، بررسی عمومی گستره خونی بدون افتراق گلبول‌های سفید انجام می‌گردد. مگر اینکه نتایج شمارش خونی و یا اوضاع بالینی بیمار نشان دهنده این باشد که حتماً شمارش افتراقي گلبول‌های سفید انجام شود. تصمیم برای آزمایش گستره خونی باید توسط کارشناس مجرب و صاحب صلاحیت یا پزشک گرفته شود. گستره‌های خونی اغلب در موارد و شرایط زیر آزمایش می‌شوند.

• اولین شمارش خونی و با هرگونه پارامترهای غیر طبیعی
• آزمایش خون شناسی بیماران سرپایی در هر بار ویزیت
• به طور هفتگی بر روی بیماران بخش سرطان
• به طور هفتگی بر روی بیماران تحت پرتو درمانی یا بیماران مصرف کننده‌های داروهای سیتوتوکسیک
• تمام نوزادان و بیماران بخش اطفال
• بیماران مبتلا به لنفودنوپاتی، اسپلنومگالی یا با تب غده‌ای و علائم شبیه آنفلوانزا
• بیماران با تب که از مناطق مالاریا آمده‌اند (مگر اینکه تشخیص مالاریا قبلاً تأئید شده باشد)
• هنگامی که شمارش خونی توسط شمارنده خودکار خون شناسی نشان دهنده موردی هشداردهنده (flag) باشد، برای مثال به خاطر وجود گلبول‌های قرمز میکروسیت، موارد آگلوتیناسیون، اجزای پاره شده سلولی (fragment) و تجمع‌های پلاکتی.

راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی7

راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی 2

 

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید