درمان مالاریا
(Treatment of Malaria)
گردآوری و تألیف:
دکتر احمد مردانی
استادیار مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون
هدف از درمان مالاریا، از بین بردن علائم بالینی از طریق قطع شیزوگونی (schizogony) و حذف انگل‌ها از خون و همچنین اطمینان از عدم عود (relapse) بیماری با نابودی هیپنوزوئیت‌ها (hypnozoites) است. در درمان مالاریا از داروهایی با ساختار شیمیایی و تأثیر بیولوژیکی مختلفی استفاده می‌شود که هر یک از آنها بر یک و یا چند مرحله از مراحل مختلف سیر تکاملی انگل‌های مالاریا مؤثر می‌باشند. این داروها را بر اساس تأثیر آنها بر مراحل مختلف چرخه زندگی انگل‌های مالاریا به چهار گروه تقسیم‌بندی می‌نمایند که عبارتند از:
- داروهایی که بر شیزوگونی نسجی و یا خارج گلبولی اولیه(primary exo-erythrocyticschizogony) اثر می‌کنند (tissue schizontocide) و مانع از ابتلای فرد به مالاریا می‌شوند (پیشگیری) مانند پروگوانیل (proguanile)، سیکلوگوانیل (cycloguanile) و پیریمتامین (pyrimethamine)
- داروهایی که بر هیپنوزوئیت‌ها مؤثر بوده (hypnozoitocide) و از عود مالاریای ویواکس (vivax malaria) و اوال(ovale malaria) جلوگیری می‌کنند مانند پریماکین (primaquine) و کینوسید (quinocide)
- داروهایی که بر اشکال مختلف شیزوگونی خونی (erythrocyticschizogony) اثر ســـــــــوء داشته (blood schizontocide) و علائم بیماری مالاریا از بین می‌برند مانند کلروکین (chloroquine)، مفلوکین (mefloquine) و کینین (quinine)
- داروهایی که بر گامتوسیت‌ها (gametocytes) اثر کرده (gametocytocide) و زنجیره انتقال مالاریا را قطع می‌کنند مانند پریماکین
در ایران درمان بالینی (clinical treatment) مالاریای ویواکس با کلروکین خوراکی که معمولاً به‌صورت قرص‌های حاوی 150 میلی‌گرم کلروکین پایه است، در مدت زمان سه روز انجام می‌گیرد. مقدار دارو برحسب سن بیمار و ایام درمان متفاوت می‌باشد که در جدول 1 نشان داده شده است. به‌منظور از بین بردن هیپنوزوئیت‌ها و جلوگیری از عود بیماری (anti-relapse treatment)، پریماکین به‌طور هفتگی به مدت هشت هفته به مقدار 45 میلی‌گرم (سه قرص 15 میلی‌گرمی) در بزرگسالان و 0/75 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در کودکان بالای یک سال تجویز می‌شود [1،2].
جدول 1: درمان بالینی (clinical treatment) مالاریای ویواکس (vivax malaria) به تفکیک سن بیمار و ایام درمان [2]
| ایام درمان | کلروکین (chloroquine) | |
| بزرگسالان | کودکان | |
| روز اول | 600 میلی‌گرم (چهار قرص) | 10 میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن |
| روز دوم | 600 میلی‌گرم (چهار قرص) | 10 میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن |
| روز سوم | 300 میلی‌گرم (دو قرص) | پنج میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن |
مقاومت انگل پلاسموديوم فالسي‌پاروم (Plasmodium falciparum) به كلروكين و برخي ديگر از داروهاي ضدمالاريايي موجود كه در اغلب مناطق اندميك مالارياي فالسي‌پاروم (falciparum malaria) گزارش مي‌شود و پيوسته دامنه انتشار و سطح مقاومت آن افزايش مي‌يابد، يكي از چالش‌های مهم كنترل مالاريا در دنيا بوده و سبب مشكلاتي در تدابير درماني و معالجه بيماران مالاريايي شده است [5-3].
مقاومت پلاسموديوم فالسي‌پاروم به كلروكين اولین بار در سال 1961 از کشور کلمبیا [6] و سپس در سال 1962 از تایلند گزارش گردید [7]. در ايران مقاومت سويه‌هاي پلاسموديوم فالسي‌پاروم به داروهای كلروكين، آمودياكين (amodiaquine)، فنسيدار (Fansidar®) و مفلوكين (mefloquine) در بررسي‌هايي كه طي سال‌هاي 1362 تا 1380 به روش‌هاي درون‌تنی(in-vivo) و برون‌تنی(in-vitro) در شهرستان‌هاي ايرانشهر، بندرعباس و كهنوج انجام گرفت، گزارش شده است [12-8]. اولین بار دکتر ادریسیان و همکاران در سال 1362 مقاومت انگل پلاسموديوم فالسي‌پاروم به كلروكين را از ایرانشهر گزارش کردند [8].
امروزه به دلیل مقاوم شدن پلاسمودیوم فالسی‌پاروم به کلروکین و برخي ديگر از داروهاي ضدمالاريايي در ایران [13-8]، درمان مالاریای فالسی‌پاروم بدون عارضه با داروهای خط اول درمان شامل آرتسونیت (artesonate) و فنسیدار انجام می‌گیرد که مقادیر این داروها برحسب سن بیمار و ایام درمان در جدول 2 نشان داده شده است [2]. در مناطقی که انتقال مالاریا انجام می‌گیرد (مناطق مالاریاخیز)، برای از بین بردن اشکال جنسی انگل و قطع زنجیره انتقال بیماری مالاریا، در روز سوم درمان به همراه داروهای ذکرشده، پریماکین (primaquine) با دز 45 میلی‌گرم (سه قرص 15 میلی‌گرمی) در بزرگسالان و 0/75 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در کودکان بالای یک سال تجویز می‌شود.
جدول 2: درمان مالاریای فالسی‌پاروم (falciparum malaria) بدون عارضه با داروهای خط اول به تفکیک سن بیمار و ایام درمان [2]
| ایام درمان | آرتسونیت (artesonate) | فنسیدار (Fansidar ®) | ||
| بزرگسالان∗ | کودکان | بزرگسالان∗ | کودکان | |
| روز اول | 200 میلی‌گرم | چهار میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن | سه قرص | 25 میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن |
| روز دوم | 200 میلی‌گرم | چهار میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن | – | – |
| روز سوم | 200 میلی‌گرم | چهار میلی‌گرم/ کیلوگرم وزن بدن | – | – |
∗ منظور از بزرگسالان، افراد بالای 14 سال و یا وزن بدن بیشتر از 40 کیلوگرم می‌باشد. در افراد بزرگسال با وزن بیش از 80 کیلوگرم، دُز روزانه آرتسونیت 300 میلی‌گرم توصیه می‌شود.
در موارد عدم دسترسی، منع مصرف و یا شکست درمان با داروهای خط اول، برای درمان مالاریای فالسی‌پاروم بدون عارضه از داروهای خط دوم {کوارتم (coartem)} و یا خط سوم درمان {کینین، داکسی‌سایکلین (doxycycline) و کلیندامایسین (clindamycin)} طبق پروتکل‌های مربوطه استفاده می‌شود. در عفونت‌های مختلط یا توأم (mixed infection) مالاریای فالسی‌پاروم و ویواکس، داروی کوارتم ارجح است. در صورت عدم دسترسی به این دارو می‌توان از آرتسونیت و فنسیدار مشروط بر این‌که آرتسونیت بر اساس دُز توصیه‌شده به مدت هفت روز تجویز شود، استفاده کرد. بدیهی است درمان ضد عود مالاریای ویواکس با تجویز قرص پریماکین (رژیم هشت هفته‌ای) ضروری است. لازم به ذکر است که کوارتم مجموعه‌ای از دو داروی آرتمتر (artemether) و لومفانترین (lumefantrine) می‌باشد.
تشخیص و درمان سریع مالاریای شدید (severe malaria) به‌منظور کاهش عوارض بیماری و حفظ جان بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است، بنابراین در تمام مراحل درمان و پیگیری هر نوع مالاریا (برحسب گونه انگل) بایستی بیمار از نظر نشانه‌های خطر با دقت بررسی گردد و در صورت مشاهده هر یک از نشانه‌های خطر بالینی و آزمایشگاهی (جدول 3)، پس از انجام اقدام‌های اولیه درمانی و تجویز اولین دُز آرتسونیت (تزریق عضلانی و یا وریدی بر اساس بروشور دارو و یا شیاف آرتسونیت) سریعاً به یک مرکز درمانی مجهز ارجاع و طبق پروتکل‌های مربوطه درمان شود [2].
جدول 3: نشانه‌های خطر بالینی و آزمایشگاهی مالاریای شدید (severe malaria) [14]
| نشانه‌های خطر بالینی | نشانه‌های خطر آزمایشگاهی |
| ناتوانی در خوردن، آشامیدن، نشستن و ایستادن | پارازیتمی (parasitemia) بیش از دو درصد در لام خون محیطی |
| استفراغ مکرر | کاهش قند خون (کمتر از 40 میلی‌گرم/ دسی‌لیتر) |
| اختلال هوشیاری و گیجی | کم‌خونی شدید (هموگلوبین کمتر از پنج گرم/ دسی‌لیتر و هماتوکریت کمتر از 15 درصد) |
| تشنج | اسیدوز (بی‌کربنات کمتر از 15 میلی‌مول/ لیتر) |
| اختلال تنفسی (افزایش تعداد تنفس) | |
| کلاپس (collapse) عروقی و شوک | |
| تب بالا (درجه حرارت رکتال بالاتر از 40 و یا زیر بغل بیش از 39/5 درجه سانتی‌گراد) | افزایش لاکتات خون (بیشتر از پنج میلی‌مول/ لیتر) |
| یرقان {زردی سفیده چشم (sclera)} | نارسایی کلیه (کراتینین بیش از سه میلی‌گرم/ دسی‌لیتر) |
| کم‌خونی شدید (رنگ‌پریدگی کف دست‌ها و یا ناخن‌ها) | |
| ادرار تیره‌رنگ | هموگلوبینوری (hemoglobinuria) |
| خون‌ریزی‌های غیرعادی، پتشی (petechia)، پورپورا (purpura) و خون‌ریزی از لثه و بینی | وجود شواهد رادیولوژیک از ادم ریوی |
منابع:
- ادریسیان غـلام‌حسین، رضائیان مصطفی، قربانی مهـدی، کشاورز حسین، محب‌علی مهـدی. تــک‌یاخته‌شناسی پزشکی. انتشارات دانشگاه علوم پزشکی تهران، چاپ اول، 1386.
- صائبی اسماعیل، رنجبر منصور، نبوی محمود، رئیسی احمد، بوسمن آندره، صالحی مسعود، ادریسیان غلامحسین، کشاورز حسین. دستورالعمل درمان مالاریا در جمهوری اسلامی ایران. انتشارات مهرراوش، چاپ اول، 1389.
3.World Health Organization. Current global malaria situation.WHO Expert Committee on Malaria. Tech Rep Series 2000; 812:3-6.
4.Eskandarian AA, Keshavarz H, Basco LK, Mahboudi F. Do mutations in Plasmodium falciparum dihydropteroate synthase and dihydrofolatereductase confer resistance to sulfadoxine-pyrimethamine in Iran? Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96:96-98.
5.Heidari A, Keshavarz H, RokniMB, Jelinek T. Genetic diversity in merozoite surface protein (MSP)-1 and MSP-2 genes of Plasmodium falciparum in a major endemic region of Iran. Korean J Parasitol 2007; 45:59-63.
6.Moore DV, Lanier JE. Observation on two Plasmodium falciparum infections with an abnormal response to chloroquine. Am J Trop Med Hyg 1961; 10:5-9.
7.Harinasuta T, Migasen S, Boonnag O. Chloroquine resistance in plasmodium falciparum in Thailand. UNESCO 1st Regional Symposium on Scientific Knowledge of Tropical Parasite.Singapore 1962, pp:148-153.
8.EdrissianGhH, Shahabi S. Preliminary study of the response of Plasmodium falciparum to chloroquine in SistanBaluchestanprovince of Iran. Trans R Soc Trop Med Hyg 1985; 79:563-564.
9.EdrissianGhH, Nateghpour M, Afshar A, MohsseniGh. Monitoring the response of Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax to antimalarial drugs in the malarious areas in south- east Iran. Arch Irn Med 1999; 2:61-66.
- Edrissian GH, Afshar A, Kanani A, Satvat MT, Mohsseni G, Nasseri-Nejad K, Emadi AM, Ghorbani M. The response of Plasmodium falciparum to chloroquine and mefloquine in Bandar Abbas and Minab, Hormozgan province, southern Iran. Am J Trop Med Hyg 1989; 92:75-79.
11.EdrissianGhH, Nateghpour M, Afshar A, MohsseniGh. In vivo monitoring of the response of falciparum and vivax Plasmodia to chloroquine in Bandar Abbas and Kahnoudj, south- east Iran, 1997- 1999. Med J Iranian Hospital 2001; 3:30-33.
12.EdrissianGhH, Afshar A, Sayedzadeh A, MohsseniGh, Satvat MT. Assessment of the response in vivo and in vitro of Plasmodium falciparum to sulfadoxine-pyrimethamine in the malarious areas of southern Iran. Am J Trop Med Hyg 1993; 96:237-240.
13.Raeisi A, Ringwald P, Safa O, Shahbazi A, Ranjbar M, Keshavarz H, Nateghpour M, Faraji L. Monitoring of the therapeutic efficacy of chloroquine for the treatment of uncomplicated plasmodium falciparum malaria in Iran. Ann Trop Med Parasit 2006; 100:11-16.
- سازمان بهداشت جهانی. مجموعه کمک آموزشی تشخیص مالاریا. ترجمه رنجبر منصور، علیزاده مصطفی، فرجی لیلا، رئیسی احمد. مرکز نشر صدا، چاپ اول، 1386.
نگاهی اجمالی بر روش‌های تشخیص آزمایشگاهی مالاریا
مروری کوتاه بر روش‌های تشخیص آزمایشگاهی عفونت مالاریا
پلاسمودیوم فالسی‌پاروم و پروتئین Knob
برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام