پیشگیری و درمان درماتوفیتوزها
دکتر محمد قهری
WWW.GHAHRI.IR
ترمینولوژی
اسامی مترادف و عمومی برای درماتوفیتوز: تینه‌آ- کچلی – Ringworm
ضایعه‌ی درماتوفیتوزیس در نواحی مختلف بدن دارای اسامی اختصاصی به شرح زیر می‌باشند:
- Tinea capitis کچلی سر
- Tinea corporis کچلی بدن
- Tinea barbae کچلی ریش
- Tinea faciei کچلی صورت
- Tinea cruris کچلی کشاله ران
- Tinea manuum کچلی دست
- Tinea pedis کچلی پا
- Tinea unguium کچلی ناخن
اسامی اختصاصی‌تر:
- jock itch و dhobi itch برای کچلی کشاله ران
- athlete’s foot برای کچلی پا
- barber’s itch برای کچلی صورت و گردن
درمان
اساس درمان درماتوفیتوزها تشخیص صحیح و دقیق، کشف زودرس بیماری، شروع به‌موقع درمان و درک صحیح از وضعیت (اجتماعی و اقتصادی) شخصیتی بیمار است. در ارتباط با درمان قطعی دو مسئله را باید در نظر داشت:
اول اینکه با ارگانیسم پاتوژنی سروکار داریم که یک قارچ کراتین‌دوست است و لایه‌ی کراتین‌دار پوست، مو و یا ناخن را پارازیته کرده است و دوم اینکه میکروارگانیسم مسئول به‌طور ثابت در نتیجه‌ی دگرگونی اپیدرمال (turnover) از سطح بدن حذف می‌شود. خط مشی درمانی باید به‌دقت با نوع خاص درماتوفیتوز هماهنگ شود؛ به‌عنوان مثال درمان موضعی برای کچلی‌های سطحی و درمان سیستمیک برای بیماری‌های عمقی‌تر در نظر گرفته می‌شود. اگرچه برای انواع سطحی کچلی، کچلی سر، کچلی ناخن، کچلی پا نوع moccasin، کریون (kerion celsi) و کچلی ریش، معالجه‌ی بیمار با درمان موضعی به‌تنهایی، خیلی سخت انجام می‌گیرد و بنابراین روش سیستمیک ضرورت پیدا می‌کند.
کچلی پا نوع موکازین دارای اسم مترادفی بنام نوع هایپرکراتوتیک مزمن (chronic hyperkeratotic type) نیز می‌باشد. مشخصه‌ی این فرم وجود ضایعات پوسته‌دار با حاشیه‌ی مشخص و واضح در طول کناره‌ی جانبی پا و یا پاشنه یا و کف پا است. معمولاً در یک زمینه‌ی اریتماتو افزایش ضخامت لایه‌ی کراتینه (هایپرکراتوز) دیده می‌شود. گاهی وزیکول و قرمزی در حواشی ضایعه مشاهده می‌شود، اغلب با اونیکومایکوز مرتبط است. ممکن است به‌صورت وضعیتی موسوم به سندرم یک دست و دو پا مشاهده شود، در این صورت در دست مبتلا پوسته‌ریزی ظریف، به‌ویژه در نواحی چروک‌های بین بندهای انگشتان یا کف دست وجود دارد و جلب توجه می‌کند و ناخن‌های همان دست نیز اغلب گرفتار هستند. در صورت مشاهده‌ی این علائم در یک دست، هر دو پای بیمار را باید مورد معاینه و بررسی قرار داد.
کچلی پا نوع موکازین
کچلی پا نوع موکازین
کریون نتیجه‌ی پاسخ میزبان نسبت به عفونت با یک قارچ درماتوفیتی در فولیکول‌های موی سر و گاهی ریش است که می‌تواند با عفونت (های) ثانویه‌ی باکتریال همراه شود. کریون عموماً به‌صورت لزیون‌های برآمده‌ی اسفنجی شکل و معمولاً در بچه‌ها ظاهر می‌شود. این منظره‌ی شبیه به شانه‌ی عسل، یک واکنش التهابی دردناک است که با لزیون‌های چرکی عمقی در روی سر مشخص می‌شود. فولیکول‌ها ممکن است تخلیه‌کننده‌ی چرک باشند و امکان دارد که سینوس تشکیل شود و بندرت دانه‌هایی شبیه به دانه‌های مایستوما ایجاد شوند. اغلب در اثر درماتوفیت‌هایی نظیر تریکوفیتون وروکوزوم، تریکوفیتون منتاگروفایتیس و میکروسپوروم کنیس ایجاد شوند. کریون سلسی یک فرم التهابی از کچلی سر است که به‌وسیله‌ی واکنش ازدیاد حساسیت با واسطه‌ی سلول T نسبت به درماتوفیت مسبب صورت می‌گیرد.
Kerion celsi در اثر تریکوفیتون تونسورنس همراه با لنفادنوپاتی پشت گوش
Kerion celsi
عوامل ضدقارچی موضعی
عوامل ضدقارچی موضعی بعد از استعمال در سطح ضایعه می‌توانند غلظت‌های کافی از عامل فعال را از طریق پوست تحویل دهند و باعث معالجه‌ی ضایعه شوند و بدین طریق فواید ارزشمندی از نظر سمیت پائین و عوارض جانبی اندک خواهند داشت. فرمولاسیون این‌گونه داروها شامل لوسیون‌ها، پمادها، کرم‌ها و ژل‌ها هستند. کرم‌ها توزیع و انتشار خوبی از ترکیبات فعال را فراهم می‌کنند و نفوذ خوبی به لایه‌ی کراتینه دارند و بنابراین بیشتر ترجیح داده می‌شوند و کاربرد وسیع‌تری دارند.
چهار کلاس عمده‌ی مواد ضدقارچی که در حال حاضر در دسترس قرار گرفته‌اند شامل:
- تیوکاربامات‌ها،
- ایمیدازول‌ها،
- آلیل آمین‌ها و بنزیل آمین‌ها و
- مورفولین‌ها
هستند. این داروها معمولاً یکبار در روز به‌صورت لایه‌ی نازک که در سطح لزیون گسترده شده باشند بکار می‌روند، بعلاوه مقررات و دستورالعمل‌های زیر باید توسط بیمار روزانه انجام شوند:
- ناحیه‌ی آسیب‌دیده باید روزانه با صابون خوب شسته شود.
- عامل ضدقارچی موضعی باید در تمام سطح ضایعه تا شعاع حداقل دو و نیم سانتیمتر دورتر از محل ضایعه بر روی پوست مالیده شود.
- ناحیه‌ی آسیب‌دیده باید از منابع گرما و رطوبت دور و بنابراین خشک نگه داشته شود.
تیوکاربامات‌ها مانند تولنفتات برای درمان کچلی کشاله‌ی ران و کچلی پا استفاده می‌شوند. این دارو مهارکننده‌ی آنزیم اسکوالن اپوکسیداز (به روشی مشابه آلیل آمین‌ها) است که در مسیر بیوسنتز ارگوسترول وجود دارد. فقدان ارگوسترول در غشاء سلول قارچی موجب آسیب ساختمان غشاء و اختلال در عملکرد آن و در نتیجه مانع رشد سلول قارچ می‌شود.
ایمیدازول‌ها مانند بیفونازول، بوتوکونازول، کلوتریمازول، اکونازول، فنتیکونازول، ایزوکونازول، کتوکونازول، میکونازول، اوموکونازول، اکسیکونازول، سرتاکونازول، لولیکونازول، سولکونازول و تیوکونازول از دسته داروهای مهارکننده‌ی آنزیم لانوسترول 14 آلفا دمتیلاز هستند که برای تبدیل لانوسترول به ارگوسترول لازمند. از بین این داروها آن‌هایی که استفاده‌ی کلینیکی بیشتری دارند شامل کلوتریمازول، میکونازول و کتوکونازول می‌باشند.
آلیل آمین‌ها مانند بوتنافین، نفتیفین و تربینافین نیز مهارکننده‌ی آنزیم اسکوالن اپوکسیداز می‌باشند. موفولین‌ها مانند آمورولفین مهارکننده‌ی آنزیم دلتا 14 استرول ردوکتاز و کلستنول دلتا ایزومراز است که موجب تخریب ارگوسترول و تجمع ایگنوسترول در غشاء سیتوپلاسمی سلول قارچی می‌شود.
عوامل ضد قارچی خوراکی
از بین عوامل ضدقارچی خوراکی برای درمان کچلی‌ها، گریزئوفولوین یک داروی بی‌نظیر بوده است اما کتوکونازول، فلوکونازول، ایتراکونازول و تربینافین نیز برای این منظور در سال‌های اخیر وارد بازار دارو شده‌اند. برای انتخاب عامل مناسب نکات زیر را باید در نظر داشت:
- شیوه و روال عملکرد عامل مؤثر داروئی
- حداقل غلظت مهارکنندگی (MIC) و حداقل غلظت قارچ‌کشی
(MFC: minimum fungicidal concentration) - طیف یا گستره‌ی فعالیت ضد قارچی
- پروفایل فارماکوکینتیک
- سلامت و ایمنی (safety)
تمام عوامل دارویی فوق‌الذکر سابقه‌ی درمانی عالی دارند. میزان عوارض جانبی در حدود 5 درصد و ایمنی (safety) بسیار خوبی دارند. هرچند که مشکلِ کنش و واکنش‌های دارویی با بسیاری از عوامل دیگر را نشان می‌دهند.
اندیکاسیون‌های مصرف عوامل ضدقارچی موضعی و خوراکی
در درمان هر نوع خاصی از کچلی باید آموخت که اولاً آیا کچلی با تغییرات ثانوی مثل درماتیت تماسی و عفونت باکتریال کمپلیکه شده است یا خیر؟ باید محقق شده باشد که تنها لزیون کچلی درگیر است و آیا زمان‌های دگرگونی یا turnover اپیدرم، مو و ناخن در نظر گرفته شده است؟ و آیا غلظت عامل ضدقارچی در نواحی درگیر بالاتر از MIC یا MFC می‌رسد که امکان تأثیر یک معالجه‌ی خوب را داشته باشد؟ در ضایعه‌ی درماتوفیتوزیِ نواحی پوست بدون مو، کاربرد یا استعمال موضعی برای 3 یا 4 بار که پوسته‌ریزی (تفلس یا exfoliation) طبقه‌ی سلول‌های شاخی واقع شود (که به‌طور معمول در حدود 2 هفته است) برنامه‌ریزی می‌شود.
در موارد آتیپیک تینه‌آ مثل موقعی که:
- ضایعه سطح وسیعی را پوشانده باشد،
- با ضایعه‌ی عودکننده مواجه باشیم،
- قارچ فولیکول مو را مورد تهاجم قرار داده باشد (در مرحله‌ی ابتدایی عفونت مانند آنچه در پوست بدون مو مربوط به میکروسپوروم جیپسئوم یا تریکوفیتون وروکوزوم اتفاق می‌افتد و پوسچول‌ها و آبسه‌ها تشکیل شده‌اند) و
- در موارد استعمال نابجا و غلط از داروهای استروئیدی، عاقلانه‌تر است که به‌طور همزمان از یک داروی سیستمیک نیز استفاده شود.
در نوع معمولی کچلی پا که لایه‌ی سلول‌های شاخی کف پا ضخیم است و بنابراین زمان دگرگونی پوست تقریباً ۳ ماه است، طول مدت درمان باید حداقل ۳ تا ۴ ماه باشد. در ضایعاتی که در آن لایه‌های سلول‌های شاخی هایپرپلاستیک وجود داشته باشد، استفاده‌ی صرف از داروهای موضعی با مشکل بهبودی مواجه است و استفاده‌ی همزمان از داروهای خوراکی ضرورت پیدا می‌کند. آزمایش مایکولوژیک باید به‌صورت جدی در هر دوره‌ی ۳ تا ۴ ماه انجام شود و نتایج در تصمیم‌گیری برای دوره‌ی درمان مورد بهره‌برداری قرار گیرد.
عوامل خوراکی باید برای کچلی سر و کچلی ریش استفاده شوند زیرا عوامل موضعی باعث تشدید ضایعات در برخی موارد می‌شوند و بنابراین از آنها اجتناب می‌شود. دوره‌ای که برای درمان لازم است حدود ۲ ماه است. کشت با کمک برس مو برای ارزیابی کامل شدن درمان مفید است.
کچلی ناخن نیز با روش‌های موضعی عموماً درمان مشکلی دارد و عوامل خوراکی موردنیاز است. طول دوره‌ی درمان برای کچلی ناخن دست ۶ ماه و برای ناخن پا ۲ تا ۳ برابر طول درمان ناخن‌های دست است، اما تنوع فردی وسیعی وجود دارد.
گزارش‌های منتشرشده بر روی تکنیک‌های درمانی متناوب، ضربه‌ای (pulse) و دوره‌ی کوتاه با استفاده از داروهای فلوکونازول، ایتراکونازول و تربینافین با نتایج عالی وجود دارند.
پیشگیری
علاوه بر انتقال عفونت از طریق تلقیح مستقیم، انتقال به‌صورت غیرمستقیم از طریق کفش، کف حمام، فرش و موکت و قفسه‌های لباس که با مواد عفونی مثل پوسته و مو آلوده شده باشند صورت می‌گیرد. در ارتباط با پیشگیری از درماتوفیتوزها ضرورت دارد که در نظر آورده شود که کچلی اساساً یک بیماری عفونی است و فاکتورهای میزبان، فاکتورهای مایکولوژیک و فاکتورهای محیطی همه باید قبل از آنکه توصیه‌هایی به بیمار صورت گیرد، در نظر گرفته شوند. نواحی آزرده‌شده باید تمیز نگهداری شوند و باید از دمای بالا و رطوبت اجتناب شود. اعضای خانواده‌ای که بیمار دارند همه باید در همان زمان درمان شوند. اشیائی که به‌طور معمول و مشترک استفاده می‌شوند (مانند کف ورزشگاه‌ها یا دمپاپی‌ها و یا پادری حمام) که احتمال بالایی از نظر وجود منابع بیماری دارند، باید به‌طور مکرر تعویض شوند یا با کمک نور خورشید و یا آب داغ ضدعفونی شوند. اگر هرگونه حیوانی به‌وسیله‌ی خانواده‌ی بیمار نگهداری می‌شود، آنها نیز باید مورد آزمایش قرار گیرند و اگر هرگونه احتمال انتقال عفونت به آنها و یا از طریق آنها وجود داشته باشد، درمان شوند.
بیماری‌های ناخن در تشخیص افتراقی با انیکومایکوزیس
برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام