تفسير دامنه‌های مرجع در خون‌شناسی 1

تفسير دامنه‌های مرجع در خون‌شناسی 1

دكتر حبیب‌الله گل‌افشان، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

نگين شكرگزار، كارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون دانشگاه علوم پزشكي شيراز

 

مقدار نرمال بدین مفهوم است که نتایج آزمایش شبیه آن است که در افراد مشابه سالم و بدون بیماری مشاهده می‌شود. نتایج آزمایش همیشه با طیف طبیعی (normal range) مقایسه می‌گردد که از کتاب‌های مرجع یا گاهی از منابع مبهم ارائه شده است.

نتایج رفرنس از جمعیت رفرنس تهیه می‌شود. دامنه مرجع با حذف 2/5 درصد داده‌ها از دو طرف داده‌ها به دست آمده و  95% محدوده اطمینان تعریف می‌گردد. افراد رفرنس به‌صورت راندوم با توجه به سن و جنس انتخاب می‌گردند و معیار انتخاب، وضعیت خوب جسمانی است.

 

منحنی Gaussian پخش هموگلوبین در جمعیت با میانگین 14 با محدوده اطمینان 95 درصد

 2SD ±(11/5-16/5)

 

چنانچه جواب‌های آزمایش مانند نتایج هماتولوژی وابسته به سن، جنس، نژاد و حاملگی باشد، بایستی افراد رفرنس انتخابی باشند. نمونه‌های خون افراد رفرنس در صبح ناشتا مورد آزمایش قرار گرفته و بایستی تحت اثر الکل، دارو و سیگار نبوده باشند.

شیوه خون‌گیری و ضد‌انعقاد کاربردی باید یکسان باشد. گاهی لازم است که یک آزمایشگاه با توجه به امکانات و روش‌های آزمایش مربوط به خود اقدام به تهیه طیف نرمال کند. افراد انتخابی برای تهیه طیف نرمال را می‌توان از داوطلبان سالم یا افرادی که برای چکاپ مراجعه کرده‌اند یا از نتایج آزمایشگاهی افراد قبل از استخدام استفاده کرد. اهداکنندگان خون به‌شرط اینکه دهنده مستمر نباشند و کاهش سطح فریتین نداشته باشند، افراد مناسب برای به دست آوردن محدوده طبیعی نتایج هستند. زمانی که سوءتغذیه وجود داشته باشد می‌توان از نتايج آزمايشگاهي دانش‌آموزان، کارکنان بیمارستان، دانشجویان رشته‌های پزشکی و کارکنان آزمایشگاه استفاده کرد. به دست آوردن نتایج محدوده طبیعی در افراد مسن به علت بیماری‌های نهفته مشکل است.

برای پیدا کردن محدوده طبیعی پارامترهای خونی بایستی افراد با سندرم‌های تالاسمی آلفا و بتا را کنار گذاشت؛ برای مثال شیوع تالاسمی آلفا در جمعیت آفریقایی آمریکایی به 25 تا 30 درصد می‌رسد و یا شیوع هماکروماتوز ارثی هتروزیگوت در جمعیت شمال اروپا حدود 12 درصد است که ممکن است با جمعیت نرمال حدود چند گرم تفاوت هموگلوبین داشته باشند. کمبود آهن در جامعه شایع بوده و روی بسیاری از پارامترهای خون‌شناسی اثرگذار است. چنانچه داده‌ها دارای پخش طبیعی باشند (normal gaussian) می‌توان میانگین و انحراف معیار را محاسبه کرد و mean±1.96SD بیانگر 95% داده‌ها می‌باشد. استفاده از میانگین SD2 ± بیانگر 95/4% داده‌ها است.

ست کردن منحنی Gaussian روی هیستوگرام داده‌های هموگلوبین برای پیدا کردن میانگین و محدوده 95 درصد اطمینان

 

چنانچه پخش داده‌ها مانند شمارش گلبول‌های سفید منحنی دم‌دار باشد، محدوده‌های پایینی و بالایی طبیعی دقیق نبوده و احتیاج به انتقال و ست کردن منحنی پخش طبیعی یا لگاریتم پخش طبیعی روی منحنی به دست آمده است (transformation to gaussian).

آنالیز داده‌ها نیاز به حداقل 120 نمونه دارد. با احتساب دامنه 95% طبیعی بایستی آگاه بود که برای هر آزمایش، 5% نتایج افراد نرمال خارج از محدوده قرار می‌گیرند؛ برای مثال چنانچه محدوده 95% طبیعی شمارش گلبول‌های سفید 10800- 4400 در میلی‌متر مکعب باشد، ممکن است یک شخص سالم با شمارش 3200 خارج از طیف طبیعی قرار گیرد. چنانچه با تکرار آزمایش در چند زمان شمارش گلبول‌های سفید همین مقدار باشد، این شخص در گروه 5 درصدی است که نرمال بوده اما جواب خارج از محدوده طبیعی است.

تبديل اشل لگاریتمی داده‌ها برای ست کردن منحنی پخش طبیعی جهت تعیین میانگین و محدوده 95 درصد طبیعی

 

برخی از اثرات روش‌های نمونه‌گیری روی نتایج هماتولوژی

محل خون‌گیری

در طی هفته اول زندگی مقدار Hb، HCT/PCV و RBC در نمونه خون تهیه‌شده از پاشنه پا حدود 15% بیشتر از خون وریدی است. شمارش گلبول‌های سفید حدود 20% در خون مویرگی (capillary) بیشتر است، درحالی‌که در کودکان و بزرگسالان تفاوت مشهودی به چشم نمی‌خورد.

هموگلوبین، HCT/PCV و شمارش گلبول‌های قرمز 17- 6 درصد در نمونه تهیه‌شده از نرمه گوش بیشتر از نمونه سرانگشتی یا خون وریدی است. در نوزادان نمونه پاشنه پا (heel prick) حدود 20% افزایش در گلبول سفید، نوتروفیل و لنفوسیت نسبت به خون وریدی یا شریانی نشان می‌دهد. چنانچه جریان خون از پاشنه پا آزاد باشد (free flow) و قطره اول پاک شود، مقادیر به شمارش وریدی نزدیک می‌شود. در بزرگسالان شمارش گلبول سفید و نوتروفیل در خون سرانگشتی بیشتر از وریدی بوده و به‌تدریج در قطرات بعدی کاهش می‌یابد. در بزرگسالان و کودکان، شمارش پلاکت خون سرانگشتی کاهش و مقدار هموگلوبین بیشتر از وریدی است.

 

وضعیت بازو

مقادیر Hb، HCT/PCV و شمارش RBC حدود 3- 2 درصد زمانی که دست به‌صورت افتاده باشد تا زمانی که در سطح دهلیز قلب باشد بالاتر است.

 

استفاده از تورنیکت

مقادیر Hb، HCT و شمارش گلبول‌های قرمز 3- 2 درصد با بستن تورنیکت بیشتر از 2 دقیقه افزایش می‌یابد. اکسیژن‌دار شدن خون موجب کاهش HCT/PCV، MCV و افزایش MCHC می‌شود.

 

استراحت قبلی

مقادیر Hb، HCT/PCV و شمارش RBC حدود 8- 5 درصد حتی با نیم ساعت استراحت پایین می‌آید. استراحت، شمارش لنفوسیت را نیز کاهش می‌دهد.

 

جنس

شمارش گلبول‌های قرمز، هموگلوبین و هماتوکریت در آقایان بیشتر از خانم‌هاست. خانم‌ها در دوران باروری دارای شمارش بیشتر گلبول‌های سفید و نوتروفیل نسبت به آقایان هستند، درحالی‌که در دوران پس از منوپاز، شمارش گلبول‌های سفید کمتر از آقایان می‌شود. شمارش پلاکت در خانم‌ها بیشتر از آقایان است.

 

سن

تغییرات وسیع داده‌های هماتولوژی در نوزادان، کودکان و بچه‌ها مشاهده می‌گردد. بیشتر مطالعات افزایش هموگلوبین در خانم‌ها پس از منوپاز در سن 40 تا 50 سالگی و افت هموگلوبین در آقایان مسن را نشان می‌دهند. شمارش لنفوسیت در سنین پیری کاهش می‌یابد.

 

نژاد

شمارش گلبول سفید در سیاه‌پوستان کمتر از سفیدپوستان می‌باشد و شمارش مطلق گلبول سفید در سفیدپوستان کمتر از 1500 و در سیاه‌پوستان کمتر از 1200، لکوپنی تلقی می‌گردد. برخی پلی‌مورفیسم سیستم دافی که تعدیل‌کننده کموکاین‌ها است را علت کاهش شمارش گلبول سفید ذکر کرده‌اند. سیستم دافی گیرنده مالاریا بوده و افراد آفریقایی با فقدان آنتی‌ژن دافی محافظت نسبی در برابر تهاجم انگل دارند.

 

منطقه جغرافیایی

زندگی در ارتفاعات موجب افزایش هموگلوبین و هماتوکریت می‌گردد. افزایش ارتفاع از سطح دریا می‌تواند 2 گرم هموگلوبین را افزایش دهد.

 

تغییرات روزانه

هموگلوبین و HCT/PCV در صبح بیشتر از غروب است. شمارش گلبول‌های سفید و نوتروفیل در عصر بیشتر از صبح است. شمارش ائوزینوفیل ارتباط معکوس با سطح کرتیزول خون دارد و کمترین تعداد آن در 10 AM تا نیمه‌روز و افزایش حتی دو برابری از نیمه‌شب تا 4 AM دارد. شمارش لنفوسیت در صبح کمتر و در غروب بیشتر است. شمارش پلاکت در بعدازظهر و غروب بیشتر است. آهن سرم در صبح نرمال تا افزایش و در عصر و غروب حتی تا 30 درصد کاهش می‌یابد.

 

حاملگی

شمارش گلبول قرمز، هموگلوبین و هماتوکریت در حاملگی کاهش یافته و میزان MCV به‌طور میانگین حدود 6 فمتولیتر بالا می‌رود. شمارش گلبول‌های سفید، شمارش نوتروفیل و مونوسیت در طی حاملگی افزایش می‌یابد. میل به چپ در رده گرانولوسیتی ممکن است مشاهده شود. درجه فسفاتاز قلیایی گلبول‌های سفید افزایش یافته و شمارش لنفوسیت، ائوزینوفیل و بازوفیل افت می‌کند. شمارش پلاکت ممکن است کاهش یابد و چنانچه علل کاهش پلاکت از قبیل سندرم‌های افزایش فشارخون در حاملگی، لوپوس و ترومبوسیتوپنی ایمونولوژیک کنار گذاشته شود، به آن ترومبوسیتوپنی حاملگی می‌گویند که به‌ندرت شمارش پلاکت کمتر از 70000 در میلی‌متر مکعب می‌گردد و 6 هفته بعد از زایمان، شمارش تصحیح می‌شود. سرعت رسوب در حاملگی ممکن است به علت رقیق شدن خون به 50- 40 میلی‌متر در ساعت برسد و تا یک ماه بعد از زایمان نمی‌توان از آن به‌عنوان بازتاب بیماری‌های عفونی و التهابی استفاده کرد.

محدوده 95 درصد طبیعی هموگلوبین در حاملگی نشان داده شده است، توجه داشته باشید که رقیق شدن خون از هفته هشتم شروع گردیده و تا پایان حاملگی 1500 سی‌سی مایع به خون اضافه می‌شود این روند آبکی شدن خون را هیدرمی حاملگی گویند که برای پرفیوژن جفت بسیار اساسی است

 

زایمان

در طی حاملگی افزایش شدید گلبول‌های سفید حتی تا مرز 30000 ممکن است برای چند روز ادامه داشته باشد که پس از 4 تا 6 هفته به میزان طبیعی می‌رسد.

 

سیکل ماهانه

شمارش گلبول‌های سفید، نوتروفیل و مونوسیت به‌صورت شیب‌دار در طی قاعدگی کاهش می‌یابد و تغییرات برعکس در شمارش ائوزینوفیل مشاهده می‌شود. تعداد بازوفیل در نیمه سیکل کاهش می‌یابد.

 

منوپاز

در منوپاز، افزایش هموگلوبین و افت شمارش گلبول‌های سفید و نوتروفیل مشاهده می‌شود.

 

ورزش

در پاسخ به ورزش شدید، شمارش گلبول‌های سفید افزایش می‌یابد. ورزش سنگین موجب افت شمارش لنفوسیت می‌گردد.

 

سیگار

شمارش گلبول‌های قرمز، هموگلوبین، هماتوکریت، MCV و MCH در افراد سیگاری بیشتر است. شمارش پلاکت و ESR نیز در این افراد افزایش دارد.

 

الکل

مصرف زیاد الکل با کم‌خونی، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی ممکن است همراه باشد. افزایش MCV و MCH در این افراد مشاهده می‌شود.

 

چاقی

شمارش WBC با چربی بدن در ارتباط است. افزایش نوتروفیل، لنفوسیت و شمارش گلبول‌های قرمز و کاهش MCV و MCH در افراد چاق مشاهده می‌شود.

 

هموگلوبین، شمارش گلبول‌های قرمز (RBC Count)، پهنای دامنه حجم  (RDW- SD) و تغییرات دامنه حجم حول میانگین حجم (RDW- CV)

شمارش گلبول‌های قرمز با آنالیزورهای ایمپدانس و با استفاده از فلوسیتومتری انجام می‌گیرد و هدف آن تشخیص کم‌خونی یا پرخونی است. جدول زیر، شمارش گلبول‌های قرمز و سایر پارامترهای خون را از بدو تولد تا بزرگسالی نشان می‌دهد.

میانگین و محدوده 95 درصد اطمینان برای پارامترهای مختلف در جدول مشاهده می‌شود. مـــقدار 2SD- حداقل قابل قبول نرمال است. برای مثال میزان میانگین MCV در بدو تولد 108 و حداقل قابل قبول 98 و کمتر از آن ممکن است بیانگر سندرم‌های تالاسمی آلفا باشد که با الکتروفورز جهت هموگلوبین بارت می‌توان انواع حذفی تالاسمی آلفا را مشخص کرد. کمترین حد قابل قبول MCV در سنین کودکی 70 است و کمتر از آن سندرم‌های تالاسمی یا فقر آهن را مطرح می‌کند.

 

شمارش زیاد پلاکت‌های ژیانت در اختلالات مایلوپرولیفراتیو، هایپرلیپیدمی، کرایوگلوبولینمی و کرایوفیبرینوژن موجب افزایش کاذب و آگلوتیناسیون سرد، میکروسیتوز شدید و گلبول‌های شکسته که در آستانه شمارش پلاکت قرار می‌گیرند موجب کاهش شمارش گلبول‌های قرمز می‌گردد.

خطای عبور همزمان (coincidence error) گلبول‌های قرمز از روزنه آنالیزور در پلی‌سیتمی به علت تراکم زیاد گلبول‌ها موجب کاهش شمارش RBC شده و ازآنجاکه هماتوکریت حاصل‌ضرب MCV در RBC است، به‌طور کاذب در این افراد کاهش می‌یابد. آگلوتیناسیون سرد علت مهم کاهش کاذب شمارش گلبول‌های قرمز به علت عبور همزمان است.

افزایش تعداد گلبول‌های قرمز علاوه بر پلی‌سیتمی ورا در پرخونی خانوادگی، جهش در گیرنده اریتروپویتین، هموگلوبین با میل ترکیبی بالا برای اکسیژن، بیماری‌های ریوی COPD و به‌صورت پارانئوپلاستیک با ترشح نابجای اریتروپویتین توسط برخی تومورها رخ می‌دهد.

کاهش تعداد گلبول‌های قرمز همراه با کاهش پلاکت و گلبول سفید را پان‌سیتوپنی می‌گویند که در غیاب طحال بزرگ در کم‌خونی اپلاستیک مشاهده می‌شود. گلبول‌های نرموسیت در کم‌خونی اپلاستیک، آنمی بیماری‌های مزمن و آنمی ناشی از بیماری‌های کلیه مشاهده می‌گردند. گلبول‌های ماکروسیت در کاهش ویتامین B12 و اسیدفولیک، سندرم‌های مایلودیس‌پلاستیک، همولیز با افزایش رتیکولوسیت و کم‌کاری تیروئید یافت می‌شود.

گلبول‌های میکروسیت در آنمی فقر آهن و تالاسمی‌های مینور مشاهده گردیده و همراه کردن مرفولوژی گلبول‌های قرمز با پارامتر RDW اطلاعات دقیق‌تری را به‌دست می‌دهد. پارامتر RDW یا دامنه تغییرات حجم بر اساس RDW-SD و RDW- CV گزارش می‌گردد.

RDW-SD کل دامنه پراکندگی است و برابر پهنای خطی است که از 20% فراوانی هیستوگرام حجم گلبول‌های قرمز را قطع می‌کند. مقدار نرمال آن 3±42 فمتولیتر است و درواقع تفاوت بزرگ‌ترین گلبول از کوچک‌ترین گلبول در 80% فراوانی است؛ درحالی‌که RDW- CV پراکندگی 1SD از گلبول‌های قرمز یا حدود 70% از گلبول‌ها را حول میانگین نشان می‌دهد و بيان می‌کند که نسبت به میانگین چند درصد پراکنده‌اند. نرمال RDW-CV بین 14/5-11/5 درصد است و تحت تأثیر تغییرات MCV قرار می‌گیرد درحالی‌که RDW-SD دقیق‌تر بوده و تحت اثر MCV قرار نمی‌گیرد.

امروزه از پارامتر RDW علاوه بر کم‌خونی برای مانیتور کردن بیماری‌های مزمن مانند بیماری کلیه، بیماری‌های قلبی عروقی و هر بیماری مزمن دیگری استفاده می‌شود و افزایش آن بیانگر بدتر شدن بیماری می‌باشد. افزایش RDW در پیری نمایانگر مرگ‌ومیر بیشتر در این برهه سنی است.

با توجه به میانگین سطح هموگلوبین برای افراد مسن مذکر سفیدپوست بالای 60 سال 13.2gr% و 12.7gr% برای سیاه‌پوستان و میانگین سطح هموگلوبین 12/2 و 11/5 به ترتیب برای خانم‌های بالای 50 سال سفیدپوست و سیاه‌پوست، چنانچه کاهش یک گرم در دسی لیتر در کمتر از 5 سال یا 2 گرم در بیشتر از 10 سال رخ دهد، نیاز به بررسی بیشتر دارد. علت کم‌خونی در 30 تا 40 درصد از موارد کم‌خونی در افراد مسن با وجود آزمایشات متعدد ناشناخته بوده و تحت عنوان آنمی غیرقابل توضیح (unexplained anemia) پیری از آن یاد می‌شود. نارسایی کلیه، کم‌کاری گنادها یا کم‌خونی‌های رفراکتوری و سندرم‌های نهفته مایلو‌دیس‌پلاستیک ممکن است درصد مهمی از کم‌خونی‌ها را تشکیل دهند.

افزایش MCV که با درمان ویتامین B12 و اسیدفولیک تصحیح نشود و یافتن مرفولوژی‌های دیس‌پلاستیک از قبیل پلگروئید، افزایش مونوسیت و کاهش رده‌های سلولی با تغییرات غیرطبیعی اخطاری جهت سندرم‌های مایلو‌دیس‌پلاستیک می‌باشد. در افراد مسن با افزایش سطح پروتئین خون و یا دردهای استخوانی و یا نارسایی کلیه بدون توضیح، بایستی الکتروفورز سرم برای سنجش پروتئین‌های مونوکلونال را مدنظر داشت. در افراد مسن کاهش بسیج سلول‌‌های CD34+ به خون محیطی با تزریق G-CSF، کاهش عملکرد لنفوسیتی، کاهش پاسخ به واکسیناسیون و کاهش طول تلومر سلول مادر مشاهده می‌گردد. کم‌خونی در این افراد اکثراً چندفاکتوری بوده و CRP بیشتر از 10mg/L بیانگر حضور پروسه‌های التهابی است و اندازه‌گیری فریتین را در این موارد غیرقابل اطمینان می‌کند.

خطای اندازه‌گیری هموگلوبین در آنالیزورها با افزایش MCHC و MCH و تناقض بین MCHC و CHCM ظاهر می‌شود. CHCM همان MCHC است که مستقیماً با تابش نور لیزر به گلبول‌های قرمز به‌دست می‌آید، درحالی‌که پارامتر MCHC با فرمول محاسبه می‌شود. مخلوط نشدن کافی خون، افزایش شمارش گلبول سفید، هایپر‌لیپیدمی، پاراپروتئین‌ها، کرایوگلوبولین، افزایش کربوکسی هموگلوبین، لیز نشدن گلبول‌های قرمز به‌ویژه در نوزادان و تارگت سل در بیماری کبد که آغشته از چربی است موجب کدورت محلول اندازه‌گیری هموگلوبین و افزایش کاذب هموگلوبین می‌گردند. هایپرلیپیدمی را می‌توان از روی گستره محیطی تشخیص داد؛ در این حالت گلبول‌های قرمز ابری و مات رنگ گرفته و دارای حاشیه واضح نمی‌باشند. در این گونه موارد با میکروهماتوکریت می‌توان مقدار هموگلوبین را دقیق‌تر محاسبه کرد و یا با استفاده از لوله شاهد هموگلوبین را به روش دستی اندازه گرفت.

 

نمونه‌هایپرلیپيدمی را می‌توان از روی الگوی رنگ‌شده‌ی گلبول‌های قرمز که به‌صورت مات یا ابری درمی‌آیند، تشخیص داد

 

هموگلوبین‌های A2 و F

سطح هموگلوبین A2 (α2δ2) در بدو تولد بسیار کم بوده و روش‌های الکتروفورز در اکثر موارد قادر به آشکار کردن آن نمی‌باشند. مقدار HbA2 در بدو تولد تا یک ماهگی 0/04±0/8 (mean ± SD) می‌باشد و سطح آن در یک تا 2 سالگی به حد بالغین می‌رسد (0/4±2/8). اگرچه افزایش سطح HbA2 در تالاسمی هتروزیگوت بتا از ماه‌های 3 و 4 قابل تشخیص است، اما سطح پایدار آن در یکی دو سال از زندگی به 0/9±5/6 می‌رسد. جدول زیر، سطح HbA2 در نوزاد نرمال و نوزاد مبتلا به تالاسمی مینور بتا را نشان می‌دهد.

میانگین و محدوده 95 درصد اطمینان هموگلوبین A2 در افراد نرمال و هتروزیگوت تالاسمی بتا از تولد تا دو سالگی

توجه داشته باشید که افزایش هموگلوبین A2 با نمای میکروسیت و هایپوکروم در تالاسمی هتروزیگوت بتا با ژنوتیپ‌های βº/β  و β+/β مشاهده می‌شود، درحالی‌که در واریانت‌های دیگر تالاسمی بتا از قبیل هتروزیگوت لپور، تالاسمی هتروزیگوت دلتا- بتا و تالاسمی هتروزیگوت گاما- دلتا- بتا، مقدار HbA2 در طیف طبیعی قرار می‌گیرد. توجه داشته باشید که در هتروزیگوت دلتا- بتا افزایش 5 تا 20 درصدی HbF و در هتروزیگوت لپور باند 5 تا 10 درصدی لپور مشاهده می‌شود.

 

 

ترتیب قرار گرفتن هموگلوبین‌های مختلف روی استات سلولز در PH قلیایی را مشاهده می‌کنید. هموگلوبین A‘2 کندترین و H سریع‌ترین آنها می‌باشند

 

نکته قابل‌توجه اینکه چنانچه در تالاسمی‌های هتروزیگوت β⁰/β یا β+/β که انتظار افزایش A2 می‌رود همراه با جهش ژن δ به‌صورت δ⁰ یا +δ باشد و یا با فقر آهن همراه شود، مقدار A2 کاهش می‌یابد.

طیف طبیعی هموگلوبین F در محدوده اطمینان mean ± 2SD در جدول فوق مشاهده می‌شود

 

یک نوزاد سالم در بدو تولد دارای 85- 60% هموگلوبین F و 40- 15% هموگلوبین A است. نبود هموگلوبین A سندرم‌های تالاسمی ماژور β⁰/β⁰، تالاسمی هموزیگوت دلتا- بتا، هموزیگوت لپور و تداوم سنتز هموگلوبین F به‌صورت ارثی (HPFH) را مطرح می‌کند.

از اندازه‌گیری هموگلوبین F برای پیگیری درمان با هیدروکسی اوره در آنمی داسی شکل و تالاسمی ماژور بتا استفاده می‌شود. برخی از اختلالات بافت خون‌ساز از قبیل لوسمی مایلومونوسیتیک جوانی، اریترولوسمی، آنمی فانکونی و اپلازی خالص گلبول‌های قرمز با افزایش چشمگیر HbF همراه هستند.

افزایش هموگلوبین A2 علاوه بر تالاسمی هتروزیگوت بتا در واریانت‌های ناپایدار زنجیره بتا، کم‌خونی مگالوبلاستیک و تیروتوکسیکوز مشاهده گردیده و در تالاسمی دلتا- بتا، هتروزیگوت لپور، آنمی فقر آهن، مسمومیت با سرب، آنمی بیماری‌های مزمن، کم‌خونی سیدروبلاستیک و کم‌کاری تیروئید کاهش می‌یابد.

پیش‌بینی شدت کم‌خونی در فرزندان ناقلین ژن تالاسمی و هموگلوبینوپاتی‌ها

کاهش تداخل مواد اندوژن در آزمایشگاه هماتولوژی و بیوشیمی بالینی

 رحمت خدا بر mentzner باد

رابطۀ RDW با آنمی فقر آهن و كاهش بار اقتصادی منتج از آزمايشات غير ضروری

مروری بر روش‌های تشخیصی پیش از تولد تالاسمی

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید