راهنمای کمیته استانداردسازی هماتولوژی (ICSH) در گزارش مرفولوژی

(2)

دکتر حبیب‌اله گل‌افشان

گزارش تغییر شکل گلبول‌های قرمز و درجه‌بندی فراوانی آن

سیستم درجه‌بندی ICSH در گزارش مرفولوژی

همسان‌سازی نامگذاری ناهنجاری‌های گلبول‌های قرمز، ردیف سمت چپ نامگذاری پذیرفته‌شده می‌باشد

اکانتوسیت یا اسپور سل (Acanthocyte, spur cell)

اکانتوسیت، گلبول قرمز فشرده‌ای است که دارای 2 تا 20 زائده طولانی گاهی با انتهای چماقی و گرد و به فواصل نامنظم در سطح خود می‌باشد. سفارش می‌شود که حضور اکانتوسیت‌ها درجه‌بندی گردد. گلبول‌های اکانتوسیت ناشی از توسعه غشای گلبول‌های قرمز به واسطه اختلال در متابولیسم چربی‌هاست که در بیماری‌های کبد، سوءتغذیه، کم‌کاری تیروئید و فقدان بتالیپوپروتئین و اختلالات نورولوژیک- ماهیچه‌ای و … مشاهده می‌شود.

آکانتوسیت

سلول‌های بایت (bite)، بلیستر (blister)

سلول‌های بایت (bite cell) به گلبول‌های قرمزی گفته می‌شود که دارای یک یا چند بریدگی منحنی‌ شکل (arcuate) ناشی از برداشت جسم هاینز توسط طحال هستند و بیانگر همولیز اکسیداتیو می‌باشند. گاهی اصطلاح گلبول‌های قرمز فشرده با لبه نامنظم به کار می‌رود. گلبول با یک لبه نامنظم که دو گوشه تیز دارد به‌عنوان کراتوسیت نیز شناخته می‌شود که در آسیب‌های مکانیکی و همولیز میکروآنژیوپاتیک مشاهده می‌گردد. در گلبول بلیستر (blister)، هموگلوبین در گوشه‌ای از سلول متراکم شده و فضای خالی شبیه هلال ماه در گوشه‌ای از گلبول قرمز باقی می‌گذارد. گلبول‌های بایت در همولیز اکسید‌کننده‌ها به‌ویژه در کمبود آنزیم G6PD و همولیز ناشی از هموگلوبین‌های ناپایدار مشاهده می‌گردند. سفارش به گزارش شدت درجه مرفولوژی می‌گردد. امکان دارد به‌ندرت بتوان مراحلی از تشکیل اجسام هاینز را با رنگ‌های رومانوفسکی مشاهده کرد ولی مشاهده بهتر آنها با رنگ‌های حیاتی صورت می‌گیرد.

در اشکال فوق گلبول‌های قرمز با مرفولوژی بایت و بلیستر دیده می‌شود

اکینوسیت (بور سل) Echinocyte (burr cell)

اکینوسیت به گلبول‌های قرمزی گفته می‌شود که از حالت دیسکی خارج شده و دارای 10 تا 30 زايده کوتاه در فواصل نسبتاً منظم در سطح می‌باشند. با توجه به اینکه اکینوسیت و استوماتوسیت به‌صورت کاذب آزمایشگاهی (lab artifact) نیز رخ می‌دهند، ازاین‌رو در گزارش مرفولوژی و درجه آن بایستی دقت کرد.

اکینوسیت

گلبول‌های قرمز الیپتوسیت، اوالوسیت، ماکرواوالوسیت

الیپتوسیت گلبول قرمزی است که محور طولی آن بیشتر از 2 برابر محور عرضی است، درحالی‌که اوالوسیت بیضی شکل بوده و محور طولی آن کمتر از 2 برابر محور عرضی آن است. گلبول‌های ماکرواوالوسیت به‌صورت تخم‌مرغی با MCV> 100 و MCH>38 و MCHC طبیعی بوده و از مرفولوژی‌های مهم در کمبود اسید فولیک و ویتامین B12 (کم‌خونی مگالوبلاستیک) هستند. سفارش می‌شود که مرفولوژی‌های یادشده طبق جدول درجه‌بندی گردد.

نمای الیپتوسیتوز غیرهمولیتیک و همولیتیک با بیش از 25 درصد الیپتوسیت و گلبول‌های شکسته

شیستوسیت

شیستوسیت یا گلبول‌های قرمز شکسته به علت صدمات مکانیکی در گردش خون تولید می‌شوند و برای تشخیص کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک اهمیت فراوان دارند. گلبول‌های شکسته به اشکال مختلفی از قبیل زاویه‌دار، کلاه‌خودی (Helmet)، کراتوسیت و میکرو اسفروسیت درمی‌آیند.

گزارش درجه شیستوسیت و حتی گاهی گزارش درصد این سلول‌ها برای پیگیری روند درمان و بهبودی سندروم‌های میکروآنژیوپاتیک مانند انعقاد داخل عروقی منتشره (DIC) و ترومبوتیک ترومبوسایتوپني (TTP) ممکن است ارزشمند باشد. گفتنی است که گلبول‌های قرمز شکسته در نارسایی کلیه مانند سندرم همولیتیک اورمیک ممکن است زایده‌های اکینوسیتیک هم پیدا کنند.

گلبول‌های شکسته در آنالیزورهای خون‌شناسی ممکن است به‌جای پلاکت شمرده شوند و با خطای PU در هیستوگرام پلاکتی و خطای Plt و PU در هیستوگرام گلبول‌های قرمز نمایان می‌شوند.

گلبول‌های قرمز شکسته با نمای میکرو اسفروسیت، کلاه‌خودی و زاویه‌دار

اخطار هیستوگرام گلبول‌های قرمز در حضور گلبول‌های شکسته شده

گلبول‌های داسی (Sickle cell)

گلبول‌های داسی به علت پلیمری شدن هموگلوبین S در شرایط هایپوکسمی بوجود می‌آیند و به اشکال مختلف داسی، کلاه ناپلئونی، دوکي و قایقی شکل ظاهر می‌شوند. با مشاهده شکل‌های مشکوک به‌ویژه در حضور سلول تارگت بایستی اقدام به الکتروفورز یا آزمایش حلالیت کرد. سفارش می‌شود که مقدار سلول‌های داسی بر اساس درجه‌بندی گزارش گردد.

گلبول‌های داسی شکل در تصویری با هاول‌ژولی بادی و بازوفیلیک استیپلینگ

اسفروسیت (spherocyte)

گلبول‌های قرمز اسفروسیت دارای قطر کمتر از 6/5 میکرومتر و ضخیم‌تر از گلبول قرمز نرمال هستند. هاله مرکزی در غالب موارد قابل‌مشاهده نیست و میزان MCV در غالب موارد نرمال است. افزایش MCHC بیانگر متراکم بودن هموگلوبین در گلبول قرمز است. اسفروسیت‌ها ممکن است به علت ارثی یا ناشی از کم‌خونی همولیتیک آتوایمیون، ناسازگاری ABO و عفونت با کلستریدیوم پرفرنجیس و سوختگی مشاهده گردند. سفارش می‌شود که درجه اسفروسیتوز گزارش گردد.

نمای اسفروسیتوز

استوماتوسیت

استوماتوسیت گلبول قرمزی است که تقعر یک‌طرفه را از دست داده و به‌صورت جام در گردش خون محیطی و به‌صورت گلبول قرمزی که هاله مرکزی به‌صورت شکاف (دهان ماهی) درآمده است در گستره‌ی محیطی مشاهده می‌شود. استوماتوسیت ممکن است دارای شکاف عمودی، افقی و گاهی دارای دو هاله باشد كه در استوماتوسیتوز جنوب شرقی آسیا دیده می‌شود.

نام دیگر استوماتوسیت، هیدروسیت است. اختلال پمپ سدیم پتاسیم موجب ورود آب و سدیم به داخل گلبول شده و ازاین‌رو موجب افزایش MCV و کاهش MCHC به علت رقیق شدن هموگلوبین می‌گردد.

استوماتوسیت ممکن است ارثی یا اکتسابی ناشی از الکلیسم، بیماری کبد و مصرف داروها باشد. استانداردها سفارش به درجه استوماتوسیتوز دارد.

نمای استوماتوسیتوز

گلبول تارگت

در مرفولوژی تارگت، تجمع هموگلوبین در حاشیه و وسط گلبول دیده می‌شود و هاله مرکزی به‌صورت حلقه‌ای سفیدرنگ مشاهده می‌شود. تارگت سل در بیماری‌های کبدی به علت انباشت غشا از چربی، در اختلالات هموگلوبین و در برداشتن طحال مشاهده شده است و سفارش به گزارش درجه آن می‌شود.

گلبول‌های قطره اشکی (Tear drop RBC)

گلبول‌های قطره اشکی

گلبول‌های قطره اشکی به‌صورت قطرات اشک مشاهده می‌گردد و گمان می‌رود که ناشی از عبور گلبول‌ها از لای بافت فیبروز و یا خون‌سازی خارج از مغز استخوان است. این مرفولوژی در کم‌خونی مگالوبلاستیک، تالاسمی ماژور و مایلوفیبروز گزارش گردیده و کمیته استانداردسازی سفارش به درجه دادن مرفولوژی دارد.

انکلوزیون‌های داخل گلبولی

بازوفیلیک استیپلینگ، اجسام هاول‌ژولی، هاینز‌بادی، اجسام پاپن‌هایمر، کریستال‌های هموگلوبین، حلقه کابوت و انگل مالاریا از مهم‌ترین انکلوزیون‌های داخل سلولی هستند.

تجمع ظریف یا خشن ریبوزوم‌ها منجر به تشکیل گرانول‌های آبی رنگی به نام بازوفیلیک استیپلینگ می‌گردد که سرتاسر گلبول قرمز را پوشش می‌دهد و به دو صورت ظریف و خشن مشاهده می‌گردد.

گزارش نوع انکلوزیون ممکن است سودمند باشد چون نوع خشن در کمبود آنزیم P5^‘N و مسمومیت با سرب و کم‌خونی مگالوبلاستیک و تالاسمی ماژور و خون‌سازی غیرمؤثر (Dyserythropoisis) مشاهده می‌شود و نوع ظریف آن در سندرم‌های تالاسمی مینور مشاهده می‌گردد. سفارش به درجه‌بندی این انکلوزیون شده است.

اجسام هاول‌ژولی از بقایای هسته یا کروموزوم جامانده در تقسیم میتوز است. هاول‌ژولی ممکن است به‌صورت تکی یا چندتایی درکم‌خونی مگالوبلاستیک مشاهده شود که نشانه خون‌سازی غیرمؤثر است. هاول‌ژولی همچنین نشانه‌ای بر کم‌کاری طحال یا نبود طحال است که می‌تواند راهنمای پزشک برای کم‌کاری طحال در علت‌یابی عفونت‌ها باشد.

هاینزبادی به رسوب دی‌ناتوره شده هموگلوبین گفته می‌شود که به‌ندرت با رنگ رایت مشاهده می‌شود ولی در رنگ‌آمیزی رایت می‌توان ردپای آن را به‌صورت سلول بلیستر یا بایت سل جستجو کرد. با استفاده از رنگ‌آمیزی حیاتی می‌توان به‌وضوح، انکلوزیون‌های هاینز را به‌صورت چندتایی یا تکی چسبیده به غشا مشاهده کرد.

مشاهده اجسام هاینز بزرگ با رنگ رایت و رنگ حیاتی در گلبول‌های قرمز همراه با هیپوکرومیا از نشانه‌های هموگلوبین اچ بعد از درآوردن طحال است.

در ردیف بالا از راست به چپ به ترتیب اجسام پاپن‌هایمر، کابوت رینگ و اجسام هاول‌ژولی و در ردیف پایین از سمت راست به ترتیب اچ‌بادی، هاینز‌بادی و بازوفیلیک استیپلینگ مشاهده می‌شود

کریستال‌های هموگلوبین S و SC و C به‌صورت داسی، شش‌ضلعی و داسی نامنظم مشاهده می‌شوند. گفتنی است که سلول تارگت بین30 تا 90% پدیده‌های داسی شکل را همراهی می‌کند و طبق جدول درجه‌بندی می‌گردد.

در نمای فوق گلبول‌های قرمز در هتروزیگوت دوبل داسی و C و تصویر سمت چپ کریستال هموگلوبین C را نشان می‌دهد

اجسام پاپن‌هایمر از تجمع فریتین شکل گرفته‌اند و بارنگ‌های رومانوفسکی و رنگ پرل رنگ‌آمیزی می‌شوند. در رنگ‌آمیزی رايت به‌صورت تجمع‌یافته قرمز بنفش در گوشه‌ای از سلول قابل مشاهده هستند. انکلوزیون پاپن‌هایمر در تالاسمی ماژور، کم‌خونی مگالوبلاستیک و سیدروبلاستیک قابل مشاهده بوده و سفارش به درجه‌بندی آن می‌گردد.

میکروارگانیسم‌ها ممکن است به‌صورت آزاد در گستره محیطی یا درون گلبول‌های سفید و قرمز مشاهده شوند.

استانداردها سفارش به گزارش میکروارگانیسم‌ها دارد، ولی باید مطمئن شد که از اسلاید آلوده جهت تهیه گستره استفاده نشده باشد. درصد گلبول‌های آلوده یا دانسیته پارازیت برای پیگیری درمان به‌ویژه در انواع فالسی‌پاروم و نولزی اهمیت دارد. گاهی ممکن است رنگدانه‌های انگل مالاریا را درون سلول‌های فاگوسیت‌کننده مشاهده کرد. به‌ندرت گزارش از حضور اجسام لیشمن در کالاآزار شده است.