مروری بر روش‌های تشخیصی ژیاردیا
صفا آریامند1، دکتر شهرام خادم وطن2
1: کارشناس ارشد انگل‌شناسی
2: دانشیار انگل‌شناسی پزشکی
دپارتمان انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
این انگل اولین بار توسط لوون هوک در سال 1681 در مدفوع خودش کشف و گزارش شد. ژیاردیازیس (Giardiasis) یک عفونت تک‌یاخته‌ای روده باریک است که توسط ژیاردیا لامبلیا[1] ایجاد می‌شود. ژیاردیـا لامبلیــا (دئودنالیس) یکـی از پاتوژن‌هـای تک‌یاخته‌ای مهم است که در طبقه‌بندی جزو تاژک‌داران روده‌ای قرار می‌گیرد. این انگل انتشار جهانی داشته و شیوع آن حدود 200 میلیون نفر در دنیا تخمین زده می‌شود. بررسی‌های اخیر نشان داده که هفت گروه ژنتیکی یا اسمبلیج (A تا H) در این گونه وجود دارد؛ اسمبلیج‌هاي A و B در انسان و حیوانات مثل سگ وجود دارد، ولی C و G داراي میزبان اختصاصی هستند.
گونه‌ها و ژنوم
بر اساس تفاوت در خصوصيات مورفولوژي و ميزبان اختصاصي چند گونه ژيارديا توصيف شده است كه شامل ژيارديا دئودناليس، ژيارديا موريس[2]، ژيارديا آژيليس[3]، ژيارديا آردي[4]، ژيارديا پسيتاسي[5] و ژيارديا ميكروتي[6] هستند. در این بين ژیاردیا لامبلیا یا ژيارديا اينتستيناليس تنها گونه‌ای است كه در انسان يافت می‌شود.
شیوع ژیاردیازیس در نقاط مختلف دنیا از 1% تا 25% متفاوت گزارش شده است. در ایران نیز شیوع تک‌یاخته ژیاردیا لامبلیا با توجه به اثر مدل تصادفی 14/7% گزارش شده است. نتایج یک بررسی کشوري نشان داده است که استان هرمزگان با 76/6% آلوده‌ترین استان و استان همدان با 6/55% کمترین آلودگی را به انگل ژیاردیا داشته است.
در مرور 300 بررسی انجام گرفته در زمینه انگل‌های روده‌ای انسان در ایران در نیم قرن گذشته، ژیاردیا در کنار آنتامبا هیستولیتیکا، شایع‌ترین تک‌یاخته‌های بیماری‌زا بوده‌اند. این بیماری که بیشتر مخصوص فصل گرم است، از طریق نوعی انگل و با آب و غذای آلوده به بدن کودک منتقل می‌شود و انگل آن باعث ایجاد سندرم‌های سوءجذب می‌گردد.
این انگل با اتصال و پوشاندن سطح دیواره روده مانع جذب مواد غذایی می‌شود. البته عامل این بیماری فعالیت‌های دیگری هم انجام می‌دهد، مانند اینکه موادی آزاد می‌کند که آنزیم لیپاز پانکراس را مهار می‌کند. محل استقرار ژیاردیا در ناحیه اثنی‌عشر است که بیماری سوءجذب و بیماری‌های دیگر را به وجود می‌آورد. انتقال بیماری ژیاردیا در اثر خوردن کیست‌های انگل این بیماری اتفاق می‌افتد و آنها در روده تبدیل به انگل‌های بالغ می‌شوند و بیماری ایجاد می‌کنند.
این بیماری به‌شدت قابل انتقال به دیگران است تا جایی که اگر کودک دستشویی برود و دست خود را نشوید اگر بعد از آن با بچه‌های دیگر تماس داشته باشد و یا به مواد غذایی دست بزند، خیلی راحت می‌تواند آن انگل را منتقل کند. در جا‌هایی که تعداد افراد زیاد است مانند مهدکودک و یا خانواده‌ای که به علت فقر و بضاعت مالی کم، در خانه‌ای کوچک و در شرایط محدودی کنار هم زندگی می‌کنند، این بیماری سریع‌تر منتقل می‌شود. انتقال نزد کودکان عمدتاً از طریق مستقیم، ولی در بزرگسالان از طریق آب آشامیدنی آلوده صورت می‌گیرد.
بعد از اینکه فرد با این انگل مواجه می‌شود حدوداً ۷ تا ۱۰ روز طول می‌کشد تا دچار عفونت شود، اما گاهی ممکن است از سه روز پس از مواجهه با انگل تا ۲۵ روز بعد از آن علائم ایجاد شود. ممکن است بیمار ماه‌ها دچار عفونت شده باشد، ولی هنوز علامتی پیدا ننماید.
مهم‌ترین علائم بیماری به ترتیب شیوع شامل اسهال، سستی، نفخ شکم، دفع مدفوع چرب و بدبو، کرامپ‌های شکمی، تهوع، بی‌اشتهائی، کاهش وزن، استفراغ، تب، کهیر و یبوست می‌باشند.
عواملی که باعث افزایش احتمال این عفونت می‌شوند، عبارتند از زندگی در محیط‌های شلوغ و غیربهداشتی (که در مورد کودکان مهدکودک بسیار مهم است)، آب آشامیدنی غیراستاندارد، کاهش اسید معده و رعایت نکردن بهداشت فردی، به همین دلیل در هنگام مسافرت و گردش خارج از منـزل از خوردن غذای پخته نشده و از مصرف آب‌های غیـربهداشتی حتی بـرای شستشو خودداری گردد.
ژيارديازيس در كودكان شایع‌تر از بزرگسالان است. اين عامل خصوصاً در مبتلايان به هايپوگاماگلوبولينمي، اولسر پپتيك، پانكراتيت، كساني كه به مناطق هايپرآندميك مسافرت می‌کنند و يا در مراكز نگهداري كودكان شاغل هستند، بيشتر ايجاد عفونت می‌کند. اگرچه بیماری خوش‌خیم است، در بعضی افراد به‌ویژه بچه‌ها و خانم‌های باردار ممکن است بیماری شدید با کاهش مایعات بدن و نیاز به بستری شدن ایجاد کند. گاهی اسهال مزمن ناشی از ژیاردیا خودبخود یا با درمان بهبود می‌یابد ولی به‌ویژه در بچه‌ها با کاهش وزن، علائم شبیه به اسهال اسپرو، استئاتوره و سوءجذب ویتامین B12 و… همراه است. همچنین در مبتلایان گاهی عدم تحمل لاکتوز وجود دارد. نظرات در مورد تأثیر ژیاردیازیس مزمن در رشد کودکان هنوز مورد بحث است.
درمان:
داروهاي زيادي از جمله فورازوليدون، مترونيدازول و کيناکرين در درمان ژيارديازیس مؤثرند. درمان تمام بيماران از جمله حاملين بدون علامت بخصوص بچه‌ها و دست‌اندرکاران مواد غذایی بايد انجام شود.
مصرف کيناکرين و مترونيدازول در حاملگي ممنوع است، با رعايت بهداشت فردي و پرهيز از آب آلوده از ابتلاي به آن پيشگيري کنيد.
در صورت درمان موفقیت‌آمیز، گاه ظرف يک هفته بهبود پيدا می‌کند و در صورتي که به‌صورت اسهال مزمن و سوءجذب (شامل موارد ناشي از آنتی‌بیوتیک) همراه با نفخ و اتساع و درد شکمی شود، غالباً ماه‌ها طول می‌کشد تا برطرف شود (1).
تشخیص:
الف: روش‌های پارازیتولوژیک
روش تشخیص معمــول ژیاردیازیس، آزمــون میکروسکوپی مستقیم مدفوع برای یافتن انگل می‌باشد.
حساسیت این روش حتی با آزمایش چند نوبته مدفوع فقط 70-50% می‌باشد. در بیمــاران با ژیاردیازیس مزمن، حساسیت این روش ممکن است پایین‌تر هم باشد، زیرا کیست‌ها به‌طور متناوب دفع شده و تعداد آنها در سطح پایینی می‌باشد، به همین دلیل آزمایش مدفوع به‌تناوب (یک روز در میان) شانس مشاهده انگل را افزایش می‌دهد.
نگهداری انگل در فیکساتیوهای PVA، فرمالین 10 درصد و MIF و رنگ‌آمیزی گسترش مدفوع به روش آیرون هماتوکسیلین و تری‌کروم برای شناسایی دقیق انگل ارجح می‌باشد.
در روش کشت این انگل نیز از محیط کشت TYI-S-33 استفاده می‌گردد (2).
آزمایش مایع روده (انتروتست) یا تیت استرینگ از دئودنوم و یا ابتدای ژئوژنوم نیز برای تشخیص انجام می‌گیرد. در این روش از یک کپسول ژلاتینی متصل به یک نخ نایلونی 140 سانتی‌متری برای بالغین و 90 سانتی‌متری برای کوچک‌ترها استفاده می‌شود. در این تست، بیمار کپسول ژلاتینی با نخ بلند را می‌بلعد. انتهای این نخ در خارج دهان می‌ماند. کپسول در معده حل می‌شود و نخ وارد بخش بالایی دوازدهه می‌شود. نخ برای ۴ تا ۶ ساعت و یا در طول شب در همان محل باقی می‌ماند. سپس برداشته می‌شود و در زیر میکروسکوپ از نظر انگل بررسی می‌شود. به این تست انتروتست نیز گفته می‌شود.
بیوپسی از روده باریک ممکن است دارای حساسیت بیشتری باشد ولی پرهزینه بوده و یک روش تهـاجمی است و به همین خاطـر بنـدرت استفـاده می‌شود.
ب: روش‌های مبتنی بر تشخیص کوپروآنتی‌ژن‌ها
امروزه تشخیص‌های آنتی‌ژنی روش‌های بهتری را برای تشخیص ارائه می‌دهند، زیرا تصور می‌شود سطح بیشتر آنتی‌ژن موجود در فرد یا نمونه موردنظر اثبات می‌کند که مقدار انگل موجود در شخص بیمار یا نمونه آلوده نیز بیشتر است، لذا تشخیص ژیاردیا با روش‌های دیگری نظیر ایمنوفلئورسانس یا الایزا با درصد بالایی از حساسیت صورت می‌گیرد.
الایزا بعنوان یک ابزار تشخیصی سرولوژیکی بالقوه برای اغلب بیماری‌های عفونی مورد استفاده قرار می‌گیرد و دارای حساسیت بالایی می‌باشد. با توجه به اینکه آنتی‌بادیIgG موجود علیه ژیاردیا تا مدتی پایدار می‌ماند، ارزش چندانی جهت افتراق عفونت حاضر و عفونت قبلی ندارد. در مناطق اندمیک که افراد بارها آلوده شده‌اند این تست هم در افراد آلوده و هم غیرآلوده مثبت خواهد بود. میزان IgM پس از رفع آلودگی با ژیاردیا به‌سرعت پایین آمده و می‌تواند در تشخیص آلودگی حاضر کمک‌کننده باشد. در آزمایش الایزاي ژیاردیا یک آنتی‌بادي اختصاصی مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ بدین ترتیب که آنتی‌بادي علیه کیست یا تروفوزوئیت ژیاردیا در میکروپلیت‌ها کاشته شده است. آزمایش الایزای ژیاردیا، آنتی‌ژن‌های ژیاردیا را در مدفوع شناسایی می‌کند و اما نسبتی بین نتیجه مثبت و شدت علائم بالینی وجود ندارد.
نتایج بدست آمده همواره باید با توجه به وضعیت بالینی بیمار تفسیر شوند. نتیجه مثبت در این آزمایش وجود سایر عوامل بیماری‌زا را منتفی نمی‌سازد. همچنین نتیجه منفی نیز ژیاردیازیس را به‌طور کامل رد نمی‌کند زیرا ممکن است تعداد انگل‌ها در نمونه کافی نباشد یا مقدار آنتی‌ژن موجود در نمونه بسیار ناچیز باشد. اگر نتیجه تست منفی شود و بیمار دچار کم‌خونی بوده و یا مشکوك به ژیاردیازیس است، یک نمونه مدفوع دیگر از بیمار باید مورد بررسی قرار گیرد. نتیجه تست درصورتیکه توزیع انگل در نمونه مدفوع ناهمگون باشد ممکن است مبهم و یا نامشخص باشد. در این مورد باید از همان نمونه مدفوع، سوسپانسیون دیگري تهیه شده و مورد بررسی قرار گیرد.
روش‌های دیگر برای تشخیص آنتی‌ژن شامل ژل دیفیـوژن، تست کانتر ایمنوالکتروفورز و ایمنوفلوئورسنت آنتی‌بادی می‌باشند. جدای از مشکلات عملی در آزمایشگاه‌ها، حساسیت و ویژگی متغیر اغلب تست‌های بالا از فاکتورهای محدودکننده استفاده از آنها می‌باشد.
ج: روش‌های مولکولی:
با توجه به گسترش و پیشرفت روش‌های مولکولی، برای تشخیص انگل ژیاردیا نیز از روش‌های مختلف مولکولی استفاده می‌شود. رایج‌ترین روش مولکولی PCRاست که البته به دلایل مختلف منجمله گرانی و نیاز به نیروی متخصص در آزمایشگاه‌های ایران کمتر کاربردی و عملیاتی شده است و بیشتر در تحقیقات استفاده می‌شود.
از روش‌های مولکولیPCR-RFLP و سکانس‌های نوکلئوتیدی و پروب‌های DNA نیز برای تشخیص ژیاردیا و نیز تعیین اسمبلیج‌های انگل استفاده می‌گردد (3, 4).
نتیجه‌گیری:
با توجه به اینکه این تک‌یاخته انتشار جهانی داشته و در مناطق گرمسیر شایع‌تر از مناطق سردسیری می‌باشد و با توجه به مطالعات مختلف، میانگین درصد آلودگی این انگل در ایران حدود 16% می‌باشد، لذا لزوم به‌کارگیری روش‌های مناسب جهت تشخیص سریع و دقیق و همچنین انجام روش‌های پیشگیری از ابتلا توصیه می‌شود.
منابع:
- عسگریان. راه‌اندازی کشت آگزنیک ژیاردیا دئودنالیس و ارزیابی تنوع ژنتیکی ایزوله‌های انسانی جدا شده با استفاده از تکنیک MLST از مناطق شهری و روستایی استان خوزســــــــــــتان.
Evaluation of Axenic culture and genetic diversity of human Giardia duodenalis isolates using MLST technique from urban and rural areas of Khuzestan province: Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran; 2018.
- افشين ب، جعفر م، اسماعيل ف، رسول ج، اردوان ق. مقايسه روش‌های تغليظ و خالص‌سازی كيست ژيارديا
.
3. Giardiasis: an update review on sensitivity and specificity of Soares R, Tasca T methods for laboratorial diagnosis. Journal of microbiological methods. 2016;129:98-102
4. Saifi ES, Gavazzi A, Spandrio S. Giardiasis and subsequent diagnosis of HIV infection in a patient with persistent diarrhoea: a case report. Le infezioni in medicina: rivista periodica di eziologia, epidemiologia, diagnostica, clinica e terapia delle patologie infettive. 2018;26(1):89-92.
[1] Giardia lamblia
لشمانیا و ساز و کارهای گریز از سیستم ایمنی انسان
بررسی فراوانی انگل بلاستوسیستیس هومینیس با استفاده از PCR
مروری کوتاه بر روش‌های تشخیص آزمایشگاهی عفونت مالاریا
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام