بررسی و کنترل عوارض ناشی از نوبتکاری در پرسنل نوبت‌کار بیمارستانی و آزمایشگاهی
حامد فلاحي
كارشناس بهداشت حرفه‌اي دانشگاه علوم پزشكي ايلام
چکیده:
در يك قرن گذشته، پيشرفت دانش و تكنولوژي موجب رشد گسترده اقتصادي در غالب كشورها شده است. امروزه، ثروت مادي به طور اساسي بيش از هر چيز ديگر، ثمره كاربرد آگاهي‌ها در زمينه علم و فن است. بسياري از شواهد به ويژه در كشورهاي در حال رشد صنعتي نشان داده است كه فقدان تناسب ميان کار و استفاده كننده آن در محیط‌های کاری، نتايج منفي از قبيل پايين بودن سطح و كيفيت ارائه خدمات و بالا بودن ميزان جراحات و آسیب‌های ناشی از كار را سبب شده است. ساعات معمول كار روزانه از 6 صبح تا 6 بعد از ظهر مي‌باشد. هر نوع كاري كه خارج از اين ساعت انجام شود را نوبت‌كاري يا كار شيفتي مي‌گويند كه يك برنامه غيراستاندارد مي‌باشد و به همين دليل حدود 20 درصد كارگران قادر به تحمل نوبت‌كاري نمي‌باشند.
اگر بخواهیم به صورت بسیار خلاصه عوارض و تبعات بهداشتی و ایمنی ناشی از بروز و دوام تنش‌های شدید و مزمن در بین کارکنان را برشماریم می‌توان گفت بیماری‌های قلبی و فشار خون بالا، امراض گوارشی، جوش‌های پوستی، تنگی نفس، اختلالات عصبی و روانی، عدم تعادل در برقراری ارتباطات سودمند، خستگی، واماندگی، غیبت، جابجایی، اعتیاد به مواد مخدر و مشروبات الکلی، افزایش ضایعات و تصادفات در کار نمونه‌هایی است که مانع از تحقق اهداف سازمان و افراد می‌شوند. از آنجا که بیمارستان‌ها و بخش‌های خدماتی یکی از مهم‌ترین بخش‌های هر کشوری را تشکیل می‌دهند؛ توجه به سلامت شاغلان آنان امری ضروری است که علاوه بر بهبود شرایط کاری آنها منجر به افزایش میزان رضایت بیماران و افراد جامعه از ارائه خدمات آنها خواهد شد.
کلمات کلیدی: عوارض- نوبتکاری- کنترل- پرسنل بیمارستانی
نوبتکاری:
طبق تعریف به هر نوع کاری که به طور معین در خارج از ساعات کاری نرمال روزانه (7 صبح تا 18) انجام شود، نوبتکاری گفته می‌شود. دیده شده است که حدود 10 تا 25 درصد شاغلین بصورت نوبتکاری مشغول به کار هستند. سیستم نوبتکاری از دوره‌های زمانی که افراد در 24 ساعت شبانه‌روز به کار مشغول هستند تشکیل شده است؛ یعنی 8 ساعت شیفت صبح، 8 ساعت شیفت عصر و 8 ساعت شیفت شب و یا دو شیفت 12 ساعته. این سیستم در بخش تولید در جاهایی که نظام تولیدی پیوسته است مانند پالایشگاه‌ها، صنایع پتروشیمی، کارخانه‌های سیمان و…. و در بخش خدمات مانند بیمارستان‌ها و نیروی انتظامی و… به کار می‌رود، شیفت‌های کاری به دو صورت ثابت و چرخشی است. طبیعی است در نوبتکاری ثابت همانند پرسنل شب‌کار بیمارستانی عده‌ای همیشه شب‌کار خواهند بود و این امر مضرات زیادی برای آنها به همراه خواهد آورد.
چرخه سیرکادین:
مغز انسان داراي ساعت بيولوژيكي (ساعت زيستي) است كه وظايف فيزيولوژيكي بدن را تنظيم مي‌كند و بصورت چرخه‌اي نوسان مي‌كند. مطالعات نشان مي‌دهد كه وظايف فيزيولوژيكي بدن از قبيل دماي بدن، توليد هورمون، ضربان قلب، فشارخون، فعاليت‌هاي گوارشي، چرخه بيداري و خواب همه داراي چرخه 24 ساعته هستند كه به اين چرخه ريتم سيركادين گفته مي‌شود كه به ما مي‌گويد چه وقت بيدار شويم و چه وقت بخوابيم (تاريكي و روشنائي نقش مهمي در تنظيم اين ريتم‌هاي سيركادين دارد). بطور معمول تاريكي شب تغييراتي را در بدن ايجاد مي‌كند كه منجر به خواب مي‌شود يعني فشارخون، ميزان ضربان قلب، ميزان تنفس، دماي بدن و فعاليت‌هاي گوارشي پايين مي‌آيد ولي روشنائي روز باعث بالا رفتن ريتم‌هاي سيركادين مي‌گردد. به دلیل لزوم عملکرد 24 ساعته، کارگران شیفتی اغلب در الگوی متفاوتی با الگوی معمول فعالیت انسان‌ها زندگی می‌کنند (که بالاترین فعالیت در روز و ساعت‌های عصر است).
با توجه به اینکه پروسه‌های فیزیولژیک (میزان متابولیک) و سایکولژیک (حافظه کوتاه مدت) و اجتماعی (عملکرد متقابل خانوادگی) همه افزایش و کاهش ریتمیک را در فعالیت روزانه نشان می‌دهند، این تفاوت‌ها از عملکرد زمان روز، کارگران شیفتی را در تضاد با عملکرد نرمال قرار می‌دهد. اختلال در ریتم‌های سیرکادین فاکتور کلیدی میانجی در ایجاد پیامدهای زیانبار سلامتی و ایمنی در کارگران شیفتی است. وجود پیک فعالیت در شب به آسانی منجر به تغییرات ریتم سیرکادین نمی‌شود که به دلیل پابرجایی نسبی ریتم سیرکادین می‌باشد. دستگاه سیرکادین با توجه به ماهیت ذاتی خود در برابر تغییرات ناگهانی و روزمره ساعات کاری مقاومت می‌کند. افرادی که بصورت نوبتکاری مشغول به کار هستند به جهت بر هم خوردن ریتم سیرکادین دچار فشار و استرس می‌شوند. همچنین خواب فرد ممکن است در اثر عدم تطابق ریتم سیرکادین دچار اختلال شود.
اثرات نوبت‌كاري بر سلامت:
ساعات معمول كار روزانه از 6 صبح تا 6 بعد از ظهر مي‌باشد. هر نوع كاري كه خارج از اين ساعت انجام شود منجر به ایجاد یک برنامه غیراستاندارد می‌شود و به همين دليل حدود 20 درصد كارگران قادر به تحمل نوبت‌كاري نمي‌باشند. افراد بالغ به طور متوسط در طي شبانه روز به 7/5-7 ساعت خواب نياز دارند. مدت خواب بعد از شيفت شبانه 20-15 درصد كاهش مي‌يابد و همچنين نيمي از افراد شب‌كار در به‌خواب رفتن يا ادامه خواب دچار مشكل هستند. بطور خلاصه محروميت از خواب در كارگران شب‌كار در سلامتي كارگران و نيز كارايي آنها تأثير بسزايي دارد.
از آنجايي كه خواب براي تجديد قوا لازم است و سيستم عصبي مركزي حساس‌ترين عضو نسبت به محروميت از خواب مي‌باشد؛ مي‌توان گفت كه افراد نوبت‌كار از توانايي لازم جهت كار برخوردار نيستند و در بعضي مواقع دچار تغييرات خلقي نيز مي‌باشند. تغييرات روحي‌ـ رواني مثل تحريك‌پذيري، تنش، اختلال در روابط اجتماعي و اختلالات گوارشي نظير سوء‌هاضمه، گاستريت، يبوست و كوليت نيز در كارگران نوبت‌كار ممكن است مشاهده شود.
اثرات حاد و مزمن نوبتکاری در نوبت‌کاران:
نوبتکاری می‌تواند اثرات زیان‌آور فراوانی را در زمینه‌های فیزیولوژیک، روانی و اجتماعی بر جماعت شاغل این گروه بر جای بگذارد. از جمله اثرات فوری کار شیفتی، بی‌خوابی و کاهش میزان خواب در کارگران شیفتی می‌باشد. علاوه بر این که خواب روز کارگران شیفتی اغلب سبک‌تر و تکه‌تکه و ناآرام است و این خواب کم منجر به کسالت عمومی در کارگران شیفتی می‌شود. اثرات زیانبار نوبتکاری بطور عمده مزمن هستند. این اثرات اختلالات در فرآیندهای فیزیولوژیک نظیر چرخه خواب و بیداری، تضعیف سلامت فیزیکی، فیزیولوژیک، مشکلات هوشیاری، کارایی و ایمنی و مشکلات خانوادگی و اجتماعی برای نوبت‌کاران را شامل می‌شود.
همچنین کارگران شیفتی در معرض خطر بیشتری از نقایص شناختی و اختلالات هیجانی مانند دپرشن و تحریک‌پذیری هستند. همچنین ارتباط با وضعیت‌هایی مثل دیابت شیرین، تیروتوکسیکوز، سرطان سينه و اپی‌لپسی و بیماری‌های گوارشی یا قلبی- عروقی دیده شده است. از طرف دیگر افراد نوبت‌کار ممکن است مشکلات خانوادگی– اجتماعی متعددی داشته باشند و نوبتکاری باعث کم شدن رابطه فرد با خانواده خود می‌شود. مثلاً زمان‌هایی که خانواده بیدار هستند ممکن است فرد کارگر در استراحت باشد و شب‌ها که افراد خانواده فرصت گفتگو و تعامل دارند وی در سر کار باشد. همچنین در جامعه نیز فرد نوبت‌کار ممکن است به مرور منزوی گردد و باعث ایجاد استرس در وی شود.
براساس مطالعات قبلی انجام شده بر روی گروهی از تکنسین‌های اتاق عمل در شیراز مشخص شد افرادی که نوبتکاری را به دلخواه انتخاب کرده‌اند از رضایت شغلی بیشتري برخوردارند و در نتیجه آسیب‌های کمتری متوجه آنها می‌شود، همچنین چرخش منظم برنامه‌های نوبتکاری منجر به افزایش رضایت شغلی می‌شود.
شيفت‌هاي كاري فشرده هفتگي:
اين نوع شيفت‌ها معمولاً شامل كار 3 الي 4 روزه با مدت زمان 10 الي 12 ساعته مي‌باشد. شيفت كاري فشرده در بين شيفت‌هاي معمول فرصت بيشتري را براي فعاليت‌هاي اجتماعي و خانوادگي فراهم مي‌كند ولي با وجود اين، اين نوع شيفت‌ها مي‌تواند خستگي را افزايش دهد و در پايان شيفت، كارائي فرد كاهش يابد.
شيفت‌هاي ثابت شب و عصر: اين نوع شيفت‌ها به فرد اجازه مي‌دهد تا زمانش را بر اساس آن تنظيم نمايد اما ممكن است زندگي اجتماعي فرد را مختل كند. همچنين افراد شب‌كار دائمي نسبت به افراد شب‌كار چرخشي كسري خواب بيشتري دارند.
شيفت‌هاي چرخشي: معمول‌ترين نوع شيفت در بين انواع شيفت‌ها، شيفت‌هاي چرخشي هستند. در اين نوع شيفت فرد پس از كار در يك برنامه شيفت‌كاري يا بعد از تغيير شيفت به شيفت جديد معمولاً يك يا دو روز استراحت مي‌كند، سپس شيفت به زمان ديگري از روز تغيير مي‌يابد.
انتخاب صحيح برنامه شيفت‌كاري:
كارفرمايان بايستي سرپرستان، اعضاي كميته حفاظت ايمني و بهداشت‌كار و كاركنان خود را در طراحي برنامه شيفت‌كاري درگير كنند تا با هم بتوانند اثرات زيانبار نوبت‌كاري را كاهش دهند.
نکات مورد توجه در تصميم‌گيري براي طراحي برنامه شيفت‌كاري:
1 – از شروع شيفت‌هاي صبح خيلي زود خودداري شود (قبل از ساعت 5 صبح)
2 – حتي‌الامكان از برنامه‌هاي شيفت ثابت شب اجتناب شود.
3 – تعداد شيفت‌هاي طولاني پياپي و اضافه‌كاري به حداقل برسد.
4 – در برنامه شيفت‌كاري بايستي يك يا دو روز تعطيل آزاد در نظر گرفته شود.
5 – از كار كردن دو شيفت، در عرض 24 ساعت خودداري شود.
6 – بعد از پايان هر دوره شيفت، حداقل 24 ساعت استراحت در نظرگرفته شود.
7 – سعي شود برنامه كاري بطور منظم و قابل پيش‌بيني ارائه شود تا كليه كاركنان از آن اطلاع داشته باشند و برنامه زندگيشان را بر اساس آن تنظيم نمايند.
8 – برنامه‌هاي شيفت‌كاري بايستي منظم و قابل چرخش به سمت جلو (صبح، عصر و شب) باشد.
نکات مديريتي كه مي‌بايست در برنامه نوبت‌کاري مورد نظر قرار گيرد:
1. انتخاب مناسب نوبت‌کاران: افرادي كه قادر به انطباق با نوبت‌كاري نيستند نبايد در برنامه‌هاي نوبت‌کاري انتخاب گردند. عوامل فردي که به احتمال زياد علل ايجاد عدم انطباق با نوبت‌کاري مي‌باشد شامل: افرادي كه در اواخر دوران ميانسالي هستند (سن بالاي 50 سال) ،افراد بامدادگرا، افراد داراي الگوي خواب ثابت و منظم، افرادي كه طبق عادت داراي خواب طولاني هستند، افرادي که بنا به دلايل اقتصادي داراي شغل دوم و سوم هستند، افراد داراي پيشينه اختلالات خواب، ناراحتي‌هاي گوارشي و استعمال دخانيات، افراد مبتلا به بيماري‌هاي قلبي، ديابت، صرع و بيماري‌هاي رواني مي‌باشد.
2. آموزش: داشتن نگرش صحيح در مورد نوبت‌كاري و آموزش كاركنان نوبت‌كار جهت تطابق با نوبت‌كاري باعث جلوگيري از هرز رفتن سرمايه و افزايش بهره‌وري مي‌شود، زيرا عدم رضايتمندي و انطباق در بين نوبت‌كاران سبب افزايش ميزان غيبت از كار و تغيير شغل مي‌گردد. اين برنامه‌هاي آموزشي مي‌تواند شامل موارد ذيل باشد: اصول بهداشت خواب براي نوبت‌كاران، رژيم و برنامه غذايي نوبت‌كاران، نقش خانواده نوبت‌كار در كاهش عوارض ناشي از آن و مشاركت آنان در برنامه‌ها، چگونگي به حداقل رساندن اثرات خستگي ناشي از نوبت‌كاري و تكنيك‌هاي فردي براي مقابله با خستگي و راهكارهاي عملي براي حفظ هوشياري در حين كار
3. ارائه خدمات باليني: ارائه خدمات باليني با حضور کادر پزشکي و مددکاران اجتماعي واقف بر مشکلات و رهيافت‌هاي ناشي از نوبت‌کاري براي کارکنان نوبت‌کار بسيار مف مي‌باشد، زيرا اين مراکز قادر خواهند بود مشکلات زيستي، خانوادگي، اجتماعي و… ناشي از نوبت‌کاري را تا حد زيادي مرتفع ساخته و بعنوان مراکز اطلاع رساني در زمينه رهيافت‌هاي نوبت‌کاري عمل کرده و تنش‌هاي ناشي از آن را کاهش دهند.
4. کاهش ميزان نور خيره كننده: خيره شدن چشم از نور زياد و نامناسب ناشي مي‌شود. تشعشعات صفحات نمايشگر و رايانه و خيرگي چشم بر اثر آن باعث افزايش فشار به چشم شده و با ايجاد خستگي ارتباط مستقيم دارد. طراحي سيستم روشنايي مناسب در به حداقل رساندن خيرگي مؤثر است.
5. کاهش ميزان سر و صداي اضافي: صداي مكالمات، تجهيزات و وسايل ارتباطي باعث افزايش استرس مي‌شود و اين عامل ارتباطي مستقيم با خستگي ناشي از نوبت‌كاري دارد که مي‌بايست صداي اضافي و ناخواسته از محيط کار حذف و يا کنترل گردد.
6. پخش موسيقي مجاز: گفتگو با همكاران و نواي موسيقي باعث تحريك كارگران شده و به بيدار ماندن آنها در شب كمك مي‌كند.
7. ايجاد محيط کار خنك: كاهش دما باعث حفظ تمركز حواس و بالا رفتن عملكرد شناختي در شب مي‌شود. اتاق‌هاي گرم و گرفته باعث ايجاد حس خواب‌آلودگي به ويژه در شب مي‌شود. براي جلوگيري از اين حالت کارکنان نوبت‌کار نياز به هواي تازه كافي و امكان تنظيم دماي اتاق دارند.
8. ايجاد امكان تغيير حالت بدني براي نوبت‌کاران: كار با سيستم‌هاي داراي صفحه نمايشگر ايجاب مي‌كند كه اپراتورها براي مدتي طولاني در يك حالت بنشينند، هر چند چنين كاري ممكن است خستگي فيزيكي نداشته باشد، با اين حال كار نشسته جريان خون را كند كرده، باعث خستگي و خواب‌آلودگي مي‌شود و خستگي ناشي از نوبت‌كاري را افزايش مي‌دهد.
9. ايجاد امكان نرمش فيزيكي: فضاهاي انجام نرمش به کارکنان نوبت‌کار فرصت تحريك جريان خون و حفظ تمركز حواس را مي‌دهند. البته مي‌بايست اين فضاها حتي‌المقدور نزديک به محل کار کارکنان نوبت‌کار باشد.
10. فراهم نمودن امكان چرت: فضاي آرام و مجزا كه در آن کارکنان نوبت‌کار بتوانند استراحتي 30-20 دقيقه‌اي بكنند به جلوگيري از چرت زدن آنان در حين کار كمك مي‌كند.
11. استفاده از نور درخشان: تأمين نور بيشتر براي كارکنان نوبت‌کار در هنگامي كه خستگي آنها افزايش مي‌يابد كمك مي‌كند تا سطح هوشياري خود را مانند روز حفظ كنند و از خواب‌آلودگي جلوگيري مي‌نمايد که به اين منظور مي‌بايست از نور درخشان در طراحي محيط‌هاي کار، در حين شيفت شبانه، استفاده گردد. لازم به ذکر است براي تنظيم مجدد ساعت بيولوژيكي و متوقف ساختن ترشح هورمون ملاتونين كه باعث خواب‌آلودگي مي‌شود نور LUX 1000 يا بيشتر مورد‌نياز است.
12. ايجاد محيط مناسب جهت صرف غذا در شيفت شب
كنترل‌هاي فردي نوبت‌كار
شرکت مي‌بايست کارکنان نوبت‌کار را آموزش دهد تا اقدامات فردي زير را انجام دهند:
- جبران كمبود خواب: استفاده از استراحت‌هاي كاري برنامه‌ريزي شده و مرخصي‌هاي استحقاقي، براي جبران كمبود خواب
2.چرت كوتاه قبل از شب‌كاري: چرت 45-30 دقيقه‌اي قبل از شروع شيفت شب باعث افزايش چشمگير هوشياري حين كار خواهد شد.
- رعايت بهداشت خواب شامل: حفظ عادت‌هاي خواب خوب كه به معني داشتن خواب روزانه 8-6 ساعت و عدم جايگزيني چرت به جاي دوره خواب معمول در خانه است، نظم دادن به برنامه خواب يعني اينكه ساعت رفتن به رختخواب همه روزه ساعتي خاص باشد (اين امر باعث تنظيم ساعت بيولوژيك بدن مي شود) و هم چنين طول زمان خواب يكسان پيش‌بيني گردد.
- فراهم سازي مقدمات و محيط مناسب براي خواب که شامل:
– اطاقي تاريك و آرام به منظور جلوگيري از هرگونه عامل بر هم زننده خواب
– استفاده از پرده‌هاي ضخيم براي پنجره‌ها براي جلوگيري از نفوذ نور و صداي ناخواسته.
- استفاده از روش‌هاي استراحت و تمركز و نرمش روزانه جهت رفع استرس و خستگي بدن و خواب آسان‌تر.
- استفاده از رژيم غذايي مناسب
رژيم غذايي مناسب و متعادل براي حفظ ذهني هوشيار در حين كار و بهبود كيفيت خواب ضروري است. اجتناب از خوردن غذاهاي پر ادويه و چرب چون باعث ايجاد مشكل براي معده و اختلال در خواب مي‌شوند. در صورت عادت نوشيدن چند فنجان قهوه مي‌تواند باعث بالا رفتن هوشياري و چالاکي شود. البته مهم است که کافئين پيش از ساعت 3 بامداد مصرف شود تا در زمان خواب فرد شب‌کار در جريان خون وي باقي نماند.
در مورد نکات و توصیه‌های بالا خانواده نقش کلیدی در قبال فرد نوبت‌کار ایفا می‌کند که همان حفاظت وی در برابر عوامل مزاحم هنگام خواب می‌باشد. خانواده می‌بایستی نگرش و رفتاری را اتخاذ کند که در آن خواب نوبت‌کار همانند سایر افراد جامعه، حمایت شده و از هر گونه اغتشاش و عامل مزاحمی بدور باشد.
نتیجه‌گیری:
از آنجا که امروزه نوبتکاری جزء جدایی‌ناپذیر مشاغل و ارائه خدمات محسوب می‌شود، با توجه به منافع و نکات مثبت آن در پیشبرد کارها توجه به نکات منفی و آسیب رسان آن حائز اهمیت است. میزان عوارض نوبتکاری را نمی‌توان بطور کامل حذف کرد اما از طریق برنامه‌ریزی‌های منظم و مناسب می‌توان میزان آنها را به حداقل رسانید. پیاده‌سازی این اصول کنترلی در مراکز بهداشتی و درمانی علاوه بر منجر شدن به سلامتی پرسنل زحمتکش سبب افزایش دقت و بهسازی شرایط کاری آنها شده و در نتیجه بر نحوه کار و خدمت رسانی آنها اثر مطلوب و بجایی می‌گذارد که این امر علاوه بر بهبود وضعیت شغلی آنها به افزایش رضایت بیماران و… منجر می‌شود.
منابع:
مردوخي رشاد. اصول بازبيني عوامل انساني: علم ارگونومي، تهران: نشر ني، 5، 1375.
- علي محمد مصدق راد، بررسي رابطه بين آگاهي از علم ارگونومي و ميزان آسيب‌هاي شغلي كادر پرستاري دانشگاه علوم پزشكي شهركرد/ دوره ششم، شماره 3/ 32-21/ پائيز 1383
- jalali-hse.blogfa.com
4- فصلنامه نـگين سـلامـت، نشريه داخلي شماره 2، مركز بهداشت– واحد بهداشت حرفه‌ای، زمستان 82
5- William N.ROM.Environmental and Occupational Medicine 1998
6 -DeMoss.C;Health and Performance factors in health care shift workers.Journal Occupational and Environmental Medicine.2004
7- راهکارهای کاهش تنش برای کارکنان نوبت‌کار، تهیه و تنظیم: معصومه رستگارنیا مسئول اندرزگاه نسوان زندان گنبد علیرضا قزلسفلو مراقب امور تأمینی و تربیت زندان گنبد
8- تیموتی م، سیمون ف. نوبتکاری: مشکلات و رهیافت‌ها. ترجمه: علیرضا چوبینه، چاپ سوم، شیراز، انتشارات دانشگاه علوم پزشکی شـــــــــــــــیراز، 1384، صفحات 40-38،3-2، 50
9- کلاگری، ش. افشار مقدم، ف. آذر، ماهيار. انواع اختلالات خواب در پرستاران. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان، سال سوم، شماره 7 ، بهار و تابستان 1380 .
10- عقیلی‌نژاد. م، فرشاد. ع ا، مصطفایی. م، غفاری.م، طب کار و بیماری‌های شغلی، با همکاری اداره کل بهداشت محیط و حرفه‌ای، طب کار و بیماری‌های شغلی، تهران ارجمند، 1380
| 11- واحد بهداشت حرفه‌ای و HSE دانشگاه علوم پزشکی یزد occupational health Engineer and HSE YAZD)
|
12- چوبینه علیرضا، شاه چراغ بابک شاه، کشاورزی ساره، رهنما کاظم. بررسی مشکلات مرتبط با نوبتکاری در تکنسین‌های اتاق عمل بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12146-shift-work-sleep-disorder
برای دانلود فایلpdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام