چه کسی مقصر است؟
دكتر صادق نجمي
عصر روز پنجشنبه خانم 56 ساله‌ای با شکایت از سردرد به اورژانس بیمارستان مراجعه می‌کند. وی به واسطه سابقه سکته تحت درمان داروی ضد انعقاد می‌باشد. در طی 2 سال گذشته INR بيمار حول و حوش 2/3 تنظیم بوده است، پزشک اورژانس به جز یک سردرد ملایم علامت دیگری نمی‌یابد و تنها درخواست یک آزمایش CBC و PT می‌دهد. بیمار به آزمایشگاه بیمارستان مراجعه می‌کند، گرچه روی برگه آزمایش درخواست اورژانس قید شده است و مسئول پذیرش آزمایشگاه هم آن را بطور اورژانس پذیرش می‌نماید، اما در قبضی که تحویل همراه بیمار می‌دهد تاریخ جوابدهی به طور روتین شنبه بعد از ظهر قید شده است.
بیمار پس از مشاهده تاریخ جواب با تصور اینکه مشکل خاصی ندارد به منزل می‌رود. حدود دو ساعت بعد جواب آزمایش آماده است و INR بیمار معادل 5/7 می‌باشد. علیرغم اینکه در فهرست نتایج بحرانی که توسط مسئول فنی آزمایشگاه تهیه شده است این مقدار فراتر از حد بحرانی است اما به واسطه کثرت مراجعین و شلوغی آزمایشگاه در شیفت عصر و شب، کارشناس کشیک، گزارش فوری آن را به پزشک یا بیمار فراموش می‌کند. شنبه صبح بیمار با شکایت از سردرد، اختلال در تکلم و ضعف و بیحسی سمت چپ بدن مجدداً به بخش اورژانس مراجعه کرده و بلافاصله بستری می‌شود.
در بین آزمایشاتی که مجدداً برای بیمار درخواست می‌گردد میزان INR برابر با 7/2است؛ بلافاصله با تزریق FFP و ویتامین K وضعیت انعقادی بیمار اصلاح می‌گردد، پس از حدود سه هفته بیمار با دستورات لازم جهت بازتوانی از بیمارستان مرخص می‌شود، اما اینک اختلال در تکلم و بلع و ضعف شدید در سمت چپ بدن را هم با خود یدک می‌کشد و بر روی ویلچر بیمارستان را ترک می‌کند. پر واضح است که اگر نتیجه INR بیمار در همان پنجشنبه به اطلاع پزشک معالج می‌رسید و اقدامات درمانی لازم انجام می‌شد به احتمال زیاد وي دچار عوارض ناخوشایندی که ذکر شد، نمی‌گردید. حال باید پرسید مسئول این عوارض ناخواسته کیست و چه کسی باید پاسخگو باشد؟
تکنولوژیست آزمایشگاه، مسئول فنی آزمایشگاه، پزشک معالج یا مدیریت بیمارستان؟
بر اساس ضوابط تدوین شده، کارشناس آزمایشگاه می‌بایست نتایج مقادیر بحرانی را در شیفت‌های عصر و شب بلافاصله به پزشک معالج یا بیمار گزارش کند. عذری که توسط کارشناس آزمایشگاه عنوان می‌شود این است که تعداد مراجعین در شیفت کاری وی به قدری زیاد بوده که امکان فعالیت استاندارد را از وی سلب کرده است. بررسی میزان پذیرش آزمایشگاه در آن شیفت هم نشان می‌دهد که تناسبی بین تعداد پذیرش و نیروی فعال در آزمایشگاه وجود ندارد.
متهم بعدی پزشک اورژانس است که چرا وخامت حال بیمار را درک نکرده و نتیجه آزمایش او را پیگیری ننموده است. پزشک اورژانس نیز شلوغی بخش اورژانس را دلیل موجهی برای نارسایی موجود عنوان می‌کند.
مسئول فنی آزمایشگاه هم باید پاسخگو باشد. آیا اولویت آزمایش‌های بحرانی را تهیه کرده است؟ بله، چنین لیستی در آزمایشگاه وجود دارد و جزئیات اقدام در آن شرایط هم مشخص شده است. آیا مسئول فنی از آموزش این مفهوم به تمامی افراد ذیربط اطمینان کافی حاصل کرده است؟
به جهت اینکه مسئول فنی معمولاً شاغلین شیفت عصر و شب را نمی‌بیند لذا سند مذکور را به اضافه سایر سندها از طریق سوپروایزر به امضای تمامی کارکنان شیفت عصر و شب رسانده است اما اینکه آیا چنین اقدامی جهت اطمینان از درک آن مفاهیم کفایت می‌کند جای بحث و نظر است. از طرفی مسئول فنی چندین بار کمبود پرسنل را در شیفت عصر و شب به اطلاع مدیریت بیمارستان رسانده و خواستار استخدام نیروهای بیشتری شده است. مدیریت بیمارستان هم بواسطه فراهم نبودن بودجه کافی درخواست استخدام نیروی بیشتر را نادیده گرفته است.
در چنین شرایطی چگونه می‌توان حق پایمال شده بیمار را منصفانه احقاق کرد. در بیشتر مواقع به واسطه روشن نبودن حدود و ثغور وظایف یا به واسطه عدم تناسب بین مسئولیت و اختیارات، قضیه مشمول مرور زمان شده و به نتیجه خاصی منجر نمی‌شود. گاهی هم دیوار کوتاه‌تر باید جور بقیه را بکشد. اما اگر بخواهیم چشم‌ها را بر روی واقعیت نبندیم چه راهکاری برای مواجهه با این قبیل موارد داریم؟ آیا می‌توان اقدام پیشگیرانه‌ای برای اجتناب از این اتفاقات تعریف کرد؟ از اینها گذشته آیا اخلاق حرفه‌ای ایجاب نمی‌کند که بیمار بداند حداقل بخشی از رنج‌هایی که تحمل خواهد کرد ناشی از خطای آزمایشگاه یا پزشک معالج می‌تواند باشد؟ به گمان شما از هر صد بیماری که در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند چند نفر از خطاهای عملکرد کادر تشخیص و درمان متضرر می‌گردند؟ صرف نظر از اینکه خاطی چه کسی باشد ضرر و زیان بیمار چگونه باید جبران شود؟
این سؤالات و ده‌ها سؤال از این دست، مسائلی هستند که باید ذهن ما در جستجوی پاسخی برای آنها باشد تا گامی جهت ایفای مسئولیت حرفه‌ای خود برداشته باشیم.
راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی 2
مروری بر مشکلات جامعه آزمایشگاهیان کشور در حوزه آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی (قسمت دوم)
منابع بالقوه خطاهای آزمایشگاهی
مروری بر مشکلات جامعه آزمایشگاهیان کشور در حوزه آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام