بررسی تیتر آنتی‌بادی ضد ویروس هپاتیت B
در بین کارکنان بیمارستان باغملک در سال 1392
امین دلاوری(1) – پگاوش زمانی(2)
1– نویسنده مسئول، کارشناس علوم آزمایشگاهی، بیمارستان شهید طباطبایی باغملک، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ((delavari.amin@yahoo.com
2-کارشناس علوم آزمایشگاهی، بیمارستان شهید طباطبایی باغملک
مقدمه:
هپاتیت (Hepatitis) به معنی التهاب در پارانشیم کبد است و به دلایل مختلفی می‌تواند ایجاد شود که بعضی از آنها قابل سرایت هستند و برخی مسری نیستند. از عواملی که ایجاد هپاتیت می‌کنند می‌توان به افراط در مصرف الکل، اثر برخی داروها، آلودگی به باکتری و همچنین ویروس اشاره نمود. هپاتیت ویروسی منجر به عفونت کبدی عامل ايجاد هپاتيت حاد و مزمن، سيروز کبدی و کارسينوم هپاتوسلولار می‌گردد (1). ویروس هپاتیت B، عامل مولد هپاتیت B است و جزء ویروس‌های کبدی DNAدار طبقه بندی می‌شود. این ویروس در مقابل حرارت و رطوبت مقاوم است. علائم و نشانه‌های هپاتیت B معمولاً 3 ماه بعد از آلوده شدن به ویروس HBV ظاهر می‌شوند و می‌توانند طیف گسترده‌ای از علائم را شامل شود مثل درد شکم، ادرار تیره، تب، درد مفاصل و ماهیچه‌ها، حالت تهوع و استفراغ، زرد شدن پوست و سفیدی چشم‌ها، خستگی و ضعف.
بیماریزایی از طریق مایعات بدن، خون، مقاربت جنسی و در ماه‌های آخر حاملگی از مادر به جنین منتقل می‌شود و ابتلا به این بیماری هیچ ارتباطی به سن، فصل و جنس ندارد (3-2). دارای دوره کمون متوسط سه ماهه است که در ۵ تا ۱۰ درصد مبتلایان تبدیل به حالت مزمن شده و گاهی منجر به سرطان کبد می‌شود. این ویروس ۳ روز پس از ورود به سلول‌های کبدی شروع به تکثیر می‌نماید، اما علائم بالینی بعلت نامعلومی حدود ۴۵ روز بعد ظاهر می‌شود که بستگی به راه ورود مقدار ویروس و وضعیت فرد مبتلا دارد. حدود ۸۵ در صد بیماران کاملاً بهبود می‌یابند. مرگ و میر بین 2/7- 0/6 درصد است که بسته به سن و شرایط متغیر است (4).
حدود دو ميليارد از مردم جهان درمعرض آلودگي به اين ويروس مي‌باشند که حدود 350 تا 400 میلیون نفر مبتلا به هپاتيت مزمن بوده و حامل ويروس مي‌باشند (5). در كشور ما حدود 2 تا 3 درصد جمعيت حامل ويروس هستند. در ايران، 80-70 درصد هپاتیت‌های مزمن توسط ويروس هپاتيت Bایجاد می‌شود. هپاتيت B بتنهايي مهم‌ترين علت بيماري كبدي و اصلي‌ترين علت مرگ و مير ناشي از هپاتيت در ايران است (6). هپاتیت B شدیدترین عفونت ویروس کبدی در جهان است و ظاهراً عامل اصلی سرطان کبد است و اصلی‌ترین علت مرگ و میر ناشی از هپاتیت در ایران است و شایع‌ترین ویروس منتقل شونده از طریق پرسنل بهداشت درمانی محسوب می‌شود (7).
افراد در معرض خطر شامل شاغلین در مراکز بهداشتی و درمانی، کارکنان آزمایشگاه‌ها، کارکنان بانک خون، افراد ساکن در مناطق آندمیک (چین، آفریقا …) نوزادان متولد شده از مادر مبتلا، معتادین تزریقی و افراد دارای هموفیلی، خالکوبی، حجامت غیربهداشتی و تتو کردن، اعتیاد تزریقی، انجام اقدامات دندانپزشکی با وسایل غیربهداشتی، انتقال از طریق نیش برخی حشرات و دریافت کنندگان خون و محصولات آن می‌باشد. بیشترین موارد آلودگی به این ویروس در کشورهای عقب مانده است بطوریکه ۵ درصد نوزادان در هنگام متولد شدن و شیر دادن مبتلا می‌شوند. هپاتیت B در کشورهای آمریکایی و اروپایی شیوع کمی دارد اما این بیماری با شیوع متوسط منطقه خاورمیانه و آسیای مرکزی را شامل می‌شود و بیشترین شیوع آن مربوط به آسیای جنوب شرقی و چین است. در ایران شیوع بیماری با توجه به رفتارهای رایج در هر استان کشور متفاوت است (7).
ایران جزو مناطق با شیوع پایین محسوب می‌شود. در سال 1980 شیوع هپاتیت B در ایران حدود 3% بود، به طوری که این شیوع در استان فارس حدود 1/7% و در استان سیستان و بلوچستان به 5% می‌رسید؛ ولی در دهه اخیر این شیوع به طور مشخص کاهش یافته است که عامل آن را می‌توان آگاهی مردم در مورد عوامل خطرزا، شروع واکسیناسیون از سال 1993 برای همه متولدین و افراد با ریسک بالا، مثل کارکنان بهداشتی و استفاده از سرنگ‌های یکبار مصرف نام برد.
در حال حاضر هپاتیت B یکی از مشکلات عمده سلامت کشور ایران است و نزدیک به ۲ الی ۷ درصد افراد جامعه به نوعی با این بیماری درگیر هستند. (درگیر بودن به معنی بیمار بودن همه این افراد نیست). البته خوشبختانه اکثر کسانی که در ایران به هپاتیت B آلوده هستند، هپاتیت غیرفعال دارند (کسانی که فقط ویروس در بدنشان وجود دارد).
تنها راه مطمئن پيشگيری از هپاتيت B واکسيناسيون است ولی واکسيناسيون ايمنی صد درصد نمی‌دهد (2). با توجه به اهميت اين امر، اثربخشی واکسيناسيون در گروه پرخطر و شاغلين پزشکی بايد همواره مورد بررسی قرار گيرد. کارکنان بهداشتی -درمانی در معرض خطر کسب عفونت هپاتيت‌های ويروسی A ,B ,C هستند. یکی از متداول‌ترین راه‌های انتقال این ویروس در مراکز درمانی از طریق جراحت ایجاد شده توسط سوزن آلوده به آنتی‌ژن است. خطر انتقال بیماری از این طریق به یک فرد غیرمصون اگر بیمار از نظر آنتی‌ژن مثبت باشد 57-30% و در صورتی که از نظر آنتی‌ژن منفی باشد 27-6% است (8). برای کاهش بروز عفونت‌های هپاتيت B در کارکنان بيمارستانی، علاوه بر بکارگيری صحيح و دقيق موازين پيشگيری کننده از عفونت در برخورد با بيماران و يا ترشحات آنان، انجام واکسيناسيون فعال عليه ويروس هپاتيت B نيز انجام می‌گيرد. پیشگیری از هپاتیت B به دو صورت فعال و غیرفعال صورت می‌گیرد:
ایمن سازی غیرفعال: این مورد ایمن سازی با تزریق ایمونوگلوبولین هپاتیت B (HBIG) میسر است. در هر میلی‌لیتر از HBIG، 100,000 واحد Anti-HBs وجود دارد. از HBIG برای موارد تماس پری‌ناتال (نوزادان مادران HBsAg مثبت)، تماس جنسی با فرد HBsAg مثبت و موارد فرو رفتن اتفاقی سوزن آلوده در پوست کادر استفاده می‌شود. این دوزها معمولاً در زمان 48 ساعت تجویز می‌گردند.
ایمن سازی فعال: ایمن سازی فعال یا واکسیناسیون با استفاده از واکسن هپاتیت B، که بسیار مؤثر و بی‌خطر است و از سال 1981 در دنیا معمول شده است. این واکسن حاوی مقادیری ازHBsAg خالص شده می‌باشد که یا از پلاسما (واکسن پلاسمایی) و یا به طریق بیوتکنولوژی و استفاده از پلاسمیدها (واکسن نوترکیب) به دست می‌آید. ایمنی‌زایی واکسن به طور مستقیم به میزان پیدایش Anti-HBs بستگی دارد.
افرادی که پرخطر تلقی می‌شوند باید تحت پوشش واکسیناسیون هپاتیت B قرار گیرند. این افراد عبارتند از: گروه پزشکی (پزشکان، دندان پزشکان، پرستاران و …)، بیماران همودیالیزی، هموفیلی و مبتلایان به تالاسمی ماژور، خانواده افراد HBsAg مثبت و معتادین تزریقی. بررسی تیتر Anti-HBs یک تا 2 ماه پس از انجام واکسیناسیون در این افراد توصیه شده است.
روش بررسی:
در اين مطالعه مقطعی، 77 نفر از کارکنان بيمارستان شهید طباطبایی باغملک که همگی علیه هپاتیت B واکسینه شده‌اند (در سه نوبت، اعم از منظم یا نامنظم) مورد بررسی قرار گرفتند. جهت اجرای طرح 4 میلی‌لیتر خون سیاهرگی گرفته شد و با استفاده از کيت آزمايشگاهی به روش ELISA سطح ســرمی Anti HBS تيتر شد. بر اساس بررسي منابع موجود، سطح آنتيبادي بالاتر از mIu/mL 10 به عنوان پاسخدهي كافي به واكسن هپاتيت B و سطح آنتيبادي پايين‌تر از mIu/mL 10 پاسخدهي ناكافي به واكسن در نظر گرفته شد.
یافته‌ها:
از کل افراد مطالعه شده 47 نفر زن (61%) و 30 نفر مرد (39%) بوده‌اند (جدول شماره 1). از کل مردان مطالعه شده 80% با تیتر نرمال و 20% با تیتر غیرنرمال بوده‌اند (جدول شماره2). از کل زنان مطالعه شده 95/7% با تیتر نرمال و 4/3% با تیتر غیرنرمال بوده‌اند (جدول شماره 3). افراد تیتر پایین آنتی‌بادی شامل 6 مرد و 2 زن بوده‌اند. شغل افراد با تیتر پایین شامل: 4 نفر کمک بهیار، 2 نفر پرسنل آزمایشگاه، 1 نفر نگهبان و 1 نفر پرستار است (جدول شماره 4). تیتر کلیه افراد در جدول شماره 5 نشان داده شده است.
جدول شماره 1- فراوانی افراد
| جنس | تعداد | درصد |
| مرد | 30 | 39% |
| زن | 47 | 61% |
جدول شماره 2- فراوانی مردان
| مردان مورد مطالعه (30 نفر) | |
| کمتر از mIu/mL10 | 20% |
| بیشتر از mIu/mL10 | 80% |
جدول شماره 3- فراوانی زنان
| زنان مورد مطالعه (47 نفر) | |
| کمتر از mIu/mL10 | 4.3% |
| بیشتر از mIu/mL10 | 95.7% |
جدول شماره 4- فراوانی شغل افراد
| شغل افراد غیر نرمال | تعداد |
| آزمایشگاهی | 2 |
| کمک بهیار | 4 |
| نگهبان | 1 |
| پرستار | 1 |
جدول شماره 5- تیتر افراد بررسی شده
| مقدار تیتر | تعداد افراد |
| کمتر از mIu/mL 10 (ایمنی ضعیف) | 8 |
| کمتر از mIu/mL 100 (ایمنی متوسط) | 17 |
| بیشتر از mIu/mL100 (ایمنی مطلوب) | 52 |
بحث:
هپاتيت B بيماري مزمن و خطرناكي است كه ناقلان آن منابع عفونت را تشكيل مي‌دهند. برآورد شده است كه خطر عفونت در كاركنان مراكز بهداشتي 2 تا 10 برابر جمعيت عادي است. هرچه تماس كاركنان با بيمار نزديك‌تر باشد، ميزان آلودگي بالاتر خواهد بود، لذا توجه به واكسيناسيون و سطح آنتيبادي از اهميت ويژه‌اي در مراكز درماني برخوردار است. بر اساس مطالعات انجام شده، ميزان ايمني محافظتي با 3 بار تزريق واكسن هپاتيت B در فواصل منظم در بالغين، 90 درصد و در كودكان 95 درصد و مدت ايمني‌زايي به طور متوسط 5 سال است.
در مطالعه‌اي كه در ايران در بيمارستان شريعتي توسط دكتر ميكائيلي و همكارانش در سال 1377 صورت گرفت، ميزان كارايي واكسن هپاتيت B حدود 96/2 درصد گزارش شده است (10). در مطالعه دیگر در بیمارستان خاتم‌الانبيا که در سال 1389 توسط دکتر کاظمی و دیگران انجام شد میزان ایمنی‌زایی واکسن 85/3 بدست آمده است (11). در این مطالعه، میزان ایمنی‌زایی (کارایی) واکسن 89/6 درصد می‌باشد كه در مقايسه با مطالعات داخل و خارج از كشور از سطح ايمني‌زايي مناسب و قابل قبولي برخوردار است. تیتر آنتی‌بادی در اکثریت پرسنل واکسینه شده در سطح موثر وجود داشت و با گذشت زمان با کاهش سطح آنتی‌بادی همراه بود. بنظر می‌رسد بررسی تیتر آنتی‌بادی یک تا سه ماه بعد از اتمام واکسیناسیون اولیه جهت اطمینان از پاسخ‌دهی به واکسن در پرسنل درمانی ضروری باشد. در این مطالعه مشخص گردید میزان ایمنی خانم‌ها بیشتر از آقایان بوده است که با مطالعه آلیمونوس و همکاران مطابقت دارد (12). اينكه علت اين اختلاف پاسخ ناشي از تفاوت در وزن بدن در دو جنس يا هورمون‌هاي جنسي زنان و مردان باشد، دقيقاً مشخص نيست. البته در يك گزارش اين اختلاف پاسخ بين زنان و مردان به وزن بدن مرتبط شده است و مشاهده گرديده است وقتي كه اين اختلاف تصحيح مي‌شود تفاوتي در ميزان پاسخدهي زنان و مردان به واكسن مشاهده نمي‌گردد (13). از عوامل مؤثر بر پاسخدهي به واكسن هپاتيت B را مي‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
سن: گزارش شده است كه افراد زير 40 سال نسبت به افراد بالاي 40 سال پاسخ قوي‌تري به واكسن مي‌دهند.
وزن بدن: بين وزن بدن افراد و ميزان توليد anti-HBsارتباط معكوسي وجود دارد.
اختلالات سيستم ايمني: كساني كه به علل مختلف سيستم ايمني آنها تضعيف شده است، به واكسن هپاتيت B پاسخ ضعيف مي‌دهند در افراد سيگاري و كساني كه مشروبات الكلي مصرف مي‌كنند نيز كاهش پاسخ anti-HBs متعاقب واكسيناسيون به واكسن هپاتيت B گزارش شده است.
محل تزريق واكسن: ميزان تبديل سرمي (seroconversion) در افرادي كه تزريقات واكسن را در عضله كفل (buttocks) دريافت مي‌كنند نسبت به افرادي كه تزريقات واكسن را در عضله دلتوئيد (deltoid) دريافت مي‌كنند كمتر است.
نوع واكسن: واكسيناسيون به روش داخل پوستي (i.d) و داخل ماهيچه‌اي (i.m) با واكسن پلاسمايي نسبت به واكسن نوتركيب باعث ايجاد مصونيت بيشتر و ميانگين تيتر anti-HBs بالاتر مي‌گردد.
جدول و تعداد تزريقات واكسن: جدول و تعداد تزريقات واكسن عامل مهمي در ميزان پاسخدهي به HBsAg هستند، سازندگان واكسن جدول سه تزريقي 6-1-0 يا چهار تزريقي 12-2-1-0 را توصيه نموده‌اند. به طور كلي جدول 6-1-0 براي ايجاد پروفيلاكسي پيش از آلودگي (pre exposure) ارجح است.
مدت زمان دوام مصونيت: همانطوري كه اشاره شد واكسن‌هاي هپاتيت B باعث القاء anti-HBs مي‌شوند و حداقل تيتر مصونيت بخش اين آنتيبادي IU/L 10 تعيين شده است. بديهي است كه كاهش تيتر آنتيبادي بعد از واكسيناسيون يكنواخت نمي‌باشد بلكه اين كاهش در طي اولين سال سريع و سپس آهسته‌تر اتفاق مي‌افتد (13-14-15)
در حال حاضر كميته مشورتي كاربرد ايمونيزاسيون (ACIP) توصيه مي‌كند هر زماني كه ميزان آنتيبادي به زير IU/L10 سقوط كرد، واكسيناسيون يادآور انجام شود. اخيراً نيز گزارش شده است كه خاطره ايمونولوژيك حداقل تا 15 سال بعد از اتمام دوره واكسيناسيون پايدار مي‌ماند و دليلي براي ضرورت انجام دوزهاي يادآور واكسن هپاتيت B در افراد سالم حداقل تا 15 سال بعد از واكسيناسيون اوليه وجود ندارد (16). به طور كلي مي‌توان نتيجه گرفت واكسيناسيون عليه هپاتيت B در كاركنان بيمارستان‌ها و مراكز بهداشتي درماني يك امر ضروري است و بررسي پاسخ ايمونولوژيك واكسن در سال‌هاي بعد لازم مي‌باشد، لذا به دليل كاهش سطح ايمني با گذشت زمان، تكرار واكسيناسيون عاقلانه به نظر مي‌رسد.
تشکر و قدردانی:
بر خود واجب می‌دانم ازهمه کارکنان بیمارستان شهید طباطبایی باغملک، بخصوص پرسنل محترم آزمایشگاه و همچنین از مهندس علی اصغر ولیپور (سرپرست مرکز بهداشت) تشکر کرده و از جناب آقای دکتر محمدرضا صداقت کابلی و آقای مهدی بارانی از آزمایشگاه تشخیص طبی پارسا بخاطر راهنمایی‌ها و همکاری لازم قدردانی ویژه نمایم.
منابع:
- Daniels D, Grytdal S, Wasley A. Surveillance for acute viral hepatitis– United State, 2007. Centers for Disease Control and prevention(CDC) 2009; 58: 1-27.
2. Sharifi M. Ghoreshian S. Study on the immunoeffects of hepatitis B vaccination in health care personals medicine university of Shahid Sadoughi of Yazd.Scientific journal of Sadoughi of Yazd 1997; 1: 18-23.
- Brotherton Julia M. Land et al.” Dowwe practice whatwe reach? Health care worker screening and
vaccination “, AJIC. Vol, 31, may 2003, pp: 147-148
- Hepatitis B infection and immunization , registered nurse student hand book , college of nursing
university of rhode island 2002, pp: 102-10.
5. Alter MJ. Epidemiology and prevention of hepatitis B. Semin Liver 2003; 23: 39-46.
6. ايازي فرزام، درويش دماوندي فرشيد، شفيعي مهران. بررسي ميزان ايمني‌زايي ناشي از واكسيناسيون هپاتيتB در شاغلين حرف پزشكي در شهر تهران . تهران، ايران .هشتمين كنگره بيماري‌هاي عفوني و گرمسيري؛ سال 1379 . صفحه 136
6-Belterami EM, Williams IT, Shapiro CN, et al. Risk and management of blood-born infection in health care workers. clin Microbio and Rev 2000; 13(3): 385- 407.
7.يعقوبي ط. سنجش سطح ايمني كاركنان درماني نسبت به هپاتيت ب و ث و واكسيناسيون افراد حساس در بيمارستان بوعلي سينا در سال ۱۳۸۱، خلاصه مقالات دوازدهمين كنگره. بيماري‌هاي عفوني و گرمسيري ايران، سال ۱۳۸۲، ص ۸۰
8.Greenberg MS , Glick M , Ship JA. Burkets oral medicine diagnosis & treatment . 11th edition .Hamilton : BC Decker inc; 2008: 498-502.
9. Margolis H, Alter M, Hadler S. Hepatitis B evolving epidemiology and implications for control. Semin Liver Dis 1991; 11: 84.
10. ميكائيلي جواد. بررسي تيتر آنتيبادي ضد HBS در پرسنل و دانشجويان مشغول به كار در بيمارستان شريعتي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، بهار 1377. تهران، ايران: دهمين كنگره بيماري‌هاي داخلي؛ سال 1378
11. کاظمی جواد و دیگران. بررسي آنتيبادي هپاتيت B و عوامل همراه آن در كاركنان يكي از بيمارستان‌هاي تهران در سال 1389. مجله پژوهشی دوره 35- شماره2- تابستان1390- ص114-118
12. Alimonos K, Nafziger AN, Murray J, Bertino JS.Prediction of response to hepatitis B vaccine in health care worker: whose title of antibody to hepatitis B surface antigen should be determined after a 3 dose series and what are the implication in terms ofcost effectiveness? Clinic Inf Dis 1998; 26: 566-71
13. Senden TF. Response to intradermal hepatitis B vaccination. differences between males and females? Vaccine., 1990;8(16): 612-613.
14. Hollinger FB: Hepatitis B virus. In: Fields BN, Knipe MD(ed) Virology. Raven Press. New York, 1996; PP: 2739-2807.
15. جعفرزاده ع- عوامل مؤثر بر پاسخدهي به واكسن هپاتيت B و مدت زمان دوام مصونيت- مقاله مروری. مجله دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان- سال اول – جلد 1– شماره دوم، 1381
16. Carman WF, Zanelli AR, Karayiannis P. Are booster immunization needed for lifelong hepatitis B immunty? The Lancet. 2000; 355: 561-562.
موارد Seroconstelation تشخيص بيماري هپاتيت B
تفسير آزمايشگاهي و باليني تست‌هاي كبدي روتين
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام