آسپرجیلوس

بخش نهم

دکتر محمد قهری

آسپرجیلوما

آسپرجیلوما، آشناترین فرم عفونت‌های لوکالیزه توسط گونه‌های آسپرجیلوس است. توپ قارچی (آسپرجیلوما) معمولاً در بیمارانی که به دنبال توبرکلوز، سارکوئیدوز، برونشکتیازیس مزمن، پنموکونیوز و اسپوندیلیت آنکیلوزان، آثار و باقیمانده‌ی حفره‌های ریوی را دارند و یا در جایی که یک نئوپلاسم وجود داشته است، تشکیل می‌شود. توپ‌های قارچی معمولاً در لوب‌های فوقانی ریه واقع می‌شوند و لیز خودبخودی تا 10 درصد موارد گزارش شده است. بیماران اغلب بدون علامت هستند اما ممکن است سرفه‌های مزمن، احساس ناخوشی و کسالت و کاهش وزن وجود داشته باشد. شایع‌ترین علامت هموپتیزی است و در 50 درصد تا 80 درصد از موارد دیده می‌شود و گاهی می‌تواند حجیم و کشنده (تهدیدکننده‌ی حیات) باشد. در رادیوگرافی از ریه‌ یک توده‌ی گرد یا بیضی شکلِ مشخص با یک هلال رادیولوسنت از هوا در نمای فوقانی توپ قارچی مشاهده می‌شود، اغلب حرکت این توده را با تغییر وضعیت بیمار می‌توان نشان داد. توموگرافی کامپیوتری (CT) به مشاهده‌ی جزئیات لزیون کمک می‌کند.

آسپرجیلوما در یک نگاه کلی:

عمدتاً توسط آسپرجیلوس فومیگاتوس ایجاد می‌شود.
یک نوع آسپرجیلوزیس غیرتهاجمی است.
قارچ در حفره‌ای که از قبل تشکیل شده کلونیزه می‌شود.
اکثر اوقات حفره مربوط به توبرکلوزیس و یا سارکوئید است.
همچنین در کارسینومای حفره‌ای (کاویتاری) و برونشیکتازی می‌تواند ایجاد شود.
هموپتیزی شایع‌ترین علامت است.
از منظر بافت‌شناسی آسپرجیلوما عبارت از هایفاهای درهم‌تنیده شده‌ی آسپرجیلوس است که تشکیل مایستوما داده است.

یافته‌ها در آسپرجیلوما:

یک توده‌ی جامد و گرد در داخل یک حفره با دیواره‌ی نازک
معمولاً در لوب‌های فوقانی ریه مشاهده می‌شود.
با تغییرات در وضعیت (position) بیمار، این توده حرکت می‌کند.
فضای هواییِ هلالی شکل، توپ قارچ را از دیواره‌ی حفره جدا می‌کند.
توپ قارچی ممکن است آهکی (کلسیفیه) شود.

تصویر شماره 1- آسپرجیلوما

یک حفره با دیواره نازک در لوب فوقانی ریه (پیکان‌های سفید)، احتمالاً مربوط به یک توبرکلوزیس قدیمی با یک توپ قارچی در قسمت داخلی آن (پیکان سیاه)

تصویر شماره 2- آسپرجیلوما

یک حفره با دیواره نازک در لوب فوقانی ریه (پیکان‌های سفید)، احتمالاً مربوط به یک توبرکلوزیس قدیمی با یک توپ قارچی در قسمت داخلی آن (پیکان قرمز)

تصویر شماره 3- آسپرجیلوما

پیکان‌های سفید در هر دو لوب فوقانی ریه به دو توده اشاره می‌کنند که درون حفره‌های لوب‌های فوقانی هر دو طرف هستند. توده‌ی سمت راست بزرگ‌تر از سمت چپ است. توده‌ها آسپرجیلوما را نشان می‌دهند که در حفره‌های ریه‌ی بیماری که تاریخچه‌ی قبلی سارکوئیدوز داشته است به وجود آمده‌اند

تصویر شماره 4- آسپرجیلوما

یک توپ قارچی تقریباً گرد (پیکان سفید) که در یک حفره‌ی قدیمی مربوط به توبرکلوزیس (پیکان‌های زرد) قرار گرفته است. بیمار در وضعیت خوابیده رو به بالا (supine) است، بنابراین توپ قارچی به سمت عقب دیواره‌ی حفره‌ای که در آن تشکیل شده حرکت کرده است

آسپرجیلوزیس نکروزدهنده‌ی مزمن

آسپرجیلوزیس نکروزدهنده‌ی مزمن معمولاً در مردان میانسال و یا افراد مسن با بیماری ریوی مزمن یا بیماری ریویِ قبلاً درمان شده مانند توبرکلوزیس واقع می‌شود. گسترش به فضای پلورال گزارش شده است، اما انتشار در اطراف ریه رخ نمی‌دهد. متداول‌ترین علامت شامل تب، سرفه‌ی ترشح‌دار، ناخوشی و کسالت و کاهش وزن است که اغلب تا چند ماه قبل از تشخیص باقی می‌مانند. یافته‌های رادیولوژیک شامل یک ارتشاح پیشرونده‌ی مزمن است که نشان‌دهنده‌ی نکروز پارانشیمال است و لوب‌های فوقانی ریه و یا قطعه‌ی فوقانی از لوب‌های تحتانی را درگیر می‌کند. کاویتاسیون شایع است و در حدود 50 درصد بیماران یک یا چند توپ قارچی دارند.

عفونت سیستم اعصاب مرکزی

انتشار هماتوژنوس عفونت آسپرجیلوزیس مغزی از طریق ریه‌ها بسیار شایع‌تر از این است که عفونت مستقیماً از راه سینوس‌های اطراف بینی موجب شده باشد. در حدود 10 درصد موارد آسپرجیلوزیس منتشره، مغز درگیر می‌شود، اما عفونت مغزی بندرت در طول حیات بیمار تشخیص داده می‌شوند. علائم آسپرجیلوزیس مغزی به‌تدریج ظاهر می‌شوند. تیرگی شعور (کنفوزیون)، تغییرات رفتاری و کاهش سطح آگاهی و هشیاری در یک بیمار نوتروپنیک باید تشخیص این عفونت را مطرح نماید. لزیون‌های متعدد مغزی با انفارکتوس که به‌وسیله‌ی ترومبوز شریان مغزی ایجاد می‌شود اغلب علائم نورولوژیک فوکال نظیر تشنج و افزایش فشار مایع مغزی نخاعی را ایجاد می‌کند. یافته‌های مایع مغزی نخاعی در 50 درصد موارد نرمال است و در باقی موارد غلظت پروتئین ممکن است افزایش نشان دهد، اما غلظت گلوکوز معمولاً نرمال است. گاهی یک پلئوسیتوز (افزایش تعداد لنفوسیت‌ها) در مایع مغزی نخاعی به‌صورت آشکار و واضح مشاهده می‌شود. جدا کردن قارچ از مایع مغزی نخاعی بسیار غیرمعمول است. توموگرافی کامپیوتری اغلب در نشان دادن محل لزیون‌ها مفید است اما یافته‌ها غیراختصاصی هستند. مننژیت نیز یک تظاهر غیرمعمول در آسپرجیلوزیس سیستم اعصاب مرکزی است.

آسپرجیلوزیس تهاجمی

تعداد موارد و فرم‌های مختلف عفونت تهاجمی آسپرجیلوسی در طی سال‌های اخیر افزایش قابل‌توجهی داشته است. هرچند که شایع‌ترین محل عفونت ریه‌ها هستند اما آسپرجیلوزیس تهاجمی در هر نقطه‌ای از بدن می‌تواند انتشار یابد و در واقع وسعت واقعی این انتشار اغلب در اتوپسی خود را نشان می‌دهد. آسپرجیلوزیس تهاجمی تقریباً همیشه در میزبانی که سیستم ایمنی مختل شده دارد، دیده می‌شود و اغلب مهلک است حتی اگر در طول حیات فرد تشخیص داده شده و تحت درمان هم قرار گرفته باشد.

فاکتورهای خطر مرتبط با آسپرجیلوزیس تهاجمی به‌طور کلی شبیه به فاکتورهای خطر برای کاندیدیازیس منتشره است؛ البته باید بر روی نوتروپنی طولانی و درمان کورتیکوئیدی به‌ویژه در ترکیب با سایر داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی که در گیرندگان پیوند ارگان و پیوند مغز استخوان استفاده می‌شوند، تأکید گردد. آنالیز اندیکاتورهای پروگنوستیک آسپرجیلوزیس در بدخیمی‌های هماتولوژیک نشان داده است که نارسایی تنفسی و درگیری دوطرفه‌ی رادیولوژیک ریه‌ها با پیامد و سرانجام ضعیف ارتباط دارد.

شدت و طول زمان گرانولوسیتوپنی مهم‌ترین فاکتور مستعدکننده برای میزبان است. خطر ایجاد عفونت آسپرجیلوس به نظر می‌رسد که در طول 2 هفته‌ی نخست نوتروپنی پائین باشد اما بعد از هفته‌ی دوم و سوم خطر آن به‌صورت شگرفی افزایش می‌یابد. نقص ایمنی با واسطه‌ی سلولی، مانند آنچه در بیمارانی که در آنها پیوند مغز استخوان صورت می‌گیرد یا درمان کورتیکوستروئیدی، فاکتورهای خطر اضافی دیگری هستند. شایع‌ترین تظاهر در بیمار نوتروپنیک یک تب پیوسته (بیش از 38 درجه سانتیگراد) است که تا 5 الی 7 روز به درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف پاسخ نمی‌دهد.

درد پلورتیک قفسه‌ی سینه یک علامت معمول است. سرفه ممکن است وجود داشته باشد اما خلط معمولاً در حداقلِ مقدار است. هموپتیزی ناشایع است. بیماری حاد ریوی، شایع‌ترین فرم عفونت تهاجمی آسپرجیلوس است و مرگ‌ومیر بالایی دارد. در برخی مطالعات، میزان مرگ‌ومیر آن را در حدود 95 درصد ذکر می‌کنند. این نوع عفونت ممکن است در فرم‌های مختلف دیده شود، برونکوپنومونی با ارتشاح منفرد یا متعدد، تب و عدم پاسخ به درمان آنتی‌بیوتیکی یک تظاهر شایع آسپرجیلوزیس حاد ریوی است. آسپرجیلوزیس تهاجمیِ مربوط به راه‌های هوائی فوقانی به‌خوبی شرح داده شده است. یک پنومونی لوبار که شبیه عفونت باکتریال است نیز ممکن است ایجاد شود. در مراحل ابتدائی برونکوپنومونی آسپرجیلوسی حاد، انفیلتره‌های کوچک و لکه‌ای (patchy) ممکن است در عکس رادیوگرافی معمولی از ریه نشان داده نشود و آشکار نباشد و در این موارد توموگرافی کامپیوتری کلید تشخیصی ارزشمندی برای تشخیص با آشکار کردن منطقه‌ی شفاف محیطی، گوه‌ای شکل (wedge-shaped) که یک انفیلترای ندولار را احاطه کرده است، می‌باشد.

این هاله‌ی شفاف در تصویر CT، هموراژ و ادم احاطه‌کننده‌ی انفارکتوس ایجادشده به‌وسیله‌ی ترومبوز است. انفیلتراهای برونکوپنمونیک آسپرجیلوس بعداً منجر به تشکیل آبسه می‌شود و ضایعات حفره‌ای ممکن است ایجاد شوند که اغلب با بهبود وضعیت نوتروفیل‌ها به درمان پاسخ می‌دهند. توموگرافی کامپیوتری همچنین برای نشان دادن این لزیون‌های حفره‌ای ارزشمند است. این لزیون‌ها گاهی اوقات آسپرجیلومای ثانوی را تشکیل می‌دهند. هموپتیزی مهلک و ناگهانی ممکن است رخ بدهد. تظاهر مهم دیگر آسپرجیلوزیس تهاجمی ریوی انفارکتوس هموراژیک ریوی است که به‌وسیله‌ی تهاجم و ترومبوز یکی از سرخرگ‌های بزرگ ریوی ایجاد می‌شود. علامت کلاسیک کلینیکال، شروع ناگهانی تب و یک صدای تنفسی کمی گوش‌خراش است که به‌وسیله‌ی التـــــهاب بافـــــــت‌های اطـــــراف ریه ایجاد می‌شود و شبیه صدای راه رفتن روی برف است (pleural friction rub) که مطرح‌کننده‌ی ترومبوآمبولیسم ریوی است، اگر کنترل نشود عفونت آسپرجیلوس ممکن است به‌وسیله‌ی رشد تهاجمی به ارگان‌ها و ساختمان‌های مجاور توسعه پیدا کند، به‌عنوان مثال به مدیاستن، دنده‌ها، مهره‌ها، مری و پریکارد سرایت کند. تظاهرات کلینیکال که در بالا توضیح داده شد برای عفونت آسپرجیلوزیس ریوی حاد دیاگنوستیک نیست. تشخیص می‌تواند با اطمینان فقط با نشان دادن هیستوپاتولوژیک قارچ در یک نمونه‌ی بیوپسی سوزنی از ریه بدست آید. اگرچه ممکن است در بافت بدست آمده فقط دبری‌های نکروتیک از نواحی دچار انفارکتوس بدون هایفی مشخصه‌ی آسپرجیلوس دیده شود.

بنابراین تشخیص ممکن است به‌صورت قوی تنها به‌وسیله‌ی تفسیر مدبرانه‌ی تظاهرات کلینیکال و رادیولوژیک صورت گیرد و حضور گونه‌های آسپرجیلوس در ترشحات تراکئوبرونشیال نباید مورد غفلت قرار گیرد و به‌عنوان آلودگی یا کلونیزاسیون در نظر گرفته شده و امکان تشخیص عفونت از دست داده شود.

نارسائی در درمان عفونت آسپرجیلوسی احتمال آسپرجیلوس ریوی را افزایش می‌دهد. آسپرجیلوس را می‌توان به آسانی در شستشوی سینوس و بیوپسی‌های تهیه شده از لزیون‌های نکروتیک در سینوس‌ها بدست آورد. کشت (برای مراقبت) در اکثر بیمارستان‌ها معمول نیست اما ممکن است مفید باشد. یافته‌های رادیولوژیک اختصاصی نیستند اما لزیون‌های اولیه، کدورت‌های منفرد یا متعدد را نشان می‌دهند. این‌ها معمولاً به سمت پر شدن ریه به‌وسیله‌ی اگزودا و تو پر شدن (consolidation) دوطرفه‌ی منتشر یا کاویتاسیون یا لزیون‌های محیطی بزرگ گوه‌ای شکل (wedge-shaped) پیشرفت می‌کنند که نشان‌دهنده‌ی انفارکتوس هموراژیک است. مورد اخیر مطرح کننده‌ی آسپرجیلوزیس است و تشخیص آن برای درمان کفایت می‌کند. در 10 درصد از بیماران دچار آسپرجیلوزیسِ اثبات شده، عکس ریه در طول یک هفته پس از مرگ نرمال بوده است.

توموگرافی کامپیوتری از ریه ممکن است لزیون‌های ندولار را نشان بدهد. انتشار خونی عفونت از ریه‌ها به مغز، دستگاه گوارش و سایر ارگان‌ها تا 30 درصد بیماران اتفاق می‌افتد.