آسپرجیلوس

بخش هفتم

دامنه‌ی بیماری‌های ناشی از آسپرجیلوس

دکتر محمد قهری

www.ghahri.ir

به دلیل اندازه‌ی کوچک (کمتر از 5 میکرون) و خواص آئرودینامیکِ کنیدی‌های آسپرجیلوس فومیگاتوس، آنها قادر هستند که از خطوط دفاعی مجاری تنفسی فوقانی عبور کنند و به بخش‌های دیستال ریه برسند. در این بخش دفاع‌های میزبان به سلول‌های فاگوسیتیک متکی است که به‌طور مؤثری کنیدی‌ها را حذف می‌کنند. دامنه‌ی تظاهرات کلینیکال که در آسپرجیلوزیس مشاهده می‌شود همچنین به راه‌هایی که گونه‌های آسپرجیلوس می‌توانند از فرم ساپروفیتی به فرم پارازیتی تغییر شکل دهند، بستگی دارد. توانائی آسپرجیلوس فومیگاتوس برای تهاجم به بافت زنده بستگی به ویژگی‌های ویرولانس آن (که توسط Bouchara و همکارانش مرور شده است) دارد. در گزارش‌های متعددی ویرولانس آسپرجیلوس فومیگاتوس را با تولید پروتئازها و الاستازهای مترشحه از این قارچ مرتبط دانسته‌اند.

کلونیزاسیون وسیع بافت ریه توسط آسپرجیلوس فومیگاتوس یک نقش کلیدی را برای پروتئازهای قارچی در طول دوره‌ی عفونت مطرح می‌کند. استنشاق کنیدی‌های گونه‌های مختلف آسپرجیلوس منجر به ایجاد فرم‌های مختلف کلینیکی از بیماری آسپرجیلوزیس می‌شود که این فرم‌ها وابسته به وضعیت ایمیونولوژیکی میزبان هستند. در حال حاضر برای مطالعه‌ی انواع کلینیکی آسپرجیلوزیس یک طرح طبقه‌بندی شده‌ی خاص (و یکسان) وجود ندارد، هرچند ترمینولوژی که در اینجا مورد استفاده قرار می‌گیرد ممکن است همیشه به آنچه در کتب و منابع دیگر ذکر شده، منطبق نباشد. علاوه بر این، برخی اشکال کلینیکال، طبقه‌بندی‌های دقیق را به چالش می‌کشانند و از طرف دیگر اشکال پاتولوژیک (قارچ در بافت) در زمان تشخیص ممکن است مشخص نشده باشند (و گاهی در بررسی‌های بعد از مرگ فرم دقیق عفونت آشکار می‌گردد).

در افرادی که سیستم ایمنی مختل شده‌ای ندارند، گونه‌های آسپرجیلوس می‌توانند به‌عنوان آلرژنِ بالقوه عمل نمایند یا عفونت لوکالیزه در ریه‌ها یا سینوس‌ها ایجاد کنند. در بیماران نوتروپنیک یک رشد بسیار وسیع قارچ در ریه‌ها وجود دارد و انتشار به سایر ارگان‌ها اغلب به دنبال آن رخ می‌دهد. این وضعیت معمولاً مهلک است، حتی اگر بیماری در طول دوره‌ی حیات فرد تشخیص داده و درمان شده باشد. به‌هرحال باید تأکید شود که با تشخیص زود و به هنگام، تعداد کم اما قابل‌توجهی از بیماران معالجه می‌شوند. آسپرجیلوزیس در ارگان‌ها و سیستم‌های مختلف تظاهرات کلینیکال مختلفی دارد که با توجه به این علائم و نشانه‌ها، شناسایی سریع و قطعی بیماری امکان‌پذیر است.

علاوه بر آسپرجیلوس فومیگاتوس، گاهی اوقات آسپرجیلوس فلاووس نیز به‌عنوان عامل ایجادکننده‌ی آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک از بیماران کشورمان جدا شده است.

آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک

آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک (ABPA) به‌وسیله‌ی تب عودکننده، سرفه، صدای خس‌خس یا سوت مانند تنفسی (ویزینگ)، خلط حاوی آسپرجیلوس و ارتشاح ریوی عودکننده مشخص می‌شود. این یک وضعیت غیر شایع است و اغلب اوقات در افراد آتوپیک دیده می‌شود که واکنش‌های آلرژیک برونشیال (آسم) به دنبال استنشاق کنیدی‌های آسپرجیلوس، توده‌های مسدودکننده‌ی مخاطی (موکوسی) در برونش‌ها تشکیل می‌شوند و منجر به اتلکتازی می‌شوند. بیماری ممکن است خفیف باشد اما یک وضعیت اپیزودیک است که اغلب می‌تواند به سمت برونشکتازی و فیبروز پیشرفت کند. آلرژی یا عفونت یا هر دو می‌توانند موجب تشدید ناگهانی علائم بیماری شوند. تعداد قابل‌توجهی از بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک به لحاظ کلینیکال و ایمیونولوژیکال، آتوپی آشکاری دارند. انسیدانس آتوپی بخصوص در آن دسته از بیمارانی که شروع زودرس آسم (اولین دهه‌ی زندگی) داشته‌اند، بالا است. آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک یک بیماری اختصاصی است که در حدود 5% افراد آسمیک دیده می‌شود. واکنش‌های پوستی دوگانه (فوری و دیررس) و آنتی‌بادی‌های کلاس IgG و IgE هردو شناخته شده‌اند. احتمالاً آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک از تیپ‌های ازدیاد حساسیت نوع I و III و یا ازدیاد حساسیت نوع IV به آنتی‌ژن‌های آزادشده‌ی قارچی که درخت برونشیال را کلونیزه کرده‌اند، نتیجه می‌شود. به آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک، برونشیت آسپرجیلوسی موکومامبرانو نیز می‌گویند.

به رغم این زمینه‌ی پاتولوژیک و ایمیونولوژیک، تعدادی از معیارهای اصلی برای تشخیص آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک شناخته شده‌اند:

آسم (انسداد قابل برگشت مجاری هوایی)
ائوزینوفیلی در ترشحات تنفسی و خون
ارتشاح عودکننده‌ی ریوی
آلرژی به آنتی‌ژن‌های (گونه‌های) آسپرجیلوسی به‌وسیله‌ی تست پوستی (واکنش فوری تیپ I، به‌صورت یک ناحیه لوکالیزه یا محدود خیزدار در سطح بدن که اغلب با خارش شدید همراه است و معمولاً بی‌دوام است) و واکنش تأخیری (آرتوس یا نوع III)

سایر معیارها عبارتند از:

حضور (گونه‌های) آسپرجیلوس در خلط
افزایش سطح IgE توتال و نیز IgE اختصاصی و نیز حضور IgE و IgG اختصاصی در سرم
سابقه‌ی تب عودکننده ‌یا پنومونی
سابقه‌ی دفع خلط هنگام سرفه (دفع توده‌های مخاطی مسدودکننده)

یافته‌های رادیولوژیک، متفاوت و متنوع است و از انفیلتراهای کوچک، ناپایدار، یک‌طرفه یا دوطرفه با حاشیه‌های مشخص (اغلب در لوب‌های فوقانی ریه) و بزرگ شدن عقده‌های لنفاوی ناف ریه یا اطراف تراشه تا سفت شدن مزمن ریه (هنگامی که حبابچه‌های آن از مواد ترشحی پر شده است) و انقباض لوب و برونشکتازی که بیانگر مرحله‌ی بعدی بیماری است، فرق می‌کند.

موقعیت غدد لنفاوی ناحیه ناف ریه

موقعیت عقده‌های لنفاوی اطراف تراشه

لنفادنوپاتی اطراف تراشه سمت راست

انسداد برونشیال ثانوی به توده‌های انسدادکننده‌ی مخاطی اغلب علائم رادیولوژیک را ایجاد می‌کند و عقیده بر این است که اولین مرحله در ایجاد التهاب و عفونت است که نهایتاً به فیبروز می‌انجامد. ارتباط و وابستگی بین یافته‌های رادیولوژیک و کلینیکال ضعیف است. به نظر می‌رسد که اشکال کلینیکی آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک از آنتی‌بادی‌های رآژینیک (IgE) و رسوب‌دهنده (IgG) نتیجه شده باشد.

توده مخاطی در خلط بیمار مبتلا به آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک

IgE اختصاصی موجب آسم، ائوزینوفیلی و واکنش پوستی فوری (بی‌واسطه) می‌شود، درحالیکه آنتی‌بادی‌های رسوب‌دهنده موجب ارتشاح ریوی، صدمه به دیواره برونشیال و واکنش تأخیری پوستی می‌گردد. ایمنوگلوبین نوع IgE سرم در آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک به‌صورت قابل‌توجهی افزایش می‌یابد، اما در سایر بیماری‌های ازدیاد حساسیتی ریه (که به‌عنوان مثال در اثر استنشاق گردوغبار آلی ایجاد شده باشد) اینگونه نیست.

به‌طور کلی می‌توان گفت که علائم بالینی در این حالت مشابه آسم بوده ولی نسبت به آسم، مزمن‌تر و شدیدتر می‌باشند. برونکوسکوپی نشان‌دهنده‌ی رشد قارچ در سطح برونش بوده و به علت رشد قارچ و تماس با هوا ممکن است وزیکول و کنیدی نیز تولید گردد. غشاء مخاطی زیرین قرمز و ملتهب است ولی تهاجم قارچی مشاهده نمی‌شود. خلطی که همراه با سرفه دفع می‌شود حاوی هایفی قارچی است و در اسمیر مستقیم از خلط، قارچ را می‌توان مشاهده کرد.

کلنی‌های آسپرجیلوس فومیگاتوس بر روی محیط سابورودکستروز آگار

وزیکول‌های بارور در آسپرجیلوس فومیگاتوس

هایفی منشعب دارای سپتوم در آزمایش مستقیم خلط با پتاس 10 درصد

هایفی دارای سپتوم در آزمایش مخلوط پتاس و کالکوفلور سفید در نمونه‌ی خلط به کمک میکروسکوپ ایمیونوفلورسانس

بزرگنمایی قوی از هایفی آسپرجیلوسی در نمونه‌ی خلط با رنگ‌آمیزی پاپانیکولائو

کلنی آسپرجیلوس فلاووس

کلنی‌های آسپرجیلوس فلاووس

وزیکول‌های بارور در آسپرجیلوس فلاووس

هایفی آسپرجیلوس فلاووس در آزمایش نمونه‌ی خلط با پتاس 10 درصد

آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک و فیبروز کیستیک

ارتباط بین آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک و فیبروز کیستـــــیک اولیـــــــن مرتبه توسط Mearns, Young, & Batten گزارش شده است. آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک با انسیدانس 10 درصد تا 11 درصد در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک واقع می‌شود. تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک تست پوستی از نوع ورم و قرمزی (weal and flare) مثبت فوری نسبت به آسپرجیلوس فومیگاتوس و آنتی‌بادی‌های اختصاصی از کلاس IgG و IgE نسبت به آسپرجیلوس فومیگاتوس بدون شواهدی از آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک دارند. به نظر می‌رسد آلرژی آسپرجیلوس با کلونیزاسیون سودوموناس آئروجینوزا همزمان و متقارن باشد، در نتیجه ممکن است اثرات هریک مشکل تشخیص داده شود. اگرچه تشخیص آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک از یک دیدگاه کلینیکال به دلیل ارتباط آن با برونشکتازی پروکسیمال شدید و کاهش سریع‌تر در عملکرد ریه در فیبروز کیستیک، به‌صورت آشکاری اهمیت دارد.