آسپرجیلوس
بخش سوم
دکتر محمد قهری
آزمایشگاه رسالت، آزمایشگاه ظریفی
www.ghahri.ir & @zarifilab
تشخیص آزمایشگاهی آسپرجیلوزیس
تشخیص عفونت آسپرجیلوسی در بیمار دچار اختلال در سیستم ایمنی، کار مشکلی است زیرا علائم کلینیکی بیماری غیر اختصاصی است و از طرف دیگر عامل قارچی از نمونه‌ی خون یا سایر مایعات بدن و یا از خلط بندرت جدا می‌شود. تفسیر و تعبیر نتایج تست‌های سرولوژیک در بیماری که اختلال ایمنی دارد نیز کار آسانی نیست، به دلیل اینکه در این دسته از بیماران نارسایی و نقصی در آشکارسازی پرسیپیتین‌ها وجود دارد و لذا این مسئله عفونت آسپرجیلوسی را رد نمی‌کند و همچنین یافتن آنتی‌ژن‌های در گردش در این دسته از بیماران یافته‌ی ثابتی نیست. مشکلاتی که در تشخیص آسپرجیلوزیس تهاجمی مطرح هستند هنگامی مشخص شدند که می‌خواستند معیارهای تشخیصی لازمی را در انتخاب بیماران برای کارآزمایی‌های بالینی در مورد عوامل ضد قارچی جدید بکار بگیرند. اغلب این معیارها بسته به اینکه تشخیص از طریق بافت‌شناسی بدست آمده است یا خیر، به‌صورت فرضی و یا قطعی در نظر گرفته شدند.
برخی از علائم و نشانه‌های تشخیصی زیر ( و بندرت همه آنها) در موارد آسپرجیلوزیس تهاجمی حضور دارند:
- حضور و تداوم تب 38 درجه سانتیگراد برای 5 تا 7 روز علی‌رغم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف
- کشت‌های منفی از نمونه‌ی خون از نظر پاتوژن‌های باکتریایی
- عدم وجود عفونت‌های ناشی از ویروس‌ها، باسیل‌های اسید فست، لژیونلا، تب کیو، پسیتاکوز، مایکوپلاسما، کلامیدیا و پنموسیستیس
- علائم و نشانه‌های فیزیکی مناسب که مطرح کننده‌ی آسپرجیلوزیس تهاجمی هستند مانند:
الف- علائم ریوی: سرفه، تنگی نفس، خلط خونی، هیپوکسی، کریپتاسیون (صدای تماس و مالش خشک)، درد سینه
ب- علائم مربوط به سینوس‌های پارانازال: سردرد، ترشحات بینی، ورم صورت، حالت حساسیت غیرطبیعی نسبت به فشار یا لمس (تندرنس)، سلولیت
ج- علائم کبدی: ممکن است بدون علامت باشد، یا احساس ناراحتی در ربع فوقانی راست شکم، یرقان، هپاتومگالی و یا تست‌های آبنرمال عملکردی کبد وجود داشته باشد.
د- علائم مربوط به سیستم اعصاب مرکزی: سردرد، focal fits، نقص نورولوژیکی فوکال، کنفوزیون، تغییر سطح هشیاری، یافته‌های آبنرمال در مایع مغزی نخاعی
ه- نواحی دیگر: استخوان، کلیه، پوست، پلور، چشم‌ها، نخاع، گوش خارجی، قلب، پریکارد، مفاصل، آدرنال، پریتوان، مجاری گوارشی، غدد لنفاوی و تیروئید ممکن است درگیر شده باشند.
- بررسی‌های مناسب رادیولوژیک:
الف- ریه: ارتشاح غیراختصاصی و یا مطرح‌کننده‌ی ندول‌ها یا حفره‌ها
ب- سینوس: افزایش ضخامت مخاط، فضاهای سینوسی ابری شده یا کدر شده (opacified)، سطح مایعات، تخریب استخوانی
ج- کبد: ندول‌ها یا آبسه‌هایی که توسط توموگرافی کامپیوتری، اولتراسونوگرافی و یاMRI نشان داده می‌شوند.
د- طحال: ندول‌ها یا آبسه‌هایی که توسط توموگرافی کامپیوتری، اولتراسونوگرافی و یاMRI نشان داده می‌شوند.
ه- سیستم اعصاب مرکزی: ندول‌ها یا آبسه‌هایی که توسط توموگرافی کامپیوتری، اولتراسونوگرافی و یاMRI نشان داده می‌شوند.
و- سایر ارگان‌ها: به تناسب.
- شناسایی گونه‌های آسپرجیلوس توسط هیستولوژی یا به‌وسیله‌ی کشت از محل مناسب (ارگان درگیرشده):
الف- ریه: شستشوی برونش، لاواژ برونکوآلوئلار، آسپیره‌ی تراشه، بیوپـــــسی سوراخ‌های قدامی (anterior nares)، بیوپسی ترانس برونشیال، آسپیراسیون سوزنی تحت راهنمای رادیولوژیکال یا بیوپسی از ریه در حین عمل جراحی باز
ب- سینوس: اسکارهای بینی، آسپیره سینوس، بیوپسی سینوس
ج- کبد: آسپیراسیون سوزنی، بیوپسی تحت راهنمای لاپاراسکوپیک یا لاپاراتومی
د- طحال: آسپیراسیون سوزنی، بیوپسی تحت راهنمای لاپاراسکوپیک یا لاپاراتومی
ه- سیستم اعصاب مرکزی: بیوپسی سوزنی، بیوپسی استرئوتاکتیک، یا پونکسیون کمری
و- سایر نواحی: نمونه‌گیری مناسب
تشخیص قطعی آسپرجیلوزیس تهاجمی به تمام معیارهای فوق (1 تا 6) و همچنین جداسازی گونه‌های آسپرجیلوس از ارگان یا محل ابتلا نیاز دارد.
میکروسکپی و کشت
آزمایش میکروسکپی نمونه‌های خلط اغلب در تشخیص آسپرجیلوزیس آلرژیک کمک‌کننده است زیرا معمولاً مقادیر فراوان میسلیوم‌های دارای دیواره‌ی عرضی با مشخصه‌ی دوشاخه‌ای بودن دیده می‌شوند.
آزمایش میکروسکپی خلط در بیماران مشکوک به آسپرجیلوزیس تهاجمی بندرت کمک‌کننده است، اما آزمایش نمونه‌های BAL اغلب بسیار ارزشمند است. مشاهده‌ی تعداد کم قطعات هایفا در اینگونه نمونه‌ها ارزشمند است (استفاده از کالکوفلور سفید، حساسیت و دقت تست را افزایش می‌دهد). میسلیوم تیپیک ممکن است در نمونه‌های مرطوب که از مواد نکروتیک از لزیون‌های پوستی یا شستشوی سینوس تهیه می‌شود نشان داده شود، اما جداسازی عامل اتیولوژیک در کشت برای تأئیدِ تشخیص امری اساسی است.
میسلیوم‌های دیکوتوموس و هایفی‌های دارای دیواره عرضی (septate hyphae)
تشخیص قطعی آسپرجیلوزیس به جداسازی عامل اتیولوژیک در کشت بستگی دارد. قارچ ممکن است از نمونه‌های خلط مربوط به بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس آلرژیک بدست آید، اما کشت از بیماران با فرم‌های دیگر آسپرجیلوزیس کمتر موفقیت‌آمیز بوده است. علاوه بر این، به دلیل اینکه گونه‌های آسپرجیلوس به‌طور شایع در محیط یافت می‌شوند، جداسازی آنها در محیط کشت باید با احتیاط تفسیر شود. جداسازی گونه‌های آسپرجیلوسی از خلط در صورتی پذیرفته‌شده و متقاعدکننده است که کلنی‌های متعددی بر روی پلیت بدست آید یا اینکه همان گونه‌ی قارچی در بیش از یک بار نمونه‌گیری جدا شود. اغلب تعداد کلنی‌های جداشده کم هستند که ممکن است این مسئله در نتیجه‌ی ویژگی رشته‌ای ارگانیسم باشد. کشت مثبت ممکن است همچنین یک علامت از برخورد گذرای کنیدی‌های استنشاق‌شده باشد.
اگر در یک بیمار مبتلا به اختلال سیستم ایمنی که ارتشاح ریوی دارد، نمونه‌ی خلط قابل تهیه نباشد، نمونه‌های لاواژ آلوئلار باید تهیه شوند.
جداسازی گونه‌های آسپرجیلوس از چنین نمونه‌هایی اغلب نشان‌دهنده‌ی عفونت است اما در کمتر از 60 درصد موارد این نمونه‌ها مثبت می‌شوند. گونه‌های آسپرجیلوس ممکن است از خلط یا نمونه‌های BAL به‌دست آیند، به‌ویژه در بیماران با ارتشاح منتشر ریوی، در حالی که بدست آوردن قارچ از بیماران با لزیون‌های فوکال بسیار مشکل است. یک کشت مثبت نشان‌دهنده‌ی عفونت است اما ممکن است همچنین صرفاً بیانگر کلونیزاسیون باشد.
میسلیوم‌های دیکوتوموس و هایفی‌های دارای دیواره عرضی (septate hyphae)
میسلیوم‌های دیکوتوموس و هایفی‌های دارای دیواره عرضی (septate hyphae)
هایفای دیکوتوموس در رنگ‌آمیزی با کالکوفلور سفید
تخمین زده شده است که در حدود 40 درصد از بیماران نوتروپنیک که گونه‌های آسپرجیلوس از آنها جدا شده است، بیماری تهاجمی ندارند. گونه‌های آسپرجیلوس بندرت از نمونه‌های خون، ادرار، یا مایع مغزی نخاعی بدست می‌آیند. اگرچه کشت‌های خون گاهی در بیماران مبتلا به اندوکاردیت مثبت بوده‌اند.
اگرچه، اغلب اوقات جداسازی آنها به دلیل آلودگی است. تشخیص سینوزیت آسپرجیلوسی نسبت به عفونت محل‌ها و نواحی دیگر از مشکلات کمتری برخوردار است. قارچ می‌تواند به‌طور معمول از شستشوی سینوس و یا از بیوپسی‌های لزیون‌های نکروتیک در بینی یا کام (سقف دهان) جدا شود.
عفونت‌های قارچی مجاری تنفسی (قسمت دوم)
عفونت‌های قارچی منتشره از راه خون (1)
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام