ملاحظات جدید در آزمایش‌های غیر تهاجمی پیش از تولد

دکتر زهرا لشکری

دکترای علوم آزمایشگاهی، دکترای تخصصی ژنتیک مولکولی

با شناخت بیشتر پیشرفت‌های حاصله در کاربرد بالینی و محدودیت‌های آزمایش‌های غیرتهاجمی پیش از تولد (NIPT)، راهبردهای غربالگری آناپلوئیدی‌های کروموزومی متداول جنین تغییرات قابل‌ملاحظه‌ای یافته است (10). NIPT از نظر بالینی به‌عنوان یک ابزار غربالگری آناپلوئیدی‌هایی نظیر سندرم داون، ادوارد و پاتا patau پذیرفته شده و روش آن عمدتاً مبتنی بر توالی‌یابی نسل جدید (NGS) DNAی آزاد (cfDNA) در پلاسمای مادر است. cfDNA شامل DNAی مادر و DNAی جفت به نیابت از DNAی جنین است. گرچه در ابتدا NIPT به‌عنوان ابزار غربالگری در بانوان باردار پرخطر در حوالی هفته دهم بارداری توصیه شده بود، اما مطالعات اخیر نشان می‌دهند که NIPT در مقایسه با راهبردهای غربالگری متداول (همچون آزمایش‌های ترکیبی در سه‌ماهه نخست حاملگی) صرف‌نظر از سن مادر عملکرد بهتری دارد. توصیه کالج آمریکایی ژنتیک و ژنومیک در سال 2016 این است که NIPT یک انتخاب جهت غربالگری آناپلوئیدی‌های متداول است؛ اما اینکه بتوان استفاده از NIPT را در مراقبت‌های پیش از تولد گسترش داد با چالش‌های خاصی همراه است. گزارش نتایج NIPT برحسب آزمایشگاه، روش انجام و روندهای بیوانفورماتیک مورد استفاده استاندارد نشده است. تصمیم در خصوص استفاده از NIPT جهت غربالگری نهایتاً به عهده خود بیمار است، گرچه توانایی تیم مراقبت‌های بهداشتی در توضیح مزایا و معایب روش غربالگری بر تصمیم بیمار تأثیر می‌گذارد. این واقعیت حاکی از نیاز به همکاری تخصص‌های مختلف در جااندازی بالینی NIPT است.

برای شفاف‌سازی پیشرفت‌های مهیج و نگرانی‌های ناشی از آن، گروهی از متخصصین در تخصص‌های مختلف (مشاوره ژنتیک، زنان و زایمان، ژنومیک، اخلاق و شیمی بالینی) که پیشگام استفاده از NIPT بوده‌اند را دعوت کرده‌ایم تا نظرات خود در خصوص این موضوع را به مشارکت بگذارند.

آیا NIPT فراتر از غربالگری آناپلویدی‌های کروموزومی، در حاملگی‌های پرخطر نقش دیگری می‌تواند داشته باشد؟

Judith Jackson: در واقع NIPT نقش مهمی در غربالگری آنوپلویدی هم در حاملگی‌های پرخطر و هم حاملگی‌های کم‌خطر دارد. وقتی‌که به لحاظ بالینی در سال 2011 (برای حاملگی‌های پرخطر) و در سال 2012 (برای حاملگی‌های کم‌خطر) امکان انجام آن در آمریکا فراهم شد، دپارتمان ما جزو اولین گروه‌هایی بود که آن را پذیرفته و به اجرا درآورد. ما برای بیش از 2600 حاملگی کم‌خطر درخواست انجام NIPT بعمل آوردیم. گرچه برخی مطالعات حاکی از آن است که ارزش پیش‌بینی مثبت (PPV) این تست در حاملگی‌های کم‌خطر در مقایسه با حاملگی‌های پرخطر، پایین‌تر است، اما مطالعات اعتباربخشی بالینی نشان می‌دهند که NIPT به‌طور قابل‌توجهی از سایر روش‌های غربالگری مرسوم عملکرد بهتری دارد، لذا تصمیم‌گیری برای استفاده از NIPT برای ما دشوار نبود. علاوه بر این بیشترین مبتلایان به سندرم داون، تریزومی 13 و تریزومی 18 در بین متولدین از مادرانِ با حاملگی‌های کم‌خطر هستند. بر اساس تجارب ما، استفاده از NIPT در میان این گروه به تشخیص زودهنگام آناپلوئیدی‌ها کمک می‌کند. اضطراب ناشی از پاسخ‌های مثبت کاذب در غربالگری به‌وسیله مارکرهای خفیف آناپلوئیدی (مارکرهای سنوگرافی) مسئله مهمی است که باید مدنظر قرار بگیرد. علاوه بر تأثیر استرس بر حاملگی، این یافته‌ها مستلزم اختصاص وقت کافی جهت مشاوره بوده و در ایجاد نارضایتی بیمار حائز نقش می‌باشند. NIPT که در سه‌ماهه اول حاملگی انجام شود احتمال اضطراب و استرس والدین را کاهش می‌دهد. گرچه سنجش کارآیی هزینه دشوار است، ولی استفاده از NIPT برای همه بیماران در هزینه مشاوره جهت والدینی که جواب مثبت کاذب دریافت کرده‌اند، صرفه‌جویی می‌کند.

Mark Evans : درحقیقت NIPT یک آزمایش غربالگری بسیار خوب برای سندرم داون و سایر آناپلوئیدی‌های شناخته‌شده همچون تریزومی 18 است. کارآیی بالینی و PPV آزمایش NIPT برای تریزومی 13، کروموزوم‌های جنسی و حذف و دوپلیکیشن‌های داخل کروموزومی بسیار کمتر است. باید یادآور شوم که در سن سی سالگی تنها یک‌سوم آناپلوئیدی‌های متداول که قبل از تولد تشخیص داده می‌شوند مربوط به سندرم داون است. در این گروه سنی وقوع سندرم داون در حدود یک در هزار است درحالی‌که وقوع میکروآری‌های غیرطبیعی یک در صد مورد است؛ بنابراین وقوع سایر آناپلوئیدی‌ها شامل تغییرات در تعداد نسخه (CNV) ده برابر بیشتر از سندرم داون است، لذا استفاده همگانی از NIPT به‌عنوان خط مقدم راهبرد برای همه حاملگی‌های موجه نیست.

اگــــــــــــر NIPT بتـــــــــــواند همــــــــــــــــه کارآیی‌های (CVS) Choronic Villus Sampling و (aCGH) array Comparative Genomic Hybridization را داشته باشد، در آن صورت من حرفم را پس می‌گیرم. از نقطه‌نظر سلامت عمومی آزمایش NIPT که در حال حاضر بر روی زنان جوان‌تر انجام می‌شود موضوعات مهم را از قلم می‌اندازد و بر روی مسائل کوچک‌تر تمرکز می‌کند.

در غربــــــــــالگری زنـــــــان جــــــــــوان برای سنـــــــــدرم داون، گــــــرچه NIPT دارای حساسیـــــت بالاتری است اما برای یافتن اولین مورد سندرم داون توسط این تست که با روش‌هــــــــــــــــــای متفاوت مولتــــی مارکر {PAPP-A ,Free Βhcg و (NT) Natural Translucency} ممکن است از قلم بیفتد، حدود 3 میلیون دلار هزینه لازم است. اگر فرض کنیم که هزینه مراقبت از یک کودک مبتلا به سندرم داون حدود یک میلیون دلار باشد، از نظر وزارت بهداشت و بیمه‌ها در آمریکا و بسیاری از کشورها هزینه فوق‌الذکر بسیار گران است.

به نظر من در تمامی بانوان صرف‌نظر از سن و سال باید تست‌های تشخیصی و aCGH آزمایش شوند چرا که:

الف- با روش aCGH حداقل احتمال CNV غیرطبیعی یک درصد است که در مقایسه با استاندارد طبیعی خطر نیم درصد در سی‌وپنج سالگی بالاتر است.

ب- احتمال یافتن موارد غیرطبیعی با aCGH در مقایسه با NIPT بالاتر است و

ج- خطرات ناشی از روش‌های تشخیصی توسط فرد متبحر بسیار کمتر از آن چیزی است که شرکت‌های مرتبط با NIPT اظهار می‌کنند (یک در پانصد برای CVS و آمنیوسنتز).

Subhashini Chandrasekharan: غربالگری آنوپلوئیدی‌های کروموزومی متداول توسط cfDNA نقشی فراتر از حاملگی‌های پرخطر دارد. مطالعات اعتباربخشی بالینی نشان می‌دهند که ویژگی NIPT در شناسایی تریزومی 13، 18 و 21 در حاملگی‌های با ریسک متوسط قابل مقایسه با حاملگی‌های پرخطر است. در مقایسه با آزمایش‌های سرمی غربالگری سه‌ماهه اول، استفاده از NIPT به لحاظ داشتن موارد مثبت کاذب کمتر، میزان اقدامات تشخیصی تهاجمی غیر ضروری و عوارض جانبی ناشی از آن را در حاملگی‌های با ریسک متوسط کاهش می‌دهد. پوشش بیمه‌ای آزمایش NIPT جهت حاملگی‌های کم‌خطر توسط بیشتر بیمه‌های خصوصی در حال افزایش است، اما شاید در همه ایالت‌ها این‌گونه نباشد. این مسئله نگرانی‌هایی را در خصوص دسترسی برابر به خدمات مراقبت‌های پیش از زایمان به‌ویژه در بین اقشار کم‌درآمد فراهم می‌کند. استفاده عادلانه از NIPT در غربالگری آناپلوئیدی‌های متداول در همه زنان تنها با کاهش هزینه آزمایش میسر نمی‌شود. بلکه باید مقامات ذی‌ربط NIPT را جزء مراقبت‌های پیش از زایمان برای همه زنان فارغ از میزان ریسک آنها منظور نمایند، همچنین مشاوره قبل و بعد از انجام آزمایش باید جهت استفاده بهینه از NIPT در نظر گرفته شود.

Lyn Chitty: بله، NIPT به‌ویژه در مناطق دورافتاده که امکان انجام سونوگرافی NT وجود ندارد، مؤثر است. در این‌گونه شرایط اگر انجام سونوگرافی ساده ممکن باشد NIPT به تنهایی می‌تواند به‌عنوان بهترین انتخاب جهت غربالگری تریزومی به‌کار آید. درصورتی‌که هیچ برنامه غربالگری پیش از تولد در حال اجرا نباشد، NIPT را می‌توان در مورد همه بانوان باردار اجرا کرد. در اینجا مسئله هزینه و سیاست‌های بهداشتی محلی تعیین‌کننده هستند. در حال حاضر مسئله هزینه باعث می‌شود که NIPT را نتوان در همه بخش‌های غربالگری به‌کار گرفت. صرفاً هزینه خود آزمایش مطرح نیست، بلکه هزینه و وقت مشاوره قبل و بعد از آزمایش را هم باید در نظر گرفت.

Glenn Palomaki: به زودی NIPT به روش توالی‌یابی نسل جدید جهت cfDNA پلاسمای مادر احتمالاً در خط مقدم غربالگری آناپلوئیدی‌های شایع در آمریکا قرار خواهد گرفت. در سال 2016 کالج آمریکایی متخصصین زنان و انجمن طب مادر و جنین و نیز کالج ژنتیک و ژنومیک پزشکی در دستورالعمل‌های خود متذکر شدند که NIPTرا می‌توان به همه بانوان صرف‌نظر از میزان ریسک آن‌ها عرضه نمود.

مدت زمان انتقال از غربالگری روتین سرم به غربالگری روتین NIPT به عوامل مختلفی همچون توصیه‌های بالینی، هزینه آزمایش‌ها و پوشش آن‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر بستگی خواهد داشت. اخیراً آزمایشگاه‌های متعددی در سطح جهانی و آمریکا جهت راه‌اندازی آزمایش‌های NIPT مجوز دریافت کرده‌اند. هدف این است که تا پایان سال 2017 حدود 15 آزمایشگاه آمریکایی قادر به انجام این آزمایش‌ها باشند. اگر پرداخت بیمه‌ها بابت هر آزمایش به کمتر از 200 یا حتی 300 دلار کاهش یابد به نظر می‌رسد که انتقال از غربالگری مرسوم فعلی به NIPT حدود 2 تا 3 سال زمان ببرد، ولی اگر این هزینه بین 400 تا 2000 دلار باشد در آن صورت شرکت‌های بیمه برای پوشش این آزمایش‌ها جهت 2 تا 2/5 میلیون زن آمریکایی مشکل خواهند داشت.

یافته‌های تصادفی در طی آزمایش‌های NIPT هر از چند گاهی دیده می‌شوند؟ چه شرایطی مرتبط با یافته‌های تصادفی وجود دارد؟ این یافته‌ها در خصوص NIPT نقطه‌ضعف محسوب می‌گردد یا نقطه قوت؟ آیا آزمایشگاه‌ها باید این یافته‌ها را گزارش کنند؟

Mark Evans: به‌عنوان مدیر یک مرکز بالینی جهت غربالگری و تشخیص پیش از تولد (و نه آزمایشگاه NIPT) ما فقط اطلاعاتی را دریافت می‌کنیم که آزمایشگاه برای گزارش انتخاب کرده است. به‌عنوان یک کلنیسین من بر اساس گزارش عمل می‌کنم، اما قبلاً چند سالی مدیر یک آزمایشگاه سیتوژنیک بودم و می‌دانم که اغلب موارد مبهمی وجود دارد که باید در آزمایشگاه مورد تفسیر و قضاوت قرار گیرد چرا که در غیر این صورت برای پزشکی که آموزش سیتوژنتیک ندیده است و یا برای بیمار قابل‌درک نخواهد بود.

همین اصول در خصوص NIPT هم صادق است. همانند تمامی تکنولوژی‌های جدید ما ابتدا با طلایه‌داران و پیشقراولان مشکلات آن‌ها آشنا می‌شویم و با گذشت زمان به بخش عمیق‌تر مسائل پی می‌بریم. عدم قطعیت امر متداولی است و پس از سال‌ها تجربه و بررسی موارد گوناگون است که هر آزمایشگاه می‌تواند میزان نوسانات خود را کشف کند و احتمال پاتولوژیک بودن نتیجه را درک نماید. موارد بالینی غیرطبیعی در ابتدا منتشر می‌شوند، اما نهایتاً زمانی حکایت از واقعیت می‌کنند که موارد شیوع مارکرها در افراد غیربیمار هم مشخص گردد. در مورد NIPT هم وضعیت به همین منوال است؛ باید منتظر بلوغ این تکنولوژی باشیم.

Judith Jackson: ما سالانه حدود 1500 درخواست NIPT برای مادران پرخطر و کم‌خطر داریم. در طی این فرآیند با نتایج غیرمنتظره متعددی مواجه شدیم که نحوه مراقبت ما را تغییر داده‌اند. در سه مورد از مادرانی که مدل موزائیک سندرم ترنر (45,XO) وجود داشت، مطالعات NIPT افزایش ریسک برای (45,XO) را نشان می‌داد که این مسئله در مادران تأیید شد، اما در جنین تأیید نگردید. این اطلاعات سبب گردید که مشاوره ژنتیک و کاردیولوژی برای این افراد انجام شود؛ چرا که احتمال افزایش اختلالات قلبی و دایسکشن آئورت وجود داشت. همچنین این بانوان نسبت به عوامل ایجاد اختلال در یادگیری خود توجیه گردیدند.

وقتی یافته‌های NIPT در جنین یا مادر تأیید نمی‌شوند، این‌گونه فرض می‌شود که این یافته‌ها ناشی از موزائیسم جفت باشد. اختلال عملکرد جفت ارتباط واضحی با نتایج نامطلوب حاملگی دارد. یکی از مواردی که موزائیسم جفت وجود داشت مربوط به یک مورد تریزومی 16 بود که آگاهی از آن سبب شد مراقبت و مداخله پزشکی قبل از زایمان تشدید گردد. در این مورد مادر دچار پره‌اکلامپسی ناگهانی و سنــــــــــــــــدرم HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count) گردید و نهایتاً پس از نارسایی کلیه و کبد وارد کما شد و کاندیدای پیوند کبد گردید، ولی نوزاد پره‌ترم او نجات یافت. آگاهی زودهنگام از این وضعیت سبب تشدید مراقبت از این بیمار و اخذ نتیجه بهتر از سرانجام بیماری شد.

در یک مورد دیگر انجام آزمایش NIPT در سه دهه اول حاکی از مذکر بودن جنین بود، اما در سه ماهه دوم نتیجه سونوگرافی نشان داد که جنین دختر است. پس از مشاوره ژنتیک، آزمایش آمنیوسنتز انجام شد و مشخص گردید که جنین پسری است (46,XY) که مبتلا به سندرم Androgen Insensitivity است.

مادر تحت مشاوره ژنتیک بیشتر قرار گرفت و نهایتاً یک نوزاد دختر بدنیا آمد که تحت مراقبت‌های خاص پس از تولد قرار گرفت.

Subhashini Chandrasekharan: من واقف هستم که نتایج تصادفی در هر شرایطی از جمله آزمایش غربالگری cfDNA می‌توانند مشاهده شوند. خوب یا بد بودن اطلاع از این نتایج به عوامل متعددی بستگی دارد، از جمله اینکه آیا والدین جنین به‌طور کامل جهت مواجهه با این نتایج آگاهی و مشاوره دریافت کرده‌اند و نیز کیفیت مشاوره پس از انجام آزمایش و فالوآپ تشخیصی در این مسئله مدخلیت دارند. از طرفی به ماهیت خود اطلاعات هم بستگی دارد؛ کشف یک تومور در مادر گرچه تولید اضطراب می‌کند اما می‌تواند حیات وی را نجات دهد، اما یافتن یک آنومالی کروموزوم جنسی در مادر نه‌تنها کمک نمی‌کند بلکه ممکن است باعث سردرگمی شود. لذا به نظر من آزمایشگاه‌ها باید یافته‌های تصادفی را در کنار یک مشاوره ژنتیک قوی پیش و پس از انجام تست و با توجه به خواست و رضایت کتبی والدین و یا زمانی که از نظر پزشکی حائز اهمیت است گزارش نمایند.

در اخذ رضایت‌نامه آگاهانه جهت انجام NIPT چه عواملی باید لحاظ شوند؟

Lyn Chitty: من می‌توانم در این خصوص یک مقاله بنویسم! اولین چیزی که باید گفت این است که این عوامل به نوع پلتفرمی که استفاده می‌شود و آنچه که عرضه می‌گردد، بستگی دارد. به‌طور کلی باید نکات زیر مدنظر باشد:

1- NIPT یک آزمایش غربالی است و نتایج مثبت باید با آزمایش‌های تهاجمی تأیید گردند.

2- مشخص شود که دقیقاً چه چیزی غربال خواهد شد.

3- چرا نتایج آزمایش ممکن است دقیقاً بیان‌کننده کاریوتایپ جنین نباشد.

4- توضیحاتی در مورد تریزومی‌های اصلی همچون سندرم داون ارائه گردد و این واقعیت بیان شود که سندرم ادوارد و پاتو معمولاً کشنده هستند.

5- حساسیت و ویژگی آزمایش‌های تریزومی بیان گردد.

6- مشاوره پیش از آزمایش بر مبنای پلتفرم مورد استفاده باشد و احتمال یافته‌های تصادفی گوشزد گردد.

7- باید مشخص شود که تعیین جنسیت جنین انجام می‌شود یا نه و در صورت انجام شدن آیا والدین مایل به این کار هستند؟ اگر پاسخ مثبت بود در این صورت باید احتمال یافتن آنومالی‌های کروموزوم جنسی جنین و مادر موردبحث قرار گیرد.

8- چه مدت باید برای دریافت نتیجه منتظر ماند و چگونه باید در برابر آن واکنش نشان داد.

9- آزمایش ممکن است منجر به نتیجه مبهم شود در این صورت چه باید کرد.

10- بر عهده والدین است که تصمیم به انجام آزمایش NIPT بگیرند و در صورت نیاز به انجام آزمایش تهاجمی نیز حق انتخاب برای آنها محفوظ است.

11- اگر این تست به‌عنوان جایگزینی برای تست‌های تهاجمی انجام می‌شود و یا شواهد سونوگرافی دال بر آنومالی است باید تصریح گردد که تعداد قابل‌توجهی از بازآرایی‌های پاتوژنیک کروموزومی با روش NIPT مشخص نمی‌گردند.

Mark Evans: یک تفاوت عمده برای درخواست انجام NIPT با سایر آزمایش‌ها وجود دارد و آن این است که در برگه درخواست، پزشک باید تصریح کند که مشاوره کامل را در خصوص محدودیت‌های NIPT به بیمار ارائه داده است. بدیهی است که 99% از پزشکان واقعاً محدودیت‌های NIPT را نمی‌شناسند و نیز وقت کافی را جهت مشاوره اختصاص نمی‌دهند، لذا آزمایشگاه‌ها باید یک سیستم دفاعی برای مواجهه با سرزنش پزشکان در زمانی که NIPT نتیجه دقیق را نشان نمی‌دهد، ایجاد کنند.

موضوع اصلی که باید به آن توجه داشت تفاوت بین آزمایش‌های غربالگری و تشخیصی است که در غربالگری‌ها به دنبال بررسی احتمال و در تشخیص به دنبال پاسخ قطعی هستیم.

مشاوره NIPT باید شامل تمام موارد استاندارد باشد، مواردی همچون اخذ تاریخچه فردی و خانوادگی، اطلاعات دموگرافیک و نژادی و تشریح انواع مشکلات ژنتیکی (مندلی، مولتی فاکتوریال، کروموزومال).

بیمار باید در انتخاب عدم انجام تست، انجام پانل مندلی، انجام آزمایش‌های ترکیبی بیوشیمیایی و سونوگرافی، انجام NIPT یا روش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی قطعی مختار باشد.

ما به‌طور روتین بیمارانی را می‌بینیم که نتیجه NIPT آن‌ها برای کروموزوم جنسی یا CNV ساب‌کروموزمال مثل سندرم Di George غیرطبیعی است و آنها متقاعد شده‌اند که NIPT ناهنجاری را به‌طور قطعی مشخص کرده است. آن‌ها وقتی می‌فهمند که PPV همان حساسیت بالینی نیست و خطر واقعی آن‌ها ممکن است در حد 5% باشد، متعجب می‌گردند. از طرفی برخی از بیماران فکر می‌کنند که NIPT قادر به کشف همه مشکلات هست و هیچ نیازی به انجام آزمایش‌های تشخیصی وجود ندارد. ضرورت آموزش پزشکان و بیماران به‌شدت محسوس است. برای پزشکان خط اول (که با بیمار مواجهه دارند) و فاقد فرصت و تجربه کافی برای یک مشاوره کامل هستند بهتر است که بیمار را به یک مرکز ژنتیک ارجاع دهند.

Judith Jackson: در دپارتمان ما تمام بیمارانی که باید از نظر آنوپلویدی غربال شوند قبل از انجام آزمایش، مشاوره دریافت می‌کنند. هدف ما این است که بیماران با تمامی انتخاب‌ها در خصوص آزمایش‌های آنوپلویدی و نیز آزمایش‌های تشخیصی آشنا شوند و بتوانند تصمیم درست را در خصوص حاملگی فعلی خود اتخاذ کنند. ما در مجموع مشخص کرده‌ایم که پروفایل NIPT ما شامل ناهنجاری‌های میکرودلیشن و کروموزوم جنسی هم می‌شود و بدون این‌ها آزمایش NIPT را انجام نمی‌دهیم.

ما منابع زیادی را جهت ارائه مشاوره به بیماران اختصاصی می‌دهیم و هر بیمار به‌طور متوسط سی دقیقه با مشاور صحبت می‌کند. به‌عنوان یک مرکز رفرانس زنان و زایمان باید این اطمینان را حاصل کنیم که اطلاعات به روز و دقیق به بیمار ارائه شده و رضایت‌نامه او بر پایه این اطلاعات است. فرآیند گرفتن رضایت‌نامه جهت NIPT، فرآیندی پویاست. اطلاعات، توصیه‌ها، امکان تغییر NIPT با سرعت گیج‌کننده و اخذ رضایت‌نامه همگی محتاج هوشیاری و مراقبت هستند. وقتی‌که انجام NIPT برای تمامی زنان حامله ممکن گردد، بیشتر نمونه‌گیری‌ها در مطب متخصص زنان و زایمان انجام خواهد شد که در آنجا امکان مشاوره محدود است، لذا توسعه ابزارهای مشاوره‌ای همچون ویدیوهای مرتبط با غربالگری پیش از تولد و به‌ویژه NIPT ضروری خواهد بود. آزمایشگاه‌هایی که به ارائه NIPT می‌پردازند در قبال توسعه و گسترش این ابزارهای کمک آموزشی نیز مسئولیت دارند.

Glenn Palomaki: اطلاعاتی که باید در فرآیند اخذ رضایت‌نامه لحاظ گردند به‌خوبی در دستورالعمل‌های سازمان‌های حرفه‌ای منعکس شده‌اند. گروه ما در دانشگاه رودآیلند NIPT را به‌عنوان خط اول غربالگری در مطب‌های زنان و زایمان ارائه می‌کند و لذا مایلم تجربیات حاصل از آن را مطرح کنم. ثبت‌نام تأمین‌کنندگان، ارائه اطلاعات غیررسمی و آموزش بیماران از جمله کارهای ما هستند. مواد آموزشی شامل اطلاعاتی است که توسط انجمن‌های حرفه‌ای توصیه شده‌اند و در 8 سطح آموزشی تهیه شده و پس از ارائه به گروه‌های زنان باردار قابلیت اصلاح دارند. ما فرآیندهای آموزش و اخذ رضایت‌نامه را در مصاحبه ساختاریافته با 100 زن حامله که آزمایش NIPT داشتند و نیز پرسش از پزشکان آن‌ها مورد ارزیابی قرار دادیم. هر دو گروه (بیمار و پزشک) توافق داشتند که تعامل پزشک و بیمار در حدود 6-5 دقیقه بوده است، 97% بیماران این زمان را کافی دانستند و 97% آن‌ها اظهار داشتند پاسخ سؤالات خود را در این مدت دریافت کرده‌اند و همچنین 99% اظهار داشتند که دریافته‌اند که انجام این آزمایش دلبخواه است. تأمین‌کنندگان (پزشکان و گروه‌های درمانی) اعلام نمودند که آن‌ها و گروه همکارانشان آمادگی لازم را جهت ارائه NIPT به‌عنوان بخشی از کارهای روتین دارند. در طی 10 ماه قریب به 3000 خانم حامله مورد غربالگری واقع شدند بی‌آنکه هزینه‌ای از آن‌ها یا سازمان بیمه‌گر دریافت گردد.

Subhashini Chandrasekharan: اطلاعات زیادی هست که باید به بیمار و خانواده وی در خصوص قدرت، محدودیت و کاربرد غربالگری به‌وسیله cfDNA به‌ویژه در شرایط خاص ارائه گردد. با تغییر و گسترش آپشن‌های تست، اطلاعات باید به روز گردد. با توجه به فرصت کمی که پزشکان می‌توانند در ویزیت قبل از زایمان به بیمار اختصاص دهند گنجاندن همه این اطلاعات در فرآیند اخذ رضایت کار دشواری است. پیشنهادم این است که تمرکز بر روی ارائه اطلاعات سرنوشت‌ساز باشد و اخذ رضایت‌نامه رسمی قدم بعدی باشد. معنای این سخن این است که اطلاعات مرتبط با NIPT به نحوی به خانواده‌ها ارائه گردد که آن‌ها به‌سادگی قادر به درک آن باشند و زمان لازم برای اندیشیدن و تصمیم‌گیری داشته و بتوانند بر مبنای اطلاعات صحیح به تنظیم رضایت‌نامه بپردازند. لازمه این امر انجام تحقیقات بیشتر در خصوص بازنگری در نحوه آموزش کارکنان سلامت به‌ویژه متخصصین زنان و زایمان، ماماها، پزشکان عمومی و سایرین برای تقویت آن‌ها جهت مشارکت در تصمیم‌گیری آگاهانه است.

بیانیه اخیر کالج آمریکایی ژنتیک پزشکی و ژنومیک در سال 2016 توصیه می‌کند ویژگی‌های عملیاتی توسط آزمایشگاه‌هایی که NIPT انجام می‌دهند گزارش، شود. علاوه بر این آزمایشگاه‌ها چنانچه نمی‌توانند نرخ شناسایی، ویژگی بالینی و PPV را مشخص کنند، نباید NIPT را برای غربالگری سندرم‌های پاتو، ادواردز و داون ارائه کنند. این بیانیه چه چالش‌هایی را برای آزمایشگاه‌های ارائه‌کننده NIPT به همراه خواهد داشت؟

Lyn Chitty: مهم‌ترین چالش این است که آزمایشگاه‌ها باید جهت ارائه ویژگی بالینی دقیق و PPV مشخص‌شده، اقدامات اعتباربخشی گسترده‌ای را به انجام برسانند. اعتباربخشی و تعیین حساسیت بالینی جهت تریزومی 21 خیلی مشکل نیست چرا که به اندازه کافی عمومیت دارد، اما برای سایر تریزومی‌ها به‌ویژه تریزومی 13 چالش‌برانگیز است.

Glenn Palomaki: در آمریکا آزمایشگاها قبل از ارائه بالینی آزمایش‌هایی که در خود آزمایشگاه توسعه یافته‌اند باید آن را اعتباربخشی کنند. این اعتباربخشی شامل اعتباربخشی آنالیتیکال و کلینیکال است و اعتباربخشی بالینی اغلب با استفاده از نمونه‌هایی با کاریوتایپ شناخته‌شده انجام می‌شود. این راهکار یک روش نسبتاً مستقیم برای اعتباربخشی تریزومی‌های متداول است و سال‌ها مبنای غربالگری سرمی و اولتراسوند بوده است، ولی تخمین عملکرد بالینی برای اختلالات نادرتر قبل از ورود به عرصه عملیات بالینی همیشه میسر نیست.

برای هر اختلال خاص (مثلاً تریزومی 21) برای هر روش فقط یک تشخیص/ مثبت کاذب وجود دارد. ولی PPV این تست بسته به جمعیت مورد آزمایش متغیر است. NIPT در یک جمعیت عمومی زنان حامله دارای PPV پایین‌تر از جمعیت پرخطر است. مهم‌تر از PPV تعیین ریسک اختصاصی برای هر بیمار (PPV فردی) است که در مورد غربالگری سرمی سال‌هاست انجام می‌شود. با مدل‌سازی می‌توان این ریسک را مشخص کرد اما باید اعتباربخشی گردد. برخی آزمایشگاها برای هر حاملگی یک ریسک تعریف می‌کنند اما مشخص نیست که این ریسک میانگین ریسک برای آن نتیجه مثبت است یا ریسک فردی آن حاملگی محاسبه شده است؛ بعضی ریسک‌های گزارش‌شده در حد 99 در 100 بالا هستند که معنای آن این است که در میان 100 مورد غربالگری مثبت 99 مورد مثبت واقعی و یک مورد مثبت کاذب است، ولی پایش نتایج حاملگی آن آزمایشگاه‌ها نشان می‌دهد که ریسک مذکور در حد 50% تا 80% است و لذا این نشان می‌دهد که ریسک گزارش‌شده 99% دور از واقعیت است.

Mark Evans: در دهه 1980 که لقاح خارج از بدن از یک روش تحقیقاتی که فقط در مراکز معدودی انجام می‌شد به یک روش عمومی تبدیل شد، کنترل‌های قانونی بسیار اندکی برای آن وجود داشت. در آمریکا به‌موجب قانون، حکومت هیچ دخالتی نمی‌توانست در این موضوع داشته باشد چرا که هیچ بودجه‌ای صرف آن نکرده بود و لذا این موضوع تبدیل به یک سناریوی غرب وحشی شد که ادعاهای بی‌پشتوانه و اغراق‌آمیز در آن دیده می‌شد. مراکزی که حتی یک لقاح خارج از بدن انجام نداده بودند مدعی آمار ملی می‌شدند و بسیاری از بیماران تعمداً سرگشته می‌شدند.

در مورد NIPTآمارهای منتشره در حدی مفید هستند که قابل‌اعتماد باشند. با گسترش NIPT به بیماری‌ها و شرایط نادرتر و مشکل‌تر اعتباربخشی آن بسیار مشکل‌تر می‌شود و لذا تعهد اخلاقی آزمایشگاه‌ها در باور گزارش آن‌ها نقش مهم‌تری می‌یابد.

Judith Jackson: آزمایشگاه‌هایی که NIPT انجام می‌دهند باید نوع شناسایی، ویژگی بالینی و PPV را در خصوص تمام نمونه‌های مثبت گزارش کنند. واقع‌بینانه نیست اگر انتظار داشته باشیم خود پزشک معالج به محاسبهPPV بپردازد.

در پایش کیفیت انجام NIPT چه چالش‌هایی وجود دارد؟

Glenn Palomaki: یکی از وجوه چالش‌برانگیز آزمایش cfDNA نیاز به ارزیابی کیفی خارجی یا طرح سنجش مهارت خارجی است، چرا که روش‌های متعدد و متنوعی توسط آزمایشگاه‌ها جهت استخراج اطلاعات از cfDNA در پلاسمای مادر به‌کار می‌رود. برخلاف بیشتر آزمایش‌های ژنتیک مولکولی، هدف NIPT شناسایی یک واریانت خاص نیست بلکه هدف به دست آوردن اطلاعاتی است که بر مبنای آن بتوان با اطمینان بالا برآوردی از ژنوم جنین در سطح کروموزومی به دست آورد. روش‌ها بر روی نواحی با متیلاسیون متفاوت، شمارش قطعات هم ردیف شده با هر کروموزوم، شمارش کروموزوم‌های مورد نظر، پل‌ مورفیسمهای تک نوکلئوتیدی و بررسی طول قطعات نواحی کروموزومی متکی شده‌اند. تهیه یک نمونه صناعی مهارت‌سنجی که بتواند الگوهای cfDNA را تقلید کند با توجه به ماهیت فعلی NIPT بسیار مشکل است. یک راه‌حل این است که از پلاسمای زنانی که نتیجه حاملگی آن‌ها مشخص است، استفاده شود، اما در این مسیر هم موانعی وجود دارد. کالج آمریکایی پاتولوژیست‌ها اخیراً راهنمای ارزیابی کیفیت (چک‌لیست سؤالات آزمایشگاهی) را عرضه نموده است و نیز به دنبال راه‌اندازی مهارت‌آزمایی خارجی است.

Lyn Chitty: در خصوص NIPT هنوز هیچ طرح تضمین کیفیت خارجی (EQA) رایجی وجود ندارد. هر طرح فرضی باید شامل ویژگی‌های عملیاتی خاص آزمایشگاه بوده و گزارش نتایج در آن انعطاف‌پذیر باشد تا بتوان نتایج EQA را مانند نتایج بیمار گزارش کرد. تولید مواد کافی جهت طرح EQA برای NIPT دشوار است. در اروپا بر اساس اطلاعات مقدماتی استفاده از پلاسمای مادر (با مقدار آنالیت بالا) برای طرح EQA جهت تعیین جنسیت جنین به‌خوبی پـــــــــــولد پلاســـــمای مادر نبــــــود و نیـــــز در پلتـــــــــــــــــــفرم‌های مبتنی بر Single Nuleotide Polymorphism استفاده از پولد پلاسما جواب نمی‌دهد. برای حل این چالش یا باید نمونه‌های صناعی درست کرد و یا اینکه نمونه‌هایی با حجم کم به گروه‌های معدودی از آزمایشگاه‌ها ارسال نمود. این طرح در حال حاضر به‌طور آزمایشی در گروه‌های کوچکی از آزمایشگاه‌ها در اروپا اجرا می‌شود. در نشست اخیر انجمن بین‌المللی تشخیص پیش از تولد، نتایج نظرسنجی درخصوص گزارش‌های آزمایش‌های NIPT به بحث گذاشته شد و اینکه چه اطلاعاتی باید در گزارش باشد مورد توافق قرار گرفت که به‌زودی منتشر شده و به‌عنوان راهنمایی جهت EQAی رسمی عمل خواهد کرد.

Subhashini Chandrasekharan: در حال حاضر راهی برای مقایسه عملکرد مراکز مختلف که روش‌های مختلفی را برای آزمایش cfDNA به‌کار می‌برند، وجود ندارد. برخلاف بیشتر آزمایشگاه‌های ژنتیکی تا آنجا که من اطلاع دارم هیچ آزمایش مهارت‌سنجی مستقلی برای NIPT وجود ندارد. طرح‌های اطمینان کیفی به‌ویژه برای ارزیابی عملکرد NIPT جهت آناپلوئیدی‌های نادر، آنوپلویدهای کروموزوم جنسی و CNVهایی نظیر میکرودلیشن می‌توانند کاربرد داشته باشند. ناهنجاری‌های اخیر در مقایسه با سه آنوپلویدی متداول دارای PPV به‌مراتب پایین‌تری هستند ولی به‌طور فزاینده‌ای توسط آزمایشگاه‌ها در حال انجام هستند. بیانیه‌های انجمن‌های حرفه‌ای هم هیچ دستورالعملی در خصوص نحوه گزارش نتایج ندارند، درحالی‌که اگر ساختار گزارش‌دهی یکنواخت گردد، امکان ارزیابی کیفی بیشتر خواهد شد.

Mark Evans: بسیاری از خدمات تشخیصی پیش از تولد در آمریکا توسط NIH حمایت مالی شدند و قبل از آنکه تجاری شوند، دستورالعمل‌های مرجع را منتشر نمودند. برخلاف آن‌ها NIPT توسط شرکت‌هایی توسعه یافت که مدیران آن‌ها بیشتر از میان مهندسین بودند (و نه پزشکان) و لذا این مدیران در شرایط پیچیده بالینی نمی‌توانند کمک چندانی به پزشک معالج ارائه دهند. استراتژی برخی از این شرکت‌ها بدین منوال است که بازاریاب‌های خود را به سراغ افراد بفرستند و به پزشکان عمومی خط مقدم این‌طور وانمود کنند که دیگر نیاز به انجام مشاوره و ارزیابی NT ندارند و روش‌های تشخیصی آن‌قدر خطرناک هستند که باید کنار گذاشته شوند. ارزیابی عملکرد کیفی باید تمامی این بخش‌ها و تعاملات را در نظر بگیرد و مکانیسم‌های قانونی لازم را برای اطمینان از صحت فراهم سازد.

به نظر شما آیا کاربردهای جدید NIPT به‌زودی از نظر بالینی همه‌گیر خواهد شد؟

Lyn Chitty: به‌نظرم باید در استفاده از واژه‌ها در این بحث خیلی با دقت عمل کنیم. NIPT برای آنوپلویدی یک آزمایش غربالگری است. قبلاً آزمایش‌های دیگری بر اساس cfDNA در پلاسمای مادر انجام شده که آن‌ها آزمایــش تشخیـــــــــصی (و نه غربالگری) بوده‌انـــد و لـــــــــــــذا بایــــــد به آن‌ها (NIPD) Noninvasine prenatal diagnosis اطلاق کرد. یکی از آزمایش‌های NIPD، بررسی جنسیت جنین با روش PCR و از روی توالی کروموزوم Yاست. آزمایش دیگر تعیین RHD جنین در مادر RhD منفی است. از دیگر آزمایش‌های NIPD که به‌طور روزافزونی بر مبنای تکنولوژی توالی‌یابی در حال گسترش است، تعیین اختلالات منوژنیک است. در آزمایشگاه ما در حاملگی‌های پرخطر این آزمایش‌ها انجام می‌شوند و تشخیصی هستند؛ یعنی دیگر نیاز به تأیید با تست‌های تهاجمی وجود ندارد. این‌ها آزمایش‌هایی هستند که در خانواده‌هایی که پرخطر هستند باید به‌طور وسیع به‌کار گرفته شوند ولی از آنجایی که حجم (تعداد) این آزمایش‌ها نسبتاً کوچک است و گران هم هستند، لذا به لحاظ اقتصادی اشتیاقی برای توسعه آنها وجود ندارد و تنها مراکز دانشگاهی و دولتی باید به گسترش آن‌ها اهتمام ورزند. علاوه بر این در حال حاضر برای بیماری‌های نادر بسیاری از آزمایش‌ها باید به‌طور سفارشی و خاص یک خانواده ایجاد شوند و باید پرسید برای شرایط مونوژنیک همچون آنمی سیکل سل از گروه آزمایش‌های NIPD چه آزمایش‌هایی به‌زودی توسعه خواهند یافت؟ در بعضی کشورها غربالگری حاملگی‌های کم‌خطر برای موتاسیون‌های جدید غالب پاتوژنیک ممکن است متداول شوند. این آزمایش‌ها احتمالاً گران بوده و نیازمند توالی‌یابی مادر و cfDNA استخراج‌شده از پلاسما به‌طور توأمان هستند. اعتباربخشی این تست‌ها به دلیل نیاز به نمونه‌های زیاد مشکل است و در مواردی احتمالاً برای تأیید تشخیص نیاز به آزمایش‌های تهاجمی خواهد بود.

Subhashini Chandrasekharan: در واقع NIPT برای تشخیص CNV ژنوم قبلاً امکان‌پذیر شده و ممکن است از نظر بالینی به‌طور وسیعی در دسترس قرار گیرد. علاوه بر این برای اختلالات ژنی منفرد متعددی، انجام NIPD در بخش‌های درمانی انگلستان شروع شده است. به نظر من NIPD برای اختلالات متداول مندلی همچون تالاسمی بتا، فیبروز کیستیک و سایر مواردی که ناقلین آنها قبل از بارداری باید غربال شوند، احتمالاً کارآیی بالینی خواهد یافت. اگرچه از نظر فنی هم‌اکنون امکان انجام این آزمایش‌ها وجود دارد ولی به لحاظ هزینه، استفاده آنها در بخش بالینی مقرون‌به‌صرفه نیست. توالی‌یابی غیرتهاجمی اگزوم و ژنوم کامل جنین ممکن است گسترده‌تر و ارزان‌تر گردد، ولی در دستورالعمل‌های فعلی مجامع حرفه‌ای هیچ توصیه‌ای مبنی بر استفاده از این کاربرد وجود ندارد که شاید بخشی از آن به لحاظ مسائل اخلاقی باشد.

Glenn Palomaki: مطالعات اولیه نشان می‌دهند برای اختلالات تک‌ژنی می‌توان با استفاده از cfDNA آزمایش تشخیصی قابل‌اعتماد انجام داد. در ابتدا بیمار (خانم) را از جهت ناقل بودن (مثلاً با استفاده از بافی‌کوت) 80-50 مورد از این‌گونه اختلالات غربال می‌شوند. برای اکثر زنان نتیجه غربالگری منفی خواهد بود، اما عده‌ای از آنها ناقل 1، 2 و ندرتا 3 یا بیشتر از این نوع اختلالات خواهند بود. در این هنگام می‌توان آزمایش cfDNA را برای آن عده از اختلالات که مادر ناقل آن است انجام داد. خوشبختانه این آزمایش‌ها را می‌توان بی‌نیاز از نمونه پدر انجام داد.

Judith Jackson: از دیدگاه ما، اولین کاربرد NIPT در آینده احتمالاً CNVهای ژنوم خواهد بود. در حال حاضر این تکنولوژی را در شرایط خاص عرضه می‌کنیم.

Mark Evans: بیشتر مردم نمی‌توانند تغییرات یک پارادایم جدید را که قبلاً ندیده‌اند پیش‌بینی کنند. در دهه 90، NIPT پنج کروموزومی از تکنیک FISH و qfPCR سبقت گرفت و اکنون NIPT بیست وچهار کروموزومی کاریوتایپ را پشت سر نهاده است، لذا این آزمایشی است که در سال‌های آینده به‌طور وسیعی گسترش خواهد یافت. با استفاده از میکروآری، توالی‌یابی انتخابی و توالی‌یابی اگزوم کامل، آزمایش‌های تشخیصی به‌سوی افزایش شفافیت و تمایز گام برمی‌دارند. وقتی که NIPT جزو آزمایش‌های تشخیصی قلمداد شود قطعاً امتیاز خاصی برای تشخیص محسوب خواهد شد.

این مقاله ترجمه‌ای است از:

Emerging Considerations for Noninvasive Prenatal Testing

Moderators: Nichole Korpi-Steiner1* and Rossa W.K. Chiu2*

Experts: Subhashini Chandrasekharan,3 Lyn S. Chitty,4 Mark I. Evans,5,6

Judith A. Jackson,7,8 and Glenn E. Palomaki9

Clinical Chemistry 63:5

946–953 (2017)

1 Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of North Carolina, ChapelHill, NC; 2 Centre for Research into Circulating Fetal Nucleic Acids, Li Ka Shing Institute of Health Sciences and Department of Chemical Pathology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China; 3 Duke Global Health Institute, Duke University, Durham, NC;

4 UCL Great Ormond Street Institute of Child Health and Great Ormond Street NHS Foundation

Trust, London, UK; 5 Department of Obstetrics and Gynecology, Mt. Sinai School of Medicine, New York, NY; 6 Comprehensive Genetics and Fetal Medicine Foundation of America, New York, NY; 7 South Shore Hospital, South Weymouth, MA; 8 Brandeis University, Waltham, MA; 9 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Women &Infants Hospital/Alpert Medical School at Brown University, Providence, RI.

* Address correspondence to: N.K-S. at University of North Carolina, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Clinical Box 7525, Rm. 1075, East Wing, Chapel Hill, NC, 27599. E-mail nkorpist@unch.unc.edu. R.W.K.C. at Department of Chemical Pathology,The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, 30-32 Ngan Shing St., Shatin, New Territories, Hong Kong. Fax 852-2636-5090; e-mail ossachiu@cuhk.edu.hk.

Received January 20, 2017; accepted February 27, 2017.

10 Nonstandard abbreviations: NIPT, noninvasive prenatal testing; cfDNA, cell-free DNA;

PPV, positive predictive value; DS, Down syndrome; T13, Trisomy 13; CNV, copy number

variation; CVS, chorionic villus sampling; aCGH, array comparative genomic hybridization;

NT, nuchal translucency; 45, XO, Turner syndrome; EQA, external quality assurance; NIPD, noninvasive prenatal diagnosis.

تشخیص غیرتهاجمی پیش از تولد

نکاتی درباره غربال‌گری

Prenatal Screening Tests; cffDNA

مروری بر آزمایش NIPT(Non Invasive Prenatal Testing) & cell free fetal DNA

برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید

برای دانلود باید وارد سایت شوید.

خواندن تمام مطلب