چالش‌های عملی فراروی آزمایش در محل مراقبت
دکتر هادی محسنی
| واژگان کلیدی:
POCT (point of care testing) انجام آزمایش در محل مراقبت (از بیمار) Laboratory accreditation اعتباربخشی آزمایشگاهی Medical directive دستور طبی Result documentation مستندسازی و ثبت نتایج EMR (electronic medical records) پرونده پزشکی الکترونیک Transcription error خطای رونویسی Connectivity اتصال یا ارتباط Positive patient identification شناسایی مثبت بیمار (احراز و ثبت صحیح هویت بیمار)
|
چکیده:
آزمایش در محل مراقبت یا POCT به انجام آزمایش در مجاورت بیمار، به‌عبارت‌دیگر، بر بالین بیمار اطلاق می‌گردد. آزمایش در محل مراقبت یا POCT در شرایطی که به انجام سریع آزمایش و دریافت فوری جواب آن برای تصمیم‌گیری نیاز باشد، بسیار سودمند است.
البته POCT چالش‌هایی را نیز فراروی خود دارد که عمده‌ترین آن‌ها مسئله تضمین کیفیت است. ازآنجاکه POCT به‌جای تکنسین‌های آموزش‌دیده آزمایشگاهی، توسط کارکنان بخش درمانی انجام می‌شود و ایشان اغلب، درک درستی از اقدامات مربوط به کنترل کیفیت ندارند، خطا در نتایج بروز می‌نماید.POCT معمولاً از انجام آزمایش در آزمایشگاه مرکزی گران‌تر تمام می‌شود و همچنین نیازمند به پشتیبانی کافی از طرف آزمایشگاه مرکزی برای تأمین کیفیت و رعایت الزامات اعتباربخشی است. در این مقاله چالش‌های مربوط به انطباق POCT با استانداردهای اعتباربخشی همراه با ارائه تدابیری برای غلبه بر این چالش‌ها موردبحث قرار خواهد گرفت که شامل مواردی از قبیل ثبت و مستندسازی درخواست‌های POCT، ثبت نتایج POCT در پرونده بیمار و نیز آموزش کاربران POCT و صدور پروانه کار آنان خواهد بود. عوامل دخیل در روش برقراری ارتباط و اتصال بین دستگاه‌های POCT و پرونده پزشکی الکترونیک نیز در جای خود موردبحث قرار خواهد گرفت. عوامل مذکور مشتمل بر تبادل یک‌طرفه اطلاعات در برابر تبادل دوطرفه آن، پیوند (لینک) نمودن اطلاعات دموگرافیک بیمار با نرم‌افزار POCT، اهمیت احراز صحیح هویت بیمار (شناسایی مثبت بیمار) و تعیین محل ثبت نتایج POCT در پرونده پزشکی الکترونیک خواهد بود.
1: مقدمه:
منظور از آزمایش در محل مراقبت (POCT) انجام آزمایش در مجاورت بیمار، به‌جای انجام آن در آزمایشگاه مرکزی است.POCT معمولاً توسط افرادی از قبیل پرستاران، پزشکان، درمانگران بیماری‌های تنفسی، پرفیوژنیست‌ها (تکنسین‌های ماشین قلب و ریه که هنگام جراحی قلب باز مورداستفاده قرار می‌گیرد)، دستیاران بیهوشی، ماماها و پیراپزشکان دیگر انجام می‌شود که این افراد عموماً دوره آموزش علوم آزمایشگاهی ندیده‌اند. البته ممکن است گاهی خود بیماران هم POCT را انجام دهند که استفاده از دستگاه‌های خانگی سنجش قند خون و تست بارداری مثال‌هایی از آن می‌باشند. ازآنجاکه نتایج حاصله از POCT در تصمیم‌گیری درمانی مورداستفاده قرار می‌گیرد، جهت حفظ ایمنی (و حقوق) بیماران، لازم است که با به‌کارگیری یک برنامه تضمین کیفیت، از صحت نتایج آزمایش‌ها اطمینان حاصل شود. این مقاله به شرح برخی چالش‌های فراروی POCT در رابطه با تضمین کیفیت و انطباق با استانداردهای اعتباربخشی می‌پردازد. اگرچه تجاربی که در این مقاله ذکر می‌شوند، در محیط بیمارستانی کسب شده‌اند اما مقولات مربوط به تضمین کیفیت برای آزمایش‌ها انجام‌شده در محیط‌های غیر بیمارستانی هم صادق می‌باشند.
مزیت عمده POCT به انجام آزمایش در آزمایشگاه مرکزی آن است که زمان انتظار جواب‌دهی را بسیار کوتاه می‌کند یعنی نتیجه آزمایش فوراً در اختیار درمانگر قرار می‌گیرد. جذابیت دیگر روش POCT این است که حجم نمونه لازم نسبت به آزمایشگاه بسیار کمتر و کوچک‌تر می‌باشد. البته این مزایا با صرف هزینه بالاتر حاصل می‌شوند به‌طوری‌که آزمایشات POCT از انواع مشابه آزمایشگاهی خود، بسیار گران‌تر تمام می‌شوند. مطالعه‌ای توسط Nosanchuk (در سال 1995) نشان داده است که هزینه تست قند با روش POCT در جاهای مختلف چیزی بین 1/1 تا 4/6 برابر هزینه آزمایشگاهی آن می‌باشد. روش POCT مخارج پنهان دیگری از قبیل هزینه تهیه مواد معرف برای تائید اعتبار دستگاه‌ها، قیمت مواد موردنیاز برای کنترل کیفیت و هزینه‌های مربوط به سنجش مهارت کارکنان را نیز در بردارد که اغلب نادیده گرفته می‌شوند. بر این‌ها باید هزینه‌های مربوط به تأمین تکنسین‌های آزمایشگاهی برای اجرای سیستم تضمین کیفیت و مبالغ لازم برای ایجاد سیستم اطلاعات (داده) و کارکنان بخش فنی اطلاعات که ابزارهای ارتباط بین دستگاه‌ها و سیستم مرکزی اطلاعات را پشتیبانی و نگهداری می‌کنند را نیز افزود. برقراری ارتباط بین نرم‌افزارها یا دستگاه‌های POCT با سیستم اطلاعات آزمایشگاه مرکزی و / یا پرونده پزشکی الکترونیک مستلزم هزینه‌ای قابل‌توجه می‌باشد. مقولاتی نیز در رابطه با کیفیت POCT بایستی مدنظر قرار گیرد. روش‌های ارزیابی (assays) به‌کاررفته در POCT از نظر آنالیزی نسبت به روش‌های آزمایشگاه مرکزی، از حساسیت کمتری برخوردار بوده و در معرض تداخل‌پذیری بیشتری قرار دارند. به‌عنوان‌مثال ثابت شده است که آزمایش POCT برای سنجش قند خون تحت تأثیر سطح هموگلوبین و اسیدآسکوربیک خون می‌باشد. به‌علاوه در این روش (POCT) برای سنجش گلوکز از آنزیم‌هایی استفاده می‌شود که لزوماً اختصاص به گلوکز ندارند و می‌توانند با مالتوز و گالاکتوز هم وارد واکنش شده و لذا نتیجه را تحت تأثیر قرار دهند. علیرغم اینکه تست گلوکز POCT یکی از پرکاربردترین تست‌هاست اما به دلیل ملاحظات و نگرانی‌ها درباره صحت و دقت آن، هنوز توسط هیچ‌یک از انجمن‌های دیابت آمریکا و کانادا، به‌عنوان معیاری جهت تشخیص دیابت، مورد تائید قرار نگرفته است. مثال دیگر استفاده از POCT برای اندازه‌گیری تروپونین قلبی است که این نیز در مقایسه با روش آزمایشگاه مرکزی، خاصه روش نوین سنجش تروپونین با حساسیت بالا (hscTn)، فاقد حساسیت آنالیزی لازم می‌باشد. پایین بودن سطح دقت و صحت اندازه‌گیری‌ها با روش POCT، همچنین، ناشی از آن است که این آزمایشات عموماً، نه توسط کارکنان آموزش‌دیده آزمایشگاه‌ها، بلکه توسط اعضای پرمشغله تیم‌های درمانی انجام می‌شود. چنین افرادی، اغلب آموزش علوم آزمایشگاهی ندیده‌اند و درک درستی از کنترل کیفیت و تضمین کیفیت ندارند. به‌علاوه، توجه این افراد بر مراقبت از بیمار متمرکز بوده و افزودن اقدامات کنترل کیفیت و تضمین کیفیت POCT بر وظایف آن‌ها، گذاشتن باری مضاعف بر دوش این پرسنل پرمشغله می‌باشد لذا می‌بینیم که محول کردن POCT به واحدهای درمانی وظایف جدیدی از قبیل تستهای کنترل روزانه کیفیت، عیب‌یابی و تعمیر و نگهداری دستگاه‌های POCT را بر دوش کارکنان آن واحدها، می‌گذارد. یک روش جایگزین به‌جای محول کردن POCT به پرسنل درمانی، ایجاد آزمایشگاه‌های اقماری با استفاده از تکنسین‌های آزمایشگاهی است. این روش بار کمتری بر دوش پرسنل درمانی می‌گذارد و امکان انجام تستهای بیشتر و پیچیده‌تر را نیز فراهم می‌کند. این آزمایشگاه‌های اقماری که در آن‌ها پرسنل آموزش‌دیده آزمایشگاهی، تستهای POCT را انجام می‌دهند، این فرصت را نیز فراهم می‌آورد که استانداردهای اعتباربخشی مربوط به تضمین کیفیت (که بعداً شرح داده می‌شود) هم رعایت شود. بدیهی است که ایجاد آزمایشگاه‌های اقماری و به‌کارگیری پرسنل آموزش‌دیده، نسبت به انجام آزمایش توسط پرسنل پرستاری، هزینه بیشتری در بردارد که تأمین آن از توان بیمارستان‌ها و درمانگاهی کوچک خارج است. همچنین استفاده از این‌گونه آزمایشگاه‌ها در شرایطی که نتایج فوری در بالین بیمار موردنظر می‌باشد، کارساز نیست.
ناگفته پیداست که POCT نیز یک تست آزمایشگاهی است و بایستی با آن به‌مثابه یک تست آزمایشگاهی تمام‌عیار برخورد شود و هر کس که آن را انجام می‌دهد، می‌باید درک کاملی از تمامی مراحل یک تست آزمایشگاهی اعم از پیش آنالیز (نمونه‌گیری و …)، آنالیز (انجام عملی آزمایش) و پس آنالیز (خواندن و اعلام نتیجه و …) داشته باشد.
در اینجا هم مانند تمامی تستهای آزمایشگاهی در هر یک از مراحل فوق ممکن است خطا رخ بدهد. در یک مطالعه اخیر، میزان خطا در هر یک از سه مرحله مزبور بین POCT و آزمایشگاه مرکزی مقایسه شد و معلوم گردید که میزان خطای POCT در مرحله پیش آنالیز، بیشتر از آزمایشگاه مرکزی است. خطای این مرحله، به‌ویژه در زمینه احراز صحیح هویت بیمار (شناسایی مثبت بیمار) رخ می‌داد به‌طوری‌که کاربران POCT در 45% موارد دو مشخصه ضروری را که می‌باید از اطلاعات بیمار ثبت می‌نمودند، درج نکرده بودند. میزان این خطا در آزمایشگاه مرکزی دو دهم درصد بود. در مطالعه دیگری که توسط O’kane و همکارانش انجام شد شایع‌ترین خطا در رابطه با تست گلوکز POCT تأخیر در انجام تست به علت عدم تسلط کاربر به روش انجام آن بود. همین مطالعه نشان داد که شایع‌ترین خطا در مورد آنالیز گازهای خون به روش POCT، بروز تأخیر در آنالیز بود که این تأخیر از بی‌میلی یا ناتوانی کارکنان در انجام آزمایش یا نگهداری اولیه از دستگاه‌ها ناشی می‌شد.
در اونتاریو کانادا مسئولیت حوزه POCT در بیمارستان‌ها بر عهده آزمایشگاه می‌باشد؛ و این آزمایشگاه مرکزی بیمارستان است که موظف می‌باشد، الزامات اعتباربخشی در حوزه خود را در حوزه POCT نیز مرعی دارد. این مسئولیت چالش عظیمی را فراروی آزمایشگاه مرکزی بیمارستان قرار می‌دهد چراکه آزمایشات POCT در خارج از آزمایشگاه انجام می‌پذیرد، اما آزمایشگاه همچنان مسئول است تا انطباق آن‌ها را با معیارهای اعتباربخشی خود، تأمین نماید. بیمارستان اوتاوا یک مرکز بزرگ ارائه خدمات بهداشتی درمانی دانشگاهی سطح سوم می‌باشد و در اونتاریوی شرقی کشور کانادا قرار دارد. این بیمارستان از سه پردیس یا مجموعه اصلی تشکیل شده و چندین کلینیک اقماری وابسته را نیز اداره می‌کند. خدمات آزمایشگاهی برای بیمارستان اوتاوا توسط (EORLA) یعنی انجمن آزمایشگاه‌های منطقه‌ای اونتاریوی شرقی ارائه می‌گردد. این انجمن سازمانی است که 16 بیمارستان در آن عضویت دارند. در بین این بیمارستان‌ها، مراکز بزرگ ارائه خدمات بهداشتی درمانی دانشگاهی، بیمارستان‌های کوچک شهری و بیمارستان‌های عمومی روستایی به چشم می‌خورد. انجمن آزمایشگاه‌های منطقه‌ای اونتاریوی شرقی، به‌عنوان تأمین‌کننده خدمات آزمایشگاهی بیمارستان اوتاوا، بر برنامه‌های POCT در کلیه بیمارستان‌های عضو، نظارت دارد. آزمایشگاه‌های پروانه‌دار در اونتاریو ملزم می‌باشند تا از انستیتوی مدیریت کیفیت در مراقبتهای بهداشتی درمانی (IQMH)، تأییدیه بگیرند. الزامات این انستیتو عمدتاً بر پایه استانداردهای ایزو (ISO) 15189 و ایزو 22870 نهاده شده و مشتمل بر بیش از 500 معیار می‌باشد. (www.iqmh.org)
تقریباً 60 مورد از این معیارها بر اساس (ISO 22870:2006) مستقیماً مربوط به POCT می‌باشد و مواردی مانند نظارت و هدایت، کنترل مدارک، بهسازی روند اقدامات، تأمین تجهیزات، خرید و نگهداری دستگاه‌ها، تضمین کیفیت، سیاست‌های پرسنلی و آموزشی و اقدامات پیش آنالیزی و آنالیزی را شامل می‌شوند.
در سال 2014 یک نظرسنجی توسط گروهی از علاقه‌مندان به POCT در انجمن شیمیدانهای بالینی کانادا (CSCC) انجام شد. هدف این نظرسنجی جمع‌آوری اطلاعات درباره POCT بیمارستانی بود. پاسخ‌دهندگان به پرسش‌های این نظرسنجی را گردانندگان (هماهنگ‌کنندگان) POCT و مدیران علمی/ پزشکی از هفده بیمارستان 100 تا 1300 تختخوابی کشور کانادا تشکیل می‌دادند و در پاسخ به این پرسش که بزرگ‌ترین چالش فراروی POCT در موسسه آن‌ها چیست؟ نیمی از آنان فقدان پرسنل کافی برای پیشبرد برنامه POCT را به‌عنوان اصلی‌ترین چالش ذکر نمودند. هفت موسسه از هفده موسسه فوق بیان داشتند که در موسسه آن‌ها هیچ تکنسین آزمایشگاهی که منحصراً در حوزه POCT مشغول به فعالیت باشد، وجود ندارد. (شکل 1)
شکل 1: خلاصه نتایج یک نظرسنجی
(انجام شده توسط گروه علاقه مندان به POCT در انجمن شیمیدانهای بالینی کانادا)
در پاسخ به این سوال که تکنولوژیست‌هایی که فقط در بخش POCT شاغلند چند نفرند؟
با در نظر گرفتن محدودیت منابع انسانی در حوزه POCT و فقدان کلی دانش یا درک لازم برای مدیریت کیفیت نزد کاربران بخش درمانی، حفظ انطباق بخش POCT با استانداردهای اعتباربخشی برای آزمایشگاه‌ها چالش‌انگیز خواهد بود. سه مورد عمده از چالش‌های فراروی استانداردهای اعتباربخشی POCT در موسسه‌ها عبارت بودند از ثبت و مستندسازی درخواست‌های POCT، ثبت و مستندسازی نتایج POCT و آموزش و تمدید گواهینامه کاربران دستگاه‌های POCT. در ادامه مشکلات فراروی هر یک از این موارد همراه با ارائه تدابیری برای فائق آمدن بر این چالش‌ها مورد کنکاش قرار می‌گیرد.
2: ثبت و مستندسازی درخواست‌های POCT
مرور شیوه عملکرد در موسسه ما، روشن نمود که در عمل، POCT، ندرتاً در پی درخواست مستقیم پزشکان انجام می‌شود. این آزمایشات اغلب در شرایط اورژانس و برای تسهیل روند تصمیم‌گیری بالینی، با صلاحدید یک پرستار یا عضو دیگری از تیم درمانی، انجام می‌شود. البته معلوم است که در اینجا سخن از شیوه عملکرد در محیط بیمارستانی است و احتمالاً وضع در محیط‌های غیر بیمارستانی (مثلاً مطب پزشکان) متفاوت می‌باشد.
در بیمارستان اوتاوا بیشتر آزمایشات POCT با دستور طبی انجام می‌شود. بیمارستان کودکان تورنتو، دستور طبی را به‌عنوان درخواست غیرمستقیم پزشک در جهت تسریع روند مراقبت از بیمار توسط کادر درمانی حرفه‌ای و کارآمد، تعریف می‌نماید. (www.sickkid.ca/medicaldirectives/lol/definition/)
دستورهای طبی جداگانه‌ای برای گروه‌های مختلف بیماران تدوین شده است و هر یک زمانی به کار گرفته می‌شود که شرایط خاص مندرج در دستور مربوطه وجود داشته باشد.
این موضوع مهم است که دستورات طبی مشخص نمایند که در چه شرایطی باید آزمایش به‌صورت POCT و در چه شرایطی با ارسال نمونه جهت انجام آزمایش در آزمایشگاه‌های مرکزی انجام شود. ذکر این جزییات در دستورات طبی، همچنین باعث مراعات معیارهای اعتباربخشی در زمینه تعریف و تعیین موارد درخواست POCT می‌گردد. برای مثال در یک دستور طبی برای پیشگیری و درمان هیپوگلیسمی در بیماران دیابتی در بخش اورژانس بیمارستان اوتاوا آمده است که بیماران دیابتی با علائم هیپوگلیسمی باید به‌محض مراجعه تحت آزمایش قند خون مویرگی به روش POCT قرار گیرند. به‌کارگیری این دستور طبی باید توسط شخص انجام دهنده آن در پرونده بیمار ثبت شود. در موسسه ما سیاستی مشترک در زمینه دستورات طبی وجود دارد که بر اساس آن فرد درمانگر به‌کارگیرنده هر دستور طبی باید در برگه مخصوص درخواست پزشکان، مورد مزبور را همراه با امضا و ذکر عنوان شغلی خود ثبت نماید.
3: ثبت و مستندسازی نتایج POCT
از نتایج POCT در اتخاذ تصمیمات بالینی استفاده می‌شود؛ بنابراین مهم است که این نتایج در پرونده بیمار به همراه واحدهای اندازه‌گیری مربوطه، محدوده طبیعی (رنج نرمال) و مقادیر بحرانی درج گردد. الزام معیارهای اعتباربخشی نیز آن است که نتایج آزمایشگاهی POCT را بتوان تا یافتن فرد انجام دهنده تست، در پرونده دنبال کرد. ضروری است که نتایج POCT از نتایج آزمایشگاه در پرونده بیمار به‌وضوح جدا شود تا از سردرگمی و ابهام در استفاده از نتایج حاصله از روش‌های مختلف اجتناب گردد. ثبت مناسب نتایج POCT، به‌ویژه، در غیاب ارتباط بین دستگاه‌های POCT و سیستم اطلاعات آزمایشگاه می‌تواند چالش‌زا باشد.
3-1 ثبت در پرونده کاغذی
در نظرسنجی سال 2014 که توسط گروه علاقه‌مندان به POCT در انجمن شیمیدانهای بالینی کانادا انجام شد اکثر پرسش‌شوندگان در پاسخ به این سؤال که در مؤسسات آن‌ها نتایج POCT چگونه ثبت می‌گردد، شیوه ثبت را درج در پرونده کاغذی عنوان نمودند. ثبت نتایج POCT در پرونده کاغذی از انسجام و ثبات کافی برخوردار نیست و مستعد بروز خطا در هنگام نوشتن (خطای رونویسی) است. در مطالعه‌ای که طی آن روند ثبت نتایج قند خون POCT موردبررسی دقیق قرار گرفت، معلوم شد که 30% نتایج، نادرست ثبت شده بودند. این مطالعه همچنین نشان داد که 12% نتایج قند خون اصلاً در پرونده ثبت نشده بود. وقتی‌که نتایج POCT در پرونده بیمار ثبت نمی‌شود و قابل‌دستیابی مجدد نیست، به‌ناچار، آزمایش تکرار می‌شود که این خود باعث اتلاف هزینه و تحمیل درد و نارضایتی بر بیمار می‌گردد. برای اجتناب از کاستی‌های ذکرشده در ثبت نتایج در پرونده‌های کاغذی لازم است هماهنگی‌های لازم با واحدهای بالینی انجام شود و به‌درستی مشخص گردد که ثبت نتایج POCT چگونه و در کجا بایستی انجام گیرد. تجربه ما در بیمارستان اوتاوا، نشان داد که ثبت دستی نتایج POCT در پرونده کاغذی به‌درستی انجام نمی‌گرفت و استانداردهای اعتباربخشی مراعات نمی‌گردید. به‌کارگیری فرم‌های مخصوص برای ثبت نتایج POCT که تمامی اطلاعات لازم (از قبیل مقادیر طبیعی، مقادیر بحرانی و واحدهای اندازه‌گیری) را در برمی‌گرفت، می‌تواند مفید باشد. البته واحدهای درمانی خود فرم‌هایی، از قبل، داشتند و به استفاده از فرم‌های جدید تن درنمی‌دادند لذا ما تلاش کردیم که همان فرم‌های موجود را اصلاح و اطلاعات موجود در آن‌ها را تکمیل نماییم که این تجربه در بیمارستان اوتاوا با موفقیت همراه بود. برای مثال فرم‌های ارزیابی پرستاری در بخش اورژانس مورد تجدیدنظر قرار گرفت و قسمت‌هایی برای وارد کردن نتایج POCT همراه با مقادیر طبیعی واحدهای اندازه‌گیری صحیح به آن‌ها افزوده شد. ضمناً دریافتیم که پیش از مداخله ما در اتاق‌های عمل، نتایج POCT در یک پرونده الکترونیک ثبت می‌گردید که با پرونده اصلی پزشکی بیماران نیز لینک (پیوند) داشت و لذا نتایج به آن نیز منتقل و ثبت می‌گردید. در رابطه با گروه بیهوشی توانستیم مقادیر طبیعی و بحرانی را در پرونده الکترونیک مورداستفاده آن‌ها وارد نماییم. در مورد واحدهای درمانی نیز همان‌طور که اشاره شد، سعی کردیم با اصلاح فرم‌های موجود از دوباره‌کاری و اضافه کردن فرم‌های جدید پرهیز گردد تا احتمال خطا در رونویسی کمتر شود. این اقدام همچنین باعث می‌شد که کارکنان فرم‌های POCT را خودی تلقی نمایند و همکاری بهتری داشته باشند.
3-2- ثبت در پرونده الکترونیک
ثبت الکترونیکی نتایج POCT در پرونده الکترونیک پزشکی، کمال مطلوب است. رسیدن به چنین امکانی، البته، امر پیش پا افتاده‌ای نیست. امروزه، نرم‌افزارهای زیادی در بازار موجود است که امکان انتقال اطلاعات از دستگاه‌های POCT به سیستم اطلاعات آزمایشگاه مرکزی LIS، سیستم اطلاعات بیمارستان HIS و پرونده پزشکی الکترونیک فراهم می‌کند. این نرم‌افزارها امکان مدیریت داده‌ها را در بستر اینترنت مهیا کرده و همچنین به کمک آن‌ها می‌توان کاربران POCT را مدیریت نمود و از دستگاه‌ها و اموال نیز نگهداری کرد. از نظر ایجاد ارتباط بین دستگاه‌ها و شبکه‌های مرکزی چند عامل باید موردتوجه قرار گیرد. دیاگرام شماتیک در شکل 2 اجزای این ارتباط را به تصویر می‌کشد. این عوامل و اجزا در ادامه موردبحث قرار خواهد گرفت.
شکل 2: نمایش شماتیک ارتباط دستگاه POCT
4: تبادل اطلاعات بین دستگاه‌های POCT و نرم‌افزار مدیریت اطلاعات
دستگاه‌های POCT بسته به پیچیدگی و کارایی خود به‌صورت یک‌طرفه یا دوطرفه با نرم‌افزار مدیریت اطلاعات ارتباط برقرار می‌نمایند. در ارتباط یک‌طرفه نتایج بیماران و کنترل کیفیت از دستگاه POCT به نرم‌افزار مدیریت اطلاعات منتقل می‌شود اما عکس آن انجام نمی‌شود و هیچ‌گونه داده‌ای از طرف نرم‌افزار مدیریت اطلاعات به دستگاه POCT انتقال نمی‌یابد. برای مثال در ارتباط یک‌طرفه لیست اپراتورهای مجاز برای کار با یک دستگاه خاص، اطلاعات مربوط به کنترل کیفیت و معرف‌ها نمی‌تواند بی‌وقفه و مستقیم از نرم‌افزار مدیریت اطلاعات به دستگاه‌ها منتقل گردد. لذا باید انتقال این داده‌ها به روش دستی و یا با استفاده از نرم‌افزار جداگانه و مختص به هر دستگاه POCT انجام گیرد که هر دوی این روش‌ها بسیار وقت‌گیر و ناکارآمد می‌باشند؛ اما ارتباط دوطرفه زمینه انتقال اطلاعات مربوط به اپراتورها را به‌طور مستقیم و بی‌وقفه فراهم می‌کند و به‌محض اینکه دوره آموزشی یک اپراتور تمام می‌شود و گواهینامه وی صادر می‌گردد، بلافاصله می‌تواند با دستگاه‌ها کار کند. تبادل دوطرفه همچنین زمینه پایش هم‌زمان و بی‌وقفه داده‌های مربوط به معرف‌ها و کنترل کیفیت را بر روی تک‌تک دستگاه‌ها فراهم می‌کند و نیز استفاده موازی (هم‌زمان) از lot متعدد را ممکن می‌سازد که این خود از نظر صرفه‌جویی در هزینه‌های خرید و نگهداری اموال قابل‌توجه می‌باشد.
برخی دستگاه‌ها قادرند به‌صورت بیسیم با نرم‌افزار مدیریت داده‌ها ارتباط برقرار نمایند و برخی دیگر برای برقراری ارتباط به اتصال سیمی نیاز دارند. ارتباط بیسیم، کار را مخصوصاً با دستگاه‌های کوچک و قابل‌حمل و پرکاربردی مثل گلوکومتر، آسان و راحت می‌کند. اگر نگرانی از تداخل سیگنال‌های بیسیم وجود داشته باشد حتی برای دستگاه‌های بیسیم نیز باید جایگاه اتصال سیمی پیش‌بینی گردد برخی دستگاه‌های POCT در فواصل زمانی خاص با سیستم مدیریت داده‌ها ارتباط برقرار می‌کنند و برخی دیگر بلافاصله پس از هر بار استفاده، اطلاعات را منتقل می‌نمایند. لذا مهم است که به یاد داشته باشیم که زمان انتقال داده‌ها از دستگاه به سیستم مدیریت اطلاعات ممکن است منطبق بر زمان انجام آزمایش نباشد. اشکال دیگر روش تبادل بیسیم این است که کاربران از روی بی‌مبالاتی دستگاه‌ها را به جایگاه اتصال مخصوص برای شارژ برنمی‌گردانند و لذا شارژ دستگاه‌ها تخلیه شده و از کار می‌افتند. در تجربه ما، بسیاری از تماس‌ها با تیم پشتیبانی فنی برای اعلام ازکارافتادگی دستگاه‌های POCT بود که در اغلب موارد علت آن تخلیه شارژ تشخیص داده شد.
برقراری ارتباط بین نرم‌افزار مدیریت اطلاعات POCT و سیستم اطلاعات بیماران، لازمه انتقال اطلاعات بیماران به این دستگاه‌هاست. بدیهی است که وجود خود دستگاه‌ها هم الزامی می‌باشد. یک شبکه ارتباطی دیگر بین نرم‌افزار مدیریت داده‌ها و سیستم اطلاعات بیماران که عموماً از آن به‌عنوان سیستم پذیرش، ترخیص و انتقال (ADT system) یاد می‌شود، نیز ضروری می‌باشد. این مهم را نیز باید مدنظر داشت که چه مقدار از اطلاعات بیماران می‌تواند در زمان واحد در یک دستگاه POCT ذخیره گردد. لازم است که دستگاه‌های مشخصی را به محل‌های معین اختصاص داد و تنها اطلاعات مربوط به بیماران حاضر در محل‌های مزبور را از سیستم ADT به دستگاه‌های مربوطه منتقل و در آن‌ها ذخیره نمود. از نظر ذخیره اطلاعات کاربران دستگاه‌ها نیز محدودیت وجود دارد (تنها می‌توان اطلاعات تعداد محدودی را در آن‌ها وارد نمود) و این باعث می‌شود که با جابجایی کاربران از بخشی به بخش دیگر در استفاده آن‌ها از دستگاه‌ها اختلال ایجاد شود و در خارج از قسمتی که در آنجا برای کار با دستگاه معرفی شده و اطلاعاتشان ذخیره شده است، قادر به استفاده از این دستگاه‌ها نباشند. نکته مهم دیگر نحوه ثبت اطلاعات بیماران در سیستم ADT می‌باشد. در این رابطه نکات زیر قابل‌ذکر می‌باشند. آیا همه بخش‌های موسسه اطلاعات بیماران را به شکل یکسانی ثبت می‌کنند؟ آیا اطلاعات بیماران پس از ترخیص آن‌ها به‌طور خودکار از بخش فعال سیستم حذف می‌شود؟ آیا موقعیت بیماران با محل حضور فیزیکی آن‌ها در موسسه همخوانی دارد؟ فرضاً وقتی‌که بیمار برای تصویربرداری به بخش رادیولوژی یا برای جراحی به اتاق عمل منتقل می‌شود، سیستم محل حضور صحیح وی را اعلام می‌کند یا همچنان او را در بخش مورد بستری نشان می‌دهد. دستگاه‌های POCT در بیمارستان ما نیز برای محل‌های مشخصی تعریف می‌شوند چراکه ظرفیت ذخیره اطلاعات در آن‌ها اجازه نمی‌دهد که اطلاعات بیماران کلیه بخش‌ها را در آن‌ها وارد نمود. طبیعی است که دستگاه‌های POCT موجود در بخش رادیولوژی یا اتاق عمل حاوی اطلاعات بیماران مراجعه‌کننده، نیست. در بیمارستان ما گرچه اطلاعات کلیه بیماران در نرم‌افزار اصلی مدیریت POCT موجود است اما برای هر دستگاه فقط اطلاعات بیماران حاضر در بخش مربوط به آن دستگاه ارسال می‌گردد. البته ما این امکان را فراهم کرده‌ایم که در قسمت‌هایی مانند اتاق عمل کاربران بتوانند در صورت ضرورت، اطلاعات موردنیاز را در دستگاه‌ها وارد نمایند. اگرچه با این اقدام، ثبت اطلاعات بیماران مراجعه‌کننده به این واحدها ممکن می‌شود اما هم‌زمان مقوله احراز صحیح هویت بیماران (شناسایی مثبت بیمار) مورد مخاطره قرار می‌گیرد. برای رفع این مشکل نیز راه‌حل پیشنهادی ما این است که از وارد کردن دستی اطلاعات اجتناب شود و با استفاده از بارکد خوان شماره پرونده بیمار اسکن و اطلاعات از این طریق وارد و ذخیره گردد
5: احراز صحیح هویت بیماران (شناسایی مثبت بیماران)
با برقراری ارتباط بین دستگاه‌های POCT و سیستم‌های مرکزی، احراز صحیح هویت بیماران، بی‌نهایت اهمیت پیدا می‌کند. ازآنجاکه اطلاعات از دستگاه‌های POCT بلافاصله به سیستم اطلاعات آزمایشگاه مرکزی (LIS) و پرونده پزشکی الکترونیک بیمار (EMR) انتقال می‌یابد، شناسایی نادرست بیماران می‌تواند عواقب جدی در پی داشته باشد. وارد کردن دستی اطلاعات بیماران در دستگاه POCT احتمال اشتباه را بالا می‌برد و ممکن است اطلاعات مربوط به یک نفر اشتباه وارد گردد یا اینکه اطلاعات فردی به‌جای فرد دیگر ثبت شود. به همین دلیل استفاده از بازوبندهای بارکددار حاوی اطلاعات دموگرافیک، در مؤسسات پزشکی به‌طور فزاینده‌ای رواج می‌یابد. با این بازوبندها اطلاعات بیمار پیش از انجام تست به‌راحتی اسکن می‌شود و با دقت بالا در پرونده بیمار ثبت می‌شود. به‌هرحال این مسئله را نیز باید در نظر داشت که همه دستگاه‌ها با این بازوبندها سازگار نیستند. بسیاری از دستگاه‌های مورداستفاده فقط قادر به خواندن بارکدهای خطی می‌باشند لذا درج بارکدهای خطی در این بازوبندها ضروری می‌نماید. برخی از دستگاه‌ها نیز اصلاً قادر به خواندن بارکد نیستند که در این موارد، وارد کردن آنی اطلاعات اجتناب‌ناپذیر است.
در مورد بیماران سرپایی، ثبت صحیح اطلاعات بسیار دشوارتر است چراکه استفاده از بازوبندهای بارکددار در آن‌ها مقرون‌به‌صرفه نیست. لذا برای آن‌ها باید راه‌حل جایگزین پیدا کرد. در بیمارستان ما برای رفع این مشکل، برچسب‌های بارکدداری تهیه شده است که حاوی شماره پرونده پزشکی بیمار می‌باشد. این برچسب‌ها چاپ‌شده و روی پرونده بیمار الصاق می‌گردد و احراز صحیح هویت بیمار را امکان‌پذیر می‌سازد.
گروه دیگری از بیماران هم وجود دارند که پیش از انجام پذیرش، گرفتن آزمایشات فوری از آن‌ها ضرورت دارد. از این گروه می‌توان به بیماران اورژانسی و بدحال که به بخش فوریت‌ها آورده می‌شوند و به نوزادانی که تازه چشم به جهان می‌گشایند اشاره کرد. در بیمارستان ما تعدادی فرم تحت عنوان بیماران ثبت نشده آماده گردیده که در این موارد به کار گرفته می‌شود. این فرم‌ها نیز بارکدی دارند که پیش از انجام تست می‌تواند به‌وسیله دستگاه POCT اسکن شود. بدیهی است بعد از ثبت اطلاعات بیمار طی فرآیند پذیرش، این فرم‌ها توسط کاربری که آزمایش را انجام داده تکمیل می‌گردد و برای تیم POCT ارسال می‌گردد. تیم مزبور نتایج را در سیستم مدیریت اطلاعات بازیابی نموده و در پرونده صحیح (بیمار مربوطه) وارد می‌کند.
6: جایگاه نتایج POCT در پرونده پزشکی الکترونیک
این مسئله کاملاً ضروری است که هم در پرونده‌های کاغذی و هم در پرونده‌های الکترونیک نتایج آزمایشات POCT از آزمایشات آزمایشگاه مرکزی کاملاً واضح و جدا ثبت شوند. این موضوع جدید الزامات استانداردهای اعتباربخشی ایزو نیز می‌باشد (ISO22870:2006 clause 5.8.3.15.8.4)
تورش (سوگیری) آنالیزی موجود بین نتایج POCT و آزمایشگاه مرکزی بدین معنی است که این دو گروه از نتایج دقیقاً بر هم منطبق نیستند لذا مهم است که درمانگر بداند که هر نتیجه‌ای از چه روشی حاصل شده مخصوصاً وقتی‌که رشته‌ای از آزمایشات متوالی (مثلاً از قند خون) را در یک بیمار تعقیب می‌کنند. در پرونده‌های الکترونیک بیمارستان ما نتایج حاصله از آزمایشگاه مرکزی بر اساس شاخه تخصصی مربوطه از قبیل بیوشیمی، هماتولوژی، آناتومیکال پاتولوژی و … تفکیک می‌شوند. در این رابطه با کمیته مشورتی بیمارستان رایزنی شد و تصمیم بر این قرار گرفت که نتایج POCT هم بر اساس همان شاخه‌های تخصصی تفکیک ولی کاملاً جداگانه در پرونده وارد شوند. مثال‌هایی از ثبت گلوکز POCT و آزمایش کامل ادرار POCT به ترتیب در شکل 3-A و3-B آمده است.
شکل 3: نمونه‌هایی از ثبت الکترونیکی نتایج سنجش گلوکز آزمایش کامل ادرار به روش POCT
7: آموزش و تمدید پروانه کاربران POCT
کارکنانی که آزمایشات POCT را انجام می‌دهند نه‌تنها لازم است روش کار با دستگاه‌ها را بیاموزند بلکه باید یاد بگیرند که نتایج را چگونه و در کجا ثبت نمایند؛ و نیز فرابگیرند که کنترل کیفیت چرا و چگونه انجام می‌گیرد و اینکه اگر دستگاهی دچار اختلال شد چه بکنند. همچنین ضروری است که کاربران مرتباً از نظر کارآیی و قابلیت ارزیابی شوند و پروانه آن‌ها تمدید گردد. در سال 2005 مرکز نظارت بر مراقبتهای پزشکی و پیراپزشکی CMS یک نظرسنجی کشوری را در مراکزی که POCT انجام می‌دادند، برگزار کرد. نتیجه این نظرسنجی این بود که 19% از کاربران مربوطه هیچ آموزشی ندیده بودند و از نظر قابلیت کار با این دستگاه‌ها مورد ارزیابی قرار نگرفته بودند. همچنین زمانی که از این کاربران خواسته شد دستور کار با دستگاه‌ها را پیدا کنند، 32% قادر به انجام آن نبودند و 25% کاربران دستورالعمل کارخانه سازنده را در انجام تست‌ها مراعات نمی‌کردند.
با توجه به نیاز به آموزش و تربیت تعداد کمتری کاربر برای کار در سیستم POCT و عدم وجود منابع انسانی کافی برای برگزاری دوره‌های مربوط به‌صورت حضوری، ارائه آموزش آنلاین یک گزینه جذاب به نظر می‌رسد. ما در موسسه خود برنامه آموزش آنلاین برای کار با دستگاه‌های POCT را ایجاد کرده‌ایم. این برنامه‌ها از طریق سیستم آموزش الکترونیک بیمارستان در دسترس می‌باشند و توسط تیم POCT در اختیار گروه هدف قرار می‌گیرد. در پایان هر برنامه آزمونی با ده سؤال قرار داده شده است که به‌عنوان بخشی از روند تمدید پروانه سالانه کاربران POCT به کار می‌رود به‌طوری‌که کاربران پس از گذراندن دوره و قبولی در آزمون مزبور مورد تائید قرار می‌گیرند. می‌توان تغییرات مربوط به روند سیاست‌های POCT را در این برنامه آموزشی وارد و آن را روزآمد کرد.
برخی از نرم‌افزارهای مدیریت POCT می‌توانند مستقیم با بخش آموزشی لینک (پیوند) ایجاد نمایند به‌طوری‌که کاربران به‌صورت خودکار، پس از گذراندن یک دوره آموزشی خاص گواهی کار با دستگاه مربوطه را دریافت نمایند. آکادمی Roches Cobas از طریق برقراری لینک با سیستم مدیریت داده‌های Cobas IT 1000 و آموزش آنلاین از طریق سیستم مدیریت poct عرضه‌شده توسط Radiometer’s Aqure مثال‌هایی از این نرم‌افزارها می‌باشند.
البته مهم است که این را نیز مدنظر داشته باشیم که آموزش آنلاین ممکن است برای همه فراگیران مناسب نباشد و نیز گذراندن این دوره‌ها دلیل بر این نیست که همه شرکت‌کنندگان توانایی لازم را کسب نموده باشند. به‌علاوه برخی افراد با دوره‌های حضوری یادگیری بهتری دارند بنابراین افزودن دوره‌های مکمل حضوری نیز مفید واقع می‌شود. حسن دیگر برنامه‌های حضوری این است که فراگیرنده به‌صورت عملی و زنده آزمایش را انجام داده و توانایی خود را نشان می‌دهد.
کاربران دستگاه‌های POCT باید در فواصل منظم از نظر کارآیی مورد ارزیابی قرار گیرند تا از نظر حفظ ایمنی (و حقوق) بیماران و انطباق با استانداردهای اعتباربخشی اطمینان حاصل گردد. برخی از نرم‌افزارهای POCT پروانه کاربران را مشروط بر اینکه تعداد معینی تست کنترل کیفیت و آزمایش برای بیماران را در مدت‌زمان مشخصی انجام دهند، به‌طور خودکار و به‌سادگی تمدید می‌نمایند. برای مثال در بیمارستان ما اگر کاربران در بازه زمانی معین سالانه برای تمدید پروانه، یک آزمایش بر روی بیمار و مجموعه‌ای از تستهای کنترل کیفیت را انجام دهند، پروانه‌شان به‌طور خودکار تمدید می‌گردد و مادامی‌که کاربران آزمایشات بیماران را به‌طور متناوب (در فواصل زمانی) انجام دهند پروانه کارشان هرگز منقضی نمی‌شود؛ اما کاربرانی که معیارهای تمدید پروانه خودکار را احراز نمی‌کنند لازم است تا دوره آنلاین و امتحان مربوطه را بگذرانند و علاوه بر آن تستهای کنترل کیفیت را نیز انجام دهند تا پروانه‌شان تمدید گردد.
8: نتیجه‌گیری
POCT در اکثر بیمارستان‌ها اعم از مراکز بزرگ دانشگاهی و بیمارستان‌های همگانی روستایی جایگاه ویژه‌ای را به خود اختصاص داده است.POCT مکمل آزمایشگاه مرکزی است وجود آن در برخی شرایط ضروری می‌باشد. مزایا و آسانی POCT با هزینه‌هایی نیز همراه می‌باشد که صرفاً مادی نیستند. مراعات استانداردهای اعتباربخشی برای POCT دشوار است اما برای حفظ ایمنی (و حقوق) بیماران بسیار اهمیت دارند. اگرچه در روش POCT محل انجام تست از آزمایشگاه بر بالین بیمار انتقال یافته است اما ما آزمایشگاهیان وظیفه داریم که از حفظ کیفیت نتایج اطمینان حاصل کنیم.
این مقاله برگردانی است از:
Practical challenges related to point of care testing Julie L.V.Shaw
PracticalLaboratoryMedicine4(2016)22–29
آزمایش‌های تشخیص بر بالین بیمار
فن‌آوری هزاره جدید برای مراقبتهای بحرانی
آشنایی با معیار Usability در مدیریت تجهیزات آزمایشگاهی
بررسی اهمیت ایمنی بیمار و چگونگی تعامل با آن در مراکز آموزشی ـ درمانی
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام