پیشگیری از سرطان

cancer

آزمایشگاه و بالین

پیشگیری از سرطان

(قسمت اول)

دکتر محسن منشدی

آزمایشگاه تشخیص طبی دکتر منشدی

www.manshadilab.com

 

از آنجا که هر نوع سرطان دارای منشأ، ترکیب و پاسخ متفاوت به درمان است، تعیین روش‌های پیشگیری قابل اعتماد بسیار دشوار می‌باشد. تأیید شواهدی که نشان دهند یک فعالیت یا رژیم غذایی می‌تواند از بروز سرطان پیشگیری کند، آسان نیست؛ زیرا هدف از پیشگیری از سرطان، حصول نتیجه‌ای است که در آن هیچ چیزی تغییر نکند (یعنی سرطان توسعه نیابد). علاوه براین، نظر به اینکه پیشگیری از سرطان معمولاً با یک اقدام حاصل نمی‌شود، اقدامات پیشگیرانه باید برای سالیان دراز انجام شوند تا نتایج قابل بررسی حاصل شود. حتی اگر مشاهده شود که موردی به جلوگیری از نوع خاصی از سرطان کمک می‌کند، هیچ تضمینی وجود ندارد که تغذیه یا رفتار خاصی کاملاً مانع از رشد سرطان شود. بسیاری از شواهد برای پیشگیری از سرطان، قطعی نیستند؛ به‌عنوان مثال، رژیم غذایی کم‌چربی (۱) (۲) اما با فیبر بالا (۳) (۴) میوه‌ها و سبزیجات (۵) (۶)، کاهش خطر ابتلا به چند نوع از سرطان را، در پی خواهد داشت. مطالعات انجام شده نیز نشان داده‌اند که هیچ ارتباطی بین این نوع رژیم غذایی و کاهش موارد سرطان وجود ندارد (۷) (۸) (۹). در بعضی از مطالعات ورزش باعث کاهش نرخ سرطان است و در برخی دیگر بنظر می‌رسد که ورزش تأثیری در کاهش آن ندارد (۱۰) (۱۱).

علیرغم شواهد متضاد، مؤسسه ملی سرطان معتقد است که بهترین راه برای جلوگیری از سرطان ورزش، رژیم غذایی کم‌کالری حاوی فیبر، میوه‌ها و سبزیجات است. آن‌ها همچنین پیشنهاد می‌کنند که مردم به‌منظور کاهش خطر ابتلا به سرطان، از سبک زندگی کم‌تحرک، چربی‌های حیوانی و گوشت کبابی، پرهیز کنند (۱۲). تحقیقات نشان می‌دهند که تغذیه با چند گروه از مواد مغذی ضروری، بهتر از مصرف حجم زیادی از یک نوع ماده غذایی است (۱۳).

راه دیگر پیشگیری از سرطان اجتناب از رفتارهایی است که عموماً به‌عنوان افزایش‌دهنده خطر ابتلا به سرطان پذیرفته شده‌اند. برخی از این رفتارها عبارتند از: مصرف دخانیات (۱۴) (۱۵) (۱۶) مصرف الکل (۱۷) (۱۸) چاقی (۱۷) (۱۹) (۲۰) و قرار گرفتن در معرض آفتاب (۲۱) (۲۲). نتایج مطالعه در خانواده‌های سوئدی نشان می‌دهند که افزایش خطر ابتلا به سرطان بیش از وراثت به عوامل محیطی، رژیم غذایی و ورزش مرتبط است (۲۳). انجمن آمریکایی سرطان اظهار می‌دارد که یک‌سوم از کل مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان در آمریکا با فقر رژیم غذایی و فقدان برنامه ورزشی، مرتبط می‌باشد. علاوه بر این، یک‌سوم دیگر از کل مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان با اجتناب از مصرف تنباکو قابل پیشگیری هستند (۲۴). سازمان بهداشت جهانی معتقد است که ۴۰ درصد از مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان در سراسر جهان را می‌توان با رژیم غذایی مناسب، ورزش و پرهیز از مصرف تنباکو جلوگیری کرد (۲۵).

علاوه بر دستورالعمل‌های عمومی، شواهدی دال بر وجود ترکیبات خاصی که تأثیر آن‌ها در جلوگیری از سرطان مشخص شده است، موجود هستند (۲۶).

در ادامه، روش‌های پیشگیری از سرطان به تفصیل بیشتر شرح داده خواهند شد:

  • آنتی‌اکسیدان‌ها
  • محصولات گیاهی (فیتوشیمی)
  • داروها
  • واکسن‌های سرطان
  • واکسن‌های سرطان دهانه رحم
  • واکسن‌های سرطان کبد (واکسن هپاتیت)
  • جداول پیشگیری از سرطان

 

آنتی‌اکسیدان‌ها

نقش احتمالی آنتی‌اکسیدان‌ها در پیشگیری و درمان انواع مختلف بیماری‌ها بسیار تبلیغ شده است. در برخی از بیماری‌ها، آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است نقش مهمی را ایفا کنند. متأسفانه برخی از این تبلیغات مبنای علمی ندارند. برای درک چگونگی عملکرد آنتی‌اکسیدان‌ها بهتر است اول فرآیند اکسیداسیون درک شود.

 

اکسیداسیون چیست؟

اکسیداسیون یک فرآیند شیمیایی است. زنگ‌زدگی فلزات و قهوه‌ای شدن رنگ سیب ناشی از واکنش اکسیداسیون است. وقتی چنین فرآیندی در بدن اتفاق می‌افتد، می‌تواند به سلول‌ها و بافت‌ها آسیب برساند. رادیکال‌های آزاد، مواد شیمیایی کوچکی هستند که مسئول آسیب ناشی از اکسیداسیون هستند. گروهی از مواد، می‌توانند دربرگیرنده (یا مسبب تشکیل) رادیکال‌های آزاد باشند، از جمله: دود سیگار، تشعشع (مانند نور خورشید یا اشعه ایکس) و یا حتی عملکرد طبیعی بدن. رادیکال‌های آزاد ناپایدار هستند و می‌توانند با سایر مولکول‌ها واکنش دهند و باعث تغییر در آن‌ها شوند. هدف رادیکال‌های آزاد، DNA، لیپیدها و پروتئین‌ها هستند. وقتی رادیکال‌های آزاد با مولکول‌ها واکنش نشان می‌دهند، می‌توانند باعث ایجاد تغییری به نام اکسیداسیون شوند که این فرآیند مانع از فعالیت طبیعی مولکول‌های هدف می‌شود. فعالیت‌های تغییر‌شکل‌یافته قسمت‌های آسیب‌دیده سلول می‌توانند باعث بروز مشکلات جدی برای سلول و در نهایت، برای کل بدن شوند.

 

آنتی‌اکسیدان‌ها چه هستند؟

همانطورکه از نام آنتی‌اکسیدان‌ها مشخص است، مولکول‌هایی هستند که باعث جلوگیری از اکسیداسیون و یا معکوس‌سازی جریان آن می‌شوند. نمونه‌هایی از آنتی‌اکسیدان‌های غذایی شامل ویتامین C و E است. آنتی‌اکسیدان‌ها قادر به واکنش با رادیکال‌های آزاد و خنثی‌سازی آن‌ها در محیط آزمایشگاهی (۲۷)(۲۸)، ارتقاء سلامت و افزایش طول عمر در حیوانات هستند (۲۹)(۳۰)، مطالعات بسیاری برای بررسی پتانسیل این ترکیبات در ممانعت از بروز سرطان در انسان در حال انجام است. اهمیت آنتی‌اکسیدان‌ها برای انسان از آن جهت است که باعث توقف مولکول‌های رادیکالیزه، قبل از اینکه منجر به آسیبی شوند، می‌گردند. ترکیباتی که خاصیت آنتی‌اکسیدان‌ها را از خود نشان می‌دهند، این کار را با دادن یک الکترون به رادیکال آزاد، بدون نیاز به ربودن الکترون دیگر، انجام می‌دهند.

برخلاف بسیاری از ترکیبات، آنتی‌اکسیدان‌ها با یا بدون الکترونی که اهدا می‌کنند، پایدار هستند. برخی از آنتی‌اکسیدان‌ها با روش خودکشی کردن، از طریق تشکیل پیوندهای دائمی با رادیکال‌های آزاد، آنها را خنثی می‌کنند.

 

منابع و کاربردهای آنتی‌اکسیدان‌ها

منابع بسیار خوبی از آنتی‌اکسیدان‌ها از جمله چای سبز، انواع توت‌ها، گوجه‌فرنگی و سویا وجود دارند. آنتی‌اکسیدان‌ها در بسیاری از میوه‌ها و سبزیجات یافت می‌شوند زیرا گیاهان جهت محافظت خود در مقابل رادیکال‌های حاصل از تابش آفتاب، آنتی‌اکسیدان تولید می‌کنند. بدن به‌طور طبیعی برخی از آنتی‌اکسیدان‌ها را تولید می‌کند تا از آسیب رادیکال‌های آزاد خود، در امان بماند. متأسفانه، این کار محافظت کامل را ایجاد نمی‌کند. انسان‌ها اگر بخواهند ریسک ابتلا به بیماری‌های ناشی از تخریب رادیکال آزاد را کاهش دهند، مجبور به دریافت آنتی‌اکسیدان‌ها، از سایر منابع هستند (۳۱).

در خارج از بدن، آنتی‌اکسیدان‌ها برای بسیاری از اهداف دیگر نیز می‌توانند مورداستفاده قرار گیرند؛ برای حفاظت از مصنوعات مشتق از موجودات زنده در موزه‌ها، به‌منظور جلوگیری از فساد مواد غذایی، برای تولید بهینه لاستیک، پلاستیک، سوخت و رنگ خودرو نیز بکار گرفته می‌شوند (۳۱).

نکته: صرفاً سالم بودن چیزی به معنی بهتر بودن آن نیست، حتی سالم‌ترین مواد در صورت مصرف بیش از حد می‌توانند آسیب‌رسان باشد. اخیراً شواهدی مبنی بر وجود ارتباط بین مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها و گسترش سرطان دیده شده است. فواید آنتی‌اکسیدان‌ها محدود به سلول‌های سالم نیست، به نظر می‌رسد که آن‌ها می‌توانند به بقا و سرعت گسترش سلول‌های سرطانی نیز کمک کنند. در یک مطالعه، به موش‌ها داروی ضددیابتی دادند که باعث فعال شدن پروتئینی به نام NRF2 در سلول‌های آن‌ها می‌شد. این پروتئین باعث افزایش آنتی‌اکسیدان در سلول‌ها می‌شود. به نظر می‌رسد فعال‌سازی NRF2 باعث افزایش مهاجرت سلولی و متاستاز در موش‌هایی که دارای تومور بودند، می‌شود (۳۲).

 

نگاهی دقیق‌تر به رادیکال‌های آزاد

اتم‌ها از یک هسته تشکیل شده‌اند که حاوی ذراتی به نام پروتون و نوترون هستند و گروهی از ذرات (الکترون‌ها)، به‌طور دائم مانند ماهواره‌های اطراف زمین، حول هسته می‌چرخند. در اکثر مولکول‌ها، الکترون‌ها به‌صورت جفت در اطراف هسته در حال حرکت می‌باشند. رادیکال‌های آزاد استثناء هستند. حداقل یک اتم در رادیکال آزاد، دارای تک الکترون (الکترون غیرجفت) است که اطراف هسته می‌چرخد. این الکترون تک، اتم را باردار کرده و باعث جذب بیشتر آن توسط سایر مولکول‌ها می‌شود. به چنین مولکولی که دارای الکترون تک (غیرجفت) است، “مولکول رادیکالیزه شده” می‌گویند. این ترکیبات رادیکالیزه یا رادیکال‌های آزاد، می‌توانند به‌سرعت با سایر مولکول‌ها واکنش نشان دهند، به همین خاطر به این ترکیبات گونه‌های واکنش‌پذیر نیز می‌گویند. اکسیژن شایع‌ترین گونه واکنش‌پذیر در بدن انسان است که وقتی الکترون اضافه‌ای را دریافت می‌کند به آن “گونه اکسیژن واکنشی” (ROS) نیز می‌گویند.

رادیکال‌های آزاد، یک الکترون از مولکول نزدیک به خود می‌گیرند، به‌طوری‌که تمام الکترون‌های آن‌ها به‌صورت جفت درمی‌آیند. در چنین حالتی مولکولی که الکترون از دست داده، تبدیل به یک رادیکال می‌شود. زنجیره واکنشی “سرقت الکترون” می‌تواند درون سلول رخ دهد. رادیکال‌های آزاد می‌توانند هر ساختاری در سلول، ازجمله DNA را تحت تأثیر قرار دهند. اگر رادیکال‌های آزاد، الکترونی را از DNA دریافت کنند، کد ژنتیکی و عملکرد سلول، مختل می‌شود. DNA آسیب‌دیده ناشی از رادیکال‌های آزاد با افزایش سن، آرتریت روماتوئید، بیماری روده التهابی، سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)، آمفیزم و برخی از انواع سرطان‌ها دیده می‌شود (۳۳) (۳۱) (۳۴).

 

محصولات گیاهی (فیتوشیمی)

فیتوشیمی‌ها ترکیباتی گیاهی هستند. فیتوشیمی‌هایی که در زیر نام برده می‌شوند از نظر مفید بودن برای سلامتی انسان، مورد بررسی قرار گرفته‌اند، حتی زمانی که به‌صورت عصاره از گیاه اصلی استخراج شده‌اند. در سال‌های اخیر تحقیقات زیادی برای بررسی سودمندی ترکیبات طبیعی خاص در پیشگیری و درمان سرطان صورت گرفته است. لیستی که در زیر آمده است کامل نیست، تعداد زیادی از سایر مواد شیمیایی هم وجود دارند که مورد پژوهش قرار گرفته‌اند. در اینجا برخی از بهترین عواملی که مورد مطالعه و تبلیغات گسترده قرار گرفته‌اند، فهرست شده‌اند:

  • آنتوسیانین (توت‌ها)
  • کرکومین (زردچوبه، کاری)
  • EGCG (چای سبز)
  • لیکوپن (گوجه‌فرنگی)
  • فیتواستروژن (سویا)
  • پیکنوژنول (درختان کاج)
  • رزوراترول (انگور، شراب)
  • سلنیوم (آجیل)

 

داروها

جهت حصول اطمینان از کیفیت و ایمنی داروهای مورد استفاده در پیشگیری از سرطان، دولت نظارت دقیقی بر آنها دارد. اکثر داروهایی که پزشکان برای جلوگیری از سرطان تجویز می‌کنند برای جمعیت خاصی که در معرض خطر ابتلا به انواع بخصوصی از سرطان هستند مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها برای همه افراد تجویز نمی‌شوند زیرا می‌توانند مشکلات دیگری را ایجاد کنند که حفاظت از آن مشکلات مقرون به‌صرفه نخواهد بود، با این وجود، ثابت شده است که برخی از داروها باعث کاهش ریسک خطر ابتلا به سرطان می‌شوند و توسط اداره غذا و داروی آمریکا (FDA) برای جلوگیری از سرطان مورد تأیید قرار گرفته‌اند. این داروها شامل داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) و آنتاگونیست‌های هورمونی تاموکسیفن و رالوکسیفن هستند که در زیر به تفصیل مورد بحث قرار خواهند گرفت.

 

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)

پیشگیری از سرطان

 

انواع داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی

مهارکننده‌های COX -1:

سرطان

ساختمان دیکلوفناک

 

سرطان

 ساختمان استامینوفن

 

سرطان

ساختمان اسید سالسیلیک

 

سرطان

ساختمان ایبوپروفن

 

مهارکننده‌های COX-2:

سرطان

ساختمان ناپروکسن

 

سرطان

ساختمان سلکوکسیب

 

سرطان

 

ساختمان والدکوکسیب

 

سرطان

ساختمان روفکوکسیب

 

معرفی و پس‌زمینه

پاسخ التهابی، یک عملکرد عادی سیستم ایمنی بدن انسان است. این فرآیند کمک می‌کند تا بدن پس از آسیب دیدن، التیام یابد. وقتی قسمتی از بدن بریده شود و یا آسیب ببیند، آن ناحیه معمولاً قرمز، داغ و متورم می‌شود. بخشی از این فرآیند، به دلیل عملکرد سیستم ایمنی برای التیام ناحیه آسیب‌دیده بدن است. این پاسخ باعث حضور خون غنی از مواد مغذی در منطقه شده که متعاقب آن، بافت‌های آسیب‌دیده ترمیم می‌شوند و سلول‌های جدید رشد می‌کنند (۳۵). علیرغم این پاسخ مثبت طبیعی، تحقیقات نشان داده است که پاسخ التهابی بدن انسان در کنترل کردن محیط سلول‌های سرطانی مهم است. التهاب می‌تواند آنژیوژنز، شروع، رشد و متاستاز تومور را تهییج کند. سلول‌های سیستم ایمنی، مانند ماکروفاژها نیز ممکن است تحت تاثیر منفی التهاب قرار گیرند (۳۶) (۳۷) (۳۸) (۳۹). همچنین سلول‌های مشابه که توسط پاسخ ایمنی تحریک می‌شوند که رشد کنند و تکثیر یابند، ممکن است عملکردشان مختل شود و رشد بدون قاعده مناسب یابند؛ این رفتار احتمالاً منجر به آغاز یک رشد سرطانی خواهد شد (۴۰).

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی با فعالیت خانواده‌ای از آنزیم‌ها، موسوم به سیکلواکسیژناز (COX) تداخل دارند. مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز از تولید سیگنال‌های شیمیایی مسئول التهاب، درد و احتمالاً رشد تومور توسط آنزیم‌ها ممانعت می‌کنند (۴۱). دو نوع داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی وجود دارد که به‌صورت مهارکننده‌های COX دسته‌بندی می‌گردند (COX-1 یاCOX-2). داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی بسیار رایج هستند و معمولاً به‌عنوان داروهای ضددرد شناخته می‌شوند [استامینوفن (تیلنول)، دیکلوفناک (ولتارن)، ایبوپروفن (ادویل)، سالسیلیک اسید (آسپرین)، سلکوکسیب (سلبرکس)، ناپروکسن (آله و)، روفکوکسیب (ویوکس) و والدکوکسیب (بکسترا)].

از آسپرین برای جلوگیری از بیماری‌های قلبی نیز استفاده می‌کنند؛ به این منظور پزشکان معمولاً دوز متوسط، ایمن و مؤثر آسپرین را ۸۱ میلی‌گرم در روز توصیه می‌کنند (۴۲).

 

تحقیقات علمی

تحقیقات نشان می‌دهد که NSAIDs عوامل مؤثر شیمی‌درمانی هستند که اثرات منفی قابل‌توجهی نیز دارند. مصرف منظم آسپرین باعث کاهش خطر سرطان کولورکتال و عود آن در انسان بوده است (۴۳) (۴۴) (۴۱) (۴۵) (۴۶) (۴۷) (۴۸). اینکه چگونه این داروها باعث کاهش خطر ابتلا به سرطان می‌شوند هنوز به‌طور دقیق مشخص نیست اما به نظر می‌رسد با توانایی آن‌ها در بلوکه کردن آنزیم‌های سیکلواکسیژناز (COX) در ارتباط باشد (۴۹).

عملکرد مهارکننده‌های COX-1 با مشکلات گوارشی مانند خون‌ریزی بیش‌ازحد و زخم‌های گوارشی همراه است (۴۲).

مهارکننده‌های COX-2 به دلیل اینکه به‌عنوان افزایش‌دهنده خطر حملات قلبی و سکته‌های مغزی شناخته شده‌اند به‌تازگی تحت بررسی دقیق قرار گرفته‌اند (۵۰). با توجه به خطرات مرتبط با NSAIDs، این داروها اغلب به‌عنوان یک اقدام پیشگیرانه و فقط برای افرادی که در معرض خطر ابتلا به سرطان قرار دارند، تجویز می‌شوند. در حال حاضر محققین در حال شناسایی زیرگروه یا زیرجمعیتی هستند که باید برای کاهش ریسک ابتلا به سرطان کولون، NSAIDs مصرف کنند (۵۱).

اثر آسپرین که نوعی داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی محسوب می‌شود، در کاهش ریسک سرطان‌های خاص به‌ویژه سرطان کولورکتال و سرطان‌های بالقوه مری، معده، پستان، تخمدان و ریه، به ثبت رسیده است. همچنین نشان داده شده که آسپرین ریسک مری بارت که پیش‌آگهی سرطان مری است را نیز کاهش می‌دهد (۵۲). گرچه مصرف روزانه آسپرین مرگ‌ومیر ناشی از سرطان را کاهش می‌دهد (۵۳)، با این حال آسپرین یک دارو است و مصرف طولانی‌مدت آن ممکن است مشکلات دیگری را ایجاد کند. حتی تصور می‌شد که آسپرین می‌تواند باعث افزایش ریسک ابتلا به سرطان کلیه شود (۵۴).

مطالعات نشان داده‌اند که مصرف آسپرین در افراد با ریسک بالای سرطان کولورکتال، ممکن است باعث کاهش عود آدنوم یا آدنوم پیشرفته در کولون گردد (۵۵). با این حال اثربخشی آن در پیشگیری ممکن است وابسته به دوز مصرفی و مدت‌زمان استفاده از آن باشد (۵۶) (۵۷). ثابت شده که استفاده طولانی‌مدت از آسپرین باعث کاهش بروز سرطان کولورکتال می‌شود. حتی مصرف درازمدت آسپرین با کاهش متیلاسیون غیرطبیعی ژن‌های مرتبط با سرطان همراه بوده است (۵۸). در عوض مطالعاتی که با مصرف کمتر و کوتاه‌مدت‌تری همراه بوده، چنین نتایجی را بدست نداده است (۵۹) (۶۰). با این حال کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده نتیجه گرفتند که به‌طور کلی آسپرینی که برای کاهش ریسک سرطان کولورکتال مصرف می‌شود، ممکن است آسیب‌های جدی‌تری به اشخاص با ریسک خطر کمتر سرطان کولورکتال، وارد کند (۶۱). تعیین اینکه آیا مزایای حاصله بر ریسک‌های احتمالی در افرادی که ریسک بالایی برای سرطان کولورکتال دارند، برتری دارد یا نه، نیازمند تحقیقات بیشتری است. به‌طور خلاصه مشخص شده است که آسپرین ریسک ابتلا به سرطان کولورکتال و آدنوم و احتمال عود سرطان کولورکتال و آدنوم را در اشخاص با سابقه سرطان کولورکتال کاهش می‌دهد. با این حال مصرف آسپرین برای پیشگیری از سرطان کولورکتال به ریسک فرد نسبت به ابتلا به سرطان بستگی دارد؛ اثرات منفی احتمالی آسپرین باید در برابر مزایای پیشگیری دارویی آن سنجیده شوند.

نتایج حاصل از مطالعات بر روی توانایی آسپرین برای کاهش خطر ابتلا به سرطان پروستات، ضدونقیض بوده است (۶۲). برخی از پژوهش‌ها نشان می‌دهند که احتمالاً آسپرین قادر خواهد بود تا سطح آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) را در افراد مبتلا به سرطان پنهان کاهش دهد و به این ترتیب بر روی تشخیص سرطان پروستات تأثیر گذارد (۶۳). تحقیقات دیگر نشان می‌دهند که همانند سرطان کولورکتال دوز و مدت مصرف آسپرین ممکن است نقش مهمی در اثر محافظتی آن داشته باشد (۶۴)؛ به‌عنوان مثال محققان دریافتند که مصرف یک دوز متوسط حداقل ۸۰ میلی‌گرم آسپرین به مدت ۸ سال منجر به کاهش ۱۸ درصدی خطر ابتلا به سرطان پروستات شد. با این حال یک سال پس از پایان مصرف منظم ۷ ساله آسپرین، هیچ اثر محافظتی یافت نشد.

مشخص نیست که آیا آسپرین خطر ابتلا به سرطان پستان را کاهش می‌دهد یا خیر. برخی مطالعات حاکی از کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان پس از مصرف آسپرین است (۶۵)، اما برخی دیگر کاهش قابل‌توجه خطر را در اثر مصرف این دارو نشان نمی‌دهند (۶۴). احتمال دارد که این اثرات برای گونه‌های متفاوت سرطان پستان، یکسان نباشند؛ برای مثال مصرف روزانه آسپرین با کاهش ریسک سرطان پستان ER مثبت، توأم بود (۶۴). تحقیقات اخیر نیز نشان‌دهنده این است که آسپرین ممکن است از متاستاز سرطان پستان جلوگیری کند (۶۶).

 

تأیید اداره غذا و دارو ایالات متحده

سلکوکسیب (سلبرکس) تنها داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی است که برای درمان سرطان تأئید شده است. این دارو برای کاهش پولیپ در بیماران مبتلا به اختلالات ژنتیکی نادر (پولیپوز آدنوماتوز) کاربرد دارد (۶۷). در سال ۲۰۰۷، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، عدم استفاده از آسپرین را برای پیشگیری از سرطان کولورکتال توصیه کرد (۶۸).

 

منابع:

  1. Littman AJ, Beresford SA, White E: The association of dietary fat and plant foods with endometrial cancer (United States).Cancer Causes Control 12 (8): 691-702, 2001 [PUBMED]
  2. McCann SE, Freudenheim JL, Marshall JR, et al.: Diet in the epidemiology of endometrial cancer in western New York(United States). Cancer Causes Control 11 (10): 965-74, 2000. [PUBMED]
  3. Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al.: Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum:evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 84 (24): 1887-96, 1992. [PUBMED]
  4. Morse DE, Pendrys DG, Katz RV, et al.: Food group intake and the risk of oral epithelial dysplasia in a United Statespopulation. Cancer Causes Control 11 (8): 713-20, 2000. [PUBMED]
  5. Buiatti E, Palli D, Decarli A, et al.: A case-control study of gastric cancer and diet in Italy: II. Association with nutrients. Int JCancer 45 (5): 896-901, 1990. [PUBMED]

۶٫Neuhouser ML, Patterson RE, Thornquist MD, et al.: Fruits and vegetables are associated with lower lung cancer risk onlyin the placebo arm of the beta-carotene and retinol efficacy trial (CARET). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (4): 350-8,2003. [PUBMED]

  1. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. NEngl J Med 340 (3): 169-76, 1999 [PUBMED]
  2. Michels KB, Edward Giovannucci, Joshipura KJ, et al.: Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidenceof colon and rectal cancers. J Natl Cancer Inst (2000) 92(21): 1740-52. [PUBMED]
  3. Jain MG, Rohan TE, Howe GR, et al.: A cohort study of nutritional factors and endometrial cancer. Eur J Epidemiol (2000)16 (10): 899-905. [PUBMED]
  4. Friedenreich CM: Physical activity and cancer prevention: from observational to intervention research. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 10 (4): 287-301, 2001. [PUBMED]
  5. Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA: Anthropometry, physical activity, and endometrial cancer risk: results fromthe Netherlands Cohort Study. J Natl Cancer Inst 96 (21): 1635-8, 2004. [PUBMED]

۱۲٫Vainio H, Weiderpass E. Fruit and Vegetables in Cancer Prevention. Nutrition and Cancer. (2006) 54(1):111-42 [PUBMED]

۱۳٫Greenwald P, Anderson D, Nelson SA, Taylor PR. Clinical trials of vitamin and mineral supplements for cancer prevention.Am J Clin Nutr. (2007) 85(1):314S-317S. [PUBMED]

۱۴٫Boffetta P, Pershagen G, Jöckel KH, et al.: Cigar and pipe smoking and lung cancer risk: a multicenter study from Europe. JNatl Cancer Inst 91 (8): 697-701, 1999 [PUBMED]

۱۵٫Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al.: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: arandomized clinical trial. Ann Intern Med 142 (4): 233-9, 2005. [PUBMED]

۱۶٫Koh HK: The end of the “tobacco and cancer” century. J Natl Cancer Inst 91 (8): 660-1, 1999. [PUBMED]

۱۷٫a.b. Morimoto LM, White E, Chen Z, et al.: Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer: the Women’sHealth Initiative (United States). Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002. [PUBMED]

  1. Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, et al.: Alcohol consumption and the risk of cancer: a meta-analysis. Alcohol ResHealth 25 (4): 263-70, 2001[PUBMED]
  2. Purdie DM, Green AC: Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 15 (3): 341-54, 2001 [PUBMED]
  3. Bergström A, Pisani P, Tenet V, et al.: Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 91 (3): 421-30,2001. [PUBMED]

۲۱٫Preston DS, Stern RS: Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 327 (23): 1649-62, 1992 [PUBMED]

  1. English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al.: Case-control study of sun exposure and squamous cell carcinoma of the skin.Int J Cancer 77 (3): 347-53, 1998. [PUBMED]
  2. Czene K, Lichtenstein P, Hemminki K. Environmental and heritable causes of cancer among 9.6 million individuals in theSwedish Family-Cancer Database. Int J Cancer 2002;99:260266 [PUBMED]

۲۴٫Lawrence H. Kushi, Tim Byers, Colleen Doyle, Elisa V. Bandera, Marji McCullough, Ted Gansler, Kimberly S. Andrews,Michael J. Thun and The American Cancer Society 2006 Nutrition and Physical Activity Guidelines Advisory Committee. CACancer J Clin (2006) 56; 254-281 [PUBMED]

  1. World Health Organization. Cancer Fact Sheet No. 297. February 2006. Accessed 2 June 2010. [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html]
  2. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortaily from cancer in a prospectivelystudied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. (2003) 348: 1625-38 [PUBMED]
  3. Valcheva-Kuzmanova S.V., Belcheva A. Colon-available raspberry polyphenols exhibit anti-cancer effects on in vitro modelsof colon cancer. Journal of Carcinogenesis (2007) Apr 18; 6: 4 [PUBMED]
  4. Lin Y.G., Kunnumakkara A., et al. Curcumin Inhibits Tumor Growth and Angiogenesis in Ovarian Carcinoma by targetingthe Nuclear Factor-ºB Pathway. Clin Cancer Res 2007 13: 3423-3430 [PUBMED]
  5. Yanase S, Yasuda K, Ishii N: Adaptive responses to oxidative damage in three mutants of Caenorhabditis elegans (age-1,mev-1 and daf-16) that affect life span. Mech Ageing Dev. (2002) 123:1579-1587 [PUBMED]
  6. Missirlis F, Phillips JP, Jackle H: Cooperative action of antioxidant defense systems in Drosophila. Curr Biol. (2001)11:1272-1277 [PUBMED]

۳۱٫a.b.c. Halliwell, Barry. (May 3, 2005) Free radicals and other reactive species in disease. In: Encyclopedia of Life Sciences. John Wiley & Sons, Ltd: Chichester http://www.els.net/[doi:10.1038/npg.els.0006101] [http://www.els.net/[doi:10.1038/npg.els.0006101]]

۳۲٫Wang, H., X. Liu, M. Long, Y. Huang, L. Zhang, R. Zhang, Y. Zheng, X. Liao, Y. Wang, Q. Liao, W. Li, Z. Tang, Q. Tong, X.Wang, F. Fang, M. R. De La Vega, Q. Ouyang, D. D. Zhang, S. Yu, and H. Zheng. “NRF2 Activation by Antioxidant

Antidiabetic Agents Accelerates Tumor Metastasis.” Science Translational Medicine 8.334 (2016). [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=NRF2+activation+by+antioxidant+antidiabetic+agents+accelerates+tumor+metastasis] [PUBMED]

۳۳٫Ramsey MR, Sharpless NE: ROS as a tumour suppressor? Nat Cell Biol. (2006) 8: 1213-1215 [PUBMED]

  1. Irminger-Finger I. Science of cancer and aging. J Clin Oncol. 2007 May 10;25(14):1844-51 [PUBMED]
  2. Villarreal G, Zagorski J, Wahl Sm (January 29, 2003). Inflammation: Acute. In: ENCYCLOPEDIA OF LIFE SCIENCES. JohnWiley & Sons, Ltd: Chichester [http://www.els.net/ [doi:10.1038/npg.els.0006101]]

۳۶٫Fox JG, Wang TC. Inflammation, atrophy and gastric cancer. J Clin Invest. (2007) 117: 60-9 [PUBMED]

۳۷٫Dobrovolskaia MA, Kozlov SV. Inflammation and cancer: when NF-ºB amalgamates the perilous partnership. CurrentCancer Drug Targets. (2005) 5:325-44 [PUBMED]

  1. de Visser KE, Eichten A, Coussens LM. Paradoxical roles of the immune system during cancer development. NatureReviews. Cancer. (2006) 6: 24-37. [PUBMED]
  2. MacDonald N. Cancer cachexia and targeting chronic inflammation: a unified approach to cancer treatment andpalliative/supportive care. J Support Oncol. (2007) 5(4): 157-62 [PUBMED]
  3. Villarreal G, Zagorski J, Wahl Sm (January 29, 2003). Inflammation: Acute. In: ENCYCLOPEDIA OF LIFE SCIENCES. JohnWiley & Sons, Ltd: Chichester [http://www.els.net/ [doi:10.1038/npg.els.0006101]]

۴۱٫a.b. Baron JA, Cole BF, Sandler RS, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Engl J Med (2003) 348: 891-9. [PUBMED]

  1. a.b. Campbell CL, Smyth S, Nontalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA. (2007) 297(18): 2018-24 [PUBMED]
  2. Chan AT. Aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and colorectal neoplasia: future challenges in chemoprevention.Cancer Causes Control (2003) 14: 413-8 [PUBMED]
  3. Bertagnolli MM. Chemoprevention of colorectal cancer with cyclooxygenase-2 inhibitors: two steps forward, one step back.Lancet Oncol. (2007) May;8(5):439-43. [PUBMED]
  4. Sandler RS, Halabi S, Baron JA, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas in patients with previouscolorectal cancer. N Engl J Med (2003) 348: 883-90. [PUBMED]

۴۶٫Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG, et al. Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl J Med(2006) 355: 873-84 [PUBMED]

۴۷٫Arber N, Eagle CJ, Spicak J, et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med (2006)355: 885-95 [PUBMED]

۴۸٫Leibowitz B, Qiu W, Buchanan ME, Zou F, Vernon P, Moyer MP, Yin XM, Schoen RE, Yu J, Zhang. BID mediates selectivekilling of APC-deficient cells in intestinal tumor suppression by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Proc Natl Acad Sci U SA. 2014 Nov 18;111(46):16520-5. [PUBMED]

۴۹٫Chan AT, Ogino S, Fuchs CS. Aspirin and the risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX-2. N Engl JMed. (2007) 356(21): 2131-42. [PUBMED]

۵۰٫Couzin J. Drug Safety. FDA panel urges caution on many anti-inflammatory drugs. Science. (2005) 307(5713): 1183-5 [PUBMED]

۵۱٫Markowitz SD. Aspirin and colon cancer–targeting prevention? N Engl J Med. (2007) 356(21): 2195-8. [PUBMED]

  1. Omer ZB, Ananthakrishnan AN, Nattinger KJ, Cole EB, Lin JJ, Kong CY, Hur C. Aspirin Protects Against Barrett’sEsophagus in a Multivariate Logistic Regression Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;10(7):722-7. Epub 2012 Mar
  2. [PUBMED]
  3. Baron JA. Aspirin and cancer: trials and observational studies. J Natl Cancer Inst. 2012 Aug 22;104(16):1199-200. [PUBMED]
  4. Bosetti C, Gallus S, La Vecchia C. Aspirin and cancer risk: a summary review to 2007. Recent Results Cancer Res.2009;181:231-51. [PUBMED]

۵۵٫Cooper K, Squires H, Carroll C, Papaioannou D, Booth A, Logan RF, Maguire C, Hind D, Tappenden P. Chemopreventionof colorectal cancer: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010 Jun;14(32):1-206. [PUBMED]

  1. Chan AT, Giovannucci EL, Meyerhardt JA, et al. Aspirin dose and duration of use and risk of colorectal cancer in men.Gastroenterology 2008;134:21¿۲۸٫
  2. Chan AT, Giovannucci EL, Meyerhardt JA, et al. Long-term use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and riskof colorectal cancer. JAMA 2005;294:914¿۹۲۳٫

۵۸٫Noreen F, Röösli M, Gaj P, Pietrzak J, Weis S, Urfer P, Regula J, Schär P, Truninger K.Modulation of age- and cancerassociatedDNA methylation change in the healthy colon by aspirin and lifestyle. J Natl Cancer Inst. 2014 Jun 28;106(7). [PUBMED]

  1. Cook NR, Lee IM, Gaziano JM, et al. Low-dose aspirin in the primary prevention of cancer: the Women¿s Health Study: arandomized controlled trial. JAMA 2005;294:47¿۵۵٫
  2. Gann PH, Manson JE, Glynn RJ, et al. Low-dose aspirin and incidence of colorectal tumors in a randomized trial. J NatlCancer Inst 1993;85:1220¿۱۲۲۴٫
  3. Chan AT, Giovannucci EL. Primary prevention of colorectal cancer. Gastroenterology. 2010 Jun;138(6):2029-2043.e10. [PUBMED]
  4. Brasky TM, Velicer CM, Kristal AR, Peters U, Potter JD, White E. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and ProstateCancer Risk in the VITamins And Lifestyle (VITAL) Cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Oct 8. [PUBMED]
  5. Fowke JH, Motley SS, Smith JA Jr, Cookson MS, Concepcion R, Chang SS, Byerly S. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, prostate specific antigen and prostate volume. J Urol. 2009 May;181(5):2064-70 [PUBMED]

۶۴٫a.b.c. Takkouche B, Regueira-Méndez C, Etminan M.Breast cancer and use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2008 Oct 15;100(20):1439-47. [PUBMED]

  1. Zhao YS, Zhu S, Li XW, Wang F, Hu FL, Li DD, Zhang WC, Li X. Association between NSAIDs use and breast cancer risk:a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2009 Sep;117(1):141-50. [PUBMED]
  2. Bhattacharyya M, Girish GV, Ghosh R, Chakraborty S, Sinha AK. Acetyl salicyclic acid (aspirin) improves synthesis ofmaspin and lowers incidence of metastasis in breast cancer patients. Cancer Sci. 2010 Oct;101(10):2105-9. [PUBMED]

۶۷٫US Food and Drug Adminstration website. Accessed 6/20/2016. [http://www.fda.gov/]

  1. Routine Aspirin or Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for the Primary Prevention of Colorectal Cancer: U.S. PreventiveServices Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2007 Mar;146(5):361-364. [http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsasco.htm]

۶۹٫Jordan VC. Tamoxifen: a most unlikely pioneering medicine. Nat Rev Drug Discov. (2003) 2: 205-13 [PUBMED]

  1. a.b.c. Wozniak K, Kolacinska A, Blasinska-Morawiec M, Morawiec-Bajda A, Morawiec Z, Zadrozny M, Blasiak J. The DNAdamagingpotential of tamoxifen in breast cancer and normal cells. Arch Toxicol. (2007) 81(7): 519-27 [PUBMED

۷۱٫a.b. Jordan VC. SERMs: meeting the promise of multifunctional medicines. J Natl Cancer Inst. (2007) 99(5): 350-6. [PUBMED]

  1. Hu H, Jiang C, Ip C, Rustum YM, Lu J. Methylseleninic acid potentiates apoptosis induced by chemotherapeutic drugs inandrogen-independent prostate cancer cells. Clinical Cancer Research (2005). 11: 2379-2388. [PUBMED]
  2. Jordan, V. C., Allen, K. E. & Dix, C. J. Pharmacology of tamoxifen in laboratory animals. Cancer Treat. Rep. (1980) 64: 745759. [PUBMED]

۷۴٫Poirier MC, Schild LJ. The genotoxicity of tamoxifen: extent and consequences. Mutagenesis. (2003) 18: 395399 [PUBMED]

  1. Cuzick J, Forbes J, Edwards R, et al. First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): arandomized prevention trial. Lancet. (2002) 360:81724. [PUBMED]

۷۶٫a.b. Richardson H, Johnston D, Pater J, Goss P. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group MAP.3 trial: an international breast cancer prevention trial. Curr Oncol. (2007) 14(3): 89-96 [PUBMED]

  1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National SurgicalAdjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl CancerInst (1998) 90: 1371-88 [PUBMED]

۷۸٫Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breastcancer and other disease outcomesthe NSABP study of tamoxifen and raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA. (2006) 295:272741. [PUBMED]

۷۹٫a.b. US Food and Drug Administration. FDA Approves raloxifene to prevent osteoporosis. U.S. Department of Health andHuman Services. Dec 10, 1997. [http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00838.html]

۸۰٫Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chesson H, Unger ER; Centers for Disease Control and Prevention(CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007 Mar23;56(RR-2):1-24. [PUBMED]

۸۱٫U.S. Food and Drug Administration. News Release: FDA Approves New Indication for Gardasil to Prevent Genital Warts in Men and Boys. October 16, 2009. [http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187003.htm]

۸۲٫Centers for Disease Control and Prevention Newsroom. Accessed 11/1/2016.

[http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p1020-hpv-shots.html]

۸۳٫Food and Drug and Administration Vaccines, Blood, & Biologics Accessed October 21st, 2009

[http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm186991.htm]

۸۴٫a.b. Food and Drug and Administration Vaccines, Blood, & Biologics Accessed October 21st, 2009 [http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm186991.htm]

۸۵٫Gardasil® Website Registered by Merck & Co., Inc. Site accessed 12/04/07 [http://www.gardasil.com/index.html]

  1. Lowndes CM. “Vaccines for cervical cancer.” Epidemiology and Infection. (2006) 134: 1-12. [PUBMED]
  2. “Merck’s investigational vaccine GARDASIL” prevented 100 percent of cervical pre-cancers and non-invasive cervicalcancers associated with HPV types 16 and 18 in new clinical study.” Merck website. Accessed 3 August 2006. [http://www.merck.com/newsroom/press_releases/research_and_development/2005_1006.html]
  3. Schmiedeskamp, MR and DR Kockler. “Human Papillomavirus vaccines.” 2006, The Annals of Pharmacotherapy40(7):1344-52 [PUBMED]
  4. Harper DM, et al. “Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirustypes 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial.” The Lancet (2004) Nov 13; 364:1757-65. [PUBMED]
  5. El-Serag HB. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2012 May;142(6):12641273.e1. [PUBMED]
  6. Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virusinfections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol. 2006 Oct;45(4):529-38. Epub 2006 Jun 23. [PUBMED]
  7. Vaccine. 2012 Mar 9;30(12):2212-9. Epub 2012 Jan 24. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates ofage-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 2012 Mar 9;30(12):2212-9. Epub 2012 Jan 24. [PUBMED]

۹۳٫Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W,Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2011.

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hepb.pdf Accessed July 20, 2011. [http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hepb.pdf]

۹۴٫Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA, Moyer LA, Bell BP, Alter MJ; Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virusinfection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1:immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 23;54(RR-16):1-31. [PUBMED]

۹۵٫Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, Alter MJ, Bell BP, Finelli L, Rodewald LE, Douglas JM Jr, Janssen RS, Ward JW;Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Acomprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults. MMWRRecomm Rep. 2006 Dec 8;55(RR-16):1-33; quiz CE1-4. [PUBMED]

پایش آزمایشگاهی مقاومت دارویی به داروهای رایج ضدلختگی در بیماران قلبی و عروقی

استرس اکسیداتیو و سیستم دفاع آنتی‌اکسیدانی

یک بیومارکر جدید و ساده برای سرطان کولورکتال

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • دکتر محسن منشدی
  • سرطان

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *